Проведение текущей итоговой оценки сестринской деятельности. Оценка эффективности сестринской деятельности, роль медсестры
Оценка успешности сестринской помощи проводится в соответствии с поставленными целями. Это может быть оценка степени независимости пациента, возможности родственников эффективно общаться с ним. Достижение цели эффективного общения означает, что сестринский персонал и члены семьи пациента понимают как вербальную, так и невербальную информацию, правильно реагируют на различные его просьбы и могут предугадать их.
8.10. ПОТРЕБНОСТЬ В ТРУДЕ И ОТДЫХЕ
Общеизвестно, что одну треть своей жизни человек проводит во сне, большую часть - в труде и остальное время - на отдыхе. Труд и отдых - взаимодополняющие понятия, являющиеся в равной степени важными аспектами жизни. Термин «работа» в общепринятом смысле означает главную деятельность человека в течение дня ради заработка, позволяющего обеспечить определённый уровень жизни. Поскольку работа - жизненная необходимость, о ней часто говорят с отрицательным оттенком, хотя зачастую она определяет смысл, а иногда и цель жизни, позволяет общаться с людьми, повышает семейный и общественный статус.
Работа в домашних условиях (не путать с работой по дому) имеет как свои преимущества (экономия на транспортных расходах, меньше снашиваются одежда и обувь, нет строгого графика), так и недостатки (отсутствует общение).
Даже тогда, когда люди работают ради денег, деньги не являются единственным аргументом, ради которого человек трудится. Так, большая часть сестринского персонала, получая небольшую заработную плату, работают из-за потребности оказывать помощь людям, журналистам необходимо самореализовываться через публикации в средствах массовой информации, т.е. люди, выбирая ту или иную профессию, видят в ней не только источник заработка. Важно помнить, что женщина, воспитывающая детей и не получающая за это заработную плату, тоже работает.
Любая работа (платная или бесплатная) - это осмысленное полезное времяпрепровождение. Отдых - то, что делает человек в нерабочее время: игры, спорт, музыка, путешествия, прогулки и т.п. Цель отдыха - получение удовольствия. Часто понятия «работа» и «отдых» переплетаются. Для большинства людей спорт - отдых, а для спортсменов - работа. Можно привести много примеров, когда работа для одних является отдыхом для других и наоборот.
Как правило, человек достигает успеха в профессии в зрелые годы (40-50 лет), в то же время для спортсменов этот пик приходится на 20-30 лет, для политиков, руководителей наступает чаще после 50 лет. В эти же периоды у человека появляются максимальные возможности для отдыха. В пожилом возрасте лучше выполнять привычную работу и обеспечивать себе привычный вид отдыха.
Цели, которые ставит себе взрослый человек, выбирая тот или иной вид отдыха, различны: одни считают отдыхом пребывание на свежем воздухе, другие - поддержание физической формы, третьи - острые ощущения (альпинизм, слалом и т.п.), четвёртые - общение, пятые - эстетическое развитие и просвещение (литература, музеи, театр, музыка и т.п.). Основная цель отдыха - получение удовольствия и предупреждение скуки.
Теоретически человек, выходящий на пенсию, имеет больше времени для отдыха. Однако, учитывая небольшие размеры пенсионного обеспечения, люди очень часто работают, пока есть силы и возможность. Когда же люди прекращают работать, у многих появляются определённые проблемы:
Потеря (изменение) социального статуса и роли в обществе, семье;
Потеря возможности общения;
Потеря заработка;
Утрата смысла жизни.
Таким образом, динамика работы и отдыха изменяется на разных этапах жизни: начало учёбы в школе - окончание школы - начало работы - смена работы - продвижение по службе - пенсия.
Следует помнить, что работа в зрелые годы и отдых в детстве являются важными компонентами в жизни и нарушение их баланса вредно для здоровья. Работа приносит человеку деньги, которые часто дают ему независимость. Часто независимость людей зрелого возраста носит именно финансовый характер, что позволяет выбирать тот или иной вид отдыха, хотя не всегда этот выбор способствует укреплению здоровья.
Естественно, слабость и ухудшение здоровья в преклонном возрасте увеличивают зависимость от других людей или приспособлений (трость, очки, слуховой аппарат и т.п.) как во время работы, так и во время отдыха, хотя некоторые люди пенсионного возраста считают себя более независимыми, чем прежде.
Люди, страдающие физическими недостатками (врождённые заболевания или травмы), неспособные к обучению, с психическими заболеваниями или нарушениями функции органов чувств зависимы при выборе работы и вида отдыха на протяжении всей жизни. На выбор того или иного вида деятельности влияют многие факторы, прежде всего физические данные и здоровье. Например, профессия медицинской сестры требует от претендентки хорошей физической формы и здоровья, хотя в некоторых подразделениях ЛПУ сестринская работа достаточно монотонная и сидячая.
Заболевания, приводящие к ухудшению физического здоровья (ожирение, болезни органов дыхания, сосудов и сердца, опорнодвигательного аппарата, сахарный диабет), часто не позволяют человеку заниматься определённым видом деятельности и отдыха.
На выбор вида труда и отдыха влияют и психологические факторы. Игровые формы обучения в детском возрасте и продуктивная работа взрослых способствуют интеллектуальному, эмоциональному и общему развитию личности, которое является важным фактором, позволяющим человеку выбирать профессию. Темперамент и характер (терпение, раздражительность, общительность, стремление к одиночеству, самодисциплина) оказывают влияние на выбор работы и отдыха. Так, недисциплинированность приводит к созданию опасных ситуаций на рабочем месте, представляющих угрозу для здоровья. Медицинская сестра, не соблюдающая технику безопасности при работе с электроаппаратурой, правильную биомеханику тела при перемещении пациента или подъёме тяжёлых предметов, универсальные меры предосторожности при работе с биологическими жидкостями организма или инфицированными предметами ухода, подвергает опасности на только себя, но и пациентов, коллег и других людей, в том числе членов своей семьи.
В лозунг «Соблюдайте технику безопасности на рабочем месте» многие люди прежде всего вкладывают понятие физической безопасности, но следует задуматься и о снижении реального и потенциального риска эмоционального напряжения. В сестринском деле, как и во многих медицинских профессиях, эмоциональное напряжение - профессиональный риск, поскольку большая часть людей, работающих в системе здравоохранения, часто видят боль, смерть и сопереживают страдающим. Они находятся рядом с пациентами, пребывающими в состоянии депрессии, обречёнными, часто присутствуют при смерти пациента. Такие заболевания, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, пептические язвы, головная боль и депрессия, часто возникают на фоне стресса.
