Синдром кровотечения. Синдром кровотечения Синдром кровотечения


В присутствии фельдшера ФAП мужчина, вынимая оконную раму, разбил стекло. Большой осколок вонзился в ткани нижней трети левого плеча. Мужчина сильно испугался, выдернул стекло, сразу же началось сильное кровотечение.

Объективно: в области передневнутренней поверхности нижней трети левого плеча рана 5 см х 0,5 см с ровными краями, из раны пульсирующей струей выбрасывается алая кровь.

Задания


  • 1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.

  • 2. Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему и аргументируйте каждый этап.

  • 3. Продемонстрируйте технику наложения жгута применительно к данной ситуации.
Эталон ответа

1. Предположительный диагноз:

Резаная рана нижней трети левого плеча, осложненная артериальным кровотечением. Рана резаная, так как края ровные. Струя крови алого цвета, пульсирует – значит повреждена артерия.

^ 2. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи:

а) остановка кровотечения;

б) введение анальгетиков (например, раствора анальгина);

в) туалет раны;

г) наложение стерильной повязки на рану;

^ Все выше указанные манипуляции выполняются в перчатках;

д) иммобилизация конечности шиной или косыночной повязкой;

е) экстренная транспортировка пострадавшего в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.

Оказание неотложной помощи следует начать с остановки кровотечения, так как значительная кровопотеря опасна развитием геморрагического шока. В данном случае следует сначала прижать артериальный сосуд (плечевую артерию) к плечевой кости, а затем наложить жгут (если жгут под рукой, то сразу накладывается жгут).

Затем края раны обрабатываются антисептическим раствором, на рану накладывается стерильный перевязочный материал при строгом соблюдении асептики для профилактики вторичного инфицирования.

Иммобилизация конечности и введение анальгетика обязательны, так как ведут к уменьшению боли. Иммобилизация исключит и дополнительную травматизацию тканей.

На голое тело жгут не накладывается – прокладка обязательна. Жгут накладывается проксимальнее раны и максимально близко к ней. Данному больному, конечно, целесообразно бы наложить жгут на среднюю треть плеча, но этого делать нельзя, так как будет травмирован лучевой нерв, лежащий в этом месте непосредственно на кости. Жгут в этой ситуации следует наложить на верхнюю треть плеча. Решающий тур первый, важно не ослабить его при наложении последующих. Концы жгута должны быть надежно закреплены. В сопроводительной записке следует указать время наложения жгута, так как сроки ограничены в виду опасности развития некроза. О необходимости иммобилизации конечности сказано выше.

Если возникает необходимость продлить срок наложения жгута, то следует применить пальцевое прижатие, жгут ослабить на несколько минут (10-15) и наложить вновь на соседний участок. Эту манипуляцию при необходимости повторяют через каждые 30 минут.

^

На улице остановили фельдшерскую бригаду скорой помощи, случайно проезжавшую мимо.

В драке мужчине нанесли ножевое ранение в левую половину шеи по внутреннему краю кивательной мышцы, приблизительно на границе средней и верхней трети.

Объективно: Состояние пострадавшего тяжелое, бледен, заторможен, на шее имеется глубокая рана, длиной около 2 см, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета. Выраженная тахикардия. Пульс слабого наполнения. Дыхание поверхностное, частое.

Задания




  • 3. Продемонстрируйте технику пальцевого прижатия артерии и наложение жгута с целью остановки кровотечения, применительно к данной ситуации (на фантоме).
Эталон ответа

1. Диагноз: Ножевое ранение левой сонной артерии. Артериальное кровотечение.

Ставится на основании:

а) анамнеза: со слов, окружающих, получена информация о факте ножевого ранения;

б) объективного исследования: в проекции сонной артерии имеется глубокая рана, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета, состояние пострадавшего тяжелое.

^ 2. Алгоритм оказания неотложной помощи

Должен выполняться четко, высоко профессионально, т.к. ранение сонной артерии – одно из самых опасных для жизни.

а) Быстро остановить кровотечение пальцевым прижатием артерии к поперечному отростку шестого шейного позвонка, ниже раны. Проекционно эта точка находится у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на середине ее длины.

Если до ближайшего неотложного травматологического или хирургического отделения более 10-15 минут пути, наложить кровоостанавливающий жгут, через шину или плечо, согнутой в локтевом суставе правой руки (во избежание сдавливания трахеи), т.к. метод пальцевого прижатия прост, скор, но не продолжителен.

^ Категорически запрещается закрывать жгут повязкой или одеждой.
Жгут должен бросаться в глаза!

б) Пострадавшего уложить на носилки на спину в положение с приподнятыми нижними конечностями (улучшение кровоснабжения головного мозга).

в) Срочно транспортировать пациента в отделение неотложной травматологии или хирургии (со звуковой и световой сигнализацией).

г) Оценить состояние пострадавшего в машине скорой помощи с целью диагностики травматического шока.

д) Начать оксигенотерапию, при необходимости ВВЛ, ИВЛ с целью повышения оксигенации крови.

е) Приложить холод к голове с целью снижения чувствительности нейронов к гипоксии.

ж) Начать восполнение ОЦК противошоковыми кровезаменителями.

з) При необходимости проводить стабилизацию АД (глюкокорттикойдными гормонами, дофаминэргическими препаратами).

^

3. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

К фельдшеру обратилась женщина, страдавшая варикозным расширением вен нижних конечностей, во время уборки сахарной свеклы повредила тяпкой ногу.

Жалобы на сильную боль в ране, кровотечение.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 86 ударов в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. На внутренней поверхности правой голени в средней трети рубленая рана с неровными осадненными краями 4,5х3 см, загрязнена землей, кровотечение непрерывной струей темного цвета.

Задания


  • 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  • 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

  • 3. Продемонстрируйте технику остановки кровотечения применительно к данной ситуации на фантоме.
Эталон ответа

1. Диагноз: Рубленая рана средней трети внутренней поверхности правой голени, венозное кровотечение.

Диагноз поставлен на основании:

а) данных анамнеза и жалоб: удар тяжелым режущим предметом, боль;

б) данных объективного исследования: наличия раны с истечением крови темного цвета.

^ 2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) произвести временную остановку кровотечения путем наложения давящей повязки с предварительным проведением туалета раны с целью профилактики инфекции;

б) ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина для купирования боли;

в) произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью шин Крамера;

г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки пострадавшей в травмпункт или хирургическое отделение ЦРБ для проведения ПХО раны и профилактики столбняка;

д) транспортировать в положении лежа на носилках, на спине с приподнятой поврежденной конечностью.

^ Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Демонстрация техники наложения давящей повязки согласно алгоритму выполнения (на фантоме ).

Больной страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение дает эффект на несколько месяцев. В настоящее время период обострения, через несколько дней должен был лечь в клинику. Собираясь на работу, отметил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту и был черный, как деготь, стул - такого состояния раньше никогда не было. Больного всегда мучили боли, а на сей раз они перестали беспокоить.

^ При осмотре : некоторая бледность кожных покровов, пульс 96 уд, в 1 мин, наполнение снижено, АД 100/60 мм.рт.ст. (обычное давление больного 140/80 мм.рт.ст.), некоторое учащение дыхания. Язык суховат, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Задания


  • 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  • 2. Какие дополнительные исследования следует провести.

  • 3. Расскажите об объеме доврачебной неотложной помощи.

  • 4. Составьте диагностическую и лечебную программу для данного больного в условиях стационара.

  • 5. Выполните практическую манипуляцию: определите группу крови с помощью гемагглютинирующих стандартных сывороток.
Эталон ответа

1. Диагноз: желудочное кровотечение, геморрагический шок I степени.

О таком диагнозе можно подумать прежде всего исходя из анамнеза- больной страдает язвенной болезнью желудка, без особых причин почувствовал слабость, головокружение, стало подташнивать, практически исчезли боли в области желудка (нейтрализация кислого желудочного содержимого) и, что весьма важно, был черный как деготь стул. Данные осмотра тоже склоняют к такому мнению: больной бледен, пульс 96 ударов в1 мин, снижено артериальное давление до 100/60 мм рт. ст. тогда как обычное давление больного 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий и незначительно болезненный в эпигастрии.

^ 2. Больному следует провести пальцевое исследование прямой кишки

На пальце будет обнаружен черный как деготь кал. Мелена характерна для желудочного кровотечения.

3.Алгоритм оказания неотложной помощи.

1. Строгий постельный режим.

2. Успокоить больного.

3. Приложить холод к животу, начать введение гемостатиков.

4. Транспортировать в положении лежа на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой медицинской помощи.

5. Если возможно, то начать введение в вену, например, полиглюкина с целью увеличения ОЦК, нормализации гемодинамики.

4. В условиях клиники для уточнения диагноза показано:


  • ФГДС. Если содержимое желудка кровь, - кровь удаляется, желудок промывают осторожно прохладным физиологическим раствором, может быть обнаружен источник кровотечения.

  • Анализ крови важен для оценки состояния и для сравнения с последующими показателями. Если нет угрожающего кровотечения, то показано консервативное лечение: строгий постельный режим, внутривенное введение крови, плазмы, полиглюкина, реополиглюкина и других кровезаменителей. Введение эпсилон - аминокапроновой кислоты, раствора дицинона, хлористого кальция, желатины, фибриногена и т.д. На область желудка накладывают периодически холод. Через рот ничего не дают.

  • Проводятся регулярный лабораторный контроль состава крови (Нв, эритроциты, гематокрит), наблюдение за общим состоянием, повторная ФГДС. Иногда для остановки кровотечения используют локальную гипотермию и диатермолазерную коагуляцию.

  • При стабилизации состояния и тем более улучшении продолжается консервативная терапия с коррекцией вводимых средств и расширением диеты.
В случае продолжающегося кровотечения, угрожающего жизни больного, показано оперативное вмешательство.

Эта операция на высоте кровотечения - мера вынужденная.

^ 5. Практическая манипуляция- выполняется согласно алгоритму.

В участковую больницу после дорожно-транспортного происшествия через 20 мин доставлена пострадавшая, 42 лет, с жалобами на резкую боль по всему животу, больше в левом подреберье, общую слабость, головокружение, сердцебиение, тошноту, рвоту, чувство жажды.

