Психопатологические синдромы невротического регистра. Классификация психопатологических синдромов в зависимости от глубины поражения личности Основные психопатологические синдромы
Синдром - комплекс симптомов. Психопатологический синдром - комплекс более или менее типичная совокупность внутренне (патогенетически) связанных между собой психопатологичес ких симптомов, в особенностях клинических проявлении которой находит свое выражение объем и глубина поражения психических функций, острота и массивность действия на мозг патогенной вредности.
Психопатологические синдромы - это клиническое выражение различных видов психической патологии, которые включают психические заболевания психотического (психозы) и непсихотического (неврозы, пограничные) типов, кратковременные реакции и стойкие психопатологические состояния.
6.1. Позитивные психопатологические синдромы
Единый взгляд на понятие позитивные, а соответственно и негативные, синдромы в настоящее время практически отсутствует. Позитивными считают синдромы, которые представляют собой качественно новые, отсутствующие в норме, симптомокомплексы (их еще называют патологические позитивные, “плюс” - расстройства, явления “раздражения”), свидетельствующие о прогрессировании психического заболевания, качественно меняющие психическую деятельность и поведение пациента.
6.1.1. Астенические синдромы. Астенический синдром - состояние нервно-психической слабости - наиболее распространенный в психиатрии, неврологии и общей медицине и в то же время простой синдром преимущественно количественных расстройств психики. Ведущее проявление-собственно психическая астения. Выделяют два основных варианта астенического синдрома - эмоционально-гиперестетическая слабость (гиперстенический и гипостенический).
При эмоционально-гиперестетической слабости легко и быстро возникают кратковременные эмоциональные реакции недовольства, раздражительности, гневливости по незначительным поводам (симптом “спички”), эмоциональная лабильность, слабодушие; больные капризны, мрачны, недовольны. Так же лабильны влечения: аппетит, жажда, пищевые привязанности, снижение либидо и потенции. Характерны гиперестезия к громкому звуку, яркому свету, прикосновению, запахам и т. п., нетерпимость и плохая переносимость ожидания. Сменяемые истощаемостью произвольного внимания и его концентрации, нарастает отвлекаемость, рассеянность, затрудняется сосредоточение, появляется снижение объема запоминания и активного воспоминания, что сочетается с затруднениями осмышления, скорости и оригинальности решения логических и профессиональных задач. Все это затрудняет и нервно-психическую работоспособность, появляется усталость, вялость, пассивность, стремление к отдыху.
Типично обилие сомато-вегетативных расстройств: головные боли, гипергидроз, акроцианоз, лабильность деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушения сна, преимущественно поверхностный сон с обилием бытовых сновидений, частыми пробуждениями вплоть до устойчивой бессонницы. Нередка зависимость сомато-вегетативных проявлений от метеорологических факторов, переутомления.
При гипостеническом варианте на первый план выступают преимущественно физическая астения, вялость, усталость, разбитость, быстрая утомляемость, пессимистическое настроение с падением работоспособности, повышенной сонливостью с отсутствием удовлетворения от сна и ощущением разбитости, тяжести в голове утром.
Астенический синдром встречается при соматических (инфекционных и неинфекционных) заболеваниях, интоксикациях, органических и эндогенных психических заболеваниях, неврозах. Он составляет сущность неврастении (астенический невроз), проделывая три этапа: гиперстенический, раздражительной слабости, гипостенический.
6.1.2. Аффективные синдромы. Синдромы аффективных расстройств весьма многообразны. В основе современной классификации аффективных синдромов лежат три параметра: собственно аффективный полюс (депрессивный, маниакальный, смешанный), структура синдрома (гармоничная - дисгармоничная; типичная - атипичная) и степень выраженности синдрома (непсихотическая, психотическая).
Типичные (гармоничные) синдромы включают равномерно депрессивную или маниакальную триады обязательных стгмптомов: патология эмоций (депрессия, мания), изменение течения ассоциативного процесса (замедление, ускорение) и двигательно-волевые расстройства /заторможенность (субступор) - расторможенность (возбуждение), гипобулия-гипербулия/. Основными (стержневыми) среди них - эмоциональные. Дополнительными симптомами выступают: пониженная или повышенная самооценка, нарушения самосознания, навязчивые, сверхценные или бредовые идеи, угнетение или усиление влечений, суицидальные мысли и действия при депрессии. В наиболее классическом виде встречаются эндогенные аффективные психозы и как признак эндогенности включают сомато-вегетативный симптомокомплекс В. П. Протопопова (артериальная гипертензия, тахикардия, запоры, миоз, гипергликемия, нарушение менструального цикла, изменение массы тела), суточные колебания аффекта (улучшение самочувствия во вторую половину дня), сезонность, периодичность и аутохтонность.
Для атипичных аффективных синдромов характерно преобладание факультативных симптомов (.тревога, страх, сенестопатий, фобий, обсессии, дереализация, деперсонализация, бред неголотимического характера, галлюцинации, кататонические симптомы) над основными аффективными синдромами. К смешанным аффективным синдромам относят такие расстройства, которые как бы внедряются-из противоположной триады (например, двигательное возбуждение при аффекте тоски - депрессивное возбуждение).
Различают также субаффектнвные.(субдепрессия, гипомании; они же непсихотические), классические аффективные и сложные аффективные-, расстройства (аффективно-бредовые: депрессивно- параноидные, депресспвно- галлюцинаторно- параноидцые, депрессивно-парафренные или маниакалыю-параноидлые.маниакально- галлюцинаторно-параноидные, мацнакально-па-рафренные).
6.1.2.1. Депрессивные синдромы. Классический депрессивный синдром включает депрессивную триаду: выраженную тоску, подавденное мрачное настроение с оттенком витальности; интеллектуальную или моторную заторможености. Безысходная тоска нередко переживается как душевная боль, сопровождается тягостными-ощущениями пустоты, тяжести в области сердца, средостения или эпигастральной области. Дополнительные симптомы - пессимистическая оценка настоящего, прошлого и будущего, достигающая степени голотимных сверхценных или бредовых идей виновности, самоунижения, самообвинения, греховности, пониженная самооценка, нарушения самосознания активности, витальности, простоты, идентичности, суицидальные мысли и действия, расстройства сна в виде бессонницы, агнозии сна, поверхностного сна с частыми пробуждениями.
Субдепрессивный (непснхотический) синдром представлен не ярко выраженной тоской с оттенком грусти, скуки„-сплина, угнетенности, пессимизма. Другие основные составляющие включают гипобулию в виде вялости, утомленности, усталости и снижения продуктивности и замедления ассоциативного процесса в виде затруднения подбора слов, снижения психической активности, ухудшения памяти. Из дополнительных симптомов - навязчивые сомнения, заниженная самооценка, нарушения самосознания активности.
Классический депрессивный синдром характерен для эндогенных депрессий (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения); субдепресии при реактивных психозах, неврозах.
К атипичным депрессивным синдромам относятся субдепрессивные. относительно простые и сложные депрессии.
Среди субдепрессивных синдромов наиболее часто встречаются:
Астено-субдепрессивный синдром - пониженное настроение, сплин, грусть, скука, сочетающиеся с ощущением потери жизненного тонуса и активности. Преобладают симптомы физической и психической утомленности, истощаемости, слабость в сочетании с эмоциональной лабильностью, психической гиперестезией.
Адинамическая субдепрессия включает пониженное настроение с оттенком безразличия, гиподинамией, вялостью, отсутствием желания, чувством физического бессилия.
Анестетическая субдепрессия - пониженное настроение с изменением "аффективного резонанса, исчезновением чувства близости, симпатии, антипатии, сопереживания и т.п. со снижением побуждений к деятельности и пессимистической оценкой настоящего и будущего.
Маскированные (лавированные, скрытые, соматизированные) депрессии (МД) - группа атипичных субдепрессивных синдромов в которой на первый план выступают факультативные симптомы (сенестопатии, алгии, парестезии, найязчивости, вегетадивно- виснеральные, наркоманические, сексуальные расстроидтва), а собственно аффективные (субдепрессивные проявления стерты, невыразительны, выступают на втором плане. Структура и выраженность факультативных симптомов определяют различные варианты МД (Десятников В. Ф., Носачев Г. Н., Куколева И. И., Павлова И. И., 1976).
Выделены следующие варианты МД: 1) алгическо- сенестопатический (кардиалгический, цефалгический, абдоминальный, артралгический, паналгический); агрипнический, вегетативно- висцеральный, обсессивно-фобический, психопатоподобный, наркоманический, варианты МД с нарушениями сексуальной сферы.
Алгическо- сенестопатические варианты МД. Факультативные симптомы представлены разнообразными сенестопатиями, парестезиями, алгиями в области сердца (кардиалгический), в области головы (цефалгический), в эпигастральной области (абдоминальный), в области суставов (артралгический), многообразные “гуляющие” (паналгический). Они составляли основное содержание жалоб и переживаний пациентов, а субдепрессивные проявления оцениваются как вторичные, несущественные.
Агрипническии вариант МД представлен выраженными нарушениями сна: затруднения засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствием чувства отдыха от сна и т. п„ испытывая при этом разбитость, снижение настроения, вялость.
Вегетативно-висцеральный вариант МД включает тягостные многообразные проявления вегетативно-висцеральных расстройств: лабильность пульса, повышение АД, дипноэ, тахипноэ, гипергидроз, чувство озноба или жара, субфебрильную температуру, дизурические нарушения, ложные позывы на дефекацию, метеоризм и т. п. По структуре и характеру они напоминают диэнцефальные или гипоталамические пароксизмы, эпизоды бронхиальной астмы или вазомоторных аллергических расстройств.
Психопатоподобный вариант представлен нарушениями поведения, чаще всего в подростковом и юношеском возрасте: периоды лени, сплина, уходы из дома, периоды непослушания и др.
Наркоманический вариант МД проявляется эпизодами алкогольного или наркотического опьянения с субдепрессией без отчетливой связи с внешними причинами и поводами и без признаков алкоголизма или наркомании.
Вариант МД с нарушениями в сексуальной сфере (периодическая и сезонная импотенция или фригидность) на фоне субдепрессии.
Диагностика МД представляет значительные трудности, так как жалобы представлены лишь факультативными симптомами, и только специальный расспрос позволяет выявить ведущие и обязательные симптомы, но и они нередко оцениваются как вторичные личностные реакции на болезнь. Но для всех вариантов МД характерны обязательное наличие в клинической картине помимо сомато-вегетативных проявлений, сенестопатий, парестезий, алгий аффективных нарушений в виде субдепрессии; признаки эндоген ности (суточные гипотнмические расстройства как ведущих и обязательных симптомов, так и (факультативных; периодичность, сезонность, аутохтонность возникновения, повторяемость МД, отчетливые сомато-вегетативные составляющие депрессии), отсутствие эффекта от соматической терапии н успешность лечения антидепрессантами.
Субдепрессивные расстройства встречаются при неврозах, циклотимии, циклофрени, шизофрении, инволюционных и реактивных депрессиях, органических заболеваниях головного мозга.
К простым депрессиям относятся:
Адинамнческая депрессия - сочетание тоски со слабостью, вялостью, бессилием, отсутствием побуждений и желаний.
Анестетическая депрессия - преобладание психической анестезии, болезненного бесчувствия с мучительным их переживанием.
Слезливая депрессия - подавленное настроение со слезливостью, слабодушием и астенией.