Отсутствие работы имеет столь же важные психологические последствия, причём как для самого человека, так и для его семьи. Люди, потерявшие работу, чаще страдают бессонницей, депрессией, переживают гнев, свою никчёмность. Безработные чаще кончают жизнь самоубийством, у них чаще наблюдаются соматические и психические заболевания. Страх увольнения создаёт для человека (особенно для мужчины) серьёзные психологические проблемы. Для некоторых увольнение с работы равносильно ранней смерти.
Сестринский персонал, проводя первичную (текущую) оценку состояния пациента, должен учитывать влияние работы на состояние здоровья. Надо уточнить условия, в которых работает человек:
Обеспечивается ли безопасность на рабочем месте (защитные очки, перчатки, одежда), курят ли окружающие;
Контролируется ли уровень шума (повышенный уровень шума приводит к стрессу, раздражительности, усталости, снижению внимания, травматизму, повышению артериального давления, инсульту. При уровне шума 90 дБ и более человек должен быть обеспечен наушниками);
Обеспечивается ли комфортная температура и др.
В литературе описывается так называемый синдром больного здания, длительное пребывание в котором в связи с воздействием шума, жары, холода, высокой влажности воздуха, электромагнитного излучения вызывает у людей головную боль, усталость, снижение внимания, слезоточивость, насморк, першение в горле.
Влияние неблагоприятных условий окружающей среды на женщин и мужчин репродуктивного возраста приводит к серьёзным последствиям. У женщин наблюдаются бесплодие, самопроизвольные аборты, мёртворождение, рождение детей с врождёнными дефектами, онкологические заболевания. У мужчин могут развиться бесплодие, импотенция, а у их детей - онкологические заболевания.
Первичная оценка
Данные об удовлетворении потребности в работе и отдыхе медицинская сестра может получить при проведении сестринской оценки, используя свою эрудицию и знания. Следует выяснить:
Каким видом деятельности занимается пациент, какой вид отдыха предпочитает;
Продолжительность рабочего дня и отдыха;
Где человек работает и кем;
Какие факторы воздействуют на человека на работе и отдыхе;
Что знает человек о воздействии на здоровье условий его труда и отдыха;
Как относится человек к своей работе и отдыху;
Существуют ли проблемы на работе и во время отдыха и как он с ними справляется;
Какие проблемы с работой и отдыхом существуют в данный момент и какие проблемы могут возникнуть.
Ответы на эти вопросы можно получить одновременно при проведении первичной оценки удовлетворения потребностей пациента в движении, поддержании безопасной окружающей среды, поскольку все эти потребности тесно связаны между собой.
Проблемы пациента
Решение проблем, возникших в связи с неудовлетворением потребности в труде, может оказаться за рамками компетентности сестринского персонала. В этом случае медицинская сестра привлекает компетентных специалистов к решению этой проблемы либо даёт совет, куда можно обратиться за помощью.
Следует помнить, что новая работа, увольнение, уход на пенсию играют важную роль в жизни человека. Люди, имеющие такие проблемы, будут рады принять психологическую и эмоциональную поддержку от любого человека, особенно от медсестры.
Все проблемы, возникающие в рамках этой потребности, следует группировать следующим образом:
Изменения состояния независимости;
Изменения работы и отдыха, связанные с употреблением наркотиков и алкоголя, с безработицей;
Изменения окружающей среды и привычной деятельности из-за пребывания в лечебном учреждении.
Независимость в деятельности, связанной с работой и отдыхом, является крайне желательной для любого взрослого человека. Те, кто не могут её сохранить, чувствуют себя обездоленными, поскольку попадают в зависимость от семьи или государства.
Причины, вынуждающие к зависимости, связаны с физическими или психическими заболеваниями, нарушениями функции органов чувств. Физические заболевания в зависимости от характера и степени поражения органов и систем приводят к тому, что выполнение привычной работы часто оказывается нереальным, а отдых возможен только пассивный. Особенно это касается пациентов, с заболеваниями и травмами, ведущими к инвалидности вследствие нарушения подвижности.
Степень зависимости больных различна, им требуется различная адаптация к новым условиям работы и видам отдыха. Например, люди, работавшие до заболевания вне помещения, спортсмены испытывают значительные трудности в приспособлении к условиям сидячей работы и пассивному отдыху. В то же время люди, занимавшиеся ранее сидячим трудом, легче адаптируются к новым условиям работы и отдыха. Спортивные состязания для инвалидов, включающие даже Параолимпийские игры, позволяют людям, привыкшим к активному образу жизни, реализовать свою потребность в том или ином виде отдыха.
Потеря (снижение) функции органов чувств часто приводит к трудностям в общении, что также влияет на выбор работы и вида отдыха. Снижение зрения (слепота) создаёт проблемы, связанные с необходимостью смены работы. Специальные курсы дают возможность овладеть навыками чтения литературы, изданной с использованием специального шрифта Брайля. Радио, телефон, магнитофон, компьютер (печатание слепым методом) и овладение новыми профессиями позволяют этим людям в некоторой степени сохранить независимость как на работе, так и на отдыхе.
При снижении слуха, даже в самом начале, человек учится читать по губам, чтобы на какое-то время сохранить прежнюю работу и привычки на отдыхе. Если работа человека, потерявшего слух, не связана с интенсивным общением и не ставит под угрозу его безопасность, использование слухового аппарата даёт возможность сохранить определённую независимость в работе и отдыхе (театр, кино, телевизор, путешествия и т.п.). Изложенные выше нарушения речи также могут создавать проблемы в области независимого выбора работы и отдыха, особенно в тех случаях, когда устная речь является необходимым условием работы.
Утрата независимости в работе и на отдыхе из-за хронических заболеваний, приводящих к инвалидности, часто меняет привычки больного. Употребление наркотиков, например, с целью обезболивания часто вынуждает человека оставить работу и любимый ранее вид отдыха.
«Эксперименты» с наркотиками часто начинаются в свободное от учёбы и работы время. Подросткам хочется испытать чувство возбуждения, эмоциональный подъем, более яркие, чем обычно, ощущения. Иногда уже после первого приёма наркотического вещества появляется зависимость, создающая физические, психологические, социальные и юридические проблемы.
