Саркоидоз - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение. Саркоидоз: диагностика и лечение Функциональная диагностика саркоидоза

Распространенность саркоидоза среди детей в России составляет 0,1 на 100 тыс., тогда как в мире в разных странах в зависимости от географических и этнических особенностей распространённость варьирует от 20 до 180 случаев на 100 000. Саркоидоз может по-разному проявлять себя в разные периоды детского возраста: до 5 лет и в более старшем возрасте. Саркоидоз в раннем возрасте характеризуется поражением кожи, суставов и глаз. Кожные проявления могут быть лихеноидными, ихтиоформными, либо в виде эритематозных папул.

Узловатая эритема отмечена даже в грудном возрасте. Клинически отличаяcь от ювенильного ревматоидного артрита более умеренными общими симптомами и характерными изменениями суставов, саркоидоз подтверждают выявлением неказеифицирующих гранулём при биопсии кожи, конъюнктивы и синовиальных оболочек. Поражение глаз чаще всего представлено увеитом. В отдельных случаях отмечены поражения почек с развитием ХПН, поражение периферических лимфатических узлов, миндалин, печени, селезёнки, костей, очень редко - мышц. У этих больных реакция Манту обычно отрицательная, может быть повышен уровень АПФ и кальция в сыворотке крови.

После 5 лет наиболее часто бывают поражены лёгкие, лимфатические узлы, глаза, кожа и печень. Прогноз менее благоприятен для детей младшего возраста и при полиорганном поражении. Эти больные нуждаются в постоянном наблюдении во время и после лечения, поскольку весьма вероятны рецидивы. У детей школьного возраста, в сравнении со взрослыми, чаще встречаются паренхиматозные поражения лёгких и внелёгочные проявления. Отмечены случаи поражения ЦНС, гипофиза с развитием несахарного диабета. У ВИЧ-инфицированных детей саркоидные гранулёмы могут быть обнаружены при эффективном лечении, как «болезнь восстановления иммунитета».

Дифференциальная диагностика саркоидоза детского возраста наряду с туберкулёзом и другими распространёнными заболеваниями, проводится с детским гранулёматозным периорифициальным дерматитом (childhood granulomatous periorificial dermatitis, CGPD), некротизирующим саркоидным граулёматозом (Necrotizing sarcoid granulomatosis, NSG)

Вопрос о времени начала лечения и методиках его проведения пока остаётся открытым. Зарубежные авторы отмечали, что около 60% детей больных саркоидозом выздоравливают спонтанно, и только у некоторых развивается фиброз и тяжёлые осложнения. Ещё в 1982 году фтизиопульмонологи Москвы и Ленинграда рекомендовали вести учет больных саркоидозом детей в противотуберкулёзных учреждениях только в период дифференциальной диагностики (по 0 группе учета для исключения туберкулёза), а затем наблюдать у участкового педиатра, проводя повторные курсы лечения в условиях соматических детских стационаров. Соотношение риск/целесообразность назначения и длительного применения кортикостероидов в каждом случае врач должен оценивать индивидуально. Гормональная терапия не гарантирует от ранних и поздних рецидивов, не всегда полностью оправдывает возлагаемые на неё надежды. Отечественные фтизиопедиатры отмечали после лечения стероидами реактивацию саркоидоза.

Саркоидоз – это заболевание, которое чаще всего диагностируется у взрослых людей в возрасте от 20 до 40 лет. Патология характеризуется образованием скоплений иммунных клеток, называемых гранулемами, в различных тканях и органах по всему организму. Детский саркоидоз крайне редок, и его истинная распространенность неизвестна. Согласно датскому исследованию, доля заболеваемости составляет 0,22-0,27 случаев на 100 000 детей, причем патология зачастую проявляется именно в раннем подростковом возрасте.

Причины

Представляет собой хроническое заболевание неизвестного происхождения, в основе которого лежит гранулематозное воспаление многих органов. Оно чаще всего встречается среди молодых людей, но иногда развивается и у детей.

Гранулемы при саркоидозе напоминают те, которые образуются при микобактериальной и грибковой инфекции или при гиперчувствительности к органическим химическим веществам. Такое сходство послужило основанием для предположений о роли микробов или органических загрязнителей в качестве причин, но, несмотря на обширные исследования, этого доказать не удалось.

Саркоидоз встречается во всем мире и среди всех этнических групп. В юго-восточной части США это заболевание чаще обнаруживается среди афроамериканцев, чем среди белого населения. Семейные случаи указывают на роль генетических факторов, но способ наследования остается неизвестным.

Большинство случаев детского саркоидоза приходится на возраст 8 – 15 лет. В этом возрасте типично поражение лёгких (100%), увеит, суставной синдром редок. Напротив, в возрасте до 5 лет превалирует поражение суставов, глаз и кожи, синдром васкулита. Поражение лёгких у детей младшего возраста встречается в 22% случаев.

Причины саркоидоза не известны. Одно время его пытались связать с микобактериями туберкулёза человеческого типа, затем – с атипичными микобактериями. Показана возможность переноса заболевания и развитие саркоидоза через 90 дней после аллогенной трансплантации костного мозга от донора, два года находившегося в клинической ремиссии. Возможно развитие заболевания в трансплантированном органе. Предрасположенность к саркоидозу наблюдается в определённых этнических группах, при некоторых типах HLA и семейных случаях.

Детский саркоидоз – это системное заболевание с волнообразным течением, когда периоды обострения методично сменяются ремиссией. Частота обострений зависит от возраста начала:

Ранний саркоидоз развивается у детей до 4 лет, и проявляется в виде триады: сыпь, артрит и увеит (воспаление средней оболочки глаза).
Поздний наблюдается у детей 13-15 лет; заболевание протекает мультисистемно и симптомы преимущественно схожи с таковыми у взрослых пациентов. Патология чаще всего в этом случае затрагивает дыхательную систему.

Симптомы саркоидоза у детей

Начальные клинические проявления крайне разнообразны и зависят от поражения тех или иных органов, но у детей заболевание обычно начинается с потери массы тела, кашля, утомляемости, боли в костях и суставах и анемии. Как и у взрослых, чаще всего поражаются легкие, но степень и характер их поражений сильно различаются. Рентгенологически обнаруживаются инфильтраты в паренхиме органа, множественные мелкие узелки, увеличение прикорневых и паратрахеальных лимфатических узлов.

Распознать заболевание у ребёнка родители могут не всегда.

С началом заболевания саркоидоз у ребёнка проявляется не сразу.
Может протекать остро, подостро и хронически.
Острый саркоидоз проявляется в виде высокой температуры, лихорадки, быстрой утомляемости, сухого кашля, резкого похудания, болей в грудной клетке, одышке. Отхаркивание может быть с кровью.
При хронической форме недуга у ребёнка возникают периоды обострения, а также ремиссии, когда симптомы проявляются вяло.
У детей до пяти лет наличие гранулем в организме обычно проявляется в виде артрита, заболеваний глаз, а также кожи.
У ребёнка после пяти лет саркоидоз проявляется в виде тех же признаков, как у взрослых.
В некоторых случаях саркоидоз у ребёнка может протекать бессимптомно.

Саркоидоз легких у детей чаще всего возникает в возрасте девяти или двенадцати лет. Существует три стадии развития этого заболевания. Стадии:

При первой стадии, наблюдается легкое недомогание, кашель, воспаление лимфатических узлов или же течение заболевания, проходит без видимых симптомов и выявить его можно только с помощью врача и обследования.
Вторая стадия называется медиастиально-легочной и при ней происходит образование очагов воспаления в легких, появляется одышка и кашель, хрипы и мокроты.
Во время третьей стадии к выше перечисленным симптомам, добавляется значительное повышение температуры, легочные хрипы, сильная одышка и затрудненное дыхание.

Диагностика саркоидоза у ребёнка

Диагностировать заболевание при помощи первичного осмотра получается не всегда.
При подозрении на саркоидоз у ребёнка врач направляет его на рентгенологическое исследование.
Также необходимы лабораторные анализы мочи и крови. При острой форме саркоидоза в крови увеличивается количество лейкоцитов, повышается скорость оседания эритроцитов – СОЭ.
Реакция манту у большинства детей, которым был диагностирован саркоидоз, оказывается положительной.
Может быть проведён тест Квейма-Силцбаха. Для этого берётся образец ткани селезёнки, а также лимфатического узла. Вводится специальная инъекция с использованием антигена. Если саркоидоз активно развивается, через несколько недель в месте инъекции появится гранулема. Наличие гранулемы означает положительную реакцию организма на антиген.

Выделяют следующие рентгенологические стадии течения заболевания:

0 – картина органов грудной клетки при обзорном рентгеновском снимке не изменена,
I – двухстороннее увеличение ЛУ в воротах лёгких,
II – двухстороннее увеличение ЛУ в воротах лёгких и лёгочные инфильтраты,
III – инфильтраты в паренхиме лёгких без изменения ЛУ (15-25% случаев),
IV – и с образованием булл (Развивается через 2 года и более. Наблюдается у 25-35% больных).

Лечение

Лечение у детей проходит под наблюдением врача фтизиатра, который и назначит вашему ребенку курс лечения. Для профилактики этого заболевания вам следует закалять детей, приучите его делать зарядку, которая будет укреплять его физическое состояние, следите за кругом общения вашего ребенка, чтобы он не заразился каким-нибудь легочным заболеванием, укрепляйте его иммунитет, включите в рацион питания больше фруктов и овощей, отправляйтесь отдыхать на морское побережье и в горы.