Объективно: сознание сохранено, больная вялая, кожные покровы и слизистые бледные, акроцианоз. Дыхание частое, глубокое, со слов больной ей “не хватает воздуха”. АД – 60/40 мм рт.ст., пульс частый, слабого наполнения и напряжения, 140 уд мин. При осмотре живота: участвует в акте дыхания, умеренная болезненность в левом подреберье и напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Со слов сопровождающих, женщину задела легковая автомашина за левую половину туловища и отбросила на тротуар.

Пальпация и перкуссия живота дают основание предполагать наличие свободной жидкости в брюшной полости, экспрессанализ крови показал низкий уровень Hb в крови 54 г/л. Больная была осмотрена фельдшером приемного покоя.

Задания:


  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  1. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи и принятого решения, если в участковой больнице не было врача-хирурга, а расстояние до ЦРБ 35 км?

  1. Составьте набор инструментов для лапароцентеза.
Эталон ответа

1. На основании анамнеза и данных объективного исследования у пострадавшей предположительный диагноз: травматический разрыв селезенки с развитием профузного внутреннего кровотечения, осложненного геморрагическим шоком III степени. Данные гемодинамических показателей (АД – 60/40 мм рт ст., частота пульса – 140 уд мин), уровень Hb 54 г/л указывают на объем кровопотери от 1500 до 2000 мл.

^ 2. Алгоритм оказания доврачебной помощи:

Больная нуждается в неотложной хирургической помощи, нетранспортабельна, необходимо вызвать на себя хирургическую бригаду.

До прибытия бригады необходимо обеспечить:

а) полный покой;

б) холод на живот;

в) вливание кровезаменителей (полиглюкин, желатиноль, гидроксиэтилкрахмал, альбумин);

г) сосудотонизирующие средства (норадреналин, мезатон, допамин) в/в капельно;

д) определить группу крови, Rh-фактор и срочно заказать донорскую кровь.

^ 5. Набор составить согласно алгоритму.

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 40 лет с жалобами на кровотечение из опухоли правой молочной железы. Рак молочной железы IV стадии T4 N 2 M1, множественные метастазы в лёгкие. Установлен два года назад.

Больной произведена была овариоэктомия, затем гормонотерапия тамоксифеном и 5 курсов полихимиотерапии.

При осмотре: правая молочная железа увеличена в объеме, занята опухолью с изъязвлением, и наблюдается обильное артериальное кровотечение струей алой крови. Левая молочная железа без опухолевой патологии. В правой подмышечной области определяется конгломерат неподвижных лимфатических узлов диаметром 5 см. Отека правой верхней конечности нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации молочных желез на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз

Рак правой молочной железы IV стадии T 4 N 2 M 1, множественные метастазы в легкие. Артериальное кровотечение из опухоли. Диагноз поставлен на основании анамнеза, осмотра, выписки из онкодиспансера.

Из дополнительных методов диагностики, которые производятся после временной остановки кровотечения, необходима пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости – метастазы в печень, яичники (если метастазы больших размеров), специфический асцит.

Измеряются пульс, артериальное давление.

2. Временная остановка кровотечения в данном случае возможна следующими способами:

1. Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами.

2. Затем производится тугая тампонада раны.

3. Иногда возможно наложение кровоостанавливающего зажима, но чаще ткань опухоли прорезывается, и процедура поэтому оказывается неэффективной.

Внутривенно надлежит ввести 10% раствор глюконата кальция 10 мл, в/в 0,3% р-р викасола 2 мл,дать выпить горячий чай, кофе, щелочно-солевое питье 500-1000мл.

В случае массивной кровопотери необходимо начать инфузионную терапию препаратами гемодинамического действия (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль).

Транспортировка осуществляется в положении лежа санитарным транспортом в хирургическое отделение онкологического диспансера.

^ 3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

  • Ингаляционный наркоз. Аппаратура и виды ингаляционного наркоза. Современные ингаляционные анестетические средства, мышечные релаксанты. Стадии наркоза.
  • Внутривенная анестезия. Основные препараты. Нейролептаналгезия.
  • Современный комбинированный интубационный наркоз. Последовательность его проведения и его преимущества. Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лече­ние.
  • Методика обследования хирургического больного. Общеклиническое обследование (осмотр, тер­мометрия, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные методы исследования.
  • Предоперационный период. Понятия о показаниях и противопоказаниях к операции. Подготовка к экстренным, срочным и плановым операциям.
  • Хирургические операции. Виды операций. Этапы хирургических операций. Юридические основы проведения операции.
  • Послеоперационный период. Реакция организма пациента на операционную травму.
  • Общая реакция организма на операционную травму.
  • Послеоперационные осложнения. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.
  • Кровотечения и кровопотеря. Механизмы кровотечений. Местные и общие симптомы кровотече­ний. Диагностика. Оценка тяжести кровопотери. Реакция организма на кровопотерю.
  • Временные и окончательные методы остановки кровотечения.
  • История учения о переливании крови. Иммунологические основы переливания крови.
  • Групповые системы эритроцитов. Групповая система ав0 и групповая система резус. Методы определения групп крови по системам ав0 и резус.
  • Значение и способы определения индивидуальной совместимости (ав0) и резус-совместимости. Биологическая совместимость. Обязанности врача, переливающего кровь.
  • Классификация неблагоприятных последствий гемотрансфузий
  • Водно-электролитные нарушения у хирургических больных и принципы инфузионной терапии. Показания, опасности и осложнения. Растворы для инфузионной терапии. Лечение осложнений инфу­зионной терапии.
  • Травмы, травматизм. Классификация. Общие принципы диагностики. Этапы оказания помощи.
  • Закрытые повреждения мягких тканей. Ушибы, растяжения, разрывы. Клиника, диагностика, ле­чение.
  • Травматический токсикоз. Патогенез, клиническая картина. Современные методы лечения.
  • Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных. Обморок. Коллапс. Шок.
  • Терминальные состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Признаки биологической смерти. Реанимационные мероприятия. Критерии эффективности.
  • Повреждения черепа. Сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Первая медицинская по­мощь, транспортировка. Принципы лечения.
  • Травма груди. Классификация. Пневмоторакс, его виды. Принципы оказания первой медицин­ское помощи. Гемоторакс. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Транспортировка пострадавших с травмой груди.
  • Травма живота. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клини­ческая картина. Современные методы диагностики и лечения. Особенности сочетанной травмы.
  • Вывихи. Клиническая картина, классификация, диагностика. Первая помощь, лечение вывихов.
  • Переломы. Классификация, клиническая картина. Диагностика переломов. Первая помощь при переломах.
  • Консервативное лечение переломов.
  • Раны. Классификация ран. Клиническая картина. Общая и местная реакция организма. Диагно­стика ранений.
  • Классификация ран
  • Виды заживления ран. Течение раневого процесса. Морфологические и биохимические изменения в ране. Принципы лечения «свежих» ран. Виды швов (первичный, первично - отсроченный, вторичный).
  • Инфекционные осложнения ран. Гнойные раны. Клиническая картина гнойных ран. Микрофлора. Общая и местная реакция организма. Принципы общего и местного лечения гнойных ран.
  • Эндоскопия. История развития. Области применения. Видеоэндоскопические методы диагностики и лечения. Показания, противопоказания, возможные осложнения.
  • Термические, химические и лучевые ожоги. Патогенез. Классификация и клиническая картина. Прогноз. Ожоговая болезнь. Первая помощь при ожогах. Принципы местного и общего лечения.
  • Электротравма. Патогенез, клиника, общее и местное лечение.
  • Отморожения. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Принципы общего и местного лече­ния.
  • Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: фурункул, фурункулёз, карбункул, лимфангоит, лимфаденит, гидроаденит.
  • Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: эризопелоид, рожа, флегмоны, абс­цессы. Этиология, патогенез, клиника, общее и местное лечение.
  • Острые гнойные заболевания клетчаточных пространств. Флегмоны шеи. Аксилярная и субпекторальная флегмоны. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечнстей.
  • Гнойный медиастинит. Гнойный паранефрит. Острый парапроктит, свищи прямой кишки.
  • Острые гнойные заболевания железистых органов. Мастит, гнойный паротит.
  • Гнойные заболевания кисти. Панариции. Флегмоны кисти.
  • Гнойные заболевания серозных полостей (плеврит, перитонит). Этиология, патогенез, клиника, лечение.
  • Хирургический сепсис. Классификация. Этиология и патогенез. Представление о входных воро­тах, роли макро- и микроорганизмов в развитии сепсиса. Клиническая картина, диагностика, лечение.
  • Острые гнойные заболевания костей и суставов. Острый гематогенный остеомиелит. Острый гнойный артрит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика.
  • Хронический гематогенный остеомиелит. Травматический остеомиелит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика.
  • Хроническая хирургическая инфекция. Туберкулёз костей и суставов. Туберкулёзный спондилит, коксит, гонит. Принципы общего и местного лечения. Сифилис костей и суставов. Актиномикоз.
  • Анаэробная инфекция. Газовая флегмона, газовая гангрена. Этиология, клиника, диагностика, ле­чение. Профилактика.
  • Столбняк. Этиология, патогенез, лечение. Профилактика.
  • Опухоли. Определение. Эпидемиология. Этиология опухолей. Классификация.
  • 1. Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей
  • Местные различия злокачественной и доброкачественной опухоли
  • Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения. Нарушения артериального кровото­ка (острые и хронические). Клиника, диагностика, лечение.
  • Некрозы. Сухая и влажная гангрена. Язвы, свищи, пролежни. Причины возникновения. Класси­фикация. Профилактика. Методы местного и общего лечения.
  • Пороки развития черепа, опорно-двигательного аппарата, пищеварительной и мочеполовой систем. Врождённые пороки сердца. Клиническая картина, диагностика, лечение.
  • Паразитарные хирургические заболевания. Этиология, клиническая картина, диагностика, лече­ние.
  • Общие вопросы пластических операций. Кожная, костная, сосудистая пластика. Филатовский сте­бель. Свободная пересадка тканей и органов. Тканевая несовместимость и методы её преодоления.
  • Что провоцирует Болезнь Такаясу:
  • Симптомы Болезни Такаясу:
  • Диагностика Болезни Такаясу:
  • Лечение Болезни Такаясу:
  • Кровотечения и кровопотеря. Механизмы кровотечений. Местные и общие симптомы кровотече­ний. Диагностика. Оценка тяжести кровопотери. Реакция организма на кровопотерю.

    Кровотечение - это истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проница­емости его стенки. При этом выделяют 3 понятия - собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома.

    О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда (со­судов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма.