Безработица, так же как и наркотики, изменяет привычный образ жизни человека. Потеря (отсутствие) работы влечёт за собой разнообразные проблемы: избыток свободного времени, безделье, невозможность полноценного (активного) отдыха из-за финансовых затруднений. Если этот период затягивается, человек может потерять мотивацию к поиску работы, приносящей удовольствие. Апатия и депрессия вынуждают человека много спать, чтобы убежать от реальности. Всё это ведёт к ухудшению здоровья, причём психического больше, чем физического. Такой человек беспокоен и озабочен, быстро теряет веру в себя, чувство собственного достоинства, страдает нарушениями сна. Всё это предрасполагает к психическим нарушениям.
Семьи безработных также относятся к группе риска: в них чаще наблюдаются разводы, плохое обращение с детьми, аборты, гипотрофия новорождённых, высокая детская смертность.
Выявив эти проблемы, медсестра вряд ли сможет решить их самостоятельно. Однако понимание проблемы и её связь с расстройством здоровья должны вызвать сочувствие как к пациенту, так и к членам его семьи.
Изменение окружающей среды и повседневной деятельности также создаёт проблемы с трудом и отдыхом. Безусловно, лечебное учреждение для пациента - не то место, где работают и отдыхают. Проблемы часто связаны с тем, что обычно пациенты скучают от однообразия, монотонности, часто вынуждены (иногда для этого нет никаких причин) всё время находиться в помещении. Таким образом, если медицинская сестра планирует помочь человеку справиться с дискомфортом, вызванным изменением окружающей среды, она должна, учтя характер работы и обычный вид отдыха человека, спланировать виды деятельности, заменяющие обычные: чтение книг, журналов, теле- и радиопередачи, физические упражнения, прогулки по территории лечебного учреждения ит.п.
Изменение распорядка дня часто вызывает у человека беспокойство. Стиль жизни взрослого человека обычно определяется его работой, вернее, соотношением времени, затраченного на работу и отдых. Во многих отделениях лечебного учреждения существуют веские причины для жёсткого распорядка дня, большинству пациентов это даёт чувство успокоения. Следует помнить, что каждый человек испытывает беспокойство перед неизвестностью, поэтому медицинская сестра должна обязательно проинформировать вновь поступившего пациента о степени жёсткости распорядка дня.
У пациентов возникают серьёзные проблемы из-за невозможности самостоятельно принимать решения в отношении собственного лечения. Иногда персонал лечебного учреждения лишает человека этой возможности, забывая, что человек в этом случае теряет чувство собственного достоинства. Например, если взрослых пациентов обязывают во время дневного отдыха находиться в кровати, особенно мужчины-руководители и женщины, привыкшие быть главой семьи, сопротивляются, чтобы решения за них принимали молодые сёстры и испытывают дискомфорт в подобных ситуациях. Таким образом, персонал часто причиняет человеку излишние, иногда вредные для его здоровья огорчения. Это нарушает привычную роль пациента в повседневной жизни и оказывает плохую услугу при последующем восстановлении в профессиональной деятельности. Если есть возможность (не ухудшается здоровье пациента, не нарушаются интересы других больных), человеку можно разрешить продолжать свою рабочую деятельность. Некоторым пациентам может потребоваться разъяснение, почему им не следует работать, находясь в лечебном учреждении. Обязательно будут пациенты, которые обрадуются временному безделью.
Посещение пациентов близкими людьми, знакомыми и друзьями чаще всего помогает сгладить чувство одиночества и заброшенности. Ф. Найтингейл в «Записках об уходе» писала, что для маленьких детей и больных идеально общество друг друга. Конечно, необходимо руководить таким общением, чтобы никто из участников не пострадал, что вполне возможно. Если есть опасения, что воздух в комнате, где находится больной, вреден для маленького ребенка, то он вреден также для больного. Разумеется, нужно исправить это в интересах обоих. Но сам вид малыша взбадривает больного человека, если они проводят вместе не слишком долгое время.
Посещение больных, как детей, так и взрослых, очень важно. Пребывание вне семьи (в лечебном учреждении) травмирует пациента. Однако не всегда члены семьи являются теми, кого очень хочет видеть пациент. В некоторых случаях пациента нужно оградить от большого числа (или нежелательных для него) посетителей. Приёмные дни и часы в лечебном учреждении могут превратиться в стресс как для посетителей, так и для пациентов и, наоборот, могут послужить средством, позволяющим свести к минимуму дискомфорт, вызванный отсутствием человека в семье.
Есть пациенты, которых нельзя посещать по тем или иным причинам. В этих случаях нужно организовать общение по телефону (если это возможно) или по почте.
Одинокому или престарелому пациенту, которого никто не посещает, может помочь медсестра, если просто найдёт время поговорить с ним, когда человек выразит желание пообщаться.
Медсестра фиксирует оценки пациента и его семьи в отношении плана мероприятий и вносит в него необходимые изменения, основываясь на мнении семьи о возможности достижения ожидаемых результатов. Она обобщает работу, проделанную членами семьи.
Ознакомившись с несколькими моделями из множества существующих мы видим, что единой модели на сегодняшний день не существует.
Практикующие сестры во многих странах одновременно используют несколько моделей, причем выбор модели зависит от невозможности пациента удовлетворить те или иные потребности.
Осмысление уже разработанных моделей помогает выбрать те, которые пригодны для конкретного пациента.
Модель сестринского ухода помогает акцентировать внимание медицинской сестры при обследовании пациента, постановки диагноза и планировании сестринского вмешательства.
Домрачев Е.О. Лекция.
ЛЕКЦИЯ №5.
Тема:"Сестринский процесс: понятия и термины".
Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов. В настоящее время оно получило широкое развитие в современной американской, а с 80-х годов -- в западноевропейских моделях сестринского дела.
Сестринский процесс -- это научный метод организации и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находится пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс -- динамичный, цикличный процесс.
Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма, требующего комплексного (холистического) подхода к личности пациента.
ПЕРВЫЙ ЭТАП - СБОР ИНФОРМАЦИИ
ВТОРОЙ ЭТАП - ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКИХ ДИАГНОЗОВ
Понятие сестринского диагноза, или сестринской проблемы, впервые появилось в США в середине 50-х гг. и было законодательно закреплено в 1973 г. В настоящее время перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает 114 единиц.