Тревожная депрессия, в которой на фоне тоски преобладают тревога с навязчивыми сомнениями, опасениями, идеями отношения.
Сложные депрессии - сочетание депрессии с симптомами других психопатологических синдромов.
Депрессия с бредом громадности (синдром Котаря) - совмещение тоскливой депрессии с нигилистическим бредом мегаломанического фантастического содержания и бредом самообвинения, виновности в тяжелых преступлениях, ожиданием страшного наказания и жестоких казней.
Депрессия с бредом преследования и отравления (депрессивно-параноидный синдром) характеризуется картиной тоскливой или тревожной депрессии в сочетании с бредом преследования и отравления.
Депрессивно-параноидные_мндромы, помимо вышеописанного, включают депрессивно-галлюцинаторно-параноидный, депрессивно-парафренный. При первом в сочетании с тоскливой, реже тревожной депрессией находятся вербальные истинные или псевдогаллюцинации обвиняющего, осуждающего и хулительного содержания с. явлениями психического автоматизма, бредом преследования и воздейств.ия. Депрессивно-парафренный, кроме перечисленных симптомов, включает мегаломанические бредовые идеи нигилистического, космического и апоплектического содержания вплоть до депрессивного онейроида.
Характерны для аффективных психозов, шизофрении, психогений, органических и инфекционных психических заболеваний.
6.1.2.2. Маниакальные синдромы. Классический маниакальный синдром включает выраженную манию с ощущением безмерного счастья, радости, восторга, экстаза (обязательная симптоматика - маниакальная гипербулия с множеством планов, крайней их неустойчивостью, значительной отвлекаемостью, что обусловлено нарушением продуктивности мышления, ускорением его темпа, “скачкой" идей”, непоследовательностью логических операций, и повышенная двигательная активность, принимаются за массу дел, не доводя ни одного из них до конца, многоречивы, говорят без умолку. Дополнительные симптомы - переоценка качеств своей личности, достигающих неустойчивых голотимических идей величия, расторможенности и повышения влечений.
Гипоманиакальный (непсихотический) синдром включает уверенно выраженное повышение настроения с преобладанием чувства радости бытия, веселья, жизнерадостности; с субъективным ощущением творческого подъема и повышенной продуктивности, некоторого ускорения темпа мышления, с достаточно продуктивной деятельностью, хотя и с элементами отвлечения, поведение грубо не страдает,
Атипичные маниакальные синдромы. Непродуктивная мания включает повышенное настроение, ноне сопровождается стремлением к деятельности, хотя и может сопровождаться небольшим ускорением ассоциативного процесса.
Гневливая мания характеризуется повышенным настроением с несдержанностью, раздражительностью, придирчивостью с переходом в гневливость; непоследовательность мышления и деятельности.
Сложные мании_- сочетание мании с другими неаффективными синдромами, преимущественно бредовыми. К структуре маниакального синдрома присоединяются бредовые идеи преследования, отношения, отравления (маниакально-параноидный), вербальные истинные и псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма с бредом воздействия (маниакально- галлюцинаторно- параноидный), фантастическим бредом и бредом величия-(мяниакально- парафренный) вплоть до онейроида.
Маниакальные синдромы наблюдаются при циклофрении, шизофрении, эпилепсии, симптоматических, интоксикационных и органических психозах.
6.1.2.3. Смешанные аффективные синдромы. Ажитированная депрессия характеризуется тревожным аффектом в сочетании с суетливым беспокойством и бредовыми идеями осуждения, самообвинения. Суетливое беспокойство может смениться двигательным в,озбуждением вплоть до депрессивного раптуса с усилением суицидальной опасности.
Дисфорическая депрессия, когда чувство тоски, неудовольствия сменяется раздражительностью, брюзжанием, распространяющихся на все вокруг и на свое самочувствие, вспышками ярости, агрессии против окружающих и аутоагрессии.
Маниакальный ступор возникает на высоте маниакального возбуждения или смене депрессивной фазы на маниакальную, когда нарастающая мания сопровождается (или сменяется) сохраняющейся двигательной и интеллектуальной заторможенностью.
Встречаются при эндогенных психозах, инфекционных, соматогенных, интоксикационных и органических психических заболеваниях.
6.1.3. Невротические синдромы. Следует различать собственно невротические синдромы и невротический уровень расстройств. Невротический уровень расстройства пограничные нервно-психические расстроиства), по мнению большинства отечественных психиатров, включает, кроме того, астенические синдромы, непсихотические аффективные расстройства (субдепрессии, гипомании).
К собственно невротическим синдромам относят обсессивный (обсессивно-фобический, синдром навязчивых состояний), сенестопатический и ипохондрический, истерические синдромы, а также деперсонализационно-дереализационный синдромы, синдромы сверхценных идей.
6.1.3.1. Синдромы навязчивых состояний. Чаще всего выделяют обсессивный и фобический синдромы.
6.1.3.1.1. Обсессивный синдром включает как основные симптомы навязчивые сомнения, воспоминания, представления, навязчивое чувство антипатии (хульные и кощунственные мысли), “умственная жвачка”, навязчивые влечения и связанные с ними двигательные ритуалы. К дополнительным симптомам относятся эмоциональное напряжение, состояние душевного дискомфорта, бессилия и беспомощности в борьбе с обсессиями. В “чистом” виде аффективно нейтральные обсессии встречаются редко и представлены навязчивым мудрствованием, счетом, навязчивым припоминанием забытых терминов, формул, номеров телефонов и т. п.
Встречается обсессивный синдром (без фобий) при психопатиях, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.
6.1.3.1.2. Фобический синдром представлен преимущественно разнообразными навязчивыми страхами. Могут возникать самые необычные и бессмысленные страхи, но чаще всего в начале болезни наблюдается отчетливая монофобия, которая постепенно обрастает “как снежный ком” все новыми и новыми фобиями. Например, к кардиофобии присоединяются агарофобия, клаустофобия, танатофобня, фобофобия и т. д. Социофобии достаточно долго могут быть изолированными.
Наиболее часты и многообразны нозофобии: кардиофобия, канцерофобия, СПИДофобия, алиенофобия и пр. Фобии сопровождаются многочисленными сомато-вегетативными расстройствами: тахикардия, повышение АД, гипергидроз, стойкий красный дермографизм, перистальтика и антиперистальтика, поносы, рвота и т. п. Очень быстро присоединяются двигательные ритуалы, в ряде случаев превращаясь в дополнительные навязчивые действия, совершаемые против желания и воли больного, а ритуалом становятся отвлеченные навязчивости.
Фобический синдром встречается при всех формах неврозов, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.
6.1.3.2. Сенестопатически-ипохондрические синдромы. Включают ряд вариантов: от “чистых” сенестопатического и ипохондрического синдромов до сенестопатоза. Для невротического уровня синдрома ипохондрическая составляющая может быть представлена только -сверхценными идеями или навязчивостями.
На начальном этапе развития синдрома возникают многочисленные сенестопатии в различных частях тела, сопровождающиеся матовой депримированностью, тревогой, легким беспокойством. Постепенно возникает и формируется на основе сенестолатий монотематическая сверхценная идея ипохондрического содержания. Опираясь на неприятные, тягостные, крайне мучительные ощущения и имеющийся опыт общения, диагностики и лечения, у медработников развивается суждение: использующие сенестопатии и реальные обстоятельства для объяснения и формирования патологической “концепции болезни”, занимающей значительное место в переживаниях и поведении пациента и дезорганизующих психическую деятельность.
Место сверхценных идей могут занимать навязчивые сомнения, опасения, касающиеся сенестопатии, с быстрым присоединением навязчивых страхов и ритуалов.
Встречаются при разных формах неврозов, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга. При ипохондрическом развитии личности, вялотекущей шизофрении сенестопатические расстройства с ипохондрическими сверхценными идеями постепенно трансформируются в паранояльный (бредовый) синдром.
Сенестопатоз- наиболее простои синдром, представленный однообразными сенестопатиями, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и ипохондрической фиксацией внимания на сенестопатнях. Встречается при органических поражениях таламо-гипоталамической области головного мозга.
6.1.3.3. Деперсонализационно-дереализационные синдромы. Наиболее нечетко выделенные в общей психопатологии. Симптомы и отчасти синдромы нарушения самосознания описаны в главе 4.7.2. Обычно выделяют следующие варианты деперсонализации: аллопсихическую, аутопсихическую, соматопсихическую, телесную, анестетическую, бредовую. Две последние не могут быть отнесены к невротическому уровню расстройств.
6.1.3.3.1. Синдром деперсонализации на невротическом уровне включает нарушения самосознания активности, единства и постоянства “Я”, легкие размывания границ существования (аллопсихическая деперсонализация). В дальнейшем усложняется размывание границ самосознания, непроницаемости “Я” (аутопсихическая деперсонализация) и витальности (соматопсихическая деперсонализация). Но никогда не наблюдается грубых изменений границ самосознания, отчуждения “Я” и стабильности “Я” во времени и пространстве. Встречается в структуре неврозов, расстройств личности, неврозоподовной шизофрении, циклотимии, резидуально-органических заболеваний головного мозга.
6.1.3.3.2. Синдром дереализации включает как ведущий симптом искаженное восприятие окружающего мира, окружающая обстановка воспринимается больными как “призрачное”, неясное, неотчетливое, “как в тумане”, бесцветное, застывшее безжизненное, декоративное, нереальное. Могут наблюдаться и отдельные метаморфопсии (нарушения восприятия отдельных параметров объектов -формы, величины, цвета, количества, взаимного расположения и т. д.).
Обычно сопровождается разными симптомами нарушения самосознания, субдепрессией, растерянностью, страхом. Чаще всего встречается при органических заболеваниях головного мозга, в рамках эпилептических пароксизмах, при интоксикациях.
К дереализации также относят: “уже пережитое” “уже виденное”, “никогда не виденное”, “никогда не слышанное”. Встречаются преимущественно при эпилепсии, резидуально-органических заболеваниях головного мозга, некоторых интоксикациях.
6.1.3.4. Истерические синдромы. Группа функциональных полиморфных и крайне вариабельных симптомов и синдромов расстройств психики, моторики, чувствительности, речи и соматовегетатики. К истерическим расстройствам относится также психотический уровень нарушений: аффективные (истерические) сумеречные состояния сознания, амбулаторные автоматизмы (трансы, синдром Ганзера, псевдодеменция, пуэрилизм (см. раздел 5,1.6.3.1.1.).
Общими для истерической симптоматики являются эгоцентризм, четкая связь с психотравмирующей ситуацией и степенью ее личностной значимости, демонстративность, внешняя нарочитость, большая внушаемость и самовнушаемость больных (“великая симулянтка” других заболеваний и синдромов), возможность извлечь внешнюю или “внутреннюю” пользу из своего болезненного состояния, плохо осознаваемая или вообще неосознаваемая больным (“бегство в болезнь”, “желательность или условная приятность” проявлений болезни).
Психические расстройства: выраженная астения с физической и психической утомляемостью, фобии, субдепрессии, амнезии, ипохондрические переживания, патологическая лживость и фантазии, эмоциональная лабильность, слабодушие, сензитивность, впечатлительность, демонстративность, суицидальные высказывания и демонстративные приготовления к самоубийству.
Двигательные нарушения: классический большой истерический припадок (“моторная буря”, “истерическая дуга”, клоунада и пр.), истерические парезы и параличи, как спастические, так и вялые; паралич голосовых связок (афония), ступор, контрактуры (тризм, кривошея-тортиколлис, косоглазие, контрактуры суставов, сгибание туловища под углом - каптокормия); гиперкинезы, профессиональные дискинезии, астазия-абазия, истерический комок в горле, нарушения глотания и др.