    В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитыва­ет, имбибирует окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии, объем его обычно небольшой, скорость поступления крови падает.

    В тех случаях, когда излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме. Последующее развитие гематомы может привести к трем исходам: рассасыванию, нагноению и организации.

    В том случае, если гематома сообщается с просветом поврежденной арте­рии, говорят о пульсирующей гематоме. Клинически это проявляется оп­ределением пульсации гематомы при пальпации и наличием систоличес­кого шума при аускультации.

    Классификация кровотечений.

    Анатомическая классификация

    Все кровотечения различаются по типу поврежденного сосуда и де­лятся на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные. Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, час­то пульсирующей струей. Кровь ярко-алого цвета. Довольно высокой является скорость кровопотери. Объем кровопотери определяется ка­либром сосуда и характером повреждения (боковое, полное и пр.). Венозное кровотечение. Постоянное истечение вишневого цвета крови. Скорость кровопотери меньше, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией может наблюдаться пульсирующая струя вслед­ствие передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии. Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обус­ловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, кровоточит вся раневая поверхность, которая после про­сушивания вновь покрывается кровью. Обычно менее массивное, чем при повреждении более крупных сосудов. Паренхиматозное кровотечение. Наблюдается при повреждении парен­химатозных органов: печени, селезенки, почек, легких. По сути сво­ей является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями паренхиматозных органов.

    По механизму возникновения

    В зависимости от причины, приведшей к выходу крови из сосудисто­го русла, различают три вида кровотечения: Haemorrhagia per rhexin - кровотечение при механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда. Встречается наиболее часто. Haemorrhagia per diabrosin - кровотечение при аррозии (разрушении, изъяз­влении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологи­ческого процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и пр. Haemorrhagia per diapedesin - кровотечение при нарушении проницае­мости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. Повышение проницаемости сосудистой стенки наблюдается при таких заболе­ваниях, как авитаминоз С, болезнь Шенляйн - Геноха (геморраги­ческий васкулит), уремия, скарлатина, сепсис и другие. Определенную роль в развитии кровотечения играет состояние свер­тывающей системы крови. Нарушение процесса тромбообразования само по себе не приводит к кровотечению и не является его причиной, но зна­чительно утяжеляет ситуацию. Повреждение мелкой вены, например, обычно не приводит к видимому кровотечению, так как срабатывает си­стема спонтанного гемостаза, если же состояние свертывающей системы нарушено, то любая, даже самая незначительная травма может привес­ти к смертельному кровотечению. Наиболее известным заболеванием с нарушением процесса свертывания крови является гемофилия.

    По отношению к внешней среде

    По этому признаку все кровотечения делятся на два основных вида: наружное и внутреннее.

    В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Такие кровотечения явные, они быстро диагностируются. Наружным называется и кровотечение по дре­нажу из послеоперационной раны.

    Внутренним называют кровотечение, при котором кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма. Внутренние кровотечения делятся на явные и скрытые.

    Внутренними явными называют те кровотечения, когда кровь, пусть даже и в измененном виде, через какой-то промежуток времени появля­ется снаружи и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследо­вания и выявления специальных симптомов. К таким кровотечениям относится кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта.

    К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из желчевыводящей системы - haemobilia, из почек и мочевыводящих пу­тей - haematuria.

    При скрытых внутренних кровотечениях кровь изливается в различ­ные полости и потому глазом не видна. В зависимости от локализации кровотечения подобные ситуации имеют специальные названия.

    Истечение крови в брюшную полость называется haemoperitoneum, в грудную - haemothorax, в полость перикарда - haemopericardium, в полость сустава - haemartrosis.

    Особенностью кровотечений в серозные полости является то, что фиб­рин плазмы осаждается на серозном покрове. Поэтому излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается.

    Диагностика скрытых кровотечений наиболее трудна. При этом кроме общих симптомов определяют местные, производят диагности­ческие проколы (пункции), используют дополнительные методы иссле­дования.

    По времени возникновения

    По времени возникновения кровотечения бывают первичными и вто­ричными.

    Возникновение первичного кровотечения связано с непосредствен­ным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.

    Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких ча­сов до 4-5 суток после повреждения) и поздними (более 4-5 суток после повреждения).

      Существуют две основные причины развития ранних вторичных кро­вотечений:

      Соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при первичной опе­рации.

    Вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного дав­ления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастическо­го сокращения сосуда, имеющего обычно место при острой кровопотере.

    Поздние вторичные или аррозивные кровотечения связаны с деструк­цией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного про­цесса. Подобные случаи - одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен ре­цидив кровотечения.

    По течению

    Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При ост­ром кровотечении истечение крови наблюдается в короткий промежуток времени, а при хроническом происходит постепенно, малыми порциями. Иногда в течение многих суток отмечается незначительное, иногда пе­риодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может наблю­даться при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачествен­ных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и пр.

    По степени тяжести кровопотери

    Оценка тяжести кровопотери является крайне важной, так как именно она определяет характер нарушений кровообращения в орга­низме больного и в конце концов опасность кровотечения для жизни пациента.

    Смерть при кровотечении наступает вследствие нарушения кровооб­ращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность), а также, значи­тельно реже, в связи с утратой функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ и продуктов обмена). Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два факто­ра: объем и скорость кровопотери. Одномоментная потеря около 40% объема циркулирующей крови (ОЦК) считается несовместимой с жизнью. В то же время бывают ситуации, когда на фоне хронического или перио­дического кровотечения больные теряют намного более значительный объем крови, резко снижены показатели красной крови, а пациент вста­ет, ходит, а иногда и работает. Определенное значение имеет и общее со­стояние больного - фон, на котором развивается кровотечение: наличие шока (травматического), исходной анемии, истощения, недостаточнос­ти сердечно-сосудистой системы, а также пол и возраст.

    Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери.

    Наиболее удобно выделять 4 степени тяжести кровопотери: легкая, средняя, тяжелая и массивная.

    Легкая степень - потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл).

    Средняя степень - потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл).

    Тяжелая степень - потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл).

    Массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

    Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для реше­ния вопроса о тактике лечения, а также определяет характер трансфузионной терапии.

    Местные симптомы кровотечения.

    При наружном кровотечении поставить диагноз весь­ма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, ве­нозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, оп­ределить объем кровопотери.

    Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определенное время. При легочном кровотечении наблюдается кро­вохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пище­водном и желудочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным сту­лом. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источниках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек проявляется алой окраской мочи - haematuria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотече­ниях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько по­зднее, что делает необходимым использование общих симптомов и при­менение специальных методов диагностики.

    Наиболее сложна диагностика скрытых внутренних кровотечений. Ме­стные симптомы при них можно разделить на 2 группы:

      обнаружение излившейся крови,

      изменение функции поврежденных органов.

    Обнаружить признаки излившейся крови можно по-разному в зависи­мости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плев­ральную полость (haemothorax) отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыха­ния, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточ­ности. При кровотечении в брюшную полость - взду­тие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Крово­излияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым синдромов.

    В ряде случаев изменения функции органов, возникшие в результате кровотечения, а не сама кровопотеря являются причиной ухудшения со­стояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровотечения в полость перикарда. Развивается так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке серд­ца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма про­текают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне сред­ней мозговой артерии приводит обычно к контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, признакам повреждения черепно-мозговых нервов на стороне поражения и т. д.

    Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую цен­ность имеют специальные методы диагностики.

    Общие симптомы кровотечения.

    Классические признаки кровотечения:

      Бледные влажные кожные покровы.

      Тахикардия.

      Снижение артериального давления (АД).

    Выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровоте­чения можно представить следующим образом.

      слабость,

      головокружение, особенно при подъеме головы,

      «темно в глазах», «мушки» перед глазами,

      чувство нехватки воздуха,

      беспокойство,

    При объективном исследовании:

      бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,

      гиподинамия,

      заторможенность и другие нарушения сознания,

      тахикардия, нитевидный пульс,

      снижение АД,

    • снижение диуреза.

    Клинические симптомы при различной степени кровопотери.

    Легкая – клинические симптомы отсутствуют.

    Средняя - минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции (бледные холодные конечно­сти).

    Тяжелая - тахикардия до 120 в мин, АД ниже 100 мм рт.ст., беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигоурия.

    Массивная - тахикардия более 120 в мин, АД - 60 мм рт. ст. и ниже, часто не определяется, ступор, резкая бледность, анурия.

    "

    Геморрагический синдром - симптомокомплекс, в ос­нове которого лежат кровотечения (внутренние и наруж­ные; венозные, артериальные, капиллярные) и кровото­чивость (геморрагические диатезы).

    Ведущие симптомы:

    Обморок (иногда первый признак кровотечения);

    Кровотечения;

    Кровоточивость.

    Этиология. Причинами кровотечений являются нару­шения целостности сосудистой стенки в результате трав­мы; различные заболевания, проявляющиеся образовани­ем язв; недостаток факторов свертывания крови.

    Диагностика скрытого кровотечения

    (по М.Г. Вейло, Г. Шубину, 1971)

    Таблица 55 bgcolor=white>Травма живота, боль в животе при дыхании, боли в лопатке, тупость при перкуссии живота
    Кровотечение Этиология Анамнез и исходы
    Внутри грудное Переломы Травма груди, боль и наруше­ние дыхания, кровь в плев­ральной полости
    Повреждение Травма груди, прогрессиру­ющее нарушение дыхания, кровь в плевральной полости
    Тампонада Проникающее ранение грудной клетки, глухость ТС, низкое АД
    Внутрибрюшное Разрыв пе­чени и селе­зенки
    Разрыв трубы при внематоч­ной беременно­сти Нарушение менструального цик­ла. Тупая боль в животе с ирра­диацией в плечо и кончики паль­цев. Тупость при перкуссии жи­вота
    Забрюшинное Разрыв

    аневризмы

    Острая боль в животе. Синкопе. Шок. Экхимозы в боковых отде­лах живота, в паху, у основания полового члена.
    Травма почки Изменение (ослабление) пульса на бедренной артерии
    Мышечно­

    скелетное

    Переломы костей с ге­матомой Травма, отек тканей, увеличение окружности конечности


    Клиническая картина. Кровотечения бывают артери­альными, венозными и капиллярными; наружными, внут­ренними и скрытыми.

    Симптомы артериального кровотечения:

    Цвет крови алый;

    Вытекает быстро пульсирующей струей;

    Часто осложняется шоком (острая кровопотеря).