👩🏻‍⚕️ Объясните детям, которые переболели саркоидозом легких, что в дальнейшем, им нельзя курить сигареты, так как их легкие очень слабые и есть вероятность заполучить более серьезную и плохую болезнь. Так же не следует соприкасаться и вдыхать различные химические соединения, которые в большом количестве содержаться в средствах для поддержания чистоты в квартире.

Профилактика

Не существует специфической профилактики, которая помогает предотвратить развитие заболевания у ребёнка.
Специалисты рекомендуют своевременно вылечивать инфекционные заболевания.
Ребёнок не должен контактировать с металлической пылью, химическими веществами.
Взрослые не должны курить при ребёнке.
Регулярные обследования помогают своевременно обнаружить возникновение гранулем в детском организме, что позволит не допустить осложнений. Каждые полгода врачи рекомендуют посещать пульмонолога.
Обращение к генетикам позволит узнать об имеющейся врождённой предрасположенности ребёнка к развитию саркоидоза.

Саркоидоз — системный относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активированных Т - лимфоцитов (CD4+) и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих эпителиоидноклеточных неказеифицированных гранулём. Пребладают внутригрудные проявления этого заболевания, описано поражения всех органов и систем, кроме надпочечника. Современные представления о диагностике, наблюдении и лечении в настоящее время отражают международный документ «ATS/ERS/WASOG Statement on sarcoidosis» (1999).

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Классификация. По течению — острый, подострый, хронический. В соответствии с внутригрудными рентгенологическими изменениями саркоидоз делят на стадии. Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки. Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима лёгких не изменена. Стадия II. Лимфаденопатия корней лёгких и средостения. Патологические изменения паренхимы лёгких. Стадия III. Патология лёгочной паренхимы без лимфаденопатии. Стадия IV. Необратимый фиброз лёгких. Отдельно описывают экстраторакальные проявления саркоидоза (поражение глаз, кожи, костей и т.д.)

Частота. Вновь выявленные случаи чаще всего регистрируются в возрасте 20-50 лет с пиком в 30-39 лет, 2/3 пациентов — женщины. В США распространённость саркоидоза в разных штатах и разных этнических группах колеблется от 5 до 100 на 100 тыс населения. Наиболее часто саркоидоз встречается в скандинавских странах — до 64 на 100 000 населения. В России заболеваемость саркоидозом в России составляет 3,0 на 100 000 населения. Распространённость саркоидоза в Республике Татарстан в 2000 г. составляла 14,8 на 100 тыс. населения. Саркоидоз встречается и в детском возрасте (у детей до 4 лет редко встречаются внутригрудные поражения).

Причины

Генетические особенности. Случаи семейного саркоидоза отмечены в Ирландии в 2,4%, в Японии — 4,3%, в Финляндии 4,7%, во Франции — около 5%, в Германии — 7,5%, в Голландии — 16,3%, среди афроамериканцев — 17%.

Патогенез. В поражённом органе происходит накопление CD4+ T - лимфоцитов. Активированные макрофаги продуцируют повышенное количество ИЛ - 1, ИЛ - 2, ИЛ - 12, ФНО - a . ФНО - a считают ключевым цитокином, участвующим в формировании гранулёмы при саркоидозе. При саркоидозе доказана неконтролируемая выработка активированными альвеолярными макрофагами 1 a -гидроксилазы (в норме она вырабатывается в почках) с высокой аффинностью к 1,25 - дигидроксикальциферолу, что может служить маркёром активности процесса и иногда приводит к гиперкальциемии и нефролитиазу. Опосредованную лёгочными альвеолярными макрофагами реакцию 1 a -гидроксилирования стимулирует g -интерферерон и угнетают ГК.

Патоморфология. Дискретная, компактная, неказеифицированная эпителиоидноклеточная гранулёма, состоящая из высокодифференцированных мононуклеарных (одноядерных) фагоцитов (эпителиоидных и гигантских клеток) и лимфоцитов. Гигантские клетки могут содержать цитоплазматические включения, такие как астероидные тельца и тельца Шаумана. Центральная часть гранулёмы состоит преимущественно из CD4+ лимфоцитов, тогда как CD8+ лимфоциты представлены в периферической зоне.

Симптомы (признаки)

Клинические проявления. При остром течении (чаще стадии I-II) характерен синдром Лёфгрена (до 30%): лихорадка, двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких, полиартралгия и узловатая эритема, значительно реже синдром Хеерфордта - Валденстрёма: лихорадка, увеличение околоушных лимфатических узлов, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла) . При хроническом течении (чаще стадии II-IV) проявления вариабельны. Жалобы: усталость, слабость, утомляемость (до 90%), непродуктивный кашель, дискомфорт и боль в грудной клетке, боль в суставах, снижение зрения, одышка смешанного или инспираторного характера. Физикальное обследование: кожные изменения в виде erhytema nodosum (как неспецический признак), высыпаний или lupus pernio (как проявление тяжёлого саркоидоза кожи); лёгочные проявления скудные и нетипичные (жёсткое дыхание, сухие хрипы); увеличение перкуторно определяемых размеров печени, селезёнки. Паралич лицевого нерва. Лабораторные данные: лейкопения, лимфопения, повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, гиперкальцийурия, гиперкальциемия; повышение активности АПФ в сыворотке крови и лаважной жидкости. Проба Квейма - Зильтцбаха: внутрикожное введение пастеризованной суспензии селезёнки, поражённой саркоидозом. Биопсия папулы, образующейся в месте введения через 4-6 нед, выявляет характерные гранулёмы. Стандартный Аг Квейма отсутствует. Инструментальные данные. Рентгенография органов грудной клетки на этапе выявления, КТ высокого разрешения на этапе первичного и динамического обследования: внутригрудная лимфаденопатия, симптом «матового стекла», синдром лёгочной диссеминации, редко — локальные тени, на поздних стадиях признаки фиброза и буллы, уплотнение плевры. Рентгенография кистей рук: костные кистозные образования. КТ органов брюшной полости: гепато - и/или спленомегалия. Исследование ФВД: на ранних стадиях синдром обструкции дистальной части бронхиального дерева (снижение МОС 50 и МОС 75), позднее снижение ЖЕЛ, ОЕЛ. На ЭКГ нарушения ритма и проводимости. МРТ при саркоидозе ЦНС, печени, сердца: выявление фокусов, скоплений гранулём. При бронхоскопии в лаважной жидкости соотношение субпопуляций лимфоцитов CD4+/CD8+ >3,5 позволяет диагностировать саркоидоз с вероятностью 94%. Трансбронхиальная или трансбронхиальная видеоторакоскопическая биопсия лёгких или внутригрудных лимфатических узлов, биопсия кожи, печени, периферических лимфатических узлов выявляют хакрактерные гранулёмы.

Особенности течения болезни у детей. Встречается редко, 0,1-0,3 на 100 тыс. детского населения. У детей в возрасте 5 лет и старше заболевание имеет проявления, сходные с саркоидозом взрослых. В более юном возрасте чаще встречается триада — артрит, увеит и высыпания на коже без внутригрудного поражения.

Диагностика

Диагностическая тактика и дифференциальная диагностика: диссеминированные процессы в лёгких (туберкулёз, опухолевые диссеминации, профессиональные заболевания, альвеолиты и др.), внутригрудная лимфаденопатия (туберкулёз, лимфомы и другие опухоли лёгких и средостения), спленомегалия различного генеза, ревматоидный артрит. Этап первичной диагностики в 70% случаев проводят в противотуберкулёзных учреждениях.

Сопутствующие заболевания не имеют особенностей в сравнении со здоровыми. Возможно развития ятрогенных состояний на фоне лечения ГК и цитостатиками (синдром Иценко - Кушинга, артериальная гипертензия, СД, вторичный иммунодефицит).

Лечение

Лечение в большинстве случаев проводят амбулаторно (пульмонолог или врач общей практики), стационар — в период инвазивной диагностики или развитии осложнений. Диета требует коррекции при гиперкальциемии, при лечении стероидами. При выявлении: 3-6 мес наблюдения, применение витаминов Е, С, пентоксифиллина. Лекарственное лечение начинают только при прогрессировании процесса любой локализации, либо при поражении глаз, сердца, нервной системы. Процесс стабилизируют и приводят к ремиссии гормоны коры надпочечников (0,5 мг/кг не менее 6 мес со снижением), метотрексат, циклофосфамид и другие цитостатики. Ингаляционные стероиды (будесонид, флунизолид, флутиказон) в дозе не менее 1000 мкг/сут показаны при кашлевом синдроме и как средство снижения дозы системных стероидов. Хирургическое лечение состоит в пересадке лёгких при IV лучевой стадии саркоидоза. Саркоидоз не является причиной для прерывания беременности, вынашивание зависит от наличия саркоидоза женской половой сферы, развития недостаточности внутренних органов и от проводимой терапии (метотрексат и другие цитостатики тератогенны).

Осложнения. Прогрессирование фиброза, нарастающая дыхательная и лёгочно - сердечная недостаточность. Внезапная остановка сердца (поражение проводящей системы). Тяжёлые неврологические расстройства (саркоидоз ЦНС). Почечная недостаточносить (поражение почек, нефролитиаз).

Профилактика не разработана, поскольку этиология неизвестна.