Расстройства чувствительности: разнообразные парестезии, снижение чувствительности и анестезии по типу “перчатки”, “чулки”, “трусов”, “курток” ит.п.; болезненные ощущения (боли), выпадение функции органов чувств - амавроз (слепота), гемианопсия, скотомы, глухота, потеря обоняния, вкуса.
Речевые расстройства: заикание, дизартрия, афония, мутизм (иногда сурдомутизм), афазия.
Сомато-вегетативные нарушения занимают наибольшее место в истерических расстройствах и наиболее многообразны. Среди них - спазмы гладкой мускулатуры в виде нехватки воздуха, что порой симулирует астму, дисфагия (нарушения, прохождения пищевода), парезы желудочно-кишечного тракта, симулирующие кишечную непроходимость, запоры, задержки мочеиспускания. Встречаются рвота, икота, срыгивание, тошнота, анорексия, метеоризм. Нередки расстройства сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, колебания АД, гиперемия или бледность кожных покровов, акроцианоз, головокружения, обмороки, болезненные ощущения в области сердца, симулирующие сердечные заболевания.
Изредка встречаются викарные кровотечения (из неповрежденных участков кожи, маточные и горловые кровотечения), нарушения половых функций, ложная беременность. Как правило, истерические расстройства обусловлены психогенными заболеваниями, но встречаются и при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.
6.1.3.5. Аноректический синдром (синдром “нервной анорексии”) Характеризуется прогрессирующим ограничением себя в еде, избирательном употреблении еды пациентом в сочетании с мало вразумительными доводами о необходимости “похудеть”, “согнать жир”, “исправить фигуру”. Реже встречается булимический вариант синдрома, когда пациенты поглощают много пищи, затем вызывают рвоту. Часто сочетается с дисморфоманическим синдромом. Встречается при невротических состояниях, шизофрении, эндокринных заболеваниях.
Близко к данной группе синдромов стоит психопатические синдромы, которые могут включать как позитивную, так и негативную симптоматику (см. раздел 5.2.4.).
6.1.3.6. Гебоидный синдром. В качестве стержневых расстройств при данном синдроме рассматривают нарушения влечений в виде болезненного усиления и особенно извращения их. Наблюдается утрирование и извращение аффективно-личностных особенностей, характерных для юношеского возраста, появляются преувеличенно оппозиционные тенденции, негативизм, агрессивные проявления, происходит утрата, или послабление, или замедленность развития высших нравственных установок (понятий добра и зла, дозволенного и недозволенного и др.), наблюдаются сексуальные перверсии, тенденции к бродяжничеству, к. употреблению алкоголя, наркотиков. Встречается при психопатиях, шизофрении.
Синдром бредоподобных фантазий - нестойкие, изменчивые, внешне похожие на бред, рассуждения с фантастическим содержанием. Близок к некоторым психопатическим личностям, склонным к мечтаниям и “грезам наяву”.
6.1.3.7. Синдромы сверхценных идей. Группа синдромов, которые характеризуются суждениями, возникшими вследствие реальных обстоятельств и на основе действительных фактов, приобретающие в сознании ведущее патологическое монотематическое одностороннее, аффективно-насыщенное мнение пациента, не носящие искаженного, нелепого содержания, не захватывающего всего мировоззрения больного. Могут быть самостоятельным синдромом, входят в структуру других более сложных психопатологических синдромов. По содержанию они могут быть ипохондрическими, изобретательства, ревности, реформаторства, кверулянтского и др. Встречаютсся при психопатиях, реактивных заболеваниях, шизофрении, органических психических заболеваниях.
6.1.3.7.1. Синдром дисморфофобии и дисморфомании - болезненная озабоченность своими физическими особенностями, которые представляются как крайне неприятные для окружающих и потому создающие неприязненное отношение к пациенту. Чаще всего недостатки видятся у себя на лице, реже фигуре. Преимущественно встречаются в подростковом возрасте при шизофрении, неврозах, реактивных состояниях.
6.1.3.7.2. Синдром “метафизической (философической интоксикации” - однообразно абстрактная интеллектуальная активность, направленная на самостоятельное решение путем обдумывания и “решения” “вечных проблем” - о смысле жизни, о предназначении человечества, об искоренении войн, поиска философских, религиозных и мировоззренческих систем. Может включать идеи изобретательства, самосовершенствования, всякого рода интеллектуальные и эстетические увлечения.
Близко к ним стоит синдром патологических увлечений (“патологическое хобби”). В отличие от предшествующего синдрома, здесь наблюдаются не столько мечтания, фантазия и размышления, сколько активная деятельность, которая характеризуется интенсивностью одержимости, необычности, вычурности и непродуктивности увлечений. Встречаются при неврозах, шизофрении.
6.1.4. Галлюцинаторно-бредовые синдромы. Группа синдромов, включающая в качестве ведущих симптомов различные по содержанию бредовые идеи и разные виды галлюцинаций, иллюзий, сенестопатий.
6.1.4.1. Паранояльный синдром. Первичный систематизированный бред (преследования, изобретательства, ревности, ипохондрический и др.) с обстоятельностью мышления и стеничностью аффекта, развивающийся при неизмененном сознании. Помимо указанных бредовых идей реже встречается монотематический бред реформаторства, эротический, высокого происхождения, сутяжный (кверулянтский).
В зависимости от течения различают острый и хронический паранояльный синдромы.
6.1.4.1.1. Острый паранояльный синдром возникает при заболеваниях в форме приступа. Характеризуется “озарением”, внезапной мыслью, формирующей интерпретативный бред, систематизация которого происходит лишь в общих чертах без отработанной детализации. Сопровождается аффективными расстройствами (тревога, страх, экстаз), растерянностью.
6.1.4.1.2. Хронический паранояльный синдром характеризуется последовательным развитием фабулы бреда, его расширением, систематизацией и нередко ярко выраженной детализацией и “кривой логикой”. Развернутый синдром сочетается с повышенной активностью (открытой борьбой за свои идеи) и легкими аффективными расстройствами.
Встречается при шизофрении, психопатиях, органических психических заболеваниях головного мозга, инволюционных психозах.
6.1.4.2. Галлюцинозы. Группа синдромов, преимущественно исчерпывающиеся обильными галлюцинациями чаще всего одного вида, иногда вторичными бредовыми идеями и не сопровождаются помрачением сознания. Различают варианты синдрома по виду галлюцинаций - вербальный, зрительный, тактильный, обонятельный; по динамике возникновения - острый и хронический.
6.1.4.2.1. Вербальный галлюциноз - наплыв вербальных (словесных) галлюцинаций или псевдогаллюцинаций в виде монолога (моновокальный галлюциноз), диалога, множественных “голосов” (поливокальный галлюциноз) различного содержания (угрожающего, повелительного, бранящего и др.), сопровождающиеся страхом, тревогой, двигательным беспокойством, нередко образным бредом. При слуховом псевдогаллюцинозе “голоса” “умственные”, “мыслительные”, “сделанные”, локализуются в голове, или слышатся из космоса, других городов и стран. Встречается при метаалкогольных психозах, шизофрении, органических психических заболеваниях головного мозга.
6.1.4.2.2. Зрительный галлюциноз характеризуется наплывом ярких, подвижных, множественных сценоподобных зрительных галлюцинаций. Выделяют несколько вариантов зрительного галлюциноза. Зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярный галлюциноз), возникающий при патологическом процессе в ножках среднего мозга, характеризуется подвижными, множественными, лилипутными, одушевленными зрительными галлюцинациями и сопровождается аффектом удивления и интереса при критической их оценке. Зрительный галлюциноз Бонне, наблюдающийся при утрате зрения или в глубокой старости, развивается остро из плоскостных, подвижных, множественных зрительных галлюцинаций. Зрительный галлюциноз Ван-Богарта возникает в подостром периоде энцефалита и характеризуется множественными, цветными, подвижными, зооптическими галлюцинациями.
6.1.4.2.4. Обонятельный галлюциноз - довольно редкий самостоятельный синдром, где ведущее место занимают обонятельные галлюцинации в виде запаха гнили, фекалиев, исходящей чаще всего от тела самого пациента. Сопровождается ипохондрическими и парфюмерными дисморфоманическими сверхценными или бредовыми идеями.
Галлюцинозы встречаются при соматических, инфекционных, интоксикационных психозах, шизофрении.
6.1.4.3. Параноидный синдром. Сочетание интерпретативного или интерпретативно-образного персекуторного бреда (бред преследования, отношения, отравления, слежки, ущерба и т.п.) с патологией восприятия (галлюцинации, иллюзии) и ощущений (сенестопатии).
Различают острое, подострое и хроническое течение синдрома.
Многие психиатры идентифицируют параноидный синдром с синдромом психического автоматизма. Действительно, при ряде психических заболеваний (например, при шизофрении) параноидный синдром и синдром психического автоматизма сливаются, включая в первый псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма. Однако есть целая группа заболеваний, например, психогенный параноид, дорожный параноид, индуцированный параноид, где полностью отсутствуют симптомы психического автоматизма.
6.I.4.4. Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо (синдром внешнего воздействия, синдром отчуждения)
Включает явления отчуждения, утраты, навязанности, сделанности психических процессов с ярко выраженными нарушениями самосознания простоты, идентичности, постоянства, непроницаемости “Я”, сопровождающиеся бредом психического и физического воздействия и преследования. Выделяют три вида психического автоматизма: ассоциативный (идеаторный, идеовербальный); сенсорный (сенестопатический, чувственный); двигательный (моторный, кинестетический).
6.1.4.4.1. Ассоциативный автоматизм включает непроизвольный наплыв мыслей (ментизм), обрыв мысли (шперрунг), “параллельные”, “пересекающие”, “навязчивые” мысли; симптом откры тости мысли, когда мысЛи и чувстйа пациента каким-то образом становятся известными окружающим; симптом “эхо-мысли”, когда окружающие, по мнению больного, произносят, повторяют вслух его мысли. При усложнении варианта присоединяются “умственные разговоры”, “телепатическое мысленное общение”, “передача мысли”, “беззвучные переговоры”, сопровождающиеся тревогой, депрессивным аффектом. Может наблюдаться транзитивизм - убеждение, что не только они слышат внутренние “голоса”, ощущают воздействие.
6.1.4.4.2. Сенсорный автоматизм характеризуется сенестопатиями с компонентом сделанности, навязанностн, вызванности, воздействием на ощущения, внутренние органы, физиологические отправления. Больные сообщают об ощущениях сдавливания, стягивания, перекручивание, жжение, холод, жар, боли и т. п.; воздействие на физиологические отправления: вызывают перистальтику и антиперистальтику, тахикардию, половое возбуждение, мочеиспускание, поднимают давление и т. п.
6.1.4.4.3. Двигательный (кинестетический) автоматизм проявляется отчуждением движений и действий. Пациенты убеждены, что все совершаемые ими движения и действия насильственно вызываются у них воздействием со стороны. Из-за неестественности, чуждости их двигательных актов они называют себя “роботами”, “марионетками”, “управляемыми куклами”. Возникает ощущение движения в губах, языке, горле при звучании и возникновении мыслей, вплоть до настоящих артикуляционных движений, насильственного говорения (рече-двигательные галлюцинации Сегле).