    Симптомы венозного кровотечения:

    Цвет крови темно-красный;

    Вытекает равномерной струей;

    Осложняется острой кровопотерей и эмболией.

    При капиллярном кровотечении кровь выделяется медленно, в виде «губки».

    Симптомы внутреннего кровотечения (в полость): сла­бость, головокружение, жажда, одышка, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, тахикардия, артериаль­ная гипотензия, возможна потеря сознания.

    Скрытое кровотечение - постепенно появляется сла­бость, головокружение, развивается анемия. Кровотече­ния из естественных отверстий долго остаются незамечен­ными.

    Различают 3 степени тяжести кровотечения.

    Симптомы 1 степени: слабость, тахикардия (100 уд/ мин), бледность кожи, но кожа теплая. АДс не Симптомы 2 степени: выраженная слабость, П > 100 уд/мин, АДс - 80-100 мм рт.ст., кожа влажная.

    Симптомы 3 степени: геморрагический шок, резкая слабость, кожа бледная, холодная, П - нитевидный, АДс - 80 мм рт.ст., анурия.

    дми. ОАК, БАК, «протромбиновый индекс», факторы свертывания крови, длительность кровотечения, измере­ние артериального давления, рентгенологические иссле­дования органов, УЗИ внутренних органов.

    ОАМ, анализ кала на скрытую кровь.

    По показаниям: стернальная пункция, биопсия.

    Дифференциальный диагноз

    Необходимо выяснять причины кровотечения или кро­воточивости.

    Геморрагические диатезы Другие причины кровотечения

    1. Тромбоцитопеническая 1. Носовые (ринит, артериальная гипертензия)

    пурпура 2. Из десен (пародонтоз)

    2. Геморрагический васкулит 3. Меноррагии (эрозии, полипы)

    3. Гемофилия 4. Маточные (опухоли, роды)

    4. ДВС-синдром 5. Гематурия (мочекаменная болезнь, опухоли, полипы)

    6. Желудочно-кишечные (язвенные поражения, воспаления, опухоли)
    7. Кровохарканье (ТЭЛА, туберкулез, рак легких)

    Неотложная помощь (основные принципы)

    Остановка кровотечения (давящей повязкой, введением в рану тампона, смоченного в 3% растворе перекиси во­дорода, наложением пузыря со льдом, жгута - в зави­симости от вида кровотечения).

    При внутреннем кровотечении ввести гемостатики: этамзилат (дицинон) 12,5% раствор 2 мл внутривенно,

    5% раствор аминокапроновой кислоты 100 мл внутри­венно струйно или капельно, кровезаменители внутри­венно капельно при длительной транспортировке.

    Ввести адроксон 0,025% раствор 1-2 мл внутримышеч­но при капиллярном кровотечении.

    Тактика фельдшера

    Госпитализация показана при артериальном, венозном кровотечении и в зависимости от причины и степени кро­вотечения. Подробнее - в разделах описания каждого из кровотечений. Носовое кровотечение

    Причины: гипертоническая болезнь, травма носа, ОРВИ, инфекционные заболевания, болезни крови, опухоли носа. Симптомы:

    Кровотечение из носового отверстия;

    Откашливание сгустков крови при запрокидывании головы назад;

    Рвота темной кровью и сгустками;

    Бледность кожных покровов;

    Затруднение или выключение носового дыхания с одной или двух сторон;

    При отсмаркивании - примесь свежей крови.

    Неотложная помощь

    Придать пациенту сидячее положение, не запрокиды­вая голову.

    Попросить пациента высморкать содержимое из обеих половин носа.

    Закапать в обе половины носа по 5-6 капель нафтизи­на, санорина или галазолина.

    После закапывания - закапать еще 10-15 капель 3% раствора перекиси водорода.

    Положить холод на переносье (пузырь со льдом, влаж­ное холодное полотенце).

    Предложить пациенту дышать: вдох - носом, выдох - ртом.

    При продолжающемся кровотечении - ввести в нос ват­ный шарик или небольшой тампон и прижать крыло носа к носовой перегородке с одной или обеих сторон на 4~ 8 минут.

    Предложить пациенту откашлять содержимое полости рта, чтобы убедиться в остановке кровотечения или его продолжении.

    Если кровотечение остановилось, ослабить давление на тампон и, не извлекая его, наложить пращевидную по­вязку.

    Если кровотечение продолжается, предложить паци­енту повторное отсмаркивание.

    Выполнить анестезию полости носа 10% раствором ли­докаина из баллончика и осуществить переднюю тампонаду носа (см. протокол). Наложить пращевидную повязку.

    Наблюдать 5-8 минут.

    Примечание. Если АД высокое - снизить его.

    Тактика фельдшера

    Если кровотечение через тампон продолжается, транс­портировать пациента в дежурный кабинет поликлиники.

    При обильном кровотечении - ввести внутривенно ге­мостатики (см. выше) и транспортировать пациента в ЛОР-­отделение стационара.

    Транспортировка - на носилках в полусидячем поло­жении.

    КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

    Причина - цирроз печени.

    Симптомы:

    Кровотечение изо рта.

    Желтуха.

    Телеангиэктазии на коже.

    Увеличенная селезенка (печень).

    Расширенные сосуды на передней стенке груди и

    Неотложная помощь

    Этамзилат (дицинон) 12,5% раствор 2 мл в/в, в/м. Ами­нокапроновая кислота 5% раствор 100 мл в/в.

    Тактика фельдшера

    Вызов реанимационной спецбригады (остановка крово­течения специальным зондом с раздувным баллончиком). Транспортировка в реанимационное отделение.

    ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

    Причины: язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит, коррозивный геморрагический гастрит, опухоли ЖКТ, геморрагические диатезы.

    Симптомы желудочного кровотечения:

    Рвотные массы цвета «кофейной гущи».

    Слабость, головокружение.

    Бледность кожных покровов.

    Симптомы кровотечения из толстого кишечника:

    Неизмененная кровь в стуле.

    Отсутствие рвоты.

    Общая слабость.

    Симптомы при острой кровопотере:

    Симптомы геморрагического шока (см. соответству­ющий синдром).

    Обморочные состояния.

    Обследование, тактика, лекарственные препараты при желудочно-кишечном кровотечении.

    Сбор анамнеза и жалоб.

    Визуальный осмотр общетерапевтический.

    Пальпация общетерапевтическая.

    Перкуссия общетерапевтическая.

    Аускультация общетерапевтическая.

    Исследование пульса.

    Измерение частоты дыхания.

    Назначение лекарственной терапии при заболеваниях пищевода, желудка, 12-перстной кишки.

    Катетеризация кубитальной и других периферических вен. Пальпация при патологии сигмовидной и прямой кишки.

    Таблица 56

    Лекарственные препараты

    Неотложная помощь

    Положение пациента - лежа на спине.

    При большой кровопотере - поднять ему ноги. Запретить прием пищи и лекарств при желудочном кро­вотечении, кроме 5% аминокапроновой кислоты внутрь по 1 ст. ложке повторно.

    Холод на живот.

    Этамзилат 12,5% 2-4 мл в/в или в/м.

    ВНИМАНИЕ!

    1. Введение кальция хлорида нежелательно, так как вызывает расширение сосудов (усиление кровотечения).

    2. Викасол - не окажет гемостатического действия, так как нет вит. К-недостаточности.

    Гемостатические средства общего действия

    Аминокапроновая кислота 5% - 100 мл в/в.

    Этамзилат (дицинон) 12,*5% - 2-4 мл в/в или в/м.

    Адроксон 0,025% 1-2 мл в/м (используется при ка­пиллярном и паренхиматозном кровотечении).

    Для борьбы с гиповолемией - плазмозаменяющие ра­створы: декстроза 400 мл, гидроксиэтилкрахмал 400 мл.

    Тактика фельдшера

    Обязательная госпитализация в хирургическое отделе­ние в сопровождении. Транспортировка лежа на носилках,

    при большой кровопотере - с опущенной головой. При транспортировке продолжать прием аминокапроновой кис­лоты столовыми ложками.

    Госпитализация производится в зависимости от основ­ного заболевания в реанимационное, травматологическое или хирургическое отделения.

    КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА

    Причины: травмы слухового прохода, барабанной пе­регородки или медиальной стенки барабанной полости, травмы черепа (перелом основания черепа), травмы ниж­нечелюстного сустава (удар в нижнюю челюсть), отиты гриппозной этиологии.

    Ведущий симптом - кровянистое отделяемое из на­ружного слухового прохода.

    Симптомы при отите:

    Боль в ухе; .

    Снижение слуха;

    Головокружения;

    Расстройство равновесия.

    Симптомы при переломе основания черепа:

    Резкое снижение слуха;

    Вестибулярные расстройства (головокружения, тош­нота, рвота);

    Парез лицевого нерва.

    Неотложная помощь

    Тампонада слухового прохода сухой стерильной мар­левой турундой или ватным шариком.

    При болях, тошноте, рвоте - 0,1% раствор атропина сульфата 1 мл подкожно.

    Асептическая повязка на ухо.

    Тактика фельдшера

    Транспортировать пациента в ЛОР-отделение стацио­нара.

    При травмах головы - в хирургическое (нейрохирур­гическое) отделение в положении лежа на носилках.

    КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ ЗУБА

    Это профузное, самостоятельно не прекращающееся кровотечение из экстрационной раны.

    Причины: разрыв и разможжение десны в момент эк­стракции; паралич сосудов после применения адреналина; нарушения свертываемости крови.

    Симптомы:

    Очевидное кровотечение из лунки зуба;

    Окрашивание слюны кровью.

    Кровоточивость может длиться сутки и более и ослож­няться анемией.

    Неотложная помощь

    Удалить из лунки сгусток крови пинцетом. Прополоскать полость рта 3% раствором перекиси во­дорода.

    Выполнить тампонаду лунки марлевой или йодоформ­ной турундой или гемостатической губкой.

    На тампон наложить марлевый валик и попросить па­циента сжать его смыканием зубов.

    Наблюдение - через 1 час, при продолжающемся кро­вотечении сменить тампон в лунке.

    Тактика фельдшера

    После оказания помощи пациента оставляют дома с ре­комендацией продолжить лечение в стоматологической поликлинике.

    Госпитализация показана при гемофильном или обиль­ном кровотечении, не поддающемся мерам помощи.

    АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ

    КРОВОТЕЧЕНИЯ

    Кровотечение в первой половине беременности

    Причины: самопроизвольный аборт, внематочная бере­менность.