Течение и прогноз заболевания. Течение доброкачественное. В 60-70% случаях возможна спонтанная ремиссия. Причиной смерти при саркоидозе (до 5%) являются поражение сердца, ЦНС, стадия IV сарокидоза с декомпенсированной дыхательной недостаточностью.

Синонимы. Бека болезнь. Бенье-Бека-Шауманна синдром. Бенье-Бека-Шауманна болезнь. Шауманна синдром. Гранулематоз доброкачественный. Лимфогранулематоз доброкачественный. Ретикулоэндотелиоз эпителиоидноклеточный хронический. Шауманна доброкачественный лимфогранулематоз.

МКБ-10 . D86 Саркоидоз

Примечания. МОС — мнгновенная объёмная скорость, ОЕЛ — общая ёмкость лёгких/

Саркоидоз – заболевание о котором простым людям известно немногое, а большинству и вообще ничего. О нем осведомлены даже не все медицинские работники. Что же это за загадочная болезнь, которая может привести к вынужденной пересадке легких, а в ряде случаев самопроизвольно проходит? Какие известны подробности об этом заболевании, его причинах и симптомах, какое место занимает саркоидоз в МКБ, какие наиболее распространенные формы его существуют? В каком случае врачи занимают выжидательную тактику, когда нужны медикаменты и возможно ли народное лечение саркоидоза?

Саркоидоз у взрослых

Саркоидоз – это заболевание, которое развивается, как правило, во взрослом возрасте. Наиболее уязвимы перед ним лица с 20 до 40 лет.

У мужчин заболевание саркоидоз развивается гораздо реже, чем у женщин. Однако наличие профессиональных вредностей, связанных с контактом с мелкими частицами пыли, газа, различных взвесей в воздухе, длительное курение значительно повышают вероятность дебюта легочной формы заболевания.

Саркоидоз у женщин

Женский пол является дополнительным фактором риска в развитии любого аутоиммунного заболевания. Поскольку саркоидоз Бека можно отнести к данной группе, выходит, что наиболее часто он развивается у девушек и молодых женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Однако в выявлении данного недуга играет дополнительную роль тот фактор, что представительницы слабого пола чаще проходят флюорографическое исследование, так как они более внимательны своему здоровью.

Болезнь саркоидоз у детей

Саркоидоз у детей – очень нечастое явление. Обычно он бывает связан с другими аутоиммунными заболеваниями. Клинические проявления не отличаются от таковыми у взрослых, однако случаи спонтанного излечения наступают чаще.

Заболевание саркоидоз: что это такое?

Болезнь саркоидоз до сих пор вызывает множество вопросов у практикующих врачей и является для них непростой загадкой. Причины в том, что, несмотря на развитие медицинской науки, о нем до сих пор известно немногое. Синонимами заболевания саркоидоза являются болезнь Бенье-Бека-Шаумана. Сутью этого недуга является появление в различных тканях тела человека гранулем (плотных узелков), которые являются его главным критерием в диагностике. Наиболее часто они возникают во внутригрудных и периферических лимфатических узлах, легочной ткани, печени, глазах, селезенке и реже в других органах: кости, кожа.

Обычно заболевание саркоидоз дебютирует у лиц обоих полов в период с 20 до 40 лет, однако женщины все-таки страдают от него чаще мужчин. В детском возрасте этот недуг практически не встречается. Он не является заразной болезнью, однако симптомы саркоидоза часто отмечают у нескольких членов одной семьи, то есть имеет место версия о наследственном характере его передачи. Учитывая трудный характер диагностического поиска, численность больных этим недугом в разных странах достоверно не известна: более или менее четко ситуация обстоит с оценкой заболеваемости в европейских странах, США, Японии, Австралии. Однако то, сколько больных саркоидозом есть в африканских или азиатских государствах, остается загадкой из-за отсутствия точной статистики.

Особенностью болезни саркоидоз является совершенно непредвиденный характер ее течения: часть людей спустя определенное время самостоятельно поправляются без какого-либо лечения. Врачи до сих пор не могут дать ответ на вопрос: отчего это зависит и как дать пациенту точный прогноз. По этой же причине они не могут достоверно сказать, сколько живут больные саркоидозом, так как заболевание иногда ведет себя совершенно непредсказуемо.

Распространенность саркоидоза Бека в России составляет от 22 до 47 человек на 100 тысяч населения, что позволяет отнести это заболевание к категории редких.

Причины саркоидоза

Саркоидоз Бека относится к аутоиммунным заболеваниям, для большинства из которых достоверная причина появления науке не известна. Эта болезнь не относится к инфекционным и не передается от одному человеку к другому, однако часты случаи семейных дебютов болезни. Однако данных о том, что болезнь саркоидоз является генетически обусловленной, также не получено. И, тем не менее, есть работы, которые подтверждают влияние национальности и расы на течение этого недуга. Например, у темнокожих людей оно возникает чаще, у японцев довольно распространено осложнение в виде миокардитов, а у лиц европеоидной расы – узловатой эритемы.

Есть несколько версий о возможном происхождении болезни саркоидоза. Среди них есть инфекционно-опосредованная (влияние грибов, простейших, бактерий), наследственная и связанная с тем, что заболевание непосредственно сопряжено с наличием профессиональных вредностей и появляется у людей, работающих в конкретных отраслях (труженики сельского хозяйства, химической промышленности, почтовых отделений, мельников и пожарных). Также несколько выше распространенность саркоидоза легких среди курящих людей.

Саркоидоз Бека – это одно из названий этого заболевания. Помимо этого, он имеет несколько синонимов: Бенье и Шаумана. Однако первое наименование наиболее распространено.

Место саркоидоза в МКБ 10 пересмотра

Заболевание это имеет свое место в международной классификации болезней 10 пересмотра. Однако саркоидоз в МКБ (Д86) представлен сразу несколькими подвидами заболевания, что зависит от локализации поражения. Вот наиболее распространенные:

Д86.0 – саркоидоз легких,
Д86.1 – саркоидоз лимфатических узлов,
Д86.2 – саркоидоз легких с поражением лимфатических узлов,
Д86.3 – саркоидоз кожи,
Д86.8 – саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций,
Д86.9 – саркоидоз неуточненный.

Это заболевание относится к группе: отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. Таким образом само местоположение заболевания саркоидоз в МКБ 10 пересмотра не позволяет его отнести к определенной группе, так как отсутствует конкретная локализация процесса, как, например, это бывает при пневмонии, ангине или пиелонефрите.

Формы саркоидоза

Врачи выделяют различные формы саркоидоза, и обусловлены они прежде всего различной локализацией появления гранулем. Заболевание ведет себя настолько непредсказуемо, что трудно предположить, где конкретно у больного они появятся.

Самой распространенной из всех существующих форм этого заболевания является именно саркоидоз легких. Не случайно врачи-пульмонологи видят таких больных чаще остальных, ведь именно к ним их направляют терапевты или врачи общей практики.

Эта форма саркоидоза развивается из-за того, что в ткани легких появляются своеобразные специфические для него новообразования – гранулемы из эпителиоидных клеток с гигантскими ядрами. Они постепенно увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом. По внешнему виду они очень напоминают аналогичные очаги при туберкулезном процессе, именно по этой причине данные заболевания нередко дифференцируют друг с другом. Однако в отличие от последнего внутри этих образований отсутствуют очаги казеозного некроза и микобактерии, они не распадаются, поэтому прогноз при саркоидозе легких совершенно иной. Данные очаги могут внезапно самопроизвольно исчезнуть, либо иногда они разрешаются с формированием участков фиброза (рубцовой ткани).

Таким образом, клинические проявления саркоидоза легких напрямую зависят от количества очагов и их влияния на дыхательную функцию, то есть какой объем легочной ткани выпадает из процесса газообмена. Это одно из немногих хронических заболеваний, при котором возможно полное самоизлечение, на что так надеются больные и их лечащие врачи.

Клинические проявления очень зависят от стадии саркоидоза, которых есть всего 3. На каждой из них объемы патологического процесса различны, поэтому неодинакова бывает и врачебная тактика. Причем поражение начинается не с легких, а с того, что у больного появляется саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов. После этого при прогрессировании, когда врачи диагностируют саркоидоз 2 стадии, в процесс вовлекается уже и паренхима самих легких. Однако на каждом этапе может наступить спонтанная ремиссия или полное выздоровление, что отличает этот недуг от большинства других.

Выделение в диагнозе стадии саркоидоза очень важно для понимания запущенности процесса и определения лечебной тактики.

Саркоидоз 1 стадии или саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов

Если у больного диагностирован саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов или 1 стадия заболевания, то гранулемы появляются обычно в бронхопульмональных, трахеобронхиальных, бифуркационных или паратрахеальных лимфоузлах. В большинстве случаев эти изменения являются случайной находкой при проведении плановой флюорографии или рентгенологического исследования органов грудной клетки по совершенно иному поводу. Если есть саркоидоз на этой стадии, симптомы, как правило, отсутствуют. Лишь в редких случаях больной может жаловаться на чувство тяжести в груди, которое усиливается при дыхании, но практически никто таких жалоб не предъявляет. В ряде случаев бывают такие неспецифические симптомы, как слабость, недомогание, потливость, потеря веса, длительная невысокая лихорадка и др. Однако они могут свидетельствовать о большом количестве других недугов, среди которых саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов занимает далеко не первое место. У некоторых больных наступает самопроизвольное выздоровление, но иногда начальный этап болезни плавно переходит в саркоидоз 2 стадии.