Наличие явлений психического автоматизма во всех сферах психической деятельности (ассоциативный, сенсорный, кинестетический автоматизм) позволяет говорить о развернутом синдроме психического автоматизма Кандинского-Клерамбо.
6.1.4.4.4. Выделяют также бредовый и галлюцинаторный варианты синдрома психического автоматизма . При бредовом варианте ведущее место занимает бред физического, гипнотического или телепатического воздействия, овладения, преследования в сочетании с фрагментами всех видов автоматизмов. При галлюцинаторном варианте преобладают слуховые истинные, а позже псевдогаллюцинации с бредом воздействия, преследования и фрагментами других симптомов психического автоматизма.
По динамике выделяют острый и хронический вариант синдрома. При остром развитии синдрома представлен по существу остро возникший аффективно-галлюцинаторно-бредовый синдром, который характеризовался ярко выраженными аффективными нарушениями (страх, тревога, депрессия, мания, растерянность) бесчувственным бредом воздействия, преследования, инсценировки, вербальными галлюцинациями, яркими чувственными автоматизмами. Могут сопровождаться такими факультативными симптомами, как кататоническкие (возбуждение или ступор).
6.1.4.4.5. Синдром Капгра. Ведущий симптом - нарушение узнавания людей. Больной не узнает своих родственников, знакомых, говорит о них как о подставных людях, близнецах, двойниках (симптом отрицательного двойника). В других случаях, наоборот, незнакомые лица воспринимаются как хорошо знакомые (симптом положительного двойника). Характерен симптом Фреголи, когда “преследователи” постоянно меняют свою внешность, чтобы оставаться неузнанными. Синдром Капгра включает также бредовые идеи преследования, воздействия, феномены “уже виденного”, “никогда не видимого”, с явлениями психического автоматизма.
6.1.4.5. Парафренный синдром. Самый сложный бредовый синдром, включающий ведущие симптомы фантастический, конфабуляторный бред величия, а также может иметь бред преследования и воздействия, явления психического автоматизма, галлюцинации. Данный синдром является при ряде заболеваний исходным этапом хронического бредообразования.
Различают по течению острую и хроническую парафрению. При остром или подостром развитии парафренного синдрома ведущее место занимают чувственные, нестойкие, фантастические бредовые идеи величия, реформаторства, высокого происхождения, вербальные и зрительные псевдогаллюцинации, конфабуляции и ярко выраженные колебания аффекта от тревожно-тоскливого до экстатически-эйфорического. Дополнительные симптомы, свидетельствующие об остроте развития синдрома, состоят из бреда интерметаморфозы, ложных узнаваний, бреда особого значения. Встречается при приступообразной шизофрении, инфекционных и интоксикационных психозах.
Для хронической парафрении характерны стабильные, монотонные бредовые идеи величия, бедность и монотонность аффекта и малоактуальные симптомы предыдущих бредовых синдромов, в первую очередь галлюцинаторно-бредового.
6.1.4.5.1. Варианты парафренного синдрома . Еще Э. Крепелин (1913) различал парафрению на систематизированную, экспансивную, конфабуляторную и фантастическую. В настоящее время принято выделять систематизированную, несистематизированную, галлюцинаторную и конфабуляторную парафрению.
Систематизированная парафрения включает в систематизированном виде бредовые идеи преследования, антагонистический бред и бред величия.
Несистематизированная парафрения наблюдается при остром развитии синдрома.
Галлюцинаторная парафрения характеризуется наплывом вербальных истинных галлюцинаций или псевдогаллюцинаций восхваляющего, возвеличивающего и антагонистического содержания, которые определяют содержание бреда величия, реже преследования.
Конфабуляторная парафрения представлена в качестве ведущих симптомов конфабуляциями, сочетающихся с симптомом разматывания воспоминаний, определяющих бред величия, высокого происхождения, реформаторства, богатства.
6.1.4.5.2. Синдром Котара . Для него характерен нигилистически-ипохондрический бред в сочетании с идеями громадности. Больные высказывают идеи ущерба, гибели мира, смерти, самообвинения, нередко крупномасштабного содержания. Все эти симптомы сочетаются с тревожно-депрессивным или депрессивным синдромом (см. раздел 5.1.2.1.).
Встречаются при среднепрогредиентной непрерывной шизофрении, инволюционных психозах.
6.1.5. Люцидные кататонические синдромы. Под люцидными кататоническими синдромами понимаются расстройства двигательной сферы на фоне формально неизмененного сознания, имеющие форму ступора или возбуждения без наличия патологии в других сферах психической деятельности.
Психомоторное возбуждение и ступор могут входить облигатными и вспомогательными симптомами во многие психопатологические синдромы (маниакальный, депрессивный, бредовый, галлюцинаторный ступор,или маниакальное, депрессивное, бредовое, галлюцинаторное возбуждение, при синдромах помрачения сознания).
6.1.5.1. Кататонический ступор. Основные симптомы - гипокинезия, паракинезия. Наиболее частые и первые симптомы - двигательная заторможенность от вялости, пассивности (субступор) вплоть до полной обездвиженности, гипо- и амимии с маскообразностью лица, мутизмом. Паракинезии обычно представлены активным и (или) пассивным негативизмом, вычурностью и манерностью поз, повышением мышечного тонуса (каталепсия, включающая симптомы “воздушной подушки”, “восковой гибкости”, “хоботка”, “эмбриональной "позы” “капюшона” и др.), пассивную подчиняемость. Обязательными также являются нейро-вегетативные расстройства: сальность кожных покровов с вульгарными угрями, акроцианоз и цианоз кончиков ушей и носа, реже рук, бледность кожных покровов, тахикардия, колебания АД, чаще в сторону гипотонии, снижение болевой чувствительности вплоть до анестезии, сухожильная гиперрефлексия, снижение кожных и слизистых рефлексов, тошнота, рвота, анорексия вплоть до полного отказа от пищи с кахексией. Факультативные симптомы могут быть представлены отрывочными бредовыми идеями, галлюцинациями, сохранившимися от предыдущих этапов течения болезни, например при непрерывнотекущей, приступообразной шизофрении.
По характеру выраженности паракинезий выделяют несколько вариантов кататонического ступора, порой выступающих этапами развития ступора.
“Вялый” ступор - гипокинезия, представленная вялостью, пассивностью, не достигающими выраженной или полной обездвиженности (субступора). Из паракинезий отмечаются пассивный негативизм и пассивная подчиняемость.
Ступор с восковой гибкостью проявляется общей двигательной заторможенностью вплоть до полной обездвиженности. Из паракинезий - выраженный пассивный негативизм с элементами и эпизодами активного негативизма, отчетливо выражена восковая гибкость с манерностью ” вычурностью, значительным повышением мышечного тонуса.
Ступор с оцепенением - стойкая, полная обездвиженность с отчетливо выраженным активным негативизмом с полным отказом от пищи, задержкой мочеиспускания и дефекации. Резко повышается мышечный тонус, при котором преобладает напряжение в сгибателях, что сопровождается обилием паракинезий.
6.1.5.2. Кататоническое возбуждение. Включает-как ведущие симптомы - кататонические гиперкинезии и паракинезии. Гиперкинезии представлены хаотическим,разрушительным, импульсивным психомоторным возбуждением. Паракинезий включают эхопраксии, эхолалии, двигательные и речевые стереотипии, вычурность, манерность поз, пассивный и активный негативизм, импульсивность. Нередко паракинезий сочетаются с паратимиями, извращениями влечений, побуждений, мотивов деятельности (гомицидомания, суицидомания, членовредительство, копрофагия и др.). Дополнительными симптомами являются ускорение речи, вербигерация, персеверация, разорванность речи.
Импульсивное кататоническое возбуждение характеризуется внезапными кратковременными эпизодами импульсивных поступков и действий, нередко агрессивно-разрушительного содержания. Чаще всего импульсивное возбуждение возникает как эпизод, перемежающийся с кататоническим ступором.
Немое кататоническое возбуждение представлено выраженной гиперкинезией с мутизмом, двигательными стереотипиями и “эхо”-симптомами,
Гебефреническое возбуждение рассматривают как вариант или этап кататонического возбуждения и как самостоятельный синдром. Ведущими симптомами являются вычурность, манерность, гримасничание, кривляние, эхолалия, эхопраксия, эхотимия. Вычурность, манерность, гротесковость касается как пантомимики, мимики, так и речевой деятельности (стереотипные речевые обороты, интонации (пуэрилизм), неологизмы, разорванность, вербигарация, плоские шутки). Среди факультативных симптомов наблюдаются отрывочные фрагментарные бредовые идеи и эпизодические галлюцинации.
Люцидные кататонические состояния встречаются при непрерывно прогредиентной шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, при нейроинфекциях, черепно-мозговых травмах, опухолях в области третьего желудочка, гипофиза, зрительного бугра и базальных ганглиев.
I. ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЕ И БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ Галлюциноз - состояние, характеризующеесл обилием галлюцинаций в пределах одного какого-то анализатора и не сопровождающееся помрачением сознания. Больной тревожен, беспокоен или, наоборот, заторможен. В поведении и отношении больного к галлюцинациям находит отображение острота состояния.
Слуховой галлюциноз вербальный: слышатся голоса, разговаривающие между собой, спорящие, осуждающие больного, договаривающиеся его уничтожить. Слуховым галлюцинозом определяется клиническая картина одноименного алкогольного психоза; синдром может быть выделен при других интоксикационных психозах, при нейросифилисе, у больных с сосудистым поражением головного мозга.
Отмечается при психозах позднего возраста, при органическом поражении центральной нервной системы. Больные с тактильным галлюцинозом чувствуют ползание насекомых, червей, микробов по коже и под кожей, прикосновение к половым органам; критика к переживаемому обычно отсутствует.
Зрительный галлюциноз - нередкая форма галлюциноза у стариков и лиц, внезапно утративших зрение, бывает также при соматогенных, сосудистых, интоксикационных и инфекционных психозах. При галлюцинациях Шарля Бонне СЛЕПЫЕ (ослепшие в процессе жизни или от рождения) больные вдруг начинают видеть на стене, в комнате яркие пейзажи, освещенные солнцем лужайки, клумбы с цветами, играющих детей, или просто абстрактные, яркие «изображения» .
Обычно при галлюцинозе не нарушается ориентировка больного в месте, времени и собственной личности, нет амнезии болезненных переживаний, т. е. отсутствуют признаки помрачения сознания. Однако при остром галлюцинозе с угрожающим жизни больного содержанием резко повышается уровень тревоги, и в этих случаях сознание может быть аффективно суженным.
Паранойяльный синдром - синдром бреда, характеризующегося интерпретацией в бреде фактов окружающей действительности, наличием системы доказательств, привлекаемых для «обоснования» ошибок суждения. Формированию бреда способствуют особенности личности, проявляющиеся значительной силой и ригидностью аффективных реакций, а в мышлении и действиях - обстоятельностью и склонностью к детализации. По содержанию это - бред сутяжный, изобретательства, ревности, преследования.
Паранойяльный синдром может быть первоначальным этапом развития шизофренического бреда. На этом этапе еще не бывает галлюцинаций и псевдо -галлюцинаций, нет явлений психического автоматизма. Паранойяльным синдромом исчерпывается психопатологическая симптоматика паранойяльной психопатии, алкогольного параноида
Галлюцинаторно-параноидные синдромы, при которых представлены в разных соотношениях галлюцинаторные и бредовые расстройства, органически связанные между собой. При значительном преобладании галлюцинаций синдром именуют галлюцинаторным, при доминировании бредовых идей - параноидным.