    Симптомы:

    Кровянистые выделения из половых путей.

    Тяжесть внизу живота.

    Схваткообразные боли.

    Профузное кровотечение при неполном аборте.

    Повышение температуры при присоединении инфекции.

    Неотложная помощь

    При угрожающем аборте

    Магния сульфат 25% 10-15 мл в/м (снижает мышечный тонус) в поздние сроки - 20-30 недель.

    В ранние сроки - но-шпа 2% 2 мл в/м или папаверина гидрохлорид 2% 2 мл в/м.

    При аборте в ходу

    Кальция хлорид 10% - 10 мл в/в.

    Кислота аскорбиновая 5% 2-3 мл с 20 мл 40% глюкозы. Дицинон 12,5% раствор 2 мл в/в.

    ВНИМАНИЕ! Использование сокращающих средств не показано (могут вызвать усиление кровотечения).

    Тактика фельдшера

    Все пациентки с самопроизвольным абортом срочно гос­питализируются в специализированный стационар. Транс­портировка осуществляется пешком или на носилках в за­висимости от степени кровотечения.

    Кровотечение во время беременности

    Причина - предлежание плаценты.

    Симптомы:

    Кровянистые выделения в конце беременности или в начале родов.

    Отсутствие боли.

    АД снижено.

    Неотложная помощь

    При обильном кровотечении: изотонический раствор натрия хлорида 300-400 мл в/в струйно.

    Срочная госпитализация в отделение патологии бере­менности.

    Кровотечение в родах (в третьем периоде - атоническое кровотечение)

    Обследование, тактика.

    Термометрия общая.

    Визуальное исследование в гинекологии.

    Пальпация в гинекологии.

    Измерение частоты дыхания.

    Исследование пульса.

    Измерение частоты сердечных сокращений.

    Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

    Исследование уровня общего гемоглобина на крови с помощью анализатора.

    Внутримышечное введение лекарственных средств.

    Внутривенное введение лекарственных средств.

    Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

    Таблица 57

    Лекарственные препараты

    Кровотечение в последовом периоде родов

    Причина - нарушения при отделении последа. Симптомы. Если надавить ребром ладони выше лона, пуповина втягивается, значит, послед не отделился.

    Кровопотеря больше 400 мл требует неотложной помощи!

    Неотложная помощь

    Катетеризация мочевого пузыря.

    При отделении последа - проверить его целостность. Не пытаться выделять послед, когда нет признаков его выделения.

    Оксигенотерапия (и при транспортировке).

    Кровотечение в раннем послеродовом периоде (с момента рождения плаценты в течение суток)

    Причины: гипотония или атония матки, повреждение мягких родовых путей (разрыв шейки матки, стенок вла­галища), нахождение остатков плаценты в полости матки, нарушения свертываемости крови.

    Клиническая картина. Кровотечение начинается после рождения плаценты или через некоторое время после этого. Кровопотеря может быть до 1 л и более.

    Симптомы:

    Бледность кожи и слизистых оболочек;

    Тахикардия;

    Снижение АД;

    Головокружение;

    Общая слабость.

    Примечание. Кровь собирается в лоток и определяется ее

    количество.

    Физиологическая кровопотеря - 200-250 мл, допус­тимая - 0,5% от массы тела, патологическая - более 0,5% от массы тела.

    Обследование, тактика и лекарственные препараты при дисфункциональном маточном кровотечении, осложненном геморрагическим шоком.

    Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии.

    Измерение частоты дыхания.

    Исследование пульса.

    Измерение частоты сердечных сокращений.

    Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

    Назначение лекарственной терапии при заболеваниях женских половых органов.

    Внутривенное введение лекарственных средств.

    Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

    Таблица 58

    Лекарственные препараты

    Неотложная помощь

    Опустить головной конец кровати (носилок).

    Положить пузырь со льдом на низ живота.

    Выполнить наружный массаж матки.

    При гипотонии матки ввести 5-10 ЕД окситоцина в 5% растворе 500 мл глюкозы внутривенно.

    Тактика фельдшера

    Предупредив персонал родильного дома о кровотече­нии, срочно госпитализировать пациентку в ближайший акушерский стационар. При транспортировке - инфузи­онная терапия кровезаменителями и прижатие кулаком брюшного отдела аорты.

    Маточное {гинекологическое) кровотечение

    Причины: патологические процессы в-матке у женщин разных возрастных групп, травмы.

    Ведущий симптом - кровоотделение из половых пу­тей, обычно не совпадающее со сроком менструации.

    Симптомы:

    Признаки травмы матки, влагалища.

    Выяснение других причин.

    Наличие кровотечения.

    Острая постгеморрагическая анемия.

    Снижение АД.

    Слабый пульс.

    Тахикардия

    Неотложная помощь

    Вводятся:

    Сокращающие матку препараты:

    Питуитрин 5 ЕД 1 мл в/м;

    Эрготал 0,05% 1 мл в/м;

    Гемостатические средства:

    Этамзилат 12,5% 2~4 мл в/в;

    Аминокапроновая кислота 5% 100 мл в/в капельно;

    Холод на низ живота.

    При шеечном кровотечении - тугая тампонада влага­лища марлевым тампоном, смоченным в растворе фурацилина (см. протокол действий фельдшера).

    ВНИМАНИЕ!

    При подозрении на миому матки сокращающие сред­ства не вводить.

    Тактика фельдшера

    При небольшом кровоотделении и удовлетворительном общем состоянии, отсутствии подозрения на эктопическую беременность рекомендовать посещение гинеколога.

    При обильном кровотечении - транспортировка в ги­некологическое отделение больницы.

    ПОЧЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

    Причины - повреждение почки, мочевого пузыря. Симптомы.

    Макрогематурия длительно;

    Дизурия; .

    Боль в поясничной области;

    Иррадиация боли в пах;

    Может быть почечная колика;

    Наружного и внутреннего кровотечений одинаковы. Это слабость, головокружение с частыми обмороками, жажда, бледность кожных покровов и (особенно) слизистых оболочек (губы белого цвета), частый малый пульс, прогрессивно падающее и нестабильное артериальное давление, резкое снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина.

    Местные симптомы при наружном кровотечении уже были перечислены; основные из них - кровотечение из раны. Местные же симптомы при внутренних кровотечениях чрезвычайно разнообразны, их возникновение зависит от полости, в которую вытекает кровь.

    • Так, при кровотечении в полость черепа основную клиническую картину составляют симптомы сдавления головного мозга.
    • При кровотечении в плевральную полость возникают признаки гемоторакса со всем комплексом физикальных признаков (одышка, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания, ограничение дыхательных экскурсий) и данных вспомогательных методов исследования (рентгенография грудной клетки, пункция плевральной полости).
    • При скоплении крови в брюшной полости возникают симптомы перитонита (боль, тошнота, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины) и притупление в отлогих местах живота. Наличие свободной жидкости в брюшной полости подтверждают УЗИ, пункцией или лапароцентезом.
    • В связи с малым объёмом полости кровотечение в сустав не бывает массивным, поэтому никогда не возникает острой анемии, угрожающей жизни больного, как при других внутриполостных кровотечениях.
    • Клиническая картина внутритканевой гематомы зависит от её размеров, локализации, калибра повреждённого сосуда и наличия сообщения между ним и гематомой. Местные проявления - значительная припухлость, увеличение объёма конечности, распирающее уплотнение тканей, болевой синдром.

    Прогрессивно нарастающая гематома может привести к гангрене конечности. Если этого не случилось, конечность несколько уменьшается в объёме, но отчётливо наблюдают ухудшение трофики дистального отдела конечности. При исследовании находят пульсацию над гематомой, там же выслушивают систолический шум, что указывает на формирование ложной аневризмы.

    Формы

    Единой международной классификации кровотечений нет. Принята «рабочая» классификация, отражающая наиболее важные, необходимые для практической деятельности моменты этой сложной проблемы. Классификация предложена в клиническую практику академиком Б.В. Петровским. Она включает несколько основных позиций.

    • По анатомо-физиологическому принципу кровотечения делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные, они имеют особенности в клинической картине и методах остановки.
    • При артериальном кровотечении кровь алого цвета, вытекает пульсирующей струёй, самостоятельно не останавливается, что быстро приводит к тяжёлой острой анемии.
    • При венозном кровотечении кровь тёмного цвета, вытекает тем медленнее, чем мельче калибр сосуда.
    • Паренхиматозные и капиллярные кровотечения внешне протекают одинаково, их отличие от предыдущих - отсутствие видимого на глаз источника кровотечения, продолжительность и сложность гемостаза.
    • По клиническим проявлениям кровотечения делят на наружные и внутренние (полостные, скрытые).
    • При наружном кровотечении кровь вытекает во внешнюю среду.
    • При внутреннем кровотечении кровь попадает в какую-либо полость тела или полый орган. Скрытого кровотечения при травмах практически не бывает. Его причиной часто становятся язвы желудка и кишечника.
    • По времени появления кровотечения выделяют первичные, вторичные ранние и вторичные поздние кровотечения.
    • Первичные начинаются сразу после травмы.
    • Вторичные ранние возникают в первые часы и сутки после травмы в результате выталкивания тромба из раненого сосуда. Причины этих кровотечений - нарушение принципов иммобилизации, ранняя активизация больного, повышение артериального давления.
    • Вторичные поздние кровотечения могут развиться в любой момент после нагноения раны. Причина их развития - гнойное расплавление тромба или стенки сосуда воспалительным процессом.

    Артериальное кровотечение

    Возникает при ранении артерии: алый, ярко-красный цвет крови, которая выбрасывается из раны струёй, в виде фонтана. Интенсивность потери крови зависит от величины поврежденного сосуда и характера ранения. Сильное кровотечение бывает при боковых и сквозных ранениях артериальных сосудов. При поперечных разрывах сосудов нередко наблюдается самостоятельная остановка кровотечения вследствие сокращения стенок сосуда, вворачивания разорванной интимы в просвет его с последующим образованием тромба. Артериальное кровотечение опасно для жизни, так как за короткий промежуток времени теряется большое количество крови.