Саркоидоз легких 2 стадии

Саркоидоз 2 степени характеризуется сочетанным поражением лимфоузлов и легочной ткани. Этот этап заболевания обычно является закономерным развитием саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов, при котором в легких появляются милиарные (мельчайшие) или очаговые (более крупные) образования. По своим рентгенологическим признакам они очень напоминают диссеминированный туберкулез легких, однако это два совершенно различных заболевания и тактика при них неодинакова. Во втором случае больному обязательно требуется лечение, ведь он заразен для тех, кто проживает рядом с ним. Больной саркоидозом 2 стадии не представляет для окружающих никакой опасности и врачи выбирают индивидуальную тактику, среди которой может быть выжидательная, то есть без применения лекарственных средств.

В некоторых случаях даже на этом этапе болезни пациент может не испытывать никаких негативных ощущений и данные изменения будут являться лишь случайной находкой при проведении рентгеновского исследования или флюорографии. Однако обычно больных все-таки беспокоит одышка, кашель, боли в грудной клетке, при аускультации иногда выслушиваются сухие или влажные хрипы в легких. Это, как правило, сопровождается неспецифическими симптомами, такими, как слабость, субфебрильная лихорадка, ознобы, потливость, утомляемость. Если у больного есть сочетанный саркоидоз, симптомы могут указывать на появление и внелегочной симптоматики, так как развиваются осложнения со стороны печени, селезенки, костей, суставов, глаз.

Саркоидоз 2 стадии может переходить в 3 стадию процесса, а может произойти спонтанное выздоровление.

На 3 стадии саркоидоза происходит трансформация гранулем в легких и лимфоузлах в участки фиброза, или рубцовой ткани. Это альтернативный спонтанному выздоровлению вариант, который является конечной стадией процесса. Данные очаги фиброза выпадают из газообмена, так как легочная ткань в них уже фактически не является таковой и представляет собой обычный рубец. При этом на другие части легкого (здоровые) ложится повышенная нагрузка, так как потребность в кислороде не уменьшается, они разрастаются и формируется эмфизема. К сожалению, данный процесс необратим и никакие лекарственные средства не могут помочь больному полностью.

Как правило, данная стадия процесса не протекает бессимптомно. Больного беспокоит одышка, кашель со скудной мокротой, слабость, похудание, головокружение, снижение переносимости физической нагрузки, частые простудные респираторные заболевания и др.

В течении заболевания на любой стадии выделяют периоды обострения, ремиссии, спонтанного выздоровления. По скорости нарастания патологических изменений может быть замедленный, абортивный, хронический или прогрессирующий процесс.

Саркоидоз периферических лимфатических узлов

Саркоидоз лимфатических узлов, находящихся за пределами грудной клетки, является достаточно распространенным осложнением данного заболевания. Он встречается у 25% больных этим недугом. При саркоидозе данной формы поражаются следующие лимфоузлы:

задние и передние шейные,
локтевые,
надключичные,
паховые.

При саркоидозе лимфатических узлов они становятся больше в размерах, плотно-эластичной консистенции, при этом свищей не образуется. Они безболезненны и не причиняют страданий больному, если не увеличиваются до такой степени, что сдавливают окружающие ткани, органы и сосуды.

Саркоидоз лимфатических узлов является прогностически неблагоприятным признаком данного заболевания, так как обычно говорит о злокачественном, быстротечном характере процесса. Часто течение заболевания становится упорно рецидивирующим. Если у человека есть подозрение на саркоидоз, биопсия лимфатического узла является очень важной для врача, ведь позволяет выявить наличие в нем специфических для данной болезни эпителиоидноклеточных гранулем.

Саркоидоз кожи встречается примерно у трети больных этим заболеванием, то есть только у этих людей присутствуют специфические кожные поражения, позволяющие специалисту легко поставить диагноз. Нередко они являются вообще первыми признаками болезни, которые появляются задолго до осложнений со стороны дыхательной системы, и они более очевидны, чем все остальные. Однако далеко не каждый врач, увидев такие яркие и специфические участки поражения, сможет определить, что это именно саркоидоз кожи, так как встречается он очень нечасто.

Самыми распространенными симптомами этого заболевания являются следующие:

Узловатая эритема.

Это кожное проявление болезни является результатом вторичного поражения сосудов – васкулита. То есть визуально врач видит на коже округлые, темные, достаточно плотные узлы, которые болезненны при пальпации. Они доставляют больному дискомфорт, вызывают, порой, серьезные страдания. Наиболее распространенная локализация процесса на нижних конечностях. Биопсия при саркоидозе этой форме диагностически не информативна, так как узлы являются следствием васкулита и не содержат характерных для этого заболевания эпителиоидных клеток с гигантскими ядрами. Учитывая болезненность процесса, узловатая эритема обязательно должна подлежать адекватному лечению, причем, чем скорее оно будет начато, тем вероятнее благоприятный исход.

Саркоидные бляшки.

Они представляют собой безболезненные выпуклые кожные уплотнения, бордового цвета с просветлением в центре. Они не зудят, не чешутся и не вызывают никакого дискомфорта. Располагаются они обычно симметрично на ягодицах, боковых поверхностях туловища, лице и конечностях. Они обычно входят в структуру заболевания саркоидоз, симптомы которого поражают сразу несколько органов и систем и дополняются вовлечением в процесс легких, лимфатических узлов, селезенки, печени. Эти кожные поражения сохраняются достаточно длительно, обычно самостоятельно не проходят, доставляют больному психические страдания, так как являются значимым косметическим дефектом, поэтому требуют обязательного лечения. Если у больного есть кожный саркоидоз, биопсия бляшки с последующим гистологическим анализом является отличным методом точной верификации диагноза.

Ознобленная волчанка.

Саркоидоз кожи, протекающий в данной форме, визуально напоминает высыпания, которые появляются при системной красной волчанке. Они представлены яркими симметричными багровыми высыпаниями на боковых поверхностях носа, щек, на пальцах и ушах. Они безболезненны, не зудят и не причиняют дискомфорта. Однако, учитывая тот факт, что они находятся на видном месте, данные кожные поражения представляют собой большой косметический дефект и причиняют психические страдания больному. Равно как и саркоидные бляшки, ознобленная волчанка сочетается обычно с другими локализациями поражения при этом заболевании.

Прогноз при кожной форме саркоидоза зависит прежде всего от характера течения процесса. Если высыпания появились внезапно, резко, спонтанно, то вероятность самоизлечения, либо быстрый ответ на адекватную терапию более вероятны, чем при хроническом вялотекущем процессе.

Помимо наиболее распространенных локализаций существуют более редкие формы саркоидоза. Они часто бывают крайне сложны для распознавания, так как изменения при этом неспецифичны, то есть внешне напоминают множество других заболеваний. Вот наиболее распространенные локализации данного заболевания:

Саркоидоз селезенки.

Встречается у 10-40% больных. Проявляется увеличением этого органа в размерах (спленомегалия), либо усилением ее работы по разрушению клеток крови (гиперспленизм). В некоторых случаях этот орган приходится удалять, так как массивная селезенка мешает нормальному движению, вызывает боли в левом подреберье.

Саркоидоз органа зрения.

Эта форма встречается у 25% всех больных данным заболеванием и является самой опасной, ведь без своевременного лечения саркоидоза может привести к слепоте. Она представлена передними, задними увеитами, увеоретинитами. При этом виде осложнения в 80% можно выявить одновременное поражение близлежащих лимфатических узлов, и лимфоузлов корней легких, изменения в костях, селезенке и печени.

Саркоидоз органов кроветворения.

Встречается нечасто. Однако осложнения со стороны работы этой системы нередки, ведь многие препараты, применяемые в качестве базисной терапии, угнетают ее и приводят к эритро-, нейтропении.

Саркоидоз почек.

Встречается у 10% больных данным недугом. При нем возможно появление гранулем, препятствующих нормальному процессу формирования мочи, а также вторичное отложение солей кальция, которое также негативно влияет на работу этих органов.

Саркоидоз органов опорно-двигательной системы.

Представлен осложнениями со стороны суставов, костей, мышц. Наиболее опасным является появление кист в костях черепа и позвоночника.

Саркоидоз сердца.

Является одной из наиболее серьезных форм этого заболевания, ведь при этом гранулемы образуются в сердечной мышце и препятствуют полноценному ее сокращению.

Нейросаркоидоз.

Также относится к самым тяжелым формам, однако прогноз зависит прежде всего от того, какие из нервов вовлекаются в патологический процесс.

Саркоидоз органов пищеварения.

Представлен главным образом диффузным формированием гранулем в паренхиме печени. Чаще всего больных беспокоит тяжесть в правом подреберье, вызванная увеличением этого органа (гепатомегалия).

Если у больного есть саркоидоз, симптомы заболевания могут быть совершенно разнообразными. Начиная с того, что их может вообще не быть. На первой стадии болезни, когда присутствует лишь поражение внутригрудных лимфатических узлов, больные ни на что не жалуются. Иногда их могут беспокоить лишь неспецифические симптомы, такие, как слабость, утомляемость, снижение массы тела, исчезновение аппетита, длительная субфебрильная лихорадка, боли в грудной клетке без конкретной локализации.