Параноидным синдромом обозначают также параноидный этап развития бреда. На этом этапе прежняя, соответствующая паранойяльному бреду система ошибочных умозаключений может сохраняться, но обнаруживаются признаки ее распада: нелепости в поведении и в высказываниях, зависимость бреда от ведущего аффекта и от содержания галлюцинаций (псевдогаллюцинаций), которые также появляются на параноидном этапе.
Синдром психического автоматизма Кандинского - Клерамбо является частным случаем галлюцинаторно-параноидного синдрома и включает псевдогаллюцинации, явления отчуждения психических актов - автоматизмы и бред воздействия. Пребывая во власти нарушений восприятия, больной уверен в их насильственном происхождении, в их сделанности - в этом суть автоматизма.
Автоматизм может быть идеаторным, сенсорным или моторным. Больной считает, что его мыслями управляют, "делают" их параллельными, заставляют его мысленно произносить ругательства, вкладывают в его голову чужие мысли, отнимают, читают их. В этом случае речь идет об идепторном автоматизме. К этому виду автоматизма относятся псевдогаллюцинации.
Сенсорный автоматизм касается больше нарушений чувственного познания и соответствует высказываниям больных о «сделанности»: Чувств - "вызывают" безразличие, вялость, чувство злобы, тревогу Ощущений - "делают" боли в разных частях тела, ощущение прохождения электрического тока, жжение, зуд. С развитием моторного автоматизма у больного возникает убежденность, что он утрачивает способность управлять своими движениями и действиями: по чужой воле на лице появляется улыбка, двигаются конечности, совершаются сложные действия, например суицидальные акты.
Различают хронические и острые галлюцинаторно-параноидные синдромы. Хронический галлюцинаторно-параноидный синдром постепенно усложняется, первоначальная симптоматика обрастает новой, формируется развернутый синдром психического автоматизма.
Острые галлюцинаторно-параноидные синдромы способны редуцироваться под влиянием лечения и могут быстро трансформироваться в другие психопатологические синдромы. В структуре острого галлюцинаторно-параноидного синдрома присутствуют острый чувственный бред, бредовое восприятие окружающего, растерянность или значительная насыщенность аффекта;
Острый галлюцинаторно-параноидный синдром нередко оказывается этапом в развитии острой парафрении и онейроидного состояния. Галлюцинаторно-параноидные синдромы могут быть диагносцированы при всех известных психозах, кроме маниакально-депрессивного.
II. СИНДРОМЫ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ Интеллект не является отдельной, самостоятельной психической сферой. Его рассматривают как способность к умственной, познавательной и творческой деятельности, к приобретению знаний, опыта и применению их на практике. При нарушениях интеллекта оказываются недостаточными способности: анализировать материал, комбинировать, догадываться, осуществлять мыслительные процессы синтеза, абстракции, создавать понятия и умозаключения, делать выводы. образования навыков, получения знаний, усовершенствования прежнего опыта и возможности его применения в деятельности.
Слабоумие (деменция) - вызванная патологическим процессом стойкая, трудновосполнимая утрата интеллектуальных способностей, при которой всегда имеются признаки общего обеднения психической деятельности. Происходит снижение интеллекта от приобретенного человеком в течение жизни уровня, его обратное развитие, оскудение, сопровождающееся ослаблением познавательных способностей, обеднением чувств и изменением поведения.
При приобретенном слабоумии иногда нарушается преимущественно память, внимание, а способность к суждениям снижается нередко, ядро личности, критика и поведение долго остается сохранными. Такую деменцию называют частичной, или лакунарной (парциальная, очаговая дисмнестическая). В других случаях слабоумие сразу проявляется снижением уровня суждений, нарушениями критики, поведения, нивелировкой характерологических особенностей больного. Такую деменцию называют полной, или тотальной, деменцией (диффузная, глобарная).
Органическое слабоумие бывает лакунарным и тотальным. Лакунарное слабоумие наблюдается у больных церебральным атеросклерозом, сифилисом мозга (сосудистая форма), Тотальное - при прогрессивном параличе, сенильных психозах, при болезнях Пика и Альцгеймера.
Эпилептическое (концентрическое) слабоумие характеризуется крайним заострением характерологических особенностей, ригидностью, тугоподвижностью протекания всех психических процессов, замедлением мышления, его обстоятельностью, трудностью переключения внимания, обеднением словарного запаса, склонностью к употреблению одних и тех же штампованных выражений. В характере это проявляется злопамятностью, мстительностью, мелочной пунктуальностью, педантизмом и наряду с этим - ханжеством, взрывчивостью.
При неуклонной прогредиентности патологического процесса, нарастании ригидности и обстоятельности человек оказывается все менее способным к многообразному социальному функционированию, вязнет в мелочах, круг его интересов и деятельности все более суживается (отсюда название слабоумия - "концентрическое").
Шизофреническое слабоумие характеризуется снижением энергетического потенциала, эмоциональным оскудением, достигающим степени эмоциональной тупости. Обнаруживается неравномерность нарушения интеллектуальных процессов: при отсутствии заметных расстройств памяти, достаточном уровне формальных знаний больной оказывается полностью социально дезадаптированным, беспомощным в практических делах. Отмечается аутизм, нарушение единства психического процесса (признаки расщепления психики) в сочетании с бездеятельностью и непродуктивностью.
III. АФФЕКТИВНЫЕ СИНДРОМЫ Маниакальный синдром в своем классическом варианте включает триаду психопатологических симптомов: 1) повышение настроения; 2) ускорение течения представлений; 3) речедвигательное возбуждение. Это - облигатные (основные и постоянно присутствующие) признаки синдрома. Повышенный аффект влияет на все стороны психической деятельности, что проявляется вторичными, непостоянными (факультативными) признаками маниакального синдрома.
Отмечается необычная яркость восприятия окружающего, в процессах памяти имеются явления гипермнезии В мышлении - склонность к переоценке своих возможностей и собственной личности, кратковременные бредовые идеи величия В эмоциональных реакциях - гневливость В волевой сфере - усиление желаний, влечений, быстрая переключаемость внимания Мимика, пантомимика и весь внешний вид больного выражают радость.
Депрессивный синдром проявляется триадой облигатных симптомов: Понижением настроения, Замедлением течения представлений, Речедвигательной заторможенностью. Факультативные признаки депрессивного синдрома: В восприятии - гипестезия, иллюзорные, дереализационные и деперсонализационные явления В мнестическом процессе - нарушение чувства знакомости В мышлении - сверхценные и бредовые идеи ипохондрического содержания, самообвинения, самоуничижения, самооговоры В эмоциональной сфере - реакции тревоги и страха; двигательно-волевые расстройства включают угнетение желаний и влечений, суицидальные тенденции Скорбные выражение лица и поза, тихий голос.
Тревожно-депрессивный синдром (синдром ажитированной депрессии), маниакальный ступор и непродуктивная мания по своему происхождению являются так называемыми смешанными состояниями, переходными от депрессии к мании и наоборот.
Традиционная для классической депрессии и мании психопатологическая триада здесь нарушается, эффективный синдром утрачивает часть своих свойств и приобретает признаки полярно противоположного аффективного состояния. Так, в синдроме ажитированной депрессии вместо двигательной заторможенности присутствует возбуждение, что характерно для маниакального состояния.
Синдром маниакального ступора характеризуется двигательной заторможенностью при повышенном настроении; у больных с непродуктивной манией отмечаются повышенное настроение, двигательная расторможенность в сочетании с замедлением темпа мышления.
Депрессивно-параноидный синдром относят к атипичным для аффективного уровня состояниям. Особенностью является вторжение в аффективный синдром, соответствующий маниакальнодепрессивному психозу, симптоматики из других нозологических форм шизофрении, экзогенных и экзогенноорганических психозов.
К атипичным аффективным состояниям можно отнести и парафренный бред громадности, описанный Котаром: ипохондрические переживания, имеющие в своей основе при депрессии чувство собственной измененности, принимают гротескный характер с уверенностью больного в отсутствии внутренних органов, с отрицанием внешнего мира, жизни, смерти, с идеями обреченности на вечные муки. Депрессия с галлюцинациями, бредом, помрачением сознания описана как фантастическая меланхолия. Затемнение сознания на высоте маниакального состояния дает основание говорить о спутанной мании.
Астенодепрессивный синдром. Это понятие синдром некоторые авторы считают теоретически несостоятельным, полагая, что речь идет о сочетании одновременно существующих двух синдромов - астенического и депрессивного. При этом обращается внимание на тот имеющий место клинический факт, что астения и депрессия состояния, взаимно исключающие одно другое: чем выше удельный вес астенических расстройств, тем меньше тяжесть депрессии; с нарастанием астении снижается суицидальный риск, исчезает двигательная и идеаторная заторможенность.
В практической деятельности врача астенодепрессивный синдром диагностируется как один из наиболее частых в рамках пограничной психической патологии. Маниакальные и депрессивные синдромы могут быть этапом в формировании психопатологической симптоматики любого психического заболевания, но в наиболее типичных своих проявлениях они представлены лишь при маниакальнодепрессивном психозе.
IV. СИНДРОМЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ И ВОЛЕВЫХ РАССТРОЙСТВ Кататонический синдром проявляется кататоническим ступором или кататоническим возбуждением. Эти столь различные внешне состояния на самом деле едины в своем происхождении и оказываются лишь разными фазами одного и того же явления.
В соответствии с исследованиями И. П. Павлова симптоматика кататонии являетсяследствием болезненной слабости нервных клеток, для которых обычные раздражители оказываются сверхсильными. Развивающееся в коре головного мозга торможение является защитным и запредельным. Если торможением охвачена не только вся кора, но и подкорковая область, появляется симптоматика кататонического ступора. Больной заторможен, себя не обслуживает, не реагирует на обращенную к нему речь, не выполняет инструкций, отмечается мутизм.
Некоторые больные неподвижно лежат, отвернувшись к стене, в утробной позе с приведенным к груди подбородком, с согнутыми в локтях руками, согнутыми в коленях и прижатыми к животу ногами дни, недели, месяцы или годы.
Утробная поза свидетельствует о высвобождении более древних реакций, свойственных раннему возрастному периоду развития, которые у взрослого человека тормозятся более поздними, высшего порядка функциональными образованиями. Весьма характерной также является другая поза - лежа на спине с приподнятой над подушкой головой - симптом воздушной подушки.
Расторможение сосательного рефлекса ведет к появлению симптома хоботка прикосновении к губам они складываются трубочкой и выпячиваются; у некоторых больных такое положение губ бывает постоянно. Растормаживается также хватательный рефлекс (свойствен в норме лишь новорожденным): больной захватывает и цепко удерживает все, что случайно коснулось его ладони.
При неполном ступоре наблюдаются иногда эхосимптомы: эхолалия - повторение слов кого-то из окружающих, эхопраксия - копирование движений других людей. В основе эхосимптомов - растормаживание подражательного рефлекса, свойственного детям и способствующего их психическому развитию. Высвобождение стволовых постуральных рефлексов выражается каталепсией (восковидная гибкость): больной долго сохраняет приданное его телу и конечностям положение.