    Венозное кровотечение

    При венозном кровотечении изливающаяся неоксигенированиая кровь имеет темный цвет, не пульсирует, медленно истекает в рану, сильнее кровоточит периферический конец сосуда. Ранение крупных вен, близко расположенных к сердцу, опасно не только обильным кровотечением, но и воздушной эмболией: попадание воздуха в просвет кровеносного сосуда при дыхании с нарушением кровообращения в малом круге кровообращения, часто ведущим к смерти больного. Венозное кровотечение из средних и мелких сосудов менее опасно для жизни, чем артериальное. Медленное вытекание крови из венозных сосудов, легко спадающиеся при сжатии сосудистые стенки способствуют образованию тромба.

    В связи с особенностями сосудистой системы (одноименные артерии и вены располагаются рядом) изолированное повреждение артерий и вен встречается редко, поэтому большинство кровотечений относится к смешанному (артериально-венозному) типу. Возникают такие кровотечения при одновременном ранении артерии и вены, характеризуются совокупностью описанных выше признаков.

    Капиллярное кровотечение

    Возникает при повреждении слизистых оболочек, мышц. При капиллярном кровотечении кровоточит вся раневая поверхность, кровь «сочится» из поврежденных капилляров, кровотечение останавливается при наложении простой или слегка давящей повязки.

    Ранения печени, почек, селезенки сопровождаются паренхиматозным кровотечением. Сосуды паренхиматозных органов тесно спаяны с соединительнотканной стромой органа, что препятствует их спазму; самопроизвольная остановка кровотечения затруднена.

    Наружные кровотечения

    Это излияние крови на поверхность тела из ран, язв (чаще из варикозно расширенных вен), редко из кожных опухолей.

    По виду кровоточащего сосуда они делятся на: артериальные (кровь алого цвета, бьет струей, при ранении крупного сосуда - пульсирующей); венозные (кровь темного цвета, идет вялой струей, но может быть интенсивным при повреждении крупных вен); капиллярное, (пропотевание в виде отдельных. капель, которые сливаются между собой; при обширных повреждениях кожных покровов могут давать массивную кровопотерю). По времени большая часть кровотечений относится к первичным. Вторичные кровотечения развиваются редко, в основном аррозивные из язв.

    Диагностика наружных кровотечений не вызывает трудностей. Тактика: на месте происшествия примирение методов временной остановки кровотечения, транспортировка в хирургический стационар для окончательной остановки кровотечения и коррекций кровопотери.

    Внутритканевые кровотечения

    Развиваются при травме (ушибы, переломы), заболеваниях, сопровождающихся повышенной проницаемостью сосудов, или нарушениях свёртываемости крови (гемофилия, аурека синдром при печеночной недостаточности и гиповитаминозе К); разрывах сосудов и расслоениях аневризм. Могут формироваться поверхностно с локализацией в коже, подкожной клетчатке и межмышечных пространствах; и внутриорганно (в основном в паренхиматозных органах) при травмах (ушибы) и разрывах аневризм. Они делятся на 2 вида.

    1. В случаях равномерного пропитывания тканей эритроцитами (имбибиция) процесс называется кровоизлиянием. Поверхностные кровоизлияния не вызывают диагностических трудностей, так как видны на глаз в виде кровоподтека («синяка»), который рассасывается самостоятельно с постепенным отцветанием: первые 2 дня он имеет багрово-фиолетовый оттенок; до 5-6-го дня - синий цвет; до 9-10-го дня - зеленый цвет; до 14-го дня - желтый цвет.
    2. Свободное скопление жидкой крови - в подкожной клетчатке, межмышечных пространствах, в рыхлых тканях, например, в забрюшинном пространстве; тканях паренхиматозных органов - называется гематомой.

    Поверхностные гематомы со скоплением крови в подкожной клетчатке и межмышечных пространствах формируются: при травмах (ушибах, переломах и др.) или; редко, при разрывах аневризм сосудов. Клинически сопровождаются увеличением объема сегмента, часто контурно выступающего над кровоподтеком. При пальпации выявляется эластичное мягкое, умеренно болезненного образование, чаще всего с симптомом флюктуации (ощущение под рукой перекатывания жидкости). При разрыве аневризмы дополнительно определяется пульсация гематомы, иногда видимая на глаз, при аускультации слышен систолический шум. Диагноз, как, правило, не вызывает трудностей, но при сомнении подтвердить можно ангиографией.

    Гематомы могут нагнаиваться, давая типичную картину абсцесса.

    Тактика: кровоподтеки; лечат амбулаторно хирурги или травматологи; при гематомах желательна госпитализация.

    Впутриполостные кровотечения

    Под внутриполостными понимаются кровотечения в серозные полости. Кровотечения: в полость черепа определяют как внутричерепную гематому; в плевральную, полость - гемоторакс; в полость перикарда - гемоперикардиум; в брюшинную полость - гемоперитонеум; в полость сустава – гемартроз. Кровотечения в полости является не только синдромом, осложняющим течение основного патологического процесса, чаще травмы, но и основным явным проявлением ранения или разрыва паренхиматозного органа.

    Внутричерепные гематомы формируются в основном при черепно-мозговой травме, реже - при разрыве аневризмы сосудов (чаще у. мальчиков в 12-14 лет во время физической нагрузки). Сопровождаются довольно выраженной клинической картиной, но требуется дифференциальная диагностика с тяжелыми ушибами головного мозга и внутримозговыми гематомами, хотя они зачастую сочетаются с менингитами.

    Гемоторакс может формироваться при закрытой травме груди с повреждением легкого или межреберной артерии, проникающих ранениях груди и торакоабдоминальных травмах, разрывах васкуляризированиых булл легкого при буллезной эмфиземе. В этих случаях гемоторакс является и проявлением повреждения. В чистом виде (только скопление крови) гемоторакс бывает только при изолированном повреждении межреберных сосудов. Во всех случаях повреждения легкого признаком нарушения его герметичности является формирование гемопневмоторакса, когда наряду со скоплением крови происходят коллапс легкого и скопление в плевральной полости воздуха. Клинически сопровождается картиной анемического, гипоксического, гиповолемического и плеврального синдромов. Для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенографию легких, пункцию плевральной полости, по показаниям и по возможности - торакоскопию. Дифференциальную диагностику проводят с плевритами, хилотораксом, гемоплевритами, в основном по данным пункции и лабораторному исследованию пунктата.

    Гемоперикардиум развивается при закрытых и проникающих повреждениях груди, когда действие транслирующего агента приходится на передние отделы грудной клетки. Перикард вмещает в себя всего 700 мл. крови, кровопотеря не вызывает развития синдрома острой анемии, но гемоперикардиум опасен тампонадой сердца.

    Клиника характерна, сопровождается быстрым развитием сердечной недостаточности: угнетение сознания; прогрессирующее (буквально по минутам) снижение артериального давления; нарастание тахикардии с выраженным снижением наполнения, в последующем - с переходом в нитевидный, до полного исчезновения. При этом быстро нарастают общий цианоз, акроцианоз, цианоз губ и языка. В дифференциально-диагностическом плане необходимо помнить, что такого прогрессирующего развития сердечно-сосудистой недостаточности не бывает ни при одной кардиальной патологии, даже при инфаркте миокарда, - либо сразу наступает остановка сердца, либо идет медленная прогрессия. При перкуссии, но ее трудно провести в экстремальных ситуациях, выявляется расширение границ сердца и сердечно-сосудистого пучка. Аускультативно: на фоне резко ослабленных тонов сердца в первые минуты можно выслушать шум плеска; в последующем отмечаются крайне глухие тоны, а чаще симптом «трепетания». Необходимо дифференцировать с перикардитами. Во всех случаях комплекс необходимо начинать с пункции перикарда, ЭКГ, а после разгрузки перикарда проводить рентгенографию и другие исследования;

    Гемоперитонеум развивается при закрытой и проникающей травме живота, прободениях полых органов, апоплексиях яичников и внематочной беременности при разрыве фаллопиевых труб. Учитывая, что брюшинная полость вмещает в себя до 10 л жидкости, гемоперитонеум сопровождается развитием синдрома острой анемии.

    При повреждении желудка, печени, кишечника, содержимое которых является мощным раздражителем брюшины, сразу развивается клиническая картина перитонита. При «чистом» гемоперитонеуме картина сглажена, так как кровь не вызывает сильного раздражения брюшины. Пациента беспокоят умеренные боли в животе, уменьшающиеся в положении сидя (симптом «ваньки-встаньки»), так как кровь оттекает от солнечного сплетения в малый таз и раздражение снимается; слабость и головокружение - из-за; кровопотери; вздутие живота - из-за отсутствия перистальтики. При осмотре: больной бледный, часто с землистым оттенком кожи лица; вялый и безучастный – из-за развития геморрагического шока; при пальпации - живот, мягкий, умеренно болезненный, симптомы раздражения брюшины не выражены; перкуторно, только при больших объемах гемоперитонеума - тупость во флангах, в других случаях - тимпанит, из-за вздутия кишечника.

    Гемартроз - кровотечение в полость сустава, развивается преимущественно при травмах. Чаще поражаются коленные суставы, несущие максимальную физическую нагрузку, и имеющие повышенную васкуляризацию. Другие суставы дают гемартроз редко и не имеют такой яркой клиники.

    Внутриорганные кровотечения - излияния крови в полости полых органов. По частоте они стоят на втором месте - после наружных кровотечений. Всё они опасны не только по величине кровопотери, но и по нарушению функции внутренних органов. Они сложны по диагностике, оказанию первой помощи, выбору метода лечения основной патологии, вызвавшей кровотечение.

    Легочное кровотечение

    Причины легочного кровотечения разнообразны: атрофические бронхиты, туберкулез, абсцессы и гангрены легких, полипы бронхов, пороки развития, опухоли легкого, инфаркт-пневмонии и др. Этот вид кровотечения относится к категорий наиболее опасных, не из-за кровопотери, а из-за того, что вызывает развитие острой дыхательной недостаточности, так как при нем формируется - или гемоаспирация (вдыхание крови в альвеолы с их закупоркой), или ателектаз легкого, когда оно полностью заливается кровью.

    Кровь выделяется при кашле: пенистая, алого цвета (при альвеолярных опухолях и инфаркт-пневмониях - розовая).

    Пациент может проглатывать эту кровь с развитием рефлекторной рвоты в виде «кофейной гущи». Мокроту необходимо собирать в мерные банки. По количеству судят об интенсивности кровотечения, кроме того, мокроту направляют на лабораторное исследование. При выделении крови до 200 мл в сутки процесс называется кровохарканьем; при выделении крови до 500 мл в сутки определяется как интенсивное кровотечение; при большем количестве - как профузное кровотечение. .