При появлении очагов в легочной ткани присоединяются одышка, кашель, иногда появляется мокрота, учащаются эпизоды респираторных инфекционных заболеваний, в легких можно услышать сухие или влажные хрипы. Нередко к этому присоединяются кожные осложнения (узловатая эритема), поражения глаз (увеиты), увеличение печени и/или селезенки.

На третьей стадии болезни у пациента превалируют явления дыхательной недостаточности, обусловленной выключением части легочной ткани из газообмена и эмфизематозным разрастание остальной. Человек тяжело переносит физическую нагрузку, при ней у него возникает одышка (причем, характерно затруднение вдоха), периодически у него возникают приступы кашля с мокротой. Одновременно у таких больных есть уже одно или несколько сочетанных поражений других органов.

Саркоидоз: диагностика болезни

Саркоидоз – это сложное и редкое заболевание. Встречается оно нечасто и у каждого больного клинические проявления бывают разнообразными. По этой причине, если у больного развился саркоидоз, диагностика может занимать немало времени и результат будет зависеть прежде всего от компетенции врачей: далеко не каждый из них сталкивался с подобным заболеванием.

Первым и очень важным звеном в верификации диагноза является осмотр такого пациента. При поражении исключительно одних внутригрудных лимфатических узлов он может быть совершенно не информативен. Однако начиная со 2 стадии и при наличии поражения других органов диагностика саркоидоза непременно выявит важные факты уже на стадии осмотра, особенно если есть поражения глаз, суставов, печени, селезенки и периферических лимфоузлов.

Врач внимательно беседует с пациентом, расспрашивает, не потерял ли он за последнее время вес, как он переносит привычную физическую нагрузку, нет ли одышки или кашля, не отмечается ли невысокая лихорадка без признаков простудной болезни. Больные саркоидозом часто описывают свое состояние расплывчато, ведь для этого заболевания нет никаких специфических симптомов и многим из них в течение нескольких лет сами пациенты не придают особенного значения.

Если у больного подозревают саркоидоз, биопсия является одним из наиболее важных методов в диагностическом поиске. Ведь при этом заболевании в различных органах появляются гранулемы (небольшие очаговые образования), состоящие из макрофагов и эпителиоидных клеток (гигантских многоядерных). Именно на основании их обнаружения врачи могут поставить данный диагноз, по своим клиническим проявлениям схожий с целым списком других, среди которых на первом месте стоит туберкулез и системные заболевания соединительной ткани.

Биопсию наиболее часто берут из внутригрудных или периферических лимфоузлов, но при первичной диагностике саркоидоза может потребоваться проведение инвазивной процедуры на легких. Ранее ее всегда осуществляли открытым торакотомическим методом, но он является крайне травматичным, требует общего наркоза, что не всегда возможно. На сегодняшний день врачам доступны такие методы, как чрезбронхиальная биопсия или при помощи торакоскопических инструментов. При этих методах обезболивание менее глубокое, а механические повреждения не такие серьезные, как при классической торакотомии.

Кожные поражения при узловатой эритеме для пункции не подходят, так как причина их появления заключается в васкулите (патологии сосудов). Однако биопсия саркоидных бляшек или образований при ознобленной волчанке оказывается информативной, ведь характерные для этого заболевания клетки в них присутствуют.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Если у больного есть подозрение на саркоидоз, диагностика заболевания проводится посредством проведения большого списка различных мероприятий. Среди них есть, как лабораторные, так и инструментальные методы.

Лабораторная диагностика саркоидоза включает следующие обязательные пункты:

общий клинический анализ крови, мочи,
биохимический анализ показателей работы печени, почек, наличие острофазовых белков и ревмопробы,
туберкулиновая проба, которая всегда будет отрицательной, что позволяет отдифференцировать это заболевание от туберкулеза,
газовый состав крови исследуют у пациентов в тяжелом состоянии.

Инструментальные методы диагностики саркоидоза следующие:

рентгеновское исследование органов грудной клетки,
магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная или компьютерная томография,
спирометрия (оценка внешнего дыхания),
эндоскопическое ультразвуковое исследование внутригрудных лимфатических узлов,
электрокардиографическое исследование и ЭХОКГ сердца,
дополнительные методы диагностики проводят в зависимости от наличия конкретной формы или осложнений болезни.

Как лечить саркоидоз

После того, как поставлен диагноз, всех больных интересует ответ на один вопрос – как лечить саркоидоз. Однако далеко не все из них могут принять тот факт, что врачи не торопятся сразу назначать им активную терапию. Дело в том, что при этом заболевании велика вероятность спонтанного излечения без приема каких-либо таблеток. Поэтому если у больного диагностирован начальный саркоидоз, лечение заключается в активном наблюдении: пациент приходит к доктору один-два раза в год и проходит необходимый объем обследований. Если ухудшения не обнаруживается, нет признаков дыхательной недостаточности и человек спокойно переносит всю обычную физическую нагрузку – его просто отправляют домой. Однако не у всех пациентов все протекает так благополучно, в некоторых случаях лечение саркоидоза проводится более активными методами.

Наиболее часто встречается форма саркоидоза, при которой поражаются внутригрудные лимфатические узлы и легкие. Поэтому чаще всего такие больные попадают на прием к врачу-пульмонологу и находятся у него под постоянным наблюдением. Если в результате обследования будет выявлено, что все гранулемы самопроизвольно исчезли, то такого больного спустя несколько месяцев или лет вообще снимают с учета, что для любой хронической болезни является редкостью.

Если же по результатам обследования было выявлено, что состояние пациента ухудшается, патологический процесс постепенно прогрессирует, усиливается дыхательная недостаточность, появилась узловатая эритема, поражение глаз, костей, суставов, сильно увеличены печень и селезенка, то вопрос, как лечить саркоидоз становится актуальным. В таком случае больного ведут совместно врачи пульмонолог и ревматолог.

На сегодняшний день, если у больного есть саркоидоз, лечение проводится следующими медикаментозными группами препаратов:

глюкокортикостероиды (преднизолон) является препаратом первой линии. Первоначально назначают высокие дозы и постепенно снижают их через 4-6 месяцев,
цитостатики (азатиоприн, метотрексат) являются альтернативой кортикостероидам, либо назначаются при их непереносимости, наличии стероидного диабета,
бифосфонаты назначают для предотвращения остеопороза на фоне гормональной терапии,
прочие препараты для лечения (пентоксифиллин, альфа-токоферол, хлорохин, ингаляционные бронхолитики и др.)

Однако специфического метода терапии для данного заболевания не существует, то есть все лечение направлено на купирование симптомов и снижение активности иммунной системы против собственного организма.

Если все возможные методы терапии исчерпаны, больной находится в терминальном состоянии из-за прогрессирующей тяжелой дыхательной недостаточности, то единственным ответом на вопрос, как лечить саркоидоз в данном случае, является один – пересадка донорских легких. В нашей стране трансплантология не развита, поэтому такие больные часто не доживают до того момента, когда их пригласят для оперативного лечения.

Допустимо ли народное лечение саркоидоза

Ответ на вопрос о том, допустимо ли народное лечение саркоидоза, не так прост, как кажется на первый взгляд. Дело в том, что до того момента, пока больной чувствует себя хорошо, врачи не стремятся назначать ему лекарства, так как у большого процента людей наступает спонтанная ремиссия, либо он вообще поправляется. Однако не все согласны сидеть и ждать, какой будет его участь. Некоторые из больных выбирают народное лечение саркоидоза, которое обычно представлено различными травами, дыхательной гимнастикой и прочими альтернативными вариантами. Но ни один из них не способен повлиять на прогноз и если уж больной и поправится, то точно не от такого лечения, хотя при этом он будет более уверен в благоприятном исходе.

Таким образом, если рассматривать народное лечение саркоидоза начальной стадии, как возможный «эффект плацебо», который, как известно, работает у 30-60% больных, то хуже от него не будет. Однако если состояние больного быстро ухудшается, есть необходимость в назначении базисной терапии, то отказ от нее в пользу альтернативной терапии очень рискован.

Пациенты часто спрашивают у докторов, как долго живут больные саркоидозом. Однако ответа на данный вопрос нет. Большинство из них живет долго, так как это заболевание редко вызывает жизненно-угрожающие состояния. Прогноз зависит от многих параметров: характера течения, объема распространенности патологического процесса, изначального состояния здоровья. В каждом случае исход будет индивидуальным.

процентное отношении суммы толщины 4 кожно-жировых складок к длине тела .

В последние годы получила распространение схема соматотипирования В. В. Бунака в модификации Ю.Е. Вельтищева с применением центиль-ного анализа. В схему соматодиагностики включены такие показатели физического развития, как длина, масса тела, окружность грудной клетки, удельный вес компонентов сомы (жирового, мышечного, костного) и индексы грудной клетки, ширины плеч и ширины таза, характеризующие широтные размеры тела .

В настоящее время разработан математический аппарат, основанный на теории синтетической конституции и методах многомерной статистики, по-

Саркоидоз - системное гранулематозное заболевание неизвестной природы, которое чаще всего поражает легкие, лимфатические узлы, кожу, глаза, селезёнку, кости и железистые ткани. Согласно МКБ X, саркоидоз относят к классу III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм». Распространенность этого заболевания изучена недостаточно, но имеющиеся сведения позволяют говорить о том, что саркоидоз у взрослых чаще встречается в северных странах, чем в южных, чаще болеют женщины молодого и среднего возраста. Саркоидоз детского возраста - еще менее изученная проблема, а эпидемиологические данные крайне противоречивы.