Международный совет медсестер (МСМ) разработал в1999 г. Международный классификатор сестринской практики (МКСП) -- это профессиональный информационный инструмент, необходимый для стандартизации языка медсестер, создания единого информационного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров.
В МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, представляющим объект сестринских вмешательств.
Сестринский диагноз - это описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием или травмой, во многих случаях это - жалобы пациента.
Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:
Врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский -- нацелен на выявление реакций организма на свое состояние;
Врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня;
Врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский -- сестринские вмешательства в пределах ее компетенции и практики.
Врачебный диагноз связан с возникшими пато-физиологическими изменениями в организме. Сестринский -- часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.
Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента. Различают физиологические, психологические, социальные и духовные диагнозы.
Сестринских диагнозов может быть несколько, 5--6, а врачебный, чаще всего, только один.
Различают явные (настоящие), потенциальные и приоритетные сестринские диагнозы.
Примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов
1. Чувство тревоги, связанное с... (указать причину).
2. Недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма.
3 Избыточное питание, превышающее потребности организма.
4. Снижение защитных функций организма в связи с...
5. Отсутствие санитарных условий (быта, работы...).
6. Дефицит знаний и навыков для осуществления... (например, гигиенических мероприятий).
7. Усталость (общая слабость).
ТРЕТИЙ ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
Во время планирования ОТДЕЛЬНО ДЛЯ КАЖДОЙ ПРОБЛЕМЫ формулируются ЦЕЛИ и ПЛАН ухода. Требования к постановке целей:
1) Цели должны быть реальными, достижимыми. Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг.
2) Необходимо установить сроки достижения цели. По срокам существует 2 вида целей:
а) краткосрочные (меньше одной недели);
б) долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).
3) Цели должны находиться в пределах сестринской компетенции.
Неправильно: "У пациента не будет кашля к моменту выписки", так как это область компетенции врача.
Правильно: "Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки".
4) Цель должна формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.
Неправильно: медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина. Правильно: пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю.
Затем сестра составляет план ухода за пациентом, то есть письменное руководство, представляющее собой подробное перечисление действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.
Сестра над чистым листом бумаги тщательно обдумывает ситуацию, стараясь подробно, по пунктам, ответить на вопросы - что она может сделать для пациента по данной проблеме? Как облегчить его положение?
При составлении плана ухода сестра может руководствоваться СТАНДАРТОМ сестринского вмешательства, под ним понимают перечень научно обоснованных мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по определенной проблеме.
Например, ознакомьтесь с примерным СТАНДАРТОМ сестринских вмешательств при проблеме "стул со склонностью к запорам". Сестринская проблема: стул со склонностью к запорам.
Цели: краткосрочная - у пациента будет стул не реже одного раза в два дня.
Долгосрочная - пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.
Характер сестринского вмешательства:
1) обеспечить кисло-молочную растительную диету (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелень) - диета N 3.
2) обеспечить достаточный прием жидкости (кисло-молочные продукты, соки, сульфатные минеральные воды) до 2-х литров в день.
3) попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак).
4) обеспечить достаточную двигательную активность пациенту.
5) обеспечить прием слабительных и постановку очистительных клизм по назначению врача.
6) регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации.
7) обучить пациента особенностям питания при запорах.
Стандарт создается в помощь медсестре, это справочник, но в стандарте невозможно предусмотреть все клинические ситуации, поэтому его нельзя применять необдуманно, слепо. Еще Петр I предостерегал: "Не держись за устав, как слепой за плетень".
Например, включение в рацион большого количества овощей и фруктов, черного хлеба не может быть рекомендовано страдающему запорами пациенту с воспалительным заболеванием кишечника; много жидкости, постановка очистительных клизм объемом в 1,5-2 л - пациенту с запорами на фоне отеков; расширение двигательной активности - пациенту с запорами и травмой позвоночника.
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП - РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА
Все, что медсестра наметила сделать на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь - самостоятельно или с посторонней помощью.
Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств:
1. зависимые;
2. независимые;
3. взаимозависимые.
ЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Это такие действия медсестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача. К примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, промывание желудка.
НЕЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Это действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача. Иллюстрацией могут служить следующие примеры:
1) оказание помощи пациенту в самообслуживании,
2) наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ,
3) обучение и консультирование пациента и его семьи,
4) организация досуга пациента.
ВЗАИМОЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Это сотрудничество с лечащим врачом или с другим специалистом в области здравоохранения, например, с физиотерапевтом, диетологом или инструктором ЛФК, когда действия обеих сторон важны для достижения конечного результата.
ПЯТЫЙ ЭТАП - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА
Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой регулярно, через определенные промежутки времени. Например, при проблеме "риск появления пролежней" сестра будет производить оценку каждые два часа, меняя положение пациента.
Основные аспекты оценки:
Оценка успехов в деле достижения целей, что позволяет измерить качество ухода;
Изучение ответной реакции пациента на медперсонал, лечение и сам факт пребывания в стационаре.
Процесс оценки требует от сестры умения мыслить аналитически при сравнении желаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, и проблема решена, медсестра в документации расписывается и проставляет дату. Например:
Цель: пациент будет уметь измерять АД самому себе к 5.09.
Оценка: пациент измерил АД и оценил его результаты правильно 5.09. Цель достигнута; подпись медсестры.
Таким образом, сестринский процесс - гибкий, живой и динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск в уходе и систематическое внесение корректив в план сестринской помощи. В центре сестринского процесса - пациент как уникальная личность, активно сотрудничающая с персоналом.
Еще раз хочется особо обратить внимание на тот факт, что медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и своё состояние. Эта реакция может быть физиологической, психологической, социальной и духовной.
Например, врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает её причины и назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием - задача медицинской сестры. И на сегодняшний день остаются актуальны слова Ф. Найтингейл: "Готовить сестёр - это значит научить помогать больному жить".
ЧТО ДАЕТ ВНЕДРЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
1)системность, продуманность и спланированность сестринского ухода;
2)индивидуальность, учет конкретной клинической и социальной ситуации пациента;
3)научность, возможность использования стандартов сестринской деятельности;
4)активное участие пациента и его семьи в планировании и реализации ухода;
5)эффективное использование времени и ресурсов сестры;
6)повышение компетентности, независимости, творческой активности сестры, престижа профессии в целом.