    Диагноз подтверждается не только клиникой: кровохарканье, синдром острой дыхательной недостаточности, какофония при аускультации лёгких. Но и рентгенологически гемоаспирация проявляется множеством мелких затемнений в легких в виде «денежной метели», ателектаз - гомогенным затемнением легкого - всего или нижних долей, со смещением средостения: в сторону затемнение (при затемнениях из-за выпота в плевральную полость средостение смещается в противоположную сторону); при инфаркт-пневмонии - треугольное затемнение легкого с вершиной к корню. Абсолютно показана бронхоскопия тубусным эндоскопом.

    Такой больной должен быть госпитализирован: если имеется указание на туберкулезный процесс - в хирургическое отделение противотуберкулезного диспансера; при отсутствии туберкулеза - в отделения торакальной хирургии; при опухолях легких и бронхов - в онкодиспансеры иди торакальное отделение.

    Желудочно-кишечные кровотечения

    Развиваются при язвах желудка и 12-перстной кишки, колитах, опухолях, трещинах слизистой (синдром Маллори-Вейса), атрофических и эрозивных гастритах (особенно после употребления суррогатных напитков).

    Для диагностики и определения интенсивности этого вида кровотечений важны 2 основных симптома: рвота и изменение стула. При слабых кровотечениях: рвота в виде «кофейной гущи», стул оформленный, черного; цвета. При тяжелых кровотечениях: рвота в виде сгустков крови; стул жидкий, черного цвета (мелена). При профузных кровотечениях: рвота несвернувшейся кровью; стула или нет, или выделяется слизь в виде «малинового желе». Даже при подозрении показана экстренная ФГС. Рентгеноскопию желудка в остром периоде не проводят.

    Пищеводное кровотечение происходит из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии, вызываемой печеночной недостаточностью при циррозах, гепатитах, опухолях печени. Клиника самого кровотечения напоминает желудочно-кишечное. Но вид больного характерен для печеночной недостаточности: кожные покровы землистого оттенка, часто желтушные, лицо одутловатое, на скулах капиллярная сеточка, нос сизый, на груди и туловище просвечивают расширенные и извитые вены; живот может быть увеличен в объеме за счет асцита; печень при пальпации чаще резко увеличена, плотная, болезненная, но может быть и атрофия. У этих больных во всех случаях имеет место правосторонняя желудочковая недостаточность с гипертензией малого круга кровообращения: одышка, нестабильность давления, аритмии - вплоть до развития отека легкого. Для диагностики и дифференциальной диагностики показана экстренная ФГС.

    Кишечные кровотечения - из прямой и толстой кишки могут давать чаще всего геморрой и трещины прямой кишки; реже - полипы и опухоли прямой и толстой кишок; еще реже - неспецифический язвенный колит (НЯК). Кровотечения из верхних отделов толстой кишки сопровождаются жидким кровавым стулом в виде сгустков крови или мелены. Кровотечения из прямой кишки связаны с твердым стулом, причем кровотечение из опухолей или полипов начинается до стула, а кровотечение из геморроидальных узлов и трещин прямой кишки происходит после стула. Они венозные, необильные, легко останавливаются самостоятельно.

    Для дифференциальной диагностики проводят внешний осмотр анального кольца, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала, ректороманоскопию, колоноскопию. Комплексное применение этих методов исследования позволяет поставить точный топический диагноз. Рентгенологические методы. У исследования (ирригоскопию) применяют только при подозрении на рак. При кровотечении из толстой и сигмовидной кишок наибольшим диагностическим эффектом обладает колоноскопия, при которой можно не только тщательно осмотреть слизистую, но и коагулировать кровоточащий сосуд, - произвести электрорезекцию кровоточащего полипа.

    Послеоперационные кровотечения

    Как правило, являются вторичными ранними. Кровотечения из послеоперационных ран возникают при выталкивании тромба из сосудов раны. Мероприятия начинают с наложения на рану пузыря со льдом. При продолжающемся кровотечении края раны разводят и проводят гемостаз: перевязкой сосуда, прошиванием сосуда с тканями, диатермокоагуляцией.

    Для контроля за возможностью развития внутриполосных кровотечений в брюшную и плевральную полости после операции вводят трубчатые дренажи, которые соединяют с вакуум-аспираторами различных видов: непосредственно соединенные с дренажами («груши») или через банки Боброва. В норме по дренажам в первые 2 дня выделяется до 100 мл крови. При возникновении кровотечения по дренажам начинается обильное поступление крови. Оно может быть обусловлено двумя причинами.

    Афибриногенные кровотечения

    Развиваются при больших расходах фибриногена крови, что бывает при длительных, больше двух часов, операциях на органах брюшной и грудной полости, массивной кровопотере с развитием ДВС-синдрома. Отличительной особенностью этих кровотечений являются: ранние сроки возникновения после операции.(практически сразу, хотя хирург уверен в проведенном гемостазе); оно медленное и не поддается гемостатической терапии. Подтверждается исследованием содержания фибриногена крови. Восстановить фибриноген крови, а, следовательно, и остановить кровотечение, можно переливанием донорского фибриногена (но он очень дефицитен). Это возможно сделать реинфузией собственной кровью, изливающейся в полости. Ее собирают в стерильную банку Боброва без консерванта, фильтруют и реинфузируют. Фибриноген крови восстанавливается самостоятельно за 2-3 дня.

    Явное раннее вторичное кровотечение развивается при соскальзывании лигатуры с сосуда при дефекте ее наложения. Отличительной особенностью является внезапное и массивное поступление крови по дренажам с резким ухудшением состояния больного. Для остановки такого кровотечения, несмотря на тяжелое состояние больного, проводят экстренную повторную операцию (релапаротомию или реторакотомию).

  • Ингаляционный наркоз. Аппаратура и виды ингаляционного наркоза. Современные ингаляционные анестетические средства, мышечные релаксанты. Стадии наркоза.
  • Внутривенная анестезия. Основные препараты. Нейролептаналгезия.
  • Современный комбинированный интубационный наркоз. Последовательность его проведения и его преимущества. Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лече­ние.
  • Методика обследования хирургического больного. Общеклиническое обследование (осмотр, тер­мометрия, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные методы исследования.
  • Предоперационный период. Понятия о показаниях и противопоказаниях к операции. Подготовка к экстренным, срочным и плановым операциям.
  • Хирургические операции. Виды операций. Этапы хирургических операций. Юридические основы проведения операции.
  • Послеоперационный период. Реакция организма пациента на операционную травму.
  • Общая реакция организма на операционную травму.
  • Послеоперационные осложнения. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.
  • Кровотечения и кровопотеря. Механизмы кровотечений. Местные и общие симптомы кровотече­ний. Диагностика. Оценка тяжести кровопотери. Реакция организма на кровопотерю.
  • Временные и окончательные методы остановки кровотечения.
  • История учения о переливании крови. Иммунологические основы переливания крови.
  • Групповые системы эритроцитов. Групповая система ав0 и групповая система резус. Методы определения групп крови по системам ав0 и резус.
  • Значение и способы определения индивидуальной совместимости (ав0) и резус-совместимости. Биологическая совместимость. Обязанности врача, переливающего кровь.
  • Классификация неблагоприятных последствий гемотрансфузий
  • Водно-электролитные нарушения у хирургических больных и принципы инфузионной терапии. Показания, опасности и осложнения. Растворы для инфузионной терапии. Лечение осложнений инфу­зионной терапии.
  • Травмы, травматизм. Классификация. Общие принципы диагностики. Этапы оказания помощи.
  • Закрытые повреждения мягких тканей. Ушибы, растяжения, разрывы. Клиника, диагностика, ле­чение.
  • Травматический токсикоз. Патогенез, клиническая картина. Современные методы лечения.
  • Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных. Обморок. Коллапс. Шок.
  • Терминальные состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Признаки биологической смерти. Реанимационные мероприятия. Критерии эффективности.
  • Повреждения черепа. Сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Первая медицинская по­мощь, транспортировка. Принципы лечения.
  • Травма груди. Классификация. Пневмоторакс, его виды. Принципы оказания первой медицин­ское помощи. Гемоторакс. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Транспортировка пострадавших с травмой груди.
  • Травма живота. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клини­ческая картина. Современные методы диагностики и лечения. Особенности сочетанной травмы.
  • Вывихи. Клиническая картина, классификация, диагностика. Первая помощь, лечение вывихов.
  • Переломы. Классификация, клиническая картина. Диагностика переломов. Первая помощь при переломах.
  • Консервативное лечение переломов.
  • Раны. Классификация ран. Клиническая картина. Общая и местная реакция организма. Диагно­стика ранений.
  • Классификация ран
  • Виды заживления ран. Течение раневого процесса. Морфологические и биохимические изменения в ране. Принципы лечения «свежих» ран. Виды швов (первичный, первично - отсроченный, вторичный).
  • Инфекционные осложнения ран. Гнойные раны. Клиническая картина гнойных ран. Микрофлора. Общая и местная реакция организма. Принципы общего и местного лечения гнойных ран.
  • Эндоскопия. История развития. Области применения. Видеоэндоскопические методы диагностики и лечения. Показания, противопоказания, возможные осложнения.
  • Термические, химические и лучевые ожоги. Патогенез. Классификация и клиническая картина. Прогноз. Ожоговая болезнь. Первая помощь при ожогах. Принципы местного и общего лечения.
  • Электротравма. Патогенез, клиника, общее и местное лечение.
  • Отморожения. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Принципы общего и местного лече­ния.
  • Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: фурункул, фурункулёз, карбункул, лимфангоит, лимфаденит, гидроаденит.
  • Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: эризопелоид, рожа, флегмоны, абс­цессы. Этиология, патогенез, клиника, общее и местное лечение.
  • Острые гнойные заболевания клетчаточных пространств. Флегмоны шеи. Аксилярная и субпекторальная флегмоны. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечнстей.
  • Гнойный медиастинит. Гнойный паранефрит. Острый парапроктит, свищи прямой кишки.
  • Острые гнойные заболевания железистых органов. Мастит, гнойный паротит.
  • Гнойные заболевания кисти. Панариции. Флегмоны кисти.
  • Гнойные заболевания серозных полостей (плеврит, перитонит). Этиология, патогенез, клиника, лечение.
  • Хирургический сепсис. Классификация. Этиология и патогенез. Представление о входных воро­тах, роли макро- и микроорганизмов в развитии сепсиса. Клиническая картина, диагностика, лечение.
  • Острые гнойные заболевания костей и суставов. Острый гематогенный остеомиелит. Острый гнойный артрит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика.
  • Хронический гематогенный остеомиелит. Травматический остеомиелит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика.
  • Хроническая хирургическая инфекция. Туберкулёз костей и суставов. Туберкулёзный спондилит, коксит, гонит. Принципы общего и местного лечения. Сифилис костей и суставов. Актиномикоз.
  • Анаэробная инфекция. Газовая флегмона, газовая гангрена. Этиология, клиника, диагностика, ле­чение. Профилактика.
  • Столбняк. Этиология, патогенез, лечение. Профилактика.
  • Опухоли. Определение. Эпидемиология. Этиология опухолей. Классификация.
  • 1. Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей
  • Местные различия злокачественной и доброкачественной опухоли
  • Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения. Нарушения артериального кровото­ка (острые и хронические). Клиника, диагностика, лечение.
  • Некрозы. Сухая и влажная гангрена. Язвы, свищи, пролежни. Причины возникновения. Класси­фикация. Профилактика. Методы местного и общего лечения.
  • Пороки развития черепа, опорно-двигательного аппарата, пищеварительной и мочеполовой систем. Врождённые пороки сердца. Клиническая картина, диагностика, лечение.
  • Паразитарные хирургические заболевания. Этиология, клиническая картина, диагностика, лече­ние.
  • Общие вопросы пластических операций. Кожная, костная, сосудистая пластика. Филатовский сте­бель. Свободная пересадка тканей и органов. Тканевая несовместимость и методы её преодоления.
  • Что провоцирует Болезнь Такаясу:
  • Симптомы Болезни Такаясу:
  • Диагностика Болезни Такаясу:
  • Лечение Болезни Такаясу:
  • Кровотечения и кровопотеря. Механизмы кровотечений. Местные и общие симптомы кровотече­ний. Диагностика. Оценка тяжести кровопотери. Реакция организма на кровопотерю.