Эпидемиология. Отечественные авторы сообщали, что распространенность саркоидоза среди детей составляет 0,1 на 100 тыс , а по данным швейцарских ученых, эта величина гораздо больше - 20-180 случаев на 100 тыс в популяции в зависимости от этнических и географических особенностей . В течение 1980-1992 гг. в Копенгагене популяция детей составляла 610 тыс. Среди них было выявлено только 3 случая сар-

зволяющий практически со 100% вероятностью отнести обследуемого к тому или иному типу конституции на основании данных комплексного обследования. В батарею тестов, необходимых для определения конституциональной принадлежности, наряду с антропометрическими измерениями параметров ФР входят также оценки психофизиологических свойств и моторного развития .

Таким образом, использование соматометрических показателей составляет основу оценки ФР детей, как в практике диспансеризации детского населения, так и в научных популяционных исследованиях. При всем разнообразии методов и методик оценки ФР историческое значение имеют те, которые идентифицированы, унифицированы и сопоставимы.

коидоза. Заболеваемость саркоидозом у жителей Дании в возрасте до 15 лет была 0,22-0,27 на 100 тыс населения, или 3 случая в год. Авторы отмечали, что истинная распространенность этого заболевания у детей неизвестна, поскольку оно часто протекает бессимптомно и склонно к спонтанным ремиссиям . По данным ученых из Канзас-Сити (США), первая перепись (регистрация) детей, больных саркоидозом, была проведена в 1991 г. В последующие 5 лет 23 врачами из 14 стран было зарегистрировано еще 53 больных. Во всех случаях был поставлен окончательный гистологический диагноз: бесказеозные гранулемы кожи (31), синовиальной оболочки (15), печени (10), лимфатических узлов (8), легких (5), мышц (4), конъюнктивы (3) и почек (1) . С 1957 г., когда в Индии был описан первый случай саркоидоза среди детей, было отмечено еще 11 описаний детского саркоидоза. 9 из них были сделаны врачами общей практики, а 3 - педиатрами из Нью-Дели. Интересно, что в Индии среди детей с саркоидозом преобладали девочки (9 из 12) , а в Санкт-Петербурге в детско-подростковом возрасте сарко-идозом чаще болели мальчики .

ЛИТЕРАТУРА

См. online-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 2/2004, приложение № 3. Визель A.A., Гурылева М.Э., 2002

A.A. Визель, М.Э. Гурылева САРКОИДОЗ У ДЕТЕЙ

Кафедры фтизиопульмонологии (зав. проф. A.A. Визель) и биомедицинской этики и медицинского права (зав. проф. В.Ю. Альбицкий) Казанского государственного медицинского университета, Республика Татарстан, РФ

Клиника. Саркоидоз может по-разному проявлять себя в разные периоды детского возраста. Большинство педиатров разделяют 2 типа проявлений - в возрасте до 5 лет и в более старшем возрасте. Саркоидоз в раннем возрасте требует особой тщательности диагностики, его часто не диагностируют ввиду редкости и сходства с юве-нильным артритом, несмотря на то что общие клинические характеристики этих двух заболеваний различны . Японские авторы также подчеркивали, что перемежающаяся лихорадка и опухание синовиальной оболочки могут маскировать саркоидоз у детей моложе 4 лет . Описан случай саркоидоза у ребенка с erythema nodosum, возникшей в 7-месячном возрасте, который вели как ювенильный хронический артрит, но биопсия выявила характерную гистопатологи-ческую картину саркоидоза . У детей младше 5 лет саркоидоз проявлялся поражениями кожи, глаз и суставов, тогда как в более старшем возрасте преобладали изменения в легких, лимфатических узлах и глазах (то есть, как у взрослых). При этом во всех случаях заболевание подтверждается наличием неказеифицированных гранулем при биопсии . Исследователи из Далласа (США) описали 6 пациентов с саркоидозом (5 белых и один латиноамериканец), развившимся в течение первых 4 лет жизни. У всех была триада симптомов - высыпания на коже, артрит и увеит. Последующее длительное наблюдение (9-23 года) позволило распознать тяжелые осложнения, о которых ранее было известно мало. Это слепота (4 случая), задержка роста (3 больных), поражения сердца (2), почечная недостаточность (один больной) и даже в одном случае смерть. Только в одном случае произошло вовлечение в процесс легких . В Таиланде (университет Махидол, Бангкок) наблюдали 2-летнюю тайскую девочку с характерными проявлениями «дошкольного саркоидоза», подтвержденного гистопатологически. Диагноз установили на основании сочетания клинических признаков (триада) с гистологической картиной множественных бесказеозных гранулем, полученных из нескольких органов или при положительной пробе Квейма-Зильтцбаха .

Отечественные авторы наблюдали 28 детей, больных саркоидозом, у 26 из которых диагноз был подтвержден гистологически (у 2 больных был сар-коидоз глаз, его не подтверждали). Были выявлены внелегочные формы саркоидоза, но чаще всего - периферических лимфатических узлов и глаз. Они отметили поражение миндалин, особенно в клиниках, где весь операционный материал после тонзил-лэктомий исследует патолог. Было отмечено также, что получить достоверные сведения о поражении печени и почек трудно из-за ограниченного использования пункционной биопсии в этом возрасте . Фтизиопедиатры из Санкт-Петербурга отмечали также, что у детей чаще, чем у взрослых, наблюда-

лось вовлечение плевры в процесс, реже - развитие пневмосклероза .

Описания отдельных случаев дают более подробную картину клиники детского саркоидоза. Исследователи из Таиланда наблюдали 3-летнюю девочку с сочетанием гипертензивной энцефалопатии с подкожными узлами, гепатоспленомегалией и протеинурией. Гистологические исследования печени, левой почки, шейного лимфатического узла и подкожных узлов выявили неказеифициро-ванные гранулемы, что подтвердило диагноз сар-коидоза. Протеинурия у девочки прекратилась спонтанно. В течение 6-месячного лечения корти-костероидами рассосались образования в почках, разрешилась гепатоспленомегалия, однако увеличенные шейные лимфатические узлы остались. Гипертензивное состояние оставалось трудноконт-ролируемым и требовало применения лечебного режима с использованием нескольких гипотензивных средств . В медицинском центре университета Луизианы (Нью-Орлеан, США) описан случай саркоидоза у 13-летней девочки с нефротическим синдромом. Имели место лихорадка, отеки и про-теинурия. Биопсия почек обнаружила признаки мембранозной нефропатии. Авторы отметили, что это описание первого случая мембранозной нефро-патии, обусловленной саркоидозом у ребенка . Педиатры из штата Огайо (США) наблюдали 3 детей в возрасте до 2 лет с внелегочным саркоидозом и хронической узловатой эритемой. У каждого из них был саркоидоз почек и нефрокальциноз с гиперкальциемией и у 2 - с гиперкальцийурией . Педиатры из Дании описали гиперкальцие-мический кризис у 15-летнего мальчика, больного саркоидозом. Клинический предположительный диагноз саркоидоза был подтвержден биопсией печени. При поступлении у него был повышен уровень кальция в сыворотке крови, 1,25 (ОН) Б2 и АПФ . В Лос-Анджелесе (США) наблюдали случай саркоидоза, развившегося у девочки в возрасте 3 месяцев. Заболевание проявлялось мульти-системным поражением, за исключением вовлечения корней и паренхимы легких. До 5 лет саркоидоз распознан не был. Пациентка получала кортикос-тероиды и иммунодепрессанты в различных дозах в течение долгого времени. К 18 годам заболевание имело полную ремиссию .

Сотрудники детского госпиталя Нью-Орлеана (Луизиана, США) опубликовали описание 3 случаев саркоидоза у детей в возрасте 9, 7 и 11 лет, которые изначально наблюдались с диагнозом «лихорадка неясного генеза». Для них общими были такие признаки, как лихорадка более 2 недель, потеря массы тела, утомляемость, боли в ногах, анемия, увеличение СОЭ и отсутствие анти-

ядерных антител и ревматоидного фактора, отрицательные кожные тесты с туберкулином РРБ и на грибы кандида. У 2 больных был иридоциклит, у одного была аденопатия корней легких, у 2 был

повышенный уровень АПФ сыворотки крови. У всех троих изменений в легочной паренхиме на рентгенограммах не было. Всем троим была проведена биопсия костного мозга, которая не выявила патологии или злокачественных изменений. Рентгенограммы нижних конечной и сканирование костей также соответствовали норме. На ЯМР-то-мограммах нижних конечностей архитектура костей была интактной, однако в костном мозге обнаружены многофокусные очаговые изменения. Биопсия большеберцовой кости, выполненная у 2 пациентов, показала нормальные костные трабеку-лы и единичные бесказеозные эпителиоидно-кле-точные гранулемы. Бесказеозные гранулемы были обнаружены при пересмотре биоптатов костного мозга у третьего пациента. Микроскопия биопта-тов и посев взятого материала не обнаружили ни грибов, ни микобактерий .

В Нэшвилле (США) наблюдали 14-летнего белого мальчика, поступившего в университетскую клинику Вандербилт. Из анамнеза следовало, что у него в течение 6 месяцев была дисфония, одышка при нагрузке и грубый храп во время сна в ночное время вследствие процесса надглоточной локализации. Авторы полагают, что это второй опубликованный случай изолированного саркоидоза гортани в детской практике. Эпиглоттэктомия с помощью лазера (С02) и местное введение глюкокортикоидов позволили достичь разрешения процесса .