Метод сестринского процесса применим к любой области сестринской деятельности и может быть использован не только по отношению к отдельному пациенту, но и к группам пациентов, их семьям, обществу в целом.
Домрачев Е.О. Лекция.
ЛЕКЦИЯ №6.
Тема:"1 этап сестринского процесса"
Первый этап сестринского процесса - это субъективное и объективному обследование, т. е. оценка состояния здоровья человека.
Субъективный метод- это беседа с пациентом (выявление жалоб, образа жизни, факторов риска и т.д.) источником информации м. б. пациент, родственники и мед. документация (медицинская карта больного или выписка из истории болезни) , мед. персонал, специальная мед. литература.
Методами обследования являются: субъективный, объективный и дополнительные методы обследования пациента для определения потребностей пациента в уходе.
1. Сбор необходимой информации:
а) субъективных данных: общих сведений о пациенте; жалоб в настоящее время -- физиологических, психологических, социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с изменением состояния здоровья;
б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положение пациента в постели, состояние кожных покровов, температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, естественные отправления;
в) оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациент:
Оцениваются социально-экономические данные, определяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья пациента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, религия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия работы, материальное положение;
Описывается наблюдаемое поведение, динамика эмоциональной сферы.
2. Целью анализа собранной информации является определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степень независимости пациента в уходе.
Почему медсестра не может воспользоваться данными врачебного осмотра, то есть почерпнуть все необходимые ей для организации ухода сведения из медицинской истории болезни? Сестринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как врач и медсестра в своей работе преследуют различные цели.
Задача врача - установить правильный диагноз и назначить лечение. Задача медсестры - обеспечить пациенту максимальный комфорт, в пределах своей сестринской компетенции постараться облегчить его состояние. Поэтому для медсестры важны не столько причины нарушения здоровья (инфекция, опухоли, аллергия), сколько внешние проявления заболевания как результат нарушения функций организма и основная причина дискомфорта. Такими внешними проявлениями могут являться, например: одышка, кашель с мокротой, отеки и т.д.
Поскольку медсестра и врач преследуют разные цели, следовательно, и информация, которую они собирают при обследовании пациента, должна отличаться.
Объективное обследование- это осмотр пациента т. е. наблюдение за тем как пациент удовлетворяет свои 14 жизненно- важных потребностей.
Дополнительное обследование - это данные лабораторных исследований, инструментальных исследований. Из чего же состоит объективное обследование?
1. Состояние пациента
2. Сознание,выражение лица
3.Положение в кровати, движение в суставах
4.Состояние кожи и слизистых
5.Лимфоузлы
6.Состояние костно-мышечной системы
7.Состояние дыхательной системы
8.Желудочно-кишечный тракт
9.Мочевыделительная система
10.Сердечно-сосудистая система
12.Нервная система
13.Половая система
14.Темпераеура тела, ЧДД, пульс. А/Д, рост, масса тела
Современная мед. сестра должна владеть навыками по проведению общего осмотра, пальпации лимфатических узлов, живота, щитовидной железы, владеть аускультацией лёгких и сердца, живота, перкуссией лёгких, проводить осмотр молочных желез, половых органов.
Проводить антропометрию: т. е.измерение роста, массы тела, окружности головы. груди.
1Состояние пациента; лёгкой, средней, тяжёлой степени, критическое. агональное.
2Сознание - ясное, спутанное, без сознания. кома, нет реакции на словесный и болевой раздражитель.
3Положение пациента- активное, вынужденное(когда он сидит или лежит определённым образом), пассивное.
4 Состояние кожи и слизистых- бледная, цианотичная, гиперемированная, мраморность кожных покровов, холодной, горячей, сухой, влажной, нормальной.
5 Состояние костно-мышечной системы- без патологии -правильно развито, дисгармония костной системы(искривление костей)
6 Состояние лимфоузлов не пальпируются, мелкие, крупные до 1 см. и т. д.
7 Состояние дыхательной системы -нормальный тип дыхания, поверхностное дыхание, глубокое дыхание, учащение, патологическое. Частота дыхательных движений у новорожденного от 36-42-45, переходный возраст с30-24, взрослые 16-18движений.
При аускультации выслушивается несколько типов дыхания:
1.пуэриальное 1 с рождения до 2 лет жизни
2. везикулярное- нормальное дыхание
3.жесткое -усиление звука дыхания, при ОРЗ, и т. д.
4.ослабленное- уменьшение звука дыхания.
3 типа дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
При осмотре сердечнососудистой системы мед. сестра исследует пульс, измеряет А/Д, проводит аускультация сердца.
При аускультации сердца выслушивается ритм, тени сердца и наличие или отсутствие патологических шумов.
Пульс- это колебания стенки артерии, обусловленное выбросом крови в артериальную систему. Чаще определяют на лучевой артерии, сонной артерии. Пульс бывает артериальный, венозный, каппелярный.
Медсестра определяют пульс на лучезапястном суставе, височной артерии, подколенной артерии, сонной артерии, задней большеберцовой артерии, артерии выше стопы.
Артериальный пульс - центральный и периферический.
Центральный- сонная артерия, брюшная аорта.
Показатели пульса: ритм, частота, напряжение(твердый, мягкий), наполнение(удовлетворительный, полный, нитевидный)
А/Д- сила, с которой кровь производит давление на стенки сосудов, зависит от величины сердечного выброса и тонуса артериальной стенки. А/Д зависит от возраста, состояния здоровья. У ребенка младшего возраста 80/40-60/40 мм ртутного столба, у взрослого человека (12-13;30-40лет)120/60-70
Гипотония- снижение А/Д(гипотензия)
Гипертония- повышение А/Д(гипертензия)
9.Желудочно-кишечный тракт-осмотр языка, пальпация живота, регулярность опорожнения кишечника.
10.мочувыделительная система- частота мочевыделения, болезненность, наличие отеков.
Водный баланс-это соответствие выпитой и выделенной жидкости человеком за сутки (1.5-2 литра) отеки могут быть скрытыми, явными.
11.Эндокринная система-пальпация щитовидной железы(увеличение, болезненность)
12.Нервная система -гладкие рефлексы(рефлекс на свет),болевые рефлексы.