    Кровотечение - это истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проница­емости его стенки. При этом выделяют 3 понятия - собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома.

    О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда (со­судов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма.

    В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитыва­ет, имбибирует окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии, объем его обычно небольшой, скорость поступления крови падает.

    В тех случаях, когда излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме. Последующее развитие гематомы может привести к трем исходам: рассасыванию, нагноению и организации.

    В том случае, если гематома сообщается с просветом поврежденной арте­рии, говорят о пульсирующей гематоме. Клинически это проявляется оп­ределением пульсации гематомы при пальпации и наличием систоличес­кого шума при аускультации.

    Классификация кровотечений.

    Анатомическая классификация

    Все кровотечения различаются по типу поврежденного сосуда и де­лятся на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные. Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, час­то пульсирующей струей. Кровь ярко-алого цвета. Довольно высокой является скорость кровопотери. Объем кровопотери определяется ка­либром сосуда и характером повреждения (боковое, полное и пр.). Венозное кровотечение. Постоянное истечение вишневого цвета крови. Скорость кровопотери меньше, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией может наблюдаться пульсирующая струя вслед­ствие передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии. Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обус­ловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, кровоточит вся раневая поверхность, которая после про­сушивания вновь покрывается кровью. Обычно менее массивное, чем при повреждении более крупных сосудов. Паренхиматозное кровотечение. Наблюдается при повреждении парен­химатозных органов: печени, селезенки, почек, легких. По сути сво­ей является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями паренхиматозных органов.

    По механизму возникновения

    В зависимости от причины, приведшей к выходу крови из сосудисто­го русла, различают три вида кровотечения: Haemorrhagia per rhexin - кровотечение при механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда. Встречается наиболее часто. Haemorrhagia per diabrosin - кровотечение при аррозии (разрушении, изъяз­влении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологи­ческого процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и пр. Haemorrhagia per diapedesin - кровотечение при нарушении проницае­мости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. Повышение проницаемости сосудистой стенки наблюдается при таких заболе­ваниях, как авитаминоз С, болезнь Шенляйн - Геноха (геморраги­ческий васкулит), уремия, скарлатина, сепсис и другие. Определенную роль в развитии кровотечения играет состояние свер­тывающей системы крови. Нарушение процесса тромбообразования само по себе не приводит к кровотечению и не является его причиной, но зна­чительно утяжеляет ситуацию. Повреждение мелкой вены, например, обычно не приводит к видимому кровотечению, так как срабатывает си­стема спонтанного гемостаза, если же состояние свертывающей системы нарушено, то любая, даже самая незначительная травма может привес­ти к смертельному кровотечению. Наиболее известным заболеванием с нарушением процесса свертывания крови является гемофилия.

    По отношению к внешней среде

    По этому признаку все кровотечения делятся на два основных вида: наружное и внутреннее.

    В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Такие кровотечения явные, они быстро диагностируются. Наружным называется и кровотечение по дре­нажу из послеоперационной раны.

    Внутренним называют кровотечение, при котором кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма. Внутренние кровотечения делятся на явные и скрытые.

    Внутренними явными называют те кровотечения, когда кровь, пусть даже и в измененном виде, через какой-то промежуток времени появля­ется снаружи и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследо­вания и выявления специальных симптомов. К таким кровотечениям относится кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта.

    К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из желчевыводящей системы - haemobilia, из почек и мочевыводящих пу­тей - haematuria.

    При скрытых внутренних кровотечениях кровь изливается в различ­ные полости и потому глазом не видна. В зависимости от локализации кровотечения подобные ситуации имеют специальные названия.

    Истечение крови в брюшную полость называется haemoperitoneum, в грудную - haemothorax, в полость перикарда - haemopericardium, в полость сустава - haemartrosis.

    Особенностью кровотечений в серозные полости является то, что фиб­рин плазмы осаждается на серозном покрове. Поэтому излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается.

    Диагностика скрытых кровотечений наиболее трудна. При этом кроме общих симптомов определяют местные, производят диагности­ческие проколы (пункции), используют дополнительные методы иссле­дования.

    По времени возникновения

    По времени возникновения кровотечения бывают первичными и вто­ричными.

    Возникновение первичного кровотечения связано с непосредствен­ным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.

    Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких ча­сов до 4-5 суток после повреждения) и поздними (более 4-5 суток после повреждения).

      Существуют две основные причины развития ранних вторичных кро­вотечений:

      Соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при первичной опе­рации.

    Вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного дав­ления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастическо­го сокращения сосуда, имеющего обычно место при острой кровопотере.

    Поздние вторичные или аррозивные кровотечения связаны с деструк­цией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного про­цесса. Подобные случаи - одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен ре­цидив кровотечения.

    По течению

    Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При ост­ром кровотечении истечение крови наблюдается в короткий промежуток времени, а при хроническом происходит постепенно, малыми порциями. Иногда в течение многих суток отмечается незначительное, иногда пе­риодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может наблю­даться при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачествен­ных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и пр.

    По степени тяжести кровопотери

    Оценка тяжести кровопотери является крайне важной, так как именно она определяет характер нарушений кровообращения в орга­низме больного и в конце концов опасность кровотечения для жизни пациента.

    Смерть при кровотечении наступает вследствие нарушения кровооб­ращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность), а также, значи­тельно реже, в связи с утратой функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ и продуктов обмена). Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два факто­ра: объем и скорость кровопотери. Одномоментная потеря около 40% объема циркулирующей крови (ОЦК) считается несовместимой с жизнью. В то же время бывают ситуации, когда на фоне хронического или перио­дического кровотечения больные теряют намного более значительный объем крови, резко снижены показатели красной крови, а пациент вста­ет, ходит, а иногда и работает. Определенное значение имеет и общее со­стояние больного - фон, на котором развивается кровотечение: наличие шока (травматического), исходной анемии, истощения, недостаточнос­ти сердечно-сосудистой системы, а также пол и возраст.

    Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери.

    Наиболее удобно выделять 4 степени тяжести кровопотери: легкая, средняя, тяжелая и массивная.

    Легкая степень - потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл).

    Средняя степень - потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл).

    Тяжелая степень - потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл).

    Массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

    Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для реше­ния вопроса о тактике лечения, а также определяет характер трансфузионной терапии.

    Местные симптомы кровотечения.

    При наружном кровотечении поставить диагноз весь­ма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, ве­нозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, оп­ределить объем кровопотери.

    Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определенное время. При легочном кровотечении наблюдается кро­вохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пище­водном и желудочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным сту­лом. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источниках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек проявляется алой окраской мочи - haematuria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотече­ниях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько по­зднее, что делает необходимым использование общих симптомов и при­менение специальных методов диагностики.

    Наиболее сложна диагностика скрытых внутренних кровотечений. Ме­стные симптомы при них можно разделить на 2 группы:

      обнаружение излившейся крови,

      изменение функции поврежденных органов.

    Обнаружить признаки излившейся крови можно по-разному в зависи­мости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плев­ральную полость (haemothorax) отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыха­ния, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточ­ности. При кровотечении в брюшную полость - взду­тие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Крово­излияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым синдромов.

    В ряде случаев изменения функции органов, возникшие в результате кровотечения, а не сама кровопотеря являются причиной ухудшения со­стояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровотечения в полость перикарда. Развивается так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке серд­ца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма про­текают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне сред­ней мозговой артерии приводит обычно к контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, признакам повреждения черепно-мозговых нервов на стороне поражения и т. д.

    Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую цен­ность имеют специальные методы диагностики.

    Общие симптомы кровотечения.

    Классические признаки кровотечения:

      Бледные влажные кожные покровы.

      Тахикардия.

      Снижение артериального давления (АД).

    Выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровоте­чения можно представить следующим образом.

      слабость,

      головокружение, особенно при подъеме головы,

      «темно в глазах», «мушки» перед глазами,

      чувство нехватки воздуха,

      беспокойство,

    При объективном исследовании:

      бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,

      гиподинамия,

      заторможенность и другие нарушения сознания,

      тахикардия, нитевидный пульс,

      снижение АД,

    • снижение диуреза.

    Клинические симптомы при различной степени кровопотери.

    Легкая – клинические симптомы отсутствуют.

    Средняя - минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции (бледные холодные конечно­сти).

    Тяжелая - тахикардия до 120 в мин, АД ниже 100 мм рт.ст., беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигоурия.

    Массивная - тахикардия более 120 в мин, АД - 60 мм рт. ст. и ниже, часто не определяется, ступор, резкая бледность, анурия.

    "