Наблюдаются явления негативизма: больной либо вовсе не выполняет требуемого (пассивный негативизм), либо активно сопротивляется, действует противоположно тому, что от него требуется (активный негативизм). В ответ на просьбу показать язык больной плотно сжимает губы, отворачивается от протянутой ему для рукопожатия руки и убирает свою руку за спину; отворачивается от поставленной перед ним тарелки с едой, сопротивляется попытке накормить его, но хватает тарелку и набрасывается на еду при попытке убрать ее со стола. И. П. Павлов считал это выражением фазовых состояний в центральной нервной системе и связывал негативизм с ультрапарадоксальной фазой
При парадоксальной фазе более слабые раздражители могут вызвать более сильную реакцию. Так, больные не реагируют на вопросы, задаваемые обычным, громким голосом, но отвечают на вопросы, заданные шепотом. В ночное время, когда поток импульсации в центральную нервную систему извне резко уменьшается, некоторые ступорозные больные растормаживаются, начинают тихонько двигаться, отвечать на вопросы, есть, умываться; с наступлением утра и возрастанием интенсивности раздражений оцепенение возвращается. У больных со ступором может не быть другой симптоматики, но чаще имеют место галлюцинации, бредовое толкование окружающего. Это выясняется при растормаживании больного.
В зависимости от характера ведущей симптоматики выделяют три вида ступора: 1) с явлениями восковидной гибкости, 2) негативистический, 3) с мышечным оцепенением. Перечисленные варианты не являются самостоятельными расстройствами, а представляют собой стадии ступорозного синдрома, сменяющие одна другую в указанной последовательности с утяжелением состояния больного.
Кататоническое возбуждение бессмысленное, нецеленаправленное, иногда принимающее характер моторного. Движения больного однообразны и по сути являются подкорковыми гиперкинезами; возможны агрессивность, импульсивные действия, эхопраксия, негативизм. Выражение лица часто не соответствует позам; иногда наблюдается парамимия: мимика верхней части лица выражает радость, глаза смеются, а рот злой, зубы стиснуты, губы плотно сжаты и наоборот. Можно наблюдать мимические асимметрии. В тяжелых случаях речь отсутствует, возбуждение немое или больной рычит, мычит, выкрикивает отдельные слова, слоги, произносит гласные.
У некоторых больных обнаруживается неудержимое стремление говорить. При этом речь вычурная, высокопарная, отмечаются: стереотипии речи, персеверация, эхолалия, разорванность, вербигерация - бессмысленное нанизывание одного слова на другое. Возможны переходы из кататонического возбуждения в ступорозное состояние или из ступора в состояние возбуждения.
Кататонию подразделяют на люцидную и онейроидную Люцидная кататония протекает без помрачения сознания и выражается ступором с негативизмом или оцепенением либо импульсивным возбуждением. Онейроидная кататония включает онейроидное помрачение сознания, кататоническое возбуждение с растерянностью или ступор с восковидной гибкостью. Кататонический синдром чаще диагностируют при шизофрении, иногда - при эпилепсии или экзогенно-органических психозах.
Гебефренический синдром близок к кататоническому и по происхождению, и по проявлениям. Характеризуется возбуждением с манерностью, вычурностью движений и речи, дурашливостью Веселье, кривлянье и шутки не заражают окружающих. Больные дразнятся, гримасничают, сюсюкают, коверкают слова и фразы, кувыркаются, танцуют.
В рамках вялотекущей шизофрении у подростков иногда диагностируется гебоидность - не полностью развернувшееся гебефреническое состояние, проявляющееся налетом дурашливости, развязностью в поведении, нарушениями влечений и асоциальными тенденциями.
V. НЕВРОТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Эту патологию отличают парциальность психических расстройств, критическое к ним отношение, присутствие сознания болезни, адекватная оценка окружающего и сопутствующая слабости психических функций обильная соматовегетативная симптоматика. Характерно отсутствие грубых нарушений познания окружающего. В структуре невротических синдромов нет расстройств предметного сознания, бредовых идей, галлюцинаций, слабоумия, маниакального состояния, ступора, возбуждения.
При истинных невротических нарушениях остается сохранной личность. Более того, действие внешней вредности опосредуется личностью больного, ее реакциями, характеризующими самую личность, ее социальную сущность. Все перечисленные особенности позволяют квалифицировать такого рода нарушения как пограничную психическую патологию, находящуюся патологию на границе между нормой и патологией, между соматическими и психическими болезнями.
Неврастенический (астенический) синдром характеризуется раздражительной слабостью. Вследствие приобретенной или врожденной недостаточности внутреннего торможения возбуждение ничем не ограничивается, что проявляется раздражительностью, нетерпеливостью, повышенной истощаемостью внимания, нарушениями сна (сон поверхностный, с частыми пробуждениями).
Выделяют гипер- и гипостенический варианты астении. При гиперстенической астении сохранность возбудительного и слабость тормозного процесса приводит к выдвижению на передний план склонности к взрывным, эксплозивным реакциям. При гипостенической астении имеются все признаки слабости не только тормозного, но и возбудительного процесса: крайняя утомляемость при умственной и физической нагрузке, низкая работоспособность и продуктивность, нарушения запоминания.
Обсессивно-фобический синдром проявляется психопатологической продукцией в форме разнообразных навязчивостей и фобий. В этот период усиливается тревожность, мнительность, нерешительность, обнаруживаются признаки астенизации.
Ипохондрический синдром по своему содержанию может быть: 1) астеническим, 2) депрессивным, 3) фобическим, 4) сенестопатическим, 5) бредовым.
При невротических состояниях речь идет о простой, небредовой ипохондрии, выражающейся преувеличенным вниманием к своему здоровью и сомнениями в его благополучии. Больные фиксированы на неприятных ощушениях в своем теле, источником которых могут быть само невротическое состояние и вызванные им соматовегетативные сдвиги, депрессия с ее симпатикотонией и другие причины. Больные часто обращаются за помощью к различным специалистам, много обследуются. Благоприятные результаты исследований на какоето время успокаивают больных, а затем тревога снова нарастает, мысли о возможном тяжелом заболевании возвращаются. Возникновение ипохондрической симптоматики может быть связано с ятрогенией.
Истерический синдром - сочетание симптомов любых заболеваний, если по своему происхождению эти симптомы являются следствием повышенной внушаемости и самовнушаемости, а также таких черт личности, как эгоцентризм, демонстративность, психическая незрелость, повышенная игра воображения и эмоциональная лабильность. Состояние характерно для истерического невроза, истерического развития личности, истерической психопатии.
Психопатический синдром. Это стойкая, синдром социально дезадаптирующая больного дисгармоничность в эмоциональной и волевой сферах, являющаяся выражением патологии характера. Расстройства не касаются познавательного процесса. Психопатический синдром формируется в определенных условиях социальной среды на основе врожденных (психопатии) и приобретенных (постпроцессуальное состояние) изменений высшей нервной деятельности. Патология относится к пограничной в психиатрии.
Варианты психопатического синдрома соответствуют клиническим формам психопатии и проявляются возбудимыми чертами или реакциями повышенной тормозимости. В первом случае характерны эмоциональная несдержанность, гневливость, конфликтность, нетерпеливость, неуживчивость, волевая неустойчивость, склонность к злоупотреблению алкоголем и употреблению наркотиков.
Особенностью другого варианта являются слабость, истощаемость реакций личности, ее недостаточная активность, заниженная самооценка, склонность к сомнениям.
Все то множество синдромов при психопатологии все чаще не встречаются самостоятельно. В большинстве случаев – синдромы объединяются в сложные, труднодиагносцируемые комплексы. Каждому врачу при ведении «сложных» пациентов необходимо учесть, что соматическое заболевание зачастую может оказаться проявлением того или иного психопатологического синдрома
Болезнь никогда не проявляется отдельным симптомом. При анализе ее клинической картины замечают взаимосвязаны симптомы, образуют синдром. Любой болезненный процесс имеет определенную динамику, и в рамках синдрома всегда существуют симптомы, которые уже сформировались, а также те, что находятся в стадии становления.
Синдром - это совокупность взаимосвязанных симптомов, имеющих общий патогенез.
В синдроме сосуществуют как положительные психические расстройства (астенические, аффективные, невротические, бредовые, галлюцинаторные, кататонические, судорожные), так и отрицательные (деструкция, выпадение, дефект). Положительные симптомы всегда вариабельны, отрицательные - инвариантные.
В синдроме выделяют симптомы первого (ведущие), второго (основные) и третьего (второстепенные) рангов. Такое распределение позволяет рассматривать их в динамике заболевания. В процессе диагностики врач обнаруживает у конкретного больного специфическую для определенной болезни симптоматику, например, не просто астении, а астении, отображающий особенности болезни (атеросклеротического, травматическое, писляиифскпииину т.п.), не деменции вообще, а атеросклеротического, эпилептические, паралитическое и др.
Синдром - этап течения болезни. Нозологическая специфика синдромов непостоянна. Один и тот же синдром может развиваться при различных заболеваниях. Да. совсем не имеют специфики такие синдромы, как астенический, кататоничнип. коматозное. Специфичность дисмнестический синдромов и органического психосинлрому достаточно выражена. Синдромы при болезнях одной и той же этиологии могут отличаться друг от друга, и наоборот, существует много одинаковых синдромов, которые возникают по разным причинам.
Ниже приведены краткое описание основных синдромов, которые чаще всего наблюдают в клинике психических заболеваний.
Классификация основных психопатологических синдромов
I. невротического:
Астенический:
Обсессивно:
Сенестопатический-ипохондрический:
Истерические:
Деперсонализации:
Дереализации.
II. аффективные:
Маниакальный:
Депрессивный;
Дисфорический
III. ГАЛЮЦМНАТОРНО-бред:
Галлюцинаторно;
Паранояльный;
Парафренный;
Параноидный;
Психического автоматизма Кандинского-Клерамбо;
IV. ПАТОЛОГИИ эффекторные-волевой сферы:
Кататоническое;
Гебефренический.
V. ПРОДУКТИВНОГО расстройства сознания (помрачение):
Делириозное;
Онейроидный;
Аментивный;
Delirium acutum (хореатичний)
Сумеречный состояние сознания: амбулаторный автоматизм, транс, сомнамбулизм, фуга.
VI. Непродуктивных расстройств С информация (НЕГИСИХОТИЧНИ):
Обнубиляция;
Оглушение;
Сомнолситнисть;
VII. ОРГАНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА:
Органический психосиндром;
Корсакова (амнестический)
Паралитический (Псевдопаралитическая)
VIII. судорожные:
Большой судорожный припадок;
Адверзивний судорожный припадок;
Малые судорожные припадки:
Абсансной;
Пропульсивные нападения;
Салаама (приступы)
Молниеносные нападения;
Клонические пропульсивные нападения;
Ретропульсивные нападения;
Клонические ретропульсивные нападения;
Рудиментарные ретропульсивные нападения;
Пикнолепсия;
Импульсивные приступы;
Акинетического нападения;
Судорожные синдромы
Приступы Джексона (джексоновские)
Истерический припадок.
Синдромы невротического регистра, или невротические синдромы, - группа психопатологических синдромов, в структуре которых отсутствуют явления, несвойственные психике здорового человека. Суть невротического уровня патологии заключается в болезненной фиксации (вследствие постоянно действующего стрессорного фактора) некоторых психических явлений, качественно не выходящих за рамки психологических.