13.Половая система-тип женский, мужской, развитие правильно или нет.
На основании субъективных и объективных обследований выявляются нарушения удовлетворения потребностей.
Например: пациент 40 лет жалуется на головную боль, сонливость, слабость. Из анализа выяснено: данные симптомы мучают пациента уже 3 месяца, он перегружается на работе, очень устает, курит, работа- экономист.
Из осмотра: состояние средней тяжести, в сознании, положение активное, кожа чистая, гиперемия-румянец, пристеночная клетчатка развита чрезмерно. Лимфоузлы мелкие. При аускультации дыхание везикулярное. А/Д160/100, ЧСС 88.Живот мягкий. Аппетит снижен.Половые органы развиты по мужскому типу. Нарушены потребности: спать. есть, отдыхать, работать. Факторы риска- гиподинамия, курение. Далее планирование и т. д.
3.Регисрация данных: данные осмотра документируются и регистрируются в сестринской карте стационарного больного. Где фиксируется:
Дата и время поступления больного
Дата и время выписки больного.
Отделение № палата №
Вид транспортировки: на каталке, может идти
Группа крови, резус фактор
Побочное действие лекарств
Год рождения
Место жительства
Место работы(должность)
Род и группа инвалидности
Кем направлен
Направлен в стационар по эпидемиологическим показателям, через часов после начала заболевания
Врачебный диагноз
5 оценка сестринского вмешательства
После осуществляется регистрация данных сестринского процесса
регистрация данных производится для того чтобы:
1 Зафиксировать все данные о пациенте
3 Чтобы легче было скорректировать план ухода.
4 Чтобы отразить динамику состояния больного.
5Чтобы легче было оценить эффективность сестринских вмешательств.
На протяжении всего ухода медсестра отображает динамику субъективного и объективного состояния больного в дневнике наблюдения.
Вывод: Мы познакомились с 1 этапом - объективным обследованием. Проведение осмотра объективного пациента выявление его нарушенных потребностей.
Домрачев Е.О. Лекция.
ЛЕКЦИЯ №7.
Тема:"Инфекционный контроль и профилактика внутрибольничной инфекции".
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) является одной из самых актуальных проблем здравоохранения как в России, так и за ее пределами. В Соединенных Штатах Америки, странах Европы и Азии работа по профилактике ВБИ носит название инфекционного контроля, в нашей стране принят термин "эпиднадзор".
Программа инфекционного контроля носит 2-ступенчатый характер и проводится в жизнь двумя организационными структурами: комиссией по профилактике внутрибольничных инфекций и госпитальным эпидемиологом (помощником эпидемиолога).
Эпиднадзор за внутрибольничными инфекциями включает выявление ВБИ, расследование этих случаев, выявление причин и механизмов инфицирования, определение возбудителей и разработку мероприятий в лечебном учреждении для снижения уровня внутрибольничных инфекций и для их профилактики.
В больницах США существуют отделения инфекционного контроля. Штат укомплектовывается врачами-эпидемиологами и медицинскими сестрами, прошедшими подготовку по инфекционному контролю на специальных курсах. Сестры берутся в отделение при наличии опыта работы не менее 10 лет, затем их прикрепляют к наиболее опытной сестре отделения инфекционного контроля, и только после прохождения стажировки сотрудник отдела имеет право на самостоятельную работу.
Работа построена по принципу курации отделений (1 сотрудник на 250 коек), сбора информации и анализа случаев ВБИ.
Данные, полученные в результате этого анализа, доводятся до сведения персонала отделений и обсуждаются с ним.
В нашей стране эта работа начала планомерно проводиться после выхода в свет приказа N 220 МЗ "О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в РФ" в 1993 г. До этого работа по эпиднадзору возлагалась на врача-эпидемиолога санэпидслужбы. Появление в стационарах своих эпидемиологов со временем, безусловно, приведет к снижению уровня ВБИ. Добиться успеха можно лишь при установлении доверительных отношений между специалистами, занимающимися инфекционным контролем, и персоналом отделений. Значительная роль в этом сотрудничестве отводится средним медработникам, от работы которых зависит уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями в лечебных учреждениях.
По экспертной оценке специалистов, внутрибольничные инфекции передаются 7-8% пациентов.
Борьба с внутрибольничными инфекциями - комплекс мер, которые направлены на разрыв цепи передачи инфекции от одного пациента или медработника к другому.
Пути передачи ВБИ многообразны, однако чаще всего инфекция распространяется через плохо поддающиеся обеззараживанию медицинские инструменты и оборудование. Наиболее сложными для санобработки являются эндоскопы.
Важно обеспечить качество обработки инструментов на всех этапах - от очистки до дезинфекции и стерилизации. Очистка позволяет снизить обсемененность микроорганизмами в 10000* раз, т.е. на 99,99%. Поэтому ключевым моментом обработки инструментов и оборудования является проведение тщательной очистки.
ВБИ - любое заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки.
ВБИ В РОССИИ
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ - 52-60 ТЫС. БОЛЬНЫХ
РАСЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ - 2,5 МЛН.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВБИ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОССИИ
ДАННЫЕ ОФИЦИАЛЬНОЙ РЕГИСТРАЦИИ -1,0-1,4%
ВЫБОРОЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ - 10-15%
УЩЕРБ, ПРИЧИНЯЕМЫЙ ВБИ В РОССИИ
УВЕЛИЧЕНИЕ КОЙКО-ДНЯ НА 6,3 ДНЯ
СТОИМОСТЬ 1 КОЙКО-ДНЯ С ВБИ ~ 2 ТЫС.РУБ.
ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ -2,5 МЛРД. РУБ. В ГОД
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ ОТ ВБИ В США
ВБИ переносят 2 млн. пациентов в год
Погибает от ВБИ 88 000 больных
Экономический ущерб 4,6 млрд. долл.
ВБИ возникают у 5-12% больных, поступающих в лечебные учреждения:
У пациентов, инфицированных в стационарах;
У пациентов, инфицированных при получении поликлинической помощи;
У медработников, заразившихся при оказании помощи больным в стационарах и поликлиниках.
Объединяет все три вида инфекций место инфицирования - лечебное учреждение.
ВБИ - понятие собирательное, включающее различные заболевания. Определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: "Внутрибольничная инфекция - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице".