Педиатры из Мадрида наблюдали 3-летнего мальчика с саркоидозом, который проявлялся изначально гиперкальциемией, нефрокальцинозом и двусторонним опуханием кистей. Ребенок отставал в развитии, у него отмечались анорексия, мышечная слабость, гипотрофия мышц и опухание запястий с обеих сторон. При дальнейшем обследовании у него были выявлены повышенный уровень кальция в крови (общий и ионизированный), ги-перкальцийурия и двусторонний нефрокальциноз. Был повышен уровень метаболитов витамина Б. Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки были нормальными, проба Манту - отрицательной. Был поставлен диагноз экзогенной интоксикации витамином Б неизвестной природы. Лечение включало в себя гипергидратацию, диуретики и кортикостероиды. Через 3 месяца ребенок был выписан с нормокальциемией. Спустя 4 месяца у него возникли воспалительные изменения колен, щиколоток, локтей и бедер, гепатомегалия, генерализованная микроаденопа-тия, лихорадка и ускорение СОЭ. Биопсия синовиальной оболочки коленного сустава выявила воспалительную инфильтрацию, а в лимфатическом узле - безказеозную гранулему с гигантскими клетками. Был повышен уровень АПФ сыворотки крови. Офтальмолог при осмотре выявил двусторонний иридоциклит. Было назначено лечение ибупрофеном и преднизолоном на 3 месяца, что привело к полному исчезновению симптомов .

Отмечено, что в педиатрической практике уровень АПФ сыворотки крови, так же как и ги-перкальциемия с гиперкальцийурией определенно способствуют диагностике саркоидоза у детей в 80% случаев . Однако, по данным ученых из Канзас-Сити (США), у детей, больных саркоидо-зом, лабораторные показатели характеризовались умеренной анемией и увеличением СОЭ (39 из 45), а активность АПФ была повышенной лишь у 14 из 37 пациентов .

Швейцарские эндокринологи наблюдали девочку в возрасте 10,5 лет с несахарным диабетом центрального генеза. ЯМР-исследование выявило патологию гипофиза. Лабораторные данные были нормальными за исключением повышенного уровня АПФ сыворотки крови. Авторы сделали вывод о том, что повышенный уровень АПФ сыворотки крови в сочетании с несахарным диабетом указывает на саркоидоз, а несахарный диабет центрального генеза может быть первым клиническим проявлением саркоидоза у детей .

По мнению французских врачей, у младенцев и детей младше 4 лет нейросаркоидоз крайне редок и редко предполагается врачами при наличии неврологических симптомов. Педиатры из Марселя (Франция) наблюдали больного саркоидозом ребенка с системным поражением и тяжелым, но бессимптомным нейросаркоидозом. При ЯМР-ис-следовании черепа были выявлены множественные массивные образования. В связи с этим авторы рекомендуют полное скрининговое обследование внелегочных проявлений у детей с саркоидозом. Точное правильное лечение детей с нейросаркоидо-зом пока точно не установлено . Врачи Детской республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан наблюдали 13-летнюю девочку с нейросаркоидозом. Она была госпитализирована в связи с нарастающей неврологической симптоматикой, потерей речи. Изначально при ЯМР-исследовании было обнаружено 4 фокуса в головном мозге, один из которых локализовался в области ствола. Первичным был диагноз опухоли головного мозга или метастазирования. Однако биопсия изменений кожи голени обнаружила бес-казеозные гранулемы, а на рентгенограмме органов грудной клетки была умеренная лимфоадено-патия и асимметричные изменения в легких. Назначение высоких доз системных кортикостеро-идов привело к относительно быстрой положительной динамике.

Итальянские исследователи описали пациента с преобладающими мышечными симптомами сар-коидоза, начиная с детского возраста, причем саркоидоз мышц был доказан биопсией. Наблюдение в течение 7 лет свидетельствовало о медленном улучшении симптомов при сохранении электромиографических (ЭМГ) и биохимических нарушений. Умеренные и преходящие поражения легких были выявлены только после постановки диагно-

за. Клиническое улучшение сопровождалось снижением в сыворотке крови мышечных энзимов при неизменной ЭМГ даже после 6-месячного курса кортикостероидной терапии. Итальянские ученые подчеркивали, что скелетно-мышечные симптомы могут быть признаками саркоидоза в детском возрасте .

Весьма интересен следующий случай. Ребенок с перинатально приобретенным СПИДом и глубоким иммунодефицитом был лечен зидовудином, ламивудином и индинавиром с прекрасным иммунологическим и вирусологическим ответом. Однако в последующем появились симптомы мульти-системного саркоидоза, характеризовавшегося грану- лематозным гепатитом, нефритом, дуоденитом и 0Б4+ лимфоцитарным альвеолитом, что было расценено как синдром восстановления иммунитета . Развитие саркоидоза у взрослых ВИЧ-инфицированных на фоне успешной антирет-ровирусной терапии также описано в литературе .

Дифференциальная диагностика. Неоднородность и многообразие проявлений саркоидоза затрудняют проведение дифференциальной диагностики. Так, в Индии для детей с саркоидозом были характерны такие симптомы, как лихорадка, общие симптомы, потеря массы тела, скудные проявления со стороны легких, гепатомегалия, нередко с массивной спленомегалией, лимфоаденопатией, которые вызывали замешательство врачей на начальном этапе лечения .

Детский гранулематозный периорифициаль-ный дерматит (ООРБ) является доброкачественным высыпанием на лице, который ранее был описан в препубертатном периоде у афро-карибских детей. Это состояние неизвестной этиологии, характеризующееся мономорфным папулярным высыпанием вокруг рта, носа и глаз. В типичных случаях высыпание персистирует несколько месяцев и проходит без рубцов. Это состояние обычно отличают от саркоидоза на основании клинических и гистологических признаков. Дерматологи из Великобритании описали клиническую картину этого дерматита у 4-летней азиатской девочки с гистологической картиной саркоидоза, при этом клиника сохранялась в течение 4 лет. Это позволило предположить, что этот случай ООРБ мог быть вариантом саркоидоза .

Отечественные авторы также отмечали трудности в диагностике детского саркоидоза. Так, у ребенка 8 лет первичными диагностическими гипотезами были лимфома и туберкулез внутри-грудных лимфатических узлов. Имели место клинические проявления дыхательной недостаточности, интоксикация, на рентгенограмме были обнаружены увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, изменения интерстиция легких, в крови были лейкопения и абсолютная лимфопения, а в мокроте - клетки Пирогова-Лангханса. Фтизиатр тубер-

кулез исключил. Лечение преднизолоном 1 мг/кг дало хорошие результаты . У детей с внутри-грудной аденопатией в 96,4% случаев диагностируется туберкулез, в 1% - лимфогранулематоз, в 1% - неспецифический аденит, в 1,6% - саркоидоз, при этом труднее всего диагностировать саркоидоз . Турецкие детские онкологи и гематологи целенаправленно обследовали 382 ребенка с периферической лимфоаденопатией (ЛА). Возраст обследованных был от 2 месяцев до 16 лет (медиана 7 лет). У больных с локализованной и ограниченной ЛА специфическую этиологию удалось установить только у 43% и 53% детей соответственно. Согласно результатам исследования, наиболее часто локализованная ЛА была обусловлена введением БЦЖ или пиогенными инфекциями. ЛА неизвестной природы, болезнь Ходж-кина, туберкулез, назофарингеальная карцинома и токсоплазмоз часто проявлялись локализованной или ограниченной ЛА. Имели место случаи цито-мегаловирусной инфекции, инфекционного моно-нуклеоза, краснухи и острой лейкемии. Неходж-кинская лимфома часто вызывала ограниченную или генерализованную ЛА. У 27 пациентов как локализованной, так и генерализованной ЛА с увеличением лимфоузлов в надключичной области (даже если их размер был менее 2 см) была установлена конкретная причина: злокачественные процессы у 20, туберкулез у 3, цитомегалови-русная инфекция у 2, саркоидоз у одного и липома у одного, то есть саркоидоз встречался крайне редко .

Лечение. Вопрос о времени начала лечения и методиках его проведения пока остается открытым. Зарубежные авторы отмечали, что около 60% детей, больных саркоидозом, выздоравливают спонтанно, и только у некоторых развивается фиброз и тяжелые осложнения .

Сотрудники Московского НИИ фтизиопульмо-нологии наблюдали 12 детей в возрасте 10-12 лет с саркоидозом. Они рекомендовали использовать не глюкокортикоиды, а витамин Е по методу З.И. Костиной и делагил, которые считают столь же эффективными, как и гормоны. Они предложили вести учет больных саркоидозом детей в противотуберкулезных учреждениях только в период дифференциальной диагностики (по 0 группе учета для исключения туберкулеза), а затем наблюдать у участкового педиатра, проводя повторные курсы лечения в условиях соматических детских стационаров . При тяжелом течении саркоидоза с полиорганным поражением у детей бывает необходимо применение глюкокортикоидов, которые чаще всего бывают эффективны . Такое же мнение высказывали и детские ревматологи из США, отмечавшие, что при системном саркоидозе детского возраста терапией выбора является назначение кортикостероидов . В пользу этих высказываний свидетельствуют следующие наблюдения.