Невротические расстройства в отличие от психотических являются функциональными, обратимыми, так как не имеют в своей основе физического повреждения отделов нервной системы. Переживания больного неврозом содержательны и но динамике связаны с объективными обстоятельствами, как правило, являются следствием нарушения значимых отношений личности, невозможности конструктивного преодоления психотравмирующей ситуации. При неврозах всегда присутствует критическое отношение к заболеванию.
Болезненный характер невротических расстройств определяется прежде всего высокой устойчивостью (фиксацией) изначально адекватных негативных переживаний, вовлечением в болезненный процесс различных систем организма с формированием функциональных соматовегетативных нарушений, переживанием больным чуждости и обременительности симптомов, часто недостаточной осознанностью причин и трудностями самостоятельного преодоления страдания, отчетливой тенденциозностью в оценке больным себя, окружающих и содержания психотравмирующей ситуации.
Невротические состояния сопровождаются чувством напряженности, тревоги, дискомфорта, эгоцентрической фиксацией на неприятных физических ощущениях, и поэтому, независимо от доминирующих проявлений, ипохондричность всегда входит в структуру невротических синдромов.
При невротических расстройствах клиническая картина ограничивается симптомами нарушений эмоциональной сферы, никогда не наблюдаются грубые расстройства познавательной деятельности (галлюцинации, бред, интеллектуальное снижение). Вместе с тем эмоциональные нарушения при невротических состояниях следует отличать от эндогенных аффективных расстройств, которые характеризуются отсутствием психологически понятных связей между переживаниями больного и жизненной ситуацией, патологической вовлеченностью познавательной и двигательной сфер, отсутствием критики к болезненному состоянию.
Значительная часть невротических расстройств является объектом врачебного наблюдения в силу того, что в структуре невротического синдрома явления соматовегетативных нарушений занимают доминирующее положение (так называемые соматоформные расстройства), однако нередко невротические расстройства являются поводом обращения к психологу, и здесь особенно важно осознание им границ своей компетенции: невроз является заболеванием, и поэтому больной неврозом нуждается не только в психокоррекции, которую может предложить психолог, но и в лечении, осуществляемом только врачом.
Астенический синдром - состояние нервно-психической слабости - наиболее распространенный психопатологический синдром, наблюдающийся у больных как с нервно-психическими, так и с соматическими заболеваниями. В то же время это наиболее простой синдром, характеризующийся преимущественно количественными расстройствами психической деятельности. Проявления астенического синдрома соответствуют состояниям выраженного физического и умственного утомления, однако в отличие от них астеническое состояние не купируется даже продолжительным отдыхом. В зависимости от индивидуально-психологических особенностей больного астения может проявляться в форме:
- эмоционально-гиперестетической слабости (раздражительной слабости);
- гипостенического состояния.
При эмоционально-гиперестетической слабости на фоне повышенной утомляемости и нервно-психической истощаемости легко возникают кратковременные эмоциональные реакции недовольства, раздражительности, гневливости по незначительным поводам, эмоциональная лабильность, слабодушие; больные капризны, мрачны, недовольны. Также лабильны влечения: аппетит, жажда, пищевые предпочтения. Часто отмечается снижение либидо и потенции. Характерны непереносимость интенсивной стимуляции (громких звуков, яркого света, энергичных прикосновений и т.п.), нетерпеливость, высокая раздражительность в ситуациях ожидания. В процессе нарастания нервно-психической истощаемости снижается физическая и умственная работоспособность, развиваются повышенная отвлекаемость, рассеянность, затрудняются сосредоточение и произвольное запоминание, снижаются скорость и оригинальность решения логических и профессиональных задач, появляются упорная усталость, вялость, стремление к отдыху.
Типично обилие соматовегегативных расстройств: головные боли, потливость, «сосудистые пятна» на коже, ощущения деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушения сна. Сон преимущественно поверхностный с обилием сновидений бытового содержания, частыми пробуждениями вплоть до устойчивой бессонницы. Нередка зависимость соматовегетативных проявлений от метеорологических факторов.
При гипостеническом варианте на первый план выступают преимущественно физическая слабость, вялость, усталость, разбитость, быстрая утомляемость, пессимистическое настроение с падением работоспособности, повышенной сонливостью и отсутствием удовлетворения от сна, ощущением разбитости, тяжести в голове утром. По образному выражению К. Обуховского, астенический синдром напоминает состояние похмелья, которое никогда не заканчивается.
Астенический синдром встречается при неврозах (в частности, составляет ядро неврастении - астенического невроза), соматических (инфекционных и неипфекциоииых) заболеваниях, интоксикациях, органических и эндогенных психических заболеваниях. Фактически падение энергетического потенциала сопровождает любое заболевание и во многом имеет охранительный характер, сигнализируя об истощении ресурсов адаптации человека и необходимости восстановления психофизиологического равновесия.
В группе синдромов навязчивых состояний чаще всего выделяют:
- обсессивный синдром;
- фобический синдром.
Содержание этих синдромов, их осевой признак - явления навязчивости. Навязчивости характеризуются насильственным вторжением в содержание переживаний человека мыслей, побуждений или аффектов, которые не подлежат сознательному контролю и, хотя ощущаются как собственные психические процессы (не навязанные извне), воспринимаются как тягостные и обременительные.
- мысли - насильственное размышление о чем-то, навязчивые представления, образы;
- аффекты - прежде всего страхи, возникающие в определенных обстоятельствах или спонтанно при осознании человеком их необоснованности;
- действия - простые движения и сложные последовательности действий (ритуалы), невыполнение которых сопровождается тягостным ощущением незавершенности, тревоги, ожидания неблагоприятных событий.
Обсессивный синдром включает как основные симптомы: навязчивые сомнения, воспоминания, представления, образы, мысли (в том числе контрастного содержания - кощунственные), рассуждения, навязчивые влечения и связанные с ними двигательные ритуалы. К дополнительным симптомам относятся эмоциональное напряжение, состояние душевного дискомфорта, бессилия и беспомощности в борьбе с обсессиями. Обсессивный синдром (без фобий) встречается при психопатиях, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.
Фобический синдром представлен преимущественно навязчивыми страхами различного содержания. Навязчивые страхи, как правило, группируются вокруг наиболее значимых отношений личности. Так, типичен страх смерти, который имеет самые разнообразные проявления и может выражаться, в частности, в озабоченности человека своим здоровьем. В структуре социофобиче- ского расстройства доминирует страх взаимодействия с другими людьми, например страх потерять контроль или предстать в невыгодном свете перед окружающими, страх оценки, осуждения, отвержения, неприятия. Индивидуальный опыт и специфика системы отношений человека могут определять развитие страха самых разнообразных и с точки зрения здорового человека абсолютно безобидных объектов и ситуаций с формированием так называемых изолированных фобий.
Следует отметить, что при фобиях переживается именно страх, а не мысли о страхе. Это состояние имеет отчетливо выраженное соматовегегативное сопровождение (сердцебиение, затрудненное дыхание, потливость, позывы на отправление физиологических нужд, головокружение, тошнота и т.п.). Иногда страх осложняется двигательными ритуалами, что приводит к формированию обсес- сивно-фобического синдрома. Фобический синдром встречается при всех формах неврозов, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.
Для невротического уровня сенестоиатически-ииохондриче-
ского синдрома характерно сочетание сенестопатий со сверхценными идеями или навязчивостями специфического (связанного со здоровьем) содержания. На начальном этапе развития синдрома возникают разнообразные неприятные ощущения неясного характера (сенесгопатии), реакцией на которые становятся страхи, навязчивые или сверхценные идеи наличия заболевания (как правило, жизнеопасного и безнадежного). На фоне тягостных ощущений и физического дискомфорта при включении опыта обследований, лечения и общения с другими больными формируется система представлений, определяющая содержание патологической «концепции болезни», которая начинает занимать центральное место в переживаниях и поведении пациента.
Деперсонализационно-дереализационные синдромы. Синдром деперсонализации на невротическом уровне включает нарушения самосознания, активности, единства и постоянства «Я», легкие размывания границ существования: больной переживает свою измененность, отчужденность от окружающего мира, недостаточную «включенность» в собственную жизнь, потерю собственного «Я», утрату живости эмоций и чувства собственного тела. Такие переживания возникают преимущественно в субъективно значимых, травмирующих личность ситуациях. При этом в отличие от психотических состояний никогда не наблюдается грубых изменений границ самосознания, отчуждения «Я» и стабильности «Я» во времени и пространстве. Деперсонализация встречается при неврозах, расстройствах личности, неврозоподобной шизофрении, аффективных расстройствах, органических заболеваниях головного мозга.
Синдром дереализации включает как ведущий симптом искаженное восприятие окружающего мира. Окружающее предстает в сознании больного как нечто «призрачное», неясное, неотчетливое, бесцветное, застывшее, безжизненное, декоративное, нереальное. Обычно сопровождается симптомами эмоциональных нарушений. При этом, однако, не наблюдается нарушения ориентировки или грубых искажений в отражении действительности.
Истерические синдромы - группа функциональных полиморфных и крайне вариабельных синдромов расстройств моторики, чувствительности, речи и соматовегетатики при отсутствии объективно регистрируемых органических нарушений нервной системы и внутренних органов.
Аноректический синдром (синдром «нервной анорексии») характеризуется прогрессирующим и целенаправленным самоограничением в еде, неадекватно избирательным употреблением больным еды в сочетании с иррациональными доводами о необходимости похудания даже при достижении выраженной худобы. При нервной анорексии наблюдается сознательное избегание «полнящей» пищи, использование «очищающих» приемов (индуцирование рвоты, чрезмерные физические нагрузки), искажение образа тела с навязчивым страхом ожирения. Чаще всего расстройство возникает у девочек подросткового возраста и молодых женщин и может иметь тяжелые соматические осложнения вплоть до летального исхода. Встречается при невротических состояниях, шизофрении.
Психопатологические синдромы
Актуальность темы: Одним из важнейших этапов диагностики в психиатрии является установление ведущего психопатологического синдрома. Умение правильно квалифицировать симптомы нарушений психической деятельности позволяет обеспечить своевременное назначение неотложной терапии, а также дальнейшее проведение диагностических и лечебных мероприятий.
Общая цель : научиться определять ведущий синдром психических нарушений и оказывать адекватную помощь больным.
Теоретические вопросы:
1. Пограничные непсихотические синдромы, астенический, невротические (неврастенический, обсессивно-фобический, дисморфофобический, истерический), депрессивные, ипохондрические, соматоформные.
2. Психотические синдромы: депрессивные, маниакальные, параноидные, паранойяльные, дисморфоманические, кататонические, гебефренические, делириозные, онейроидные, аменгивные, астенической спутанности сознания, сумеречного состояния сознания, галлюциноза.
3. Дефектно-органические синдромы: психоорганические, Корсаковский амнестический, олигофрении, деменции, психического маразма.
4. Основные психопатологические синдромы детского возраста: невропатии, детского аутизма, гипердинамический, детских патологических страхов, нервной анорексии, инфантилизма.
5. Значение диагностики психопатологического синдрома для выбора метода
неотложной терапии и дальнейшего обследования больного.
Психопатологический синдром - это более или менее устойчивая совокупность патогенетически связанных между собой симптомов. Определение синдрома (синдромологический диагноз) - начальный этап диагностического процесса, имеющий большое практическое значение.
Существуют различные классификации синдромов: по преимущественному поражению той или иной психической функции, по глубине поражения личности.
Классификация психопатологических синдромов по преимущественному поражению отдельных психических функций
1. Синдромы с преобладанием расстройств ощущений и восприятий.