Данная категория инфекций имеет свои особенности эпидемиологии, отличающие ее от так называемых классических инфекций. В частности, в возникновении и распространении очагов ВБИ важнейшую роль играет медицинский персонал.
В структуре ВБИ, выявляемых в ЛПУ, гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75-80%. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в особенности в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Основными факторами риска возникновения ГСИ являются: увеличение числа носителей среди сотрудников, формирование госпитальных штаммов, увеличение обсемененности воздуха, обстановки и рук персонала, диагностические и лечебные манипуляции, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними.
Другая большая группа - кишечные инфекции. Они составляют 7-12% от общего количества. Среди них преобладают сальмонеллезы. Регистрируются сальмонеллезы у ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. Выделяемые штаммы сальмонелл отличаются высокой антибиотикорезистентностью и устойчивостью к внешним воздействиям. Ведущими путями передачи в условиях ЛПУ являются контактно-бытовой и воздушно-пылевой.
Значимую роль играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D, составляющие 6-7%. Более всего риску заболевания подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующим переливанием крови, гемодиализ, инфузионная терапия. У 7-24% больных в крови обнаруживаются маркеры этих инфекций. Категорию риска представляет персонал, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью. При обследованиях выявляется, что носителями маркеров вирусных гепатитов являются от 15 до 62% персонала, работающего в этих отделениях.
На долю других инфекций в ЛПУ приходится до 5-6% от общей заболеваемости. К таким инфекциям относятся грипп и другие ОРВИ, дифтерия, туберкулез.
Проблема профилактики ВБИ является многоплановой и весьма трудна для решения. Конструктивное решение здания ЛПУ должно соответствовать научным достижениям, ЛПУ должно иметь современное оснащение, должен строго соблюдаться противоэпидемический режим на всех этапах медицинской помощи. В ЛПУ должны выполняться три важнейших требования:
Сведение к минимуму возможности заноса инфекции;
Исключение внутригоспитальных заражений;
Исключение выноса инфекции за пределы лечебного учреждения.
В вопросах профилактики ВБИ в стационарах среднему медперсоналу отводится роль организатора, ответственного исполнителя, контролера. Ежедневное, тщательное и неукоснительное выполнение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима составляет основу перечня мероприятий по профилактике ВБИ. Следует подчеркнуть значимость роли старшей сестры отделения. Это длительное время проработавший по специальности сестринский состав, обладающий организаторскими навыками, прекрасно разбирающийся в вопросах режимного характера.
Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает ряд целенаправленных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, имеющих целью предотвращение одного из путей передачи инфекции внутри стационара.
ОСНОВНЫЕ МЕРЫ БОРЬБЫ И ПРОФИЛАКТИКИ ВБИ
Сокращение масштабов госпитализации больных.
Расширение медицинской помощи на дому.
Организация дневных стационаров.
Обследование больных при плановых операциях на догоспитальном уровне.
Тщательное соблюдение противоэпидемического режима.
Своевременная изоляция больных ВБИ.
Сокращение сроков госпитализации (ранняя выписка).
Пресечение механизма передачи при медицинских процедурах:
Сокращение инвазивных процедур;
Использование алгоритмов процедур;
Расширение сети ЦСО;
Меры по разрыву естественных механизмов передачи:
Использование современных эффективных дезинфицирующих препаратов;
Использование иммунокорректоров контингентам риска (бифидумбактерин и др.).
Обучение медицинского персонала.
Разработка программы профилактики ВБИ в каждом ЛПУ.
МЕРЫ ЗАЩИТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА.
Специфическая профилактика (прививки, ГЛ - геморрагическая лихорадка, дифтерия, столбняк).
Предупреждение заражений при инвазивных процедурах.
Пресечение естественного механизма передачи (контактно-бытовой, воздушно-капельный).
Экстренная профилактика при аварийных ситуациях (ВИЧ, холера, чума, ГЛ).
Ухаживая за больным человеком, необходимо соблюдать санитарно-противоэпидемический режим (СПЭР) и помнить о том, что при несоблюдении СПЭР вы можете заразиться от больного инфекционным заболеванием или заразить его.
Целью итоговой оценки является определение результата сестринской помощи. Оценка осуществляется непрерывно до выписки пациента.
Медицинская сестра собирает, анализирует информацию, делает выводы о реакции пациента на уход, о возможности осуществления плана ухода, о новых проблемах.
Если все цели достигнуты и проблема решена, медсестра отмечает это в плане о достижении цели по данной проблеме, ставит дату, подпись.
2.3 Выводы
Проанализировав случаи заболевания гломерулонефрита, можно сделать выводы: знание этиологии, клинической картины, особенностей диагностики, методов обследования и лечения заболевания, профилактики осложнений, а так же знание манипуляций поможет медицинской сестре осуществлять все этапы сестринского процесса.
Медицинская сестра должна знать все правила ухода за пациентами, умело и правильно выполнять назначения врача, четко и ясно представлять действие лекарственных средств на организм больного. Лечение стенокардии во многом зависит от тщательного и правильного ухода, соблюдения режима и диеты.
4. Заключение
Углублённо изучив «Сестринский процесс при гломерулонефрите», проанализировав два случая из практики, сделано заключение, что цель работы достигнута. В ходе работы показано, что использование всех этапов сестринского процесс, а именно:
1этап: оценка состояния (обследование) пациента;
2этап: интерпретация полученных данных (определение проблем пациента);
3этап: планирование предстоящей работы;
4 этап: реализация составленного плана (сестринских вмешательств);
5 этап: оценка результатов перечисленных этапов
Позволяет повысить качество сестринской помощи.
Полученные знания и умения в ходе написания курсовой работы – необходимые условия оказания сестринской помощи, написав данную курсовую работу, лучше узнала о заболевании гломерулонефрит и научилась применять свои знания на практике.
5. Литература
К.Е. Давлицарова, С.Н. Миронова - Манипуляционная техника; М.: – Форум инфра 2005 . – 480 с.
В. Г. Лычев, В. К. Карманов - Руководство по проведению практических занятий по предмету «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи»: – учебное методическое пособие М.: – Форум инфра, 2010. – 384 с.
В. Г. Лычев, В. К. Карманов - Основы сестринского дела в терапии – Ростов н/Д Феникс 2006 – 512 с.