В Лос-Анджелесе (США) наблюдали случай саркоидоза, развившегося у девочки в возрасте

3 месяцев. Заболевание проявлялось мультисис-темным поражением, за исключением вовлечения корней и паренхимы легких. До 5 лет саркоидоз распознан не был. Пациентка получала кортикос-тероиды и иммунодепрессанты в различных дозах в течение долгого времени. Только к 18 годам заболевание имело полную ремиссию . В Таиланде лечение системными стероидами 2-летней тайской девочки с характерными проявлениями дошкольного саркоидоза, подтвержденного пато-гистологически, дало положительный эффект .

Французские ученые исследовали исходы сар-коидоза у детей, а также проблему оптимальной продолжительности и режимов глюкокортикоид-ной терапии. Они наблюдали 21 ребенка с гистологически верифицированным диагнозом в течение 10 лет, фиксируя клинические проявления, результаты рентгенографии, параметры внешнего дыхания, динамической тяги легких, диффузионную способность легких, газы артериальной крови, а также параметры лаважной жидкости. После первичного обследования было принято решение

4 детей наблюдать без лечения, а 17 был назначен преднизон на 6-8 недель в дозе 1 мг/кг, затем дозу снижали до 15 мг в день на срок не менее 6 месяцев. Далее продолжали либо ежедневный прием препарата, либо через день. Дозу постепенно снижали до

5 мг в сутки. При рецидивах возобновляли дозу 1 мг/кг в сутки и продолжали лечение до уверенного контроля над болезнью, после чего постепенно дозу снижали. Через 6-12 месяцев лечения большинство клинических проявлений саркоидоза, изменения на рентгенограммах исчезали, значительно улучшались ЖЕЛ и диффузионная способность легких. После 18 месяцев лечения дальнейшего улучшения функции легких не было, преобладали нарушения эластической тяги. Параметры лаваж-ной жидкости свидетельствовали об альвеолите с нарастанием популяции лимфоцитов. Рецидивы были отмечены на фоне снижения дозы преднизо-лона, но их не было после прекращения лечения. По мнению исследователей, при саркоидозе легких у детей оптимальный срок применения стероидов составляет 18 месяцев . Педиатры из Анкары проанализировали лечение оральными и ингаляционными кортикостероидами (ИКС) детей с легочным саркоидозом. 15 детей находились под наблюдением в среднем 7 лет. После постановки диагноза назначали преднизолон per os из расчета 2 мг/кг/день, при наступлении ремиссии переходили на 1 мг/кг через день. Дозу снижали под контролем активности заболевания. После того как все симптомы исчезали, переходили на ИКС. При обострении прекращали лечение ИКС и возобновляли прием системных стероидов из расчета 2 мг/кг/день и затем снижали дозу. Только 5 детям вновь понадобились системные стерои-

ды. 9 больным после системных назначали ИКС. Во всех случаях была достигнута клиническая и рентгенологическая ремиссия. Авторы сделали вывод о том, что оральные и ИКС могут быть использованы в чередующихся режимах лечения саркоидоза у детей . Отечественные исследователи отметили, что у 8-летнего ребенка с саркои-дозом 2-й стадии с лейкопенией и лимфопенией лечение преднизолоном в дозе 1 мг/кг дало хорошие результаты .

Приведенные наблюдения свидетельствуют о том, что основным методом влияния на течение тяжелого и полиорганного саркоидоза были системные кортикостероиды. Соотношение риск/целесообразность назначения и длительного применения кортикостероидов в каждом случае врач должен оценивать индивидуально.

Гормональная терапия не гарантирует от ранних и поздних рецидивов, не всегда полностью оправдывает возлагаемые на нее надежды. Отечественные фтизиопедиатры отмечали после лечения стероидами реактивацию внутригрудной аденопа-тии у каждого третьего ребенка . Итальянские исследователи наблюдали ребенка, больного сарко-идозом, с поражением мышечной системы. Они отметили, что 6-месячный курс кортикостероид-ной терапии улучшил общее состояние пациента, но не повлиял на электромиографические показатели , что свидетельствует о возможной реф-рактерности саркоидоза к гормональной терапии. Педиатры из Мадрида наблюдали 3-летнего мальчика с саркоидозом, который проявлялся изначально гиперкальциемией, нефрокальцинозом и двусторонним опуханием кистей рук. Лечение включало в себя гипергидратацию, диуретики и кортикостероиды. Через 3 месяца ребенок был выписан с нормокальциемией. Спустя 4 месяца после отмены препаратов у него развилось обострение, возобновление терапии ибупрофеном и пред-низолоном на 3 месяца вновь привело к полному исчезновению симптомов . Если педиатры из Дании при саркоидозе почек с гиперкальциеми-ческим кризом у 15-летнего мальчика достигли хорошего эффекта на 5-й неделе лечения системными стероидами , то их американские коллеги при лечении преднизолоном не отметили нормализации клиренса креатинина у 3 детей с саркоидозом почек, нефрокальцинозом и хронической узловатой эритемой в возрасте до 2 лет .

В связи с этими фактами лечение саркоидоза в детском возрасте проводят также комплексно либо с использованием альтернативных схем. Так, детские ревматологи из Луизианы (США) провели оценку низких оральных доз метотрексата, как средства, снижающего дозу стероидов у детей, больных саркоидозом. Было проведено открытое неконтролируемое исследование. Метотрексат применяли per os один раз в неделю из расчета 10- 15 мг/м2 поверхности тела. Длительность лечения

составляла не менее 6 месяцев. Полностью лечение прошли 7 детей с гистологически подтвержденным саркоидозом. При этом средняя доза преднизолона была снижена с 49 мг/день (1,3 мг/кг) до 18 мг/день (0,5 мг/кг) спустя 3 месяца лечения метотрекса-том, и до 9,9 мг/день (0,2 мг/кг) и 7,3 мг/день (0,1 мг/кг) через 6 месяцев и по окончании наблюдения за больными соответственно. Клинические и лабораторные параметры достоверно улучшались после начала применения метотрексата. Через 3 месяца терапии клиническое состояние улучшилось согласно шкале клинической тяжести состояния с 8±1,1 пунктов до 0,8±0,5 и 0,5±0,3 пунктов к концу наблюдения. В периферической крови достоверно снизилась СОЭ и увеличилось содержание гемоглобина. Достоверно уменьшилась активность АПФ сыворотки крови. Побочных реакций на метотрексат отмечено не было. Авторы работы сделали вывод о том, что лечение низкими дозами метотрексата эффективно и безопасно при лечении саркоидоза у детей . Целесообразность назначения метотрексата при малой эффективности стероидов отмечалась и другими авторами .

При саркоидозе с нефротическим синдромом у 13-летней девочки внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с приемом внутрь циклофосфамида позволила достичь только стабилизации состояния .

В Индии лечение оральными стероидами или сочетанием хлорохина с нестероидными противовоспалительными препаратами или без ИКС давало одинаково хороший результат. Длительное наблюдение провели не во всех случаях, однако частота рецидивов составила около 66%. В одном случае было отмечено суперинфицирование кислотоупорными бациллами .

Таким образом, саркоидоз детского возраста в настоящее время достаточно актуален и педиатры должны быть знакомы с признаками этой патологии в разные возрастные периоды. Диагноз детского саркоидоза всегда должен быть подтвержден биопсией, что позволяет избежать неоправданной противотуберкулезной или гормональной терапии. Наблюдение таких детей следует проводить в многопрофильных учреждениях, учитывая, что саркоидоз поражает большинство органов и систем, а жизни угрожают поражения сердца и нервной системы. Как и у взрослых, детский внутригрудной саркоидоз далеко не всегда требует агрессивного лечения, тогда как при системном, прогрессирующем и хроническом саркоидозе только применение стероидов и иммунодепрессантов позволяет облегчить состояние пациентов. В то же время нет убедительных данных за то, что существующие ныне методы медикаментозного воздействия как-то влияют на долгосрочный прогноз течения саркоидоза.

ЛИТЕРАТУРА

Е.И. Прахин, М.Ю. Реушев, C.B. Бороздун, Л.С. Эверт ОКСАААТНО-КАЛЬЦИЕВЫЙ НЕФРОЛИТИАЗ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Красноярская государственная медицинская академия, Институт медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярский государственный университет, г. Красноярск, РФ

Внимание многих исследователей, занимающихся проблемой кристаллурии и уролитиаза, привлекает изучение оксалатно-кальциевого обмена. В индустриальных странах нефролитиазом страдает 1-5% взрослого населения . Редкая частота встречаемости мочекаменной болезни в детской популяции связана с более высокой концентрацией в детской моче гликозаминогликанов и, следовательно, более сильной ингибицией скопления кристаллов кальция оксалата макромолекулами мочи . Экскреция оксалата, первичная детерминанта уровня насыщенности мочи

кальцием оксалатом и формирование кальций-оксалатных кристаллов являются ключевой фазой при нефролитиазе .

Формирование кальций-оксалатного нефроли-тиаза зависит не только от гиперкальциурии и гипероксалурии, но и от адгезии кристаллов на поверхности почечного эпителия, количественного или качественного дефицита ингибиторов кристаллизации в моче . Присутствует и наследственный компонент, однако до настоящего времени никакая генетическая аномалия не была идентифицирована. Аллельные изменения в гене рецепто-

Главная » Irina » Саркоидоз - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение. Саркоидоз: диагностика и лечение Функциональная диагностика саркоидоза