Синдром галлюциноза (вербального, тактильного, зрительного).
Синдромы дереализации и деперсонализации.
2. Синдромы с преобладанием мнестических расстройств
Корсаковский амнестический синдром.
3. Синдромы с преобладанием нарушений мышления.
Параноидный синдром (галлюцинаторно-параноидный, Кандинского-Клерамбо, ипохондрический, дисморфоманический и т.д.);
Паранойяльный;
Парафренный;
4. Синдромы с преобладанием нарушений интеллекта.
Синдром инфантилизма;
Психоорганический (энцефалопатический) синдром;
Олигофренический синдром;
Синдром деменции.
5. Синдромы с преобладанием эмоциональных и эффекторно-волевых нарушений.
Невротический (астенический и неврастенический, истерический, синдром навязчивости);
Психопатоподобный;
Апатико-абулический;
Гебефренический;
Кататонический.
6. Синдромы с преобладанием нарушений сознания.
Непсихотические синдромы (обморок; оглушенность; сопор; кома)
Психотические синдромы (делириозный; онейроидный; аментивный; сумеречного состояния сознания)
Классификация психопатологических синдромов в зависимости от глубины поражения личности.
I. Непсихотические пограничные синдромы :
1. Астенический (астено-невротический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, астено-абулический).
2. Апатико-абулический.
3. Невротические и неврозоподобные (неврастенический, синдром навязчивых состояний, дисморфофобический, депрессивно-ипохондрический).
4. Психопатические и психопатоподобные.
II. Психотические синдромы:
1. Синдромы помрачения сознания:
1. астенической спутанности;
2. синдром растерянности;
3. делириозный;
4. аментивный;
5. онейроидный;
6. сумеречного состояния сознания.
2. Депрессивный (психотический вариант);
3. Синдром галлюциноза (вербального, тактильного, зрительного);
4. Маниакальный;
5. Параноидный (в т.ч.галлюцинаторно-параноидный, ипохондрический, дисморфоманический, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо);
6. Паранойяльный;
7. Парафренный;
8. Гебефренический;
9. Кататонический.
Ш. Дефектно-органические синдромы:
1. Психоорганический (эксплозивный, апатический, эйфорический, астенический варианты);
2. Корсаковский амнестический;
3. Олигофрении;
4. Деменции (тотальной и лакунарной).
Психопатологический симптом представляет собой единичный клинический признак нарушения психической деятельности. Психопатологический синдром - совокупность патогенетически связанных между собой симптомов.
Астенический синдром (греч. а-отсутствие, steno - сила) проявляется выраженной физической и психической утомляемостью, возникающей уже после незначительных нагрузок. Больным трудно сосредоточиться и поэтому они плохо запоминают. Появляется эмоциональная несдержанность, лабильность, повышение чувствительности к звукам, свету, цветам. Замедляется темп мышления, больные испытывают затруднения при решении сложных интеллектуальных задач.
При астено-невротических состояниях к описанным явлениям астении присоединяются вспыльчивость, повышенная раздражительность, плаксивость, капризность.
При астено-депрессивных состояниях явления астении сочетаются со сниженным настроением.
При астено-ипохондрическом - астенические симптомы сочетаются с повышенным вниманием к своему физическому здоровью, больные придают большое значение различным неприятным ощущениям, идущим из внутренних органов. У них нередко возникают мысли о наличии какого-либо неизлечимого заболевания.
При астено-абулическом синдроме больные, начиная какую-либо работу, так быстро утомляются, что практически не могут выполнить даже простейших заданий и становятся практически бездеятельными.
Астенический синдром в различных вариантах встречается при всех соматических, экзогенно-органических, психогенных заболеваниях.
Невротический синдром - симптомокомплекс, включающий явления неустойчивости эмоциональной, волевой и эффекторной сфер с повышенной психической и физической истощаемостью, с критическим отношением к своему состоянию и поведению
В зависимости от особенностей личности невротический синдром может иметь неврастенический, истерический и психастенический характер.
Неврастенический синдром (синдром раздражительной слабости) характеризуется, с одной стороны, повышенной возбудимостью, недержанием аффекта, склонностью к бурным аффективным реакциям при волевой неустойчивости, с другой стороны повышенной истощаемостью, плаксивостью, безволием.
Истерический синдром - характеризуется повышенной эмоциональной возбудимостью, театральностью поведения, склонностью к фантазированию и лживости, к бурным аффективным реакциям, истерическим припадкам, функциональным параличам и парезам и т.п.
Синдром навязчивости (обсессивный синдром) - проявляется навязчивыми мыслями, фобиями, навязчивыми желаниями и действиями. Явления навязчивости возникают, как правило, внезапно, не соответствуют содержанию мыслей больного в данный момент, больной критически относится к ним и борется с ними.
Синдром навязчивости встречается при неврозах, соматических, экзогенно-органических заболеваниях мозга.
Дисморфофобический синдром - больные переоценивают значение имеющихся у них физических недостатков, активно ищут помощи у специалистов, требуют проведения им косметических операций. Чаще всего возникает в пубертатном возрасте по психогенному механизму. Например, если подростки убеждены в том, что у них избыточный вес, они жестко ограничивают себя в еде (психическая анорсксия).
Депрессивно-ипохондрический синдром - характеризуется появлением у больного мыслей о наличии какого-либо тяжелого даже неизлечимого заболевания, которые сопровождаются тоскливым настроением. Такие больные упорно ищут помощи у врачей, требуют различных обследований, назначения лекарственной терапии.
Психопатоподобный синдром - симптомокомплекс эмоциальных и эффекторно-волевых нарушений, имеющих более или менее стойкий характер и определяющий основной тип нервно-психического реагирования и поведения, обычно недостаточно адекватного реальной ситуации. Включает в себя повышенную эмоциональную возбудимость, неадекватность произвольных действий и поступков, повышенную подчиняемость инстинктивным влечениям.
В зависимости от особенностей типа высшей нервной деятельности и условий воспитания может иметь астенический, истерический, психастенический, возбудимый, паранойяльный или шизоидный характер. Является основой различных форм психопатии и психопатоподобных состояний органического и другого происхождения. Нередко сопровождается половыми и другими извращениями.
Делириозный синдром (от лат. delirium - сумасшествие) - галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зриnельных галлюцинаций, зрительных иллюзий, образного бреда, двигательного возбуждения при сохранности самосознания.
Аментивный синдром - грубое помрачение сознания с бессвязностью мышления, полной недоступностью для контакта, дезориентированием, отрывистыми обманами восприятия и признаками резкого физического истощения.
Онейроидное помрачение сознания. Отличается чрезвычайной фантастичностью психотических переживаний. Характерны двойственность, противоречивость переживаний и совершаемых действий, ощущение глобальных изменений в мире, катастрофы и торжества одновременно.
Депрессивный синдром характеризуется депрессивной триадой: подавленным, грустным, тоскливым настроением, замедлением мышления и двигательной заторможенностью.
Маниакальный синдром - х арактерна маниакальная триада: эйфория (неадекватно повышенное настроение), ускорение ассоциативных процессов и двигательное возбуждение со стремлением к деятельности.
Галлюцинаторный синдром (галлюциноз )- наплыв обильных галлюцинаций (вербальных, зрительных, тактильных) на фоне ясного сознания, продолжительностью от 1-2 нед (острый галлюциноз) до нескольких лет (хронический галлюциноз). Галлюциноз может сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями. Галлюцинозы наблюдаются при алкоголизме, шизофрении, эпилепсии, органических поражениях головного мозга, в том числе сифилитической этиологии.
Параноидный синдром - характеризуется наличием несистематизированных бредовых идей различного содержания в сочетании с галлюцинациями, псевдогалюцинациями. Синдром Кандинского-Клерамбо является разновидностью параноидного синдрома и характеризуется явлениями психического автоматизма , т.е. ощущений, что мыслями и поступками больного кто-то руководит, наличием псевдогаллюцинаций, чаще всего слуховых, бредовых идей воздействия, ментизма, симптомов открытости мыслей (ощущения, что мысли больного доступны окружающим людям) и вложенности мыслей (ощущение, что мысли больного являются чужими, переданными ему).
Паранойяльный синдром характеризуется наличием систематизированного бреда, при отсутствии нарушений восприятия и психических автоматизмов. Бредовые идеи основаны на ральных фактах, однако страдает способность больных к объяснению логических связей между явлениями реальности, факты отбираются односторонне, в соответствии с фабулой бреда.
Парафренный синдром - сочетание систематизированного или несистематизированного бреда с психическими автоматизмами, вербальными галлюцинациями, конфабуляторных переживаний фантастического содержания, склонностью к повышению настроения.
Дисморфоманический синдром характеризуется триадой признаков: бредовые идеи физического недостатка, бред отношения, пониженное настроение. Больные активно стремятся к исправлению своих недостатков. Когда им отказывают в проведении операции иногда сами пытаются изменить форму своих уродливых частей тела. Наблюдается при шизофрении.
Кататонический синдром - проявляется в виде кататонического нелепого и бессмысленного возбуждения или ступора, или периодической смены этих состояний. Наблюдается при шизофрении, инфекционных и других психозах.
Гебефренический синдром - сочетание гебефренического возбуждения с дурашливостью и разорванностью мышления. Наблюдается преимущественно при шизофрении.
Апатико-абулический синдром - сочетание равнодушия, безразличия (апатии) и отсутствия или ослабления побуждений к деятельности (абулии). Наблюдается при истощающих соматических заболеваниях, после черепно-мозговых травм, при интоксикациях, шизофрении.
Психоорганический синдром - характеризуется негрубыми нарушениями интеллекта. У больных снижается внимание, фиксационная память, они с трудом вспоминают события о своей жизни и общеизвестные исторические события. Замедляется темп мышления. Больные испытывают затруднения в приобретении новых знаний и навыков. Происходи либо нивелировка личности, либо заострение черт характера. В зависимости оттого, какие преобладают эмоциональные реакции, выделяют эксплозивный вариант - у больных отмечается взрывчатость, грубость, агрессивность; эйфорический вариант (неадекватная веселость, беспечность), апатический вариант (безразличие). Возможна частичная обратимость, чаще происходит постепенное утяжеление и развитие синдрома деменции. Характерен для экзогенно-органических поражений головного мозга.
Корсаковский амнестический синдром -включает нарушения памяти на текущие события (фиксационную амнезию), ретро- и антероградную амнезию, псевдореминисценции, конфабуляции, и амнестическую дезориентировку.
Слабоумие - стойкое снижение уровня интеллекта. Различают два вида слабоумия - врожденное (олигофрения) и приобретенное (деменция).
К приобретенному слабоумию приводят шизофрения, эпилепсия, а также органические заболевания, при которых имеют место атрофические процессы в веществе головного мозга (сифилитический и старческий психозы, сосудистые или воспалительные заболевания головного мозга, тяжелые черепно-мозговые травмы).
Синдром растерянности характеризуется недопониманием происходящего, недоосмыслением задаваемых вопросов, не всегда адекватными ответами. Выражение лица больных растерянное, недоумевающее. Они часто задают вопросы: "а что это?", "а зачем", "а почему?". Встречается при выходе из комы, а также при параноидном синдроме.
Лобный синдром - сочетание признаков тотальной деменции с аспонтанностью или наоборот - с общей расторможенностью. Наблюдается при органических заболеваниях головного мозга с преимущественным поражением лобных отделов головного мозга - опухоли, ЧМТ, болезнь Пика.