В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, Н.Н. Семенков - Сестринское дело в терапии – М.: - ООО Медицинское информационное агентство, 2008 . – 544 с.
С.А. Мухина, И.И. Тарновская– Теоретические основы сестринского дела- 2 изд., испр. и доп.- М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010. – 368 с.
С.А. Мухина, И.И. Тарновская - Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»; 2-е издание исп. доп. М.: – ГЭОТАР - Медиа 2009. – 512 с.
Т.П. Обуховец, Т.А. Скляров, О.В. Чернова - Основы сестринского дела- изд. 13-е доп. перераб. Ростов н/Д Феникс – 2009 – 552с
ЦЕЛЕЙ И ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА И ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ.
ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
2.1. ВЫЯВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ: дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать положение тела в пространстве, поддерживать нормальную температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться. Быть чистым, избегать опасности, общаться, иметь жизненные ценности (материальные), работать (играть, учиться), быть здоровым.
2.2. ВЫЯВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА.
2.2.1. Выявление настоящих проблем пациента.
2.2.2. Выявление приоритетных проблем пациента: приоритеты 1 порядка, приоритеты 2 порядка и т.д.
2.2.3. Выявление потенциальных проблем пациента.
III. 3 ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА - ОПРЕДЕЛЕНИЕ
3.1. Определение цели сестринских вмешательств согласно каждой выявленной проблемы пациента:
§ краткосрочные
§ долгосрочные
3.2. Планирование сестринских вмешательств относительно каждой выявленной проблемы пациента и поставленных целей.
IY. РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
Подробное описание всех действий медицинской сестры. В этом разделе студент должен описать алгоритмы действий медицинской сестры согласно плана сестринских вмешательств с детальным описанием организации и проведения всех мероприятий, включая беседы, лекции и рекомендации.
Выполняя этот этап сестринского процесса студент должен дать ответы на следующие вопросы:
§ как подготовить пациента к назначенным лабораторным и инструментальным исследованиям? Что рассказать пациенту об этих исследованиях, как подготовиться к ним;
§ как провести те или иные сестринские манипуляции?
§ как организовать и осуществить каждый пункт плана сестринских вмешательств.
§ Что студент будет рассказывать пациенту и его родственникам о данном заболевании?
Оценить изменения проблемы пациента и результат, который получен в результате сестринских вмешательств.
Таблица 1.
Карта сестринского процесса
Таблица 2.
Сестринский уход при терапевтическом заболевании.
Осуществив сестринский уход при терапевтическом заболевании, студент должен оценить изменения в субъективном и объективном статусе, а также лабораторных и инструментальных обследованиях соответственно всем этапам сбора информации о больном: жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Также изменения в нарушении потребностей пациента и проблемах пациента.
В конце сестринской истории болезни студент должен поставить свою подпись.
ПРИМЕР НАПИСАНИЯ СЕСТРИНСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ .
СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ.
1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть).
· Ф. И. О.: Иванов Сергей Петрович
· Возраст – 60 лет
· Пол - мужской
· Национальность - русский
· Образование - среднее
· Место регистрации –Киров, ул. Ленина, д.2, кв5.
· Место жительства- Киров, ул. Ленина, д.2, кв5.
· Место работы - пенсионер
· Профессия (должность) шофер
· Кем направлен пациент участковым врачом.
· Непереносимость лекарственных препаратов - нет
· Дата поступления 1.01.08.
· Дата выписки - 30.01.08.
Диагноз при поступлении: хронический бронхит, ДН II степени.
Клинический диагноз: ХОБЛ: хронический обструктивный смешанный бронхит (бронхитический и эмфизематозный вариант), средней степени тяжести, фаза обострения, ДН II степени. Хроническое легочное сердце, стадия компенсации, ХСН 0. Полицитемия.
Основные:
§ Кашель с отделением вязкой мокроты до 30 мл в сутки,
§ Одышка при незначительной физической нагрузке.
Общие: слабость, быстрая утомляемость, невозможность выполнять обычную физическую нагрузку, работать, самостоятельно, без помощи родственников гулять.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным более 20 лет, когда впервые после продолжительного курения закашлял по утрам. Этому не придал никакого значения. К врачу не обращался, не лечился, к советам жены прекратить курение не прислушивался. Через 6 лет присоединилась одышка, которая появлялась при значительной физической нагрузке: быстрой ходьбе по ровной поверхности на 300 метров. Продолжал курить. Начал часто простывать в связи с работой на улице. Считает, что в связи с простудными заболеваниями и частыми острыми бронхитами его состояние и ухудшилось. Усилился кашель по утрам и сохранялся в течение дня, увеличилось количество мокроты. Несмотря на это, больной продолжал курить до 2-х пачек в день. Одышка нарастала в течение последующих 2-х лет, и в прошлом году она стала появляться в покое.
Пациент обратился к терапевту, был обследован: рентгенография легких от 2007 года показала значительное расширение корней легких и повышение воздушности легочной ткани. Общий анализ мокроты показал: количество 30 мл, серая, без запаха вязкая, лейкоцитов до 5 в поле зрения, эритроциты не выявлены, атипичные клетки отсутствуют. При обследовании ФВД: ЖЕЛ- 3,4 л при норме 5,0 ОФ выд 1 ˝ - 2,2л (значительно уменьшен).
В 2007 году пациент лечился в пульмонологическом отделении. Северной городской клинической больницы дважды. Чем лечился не знает, документы предъявить не может. Со слов больного гормоны он не получает.
Последнее обострение 01.01.08 года, после ходьбы около 1 км усилился кашель и одышка. ЧДД была до 30 в минуту и сохранялась более 3 часов. Пациент принимал теофедрин 2 таблетки, 2 ингаляции сальбутамола, однако, состояние не улучшилось. Была вызвана скорая помощь, которая и доставила пациента в стационар.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родился в Кировской области, рос и развивался соответственно возрасту.
В армии служил 2 года в танковых войсках.
Бытовые условия хорошие, живет в благоустроенной квартире с женой и сыном, питается хорошо: еженедельно мясо, фрукты, овощи.
Работал шофером большегрузного автомобиля в течение 40 лет.
Среди перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные заболевания, в 1990 году перенес перелом 2-х ребер справа (5 и 6) в связи с падением.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез спокоен.
Гемотрансфузии отрицает.
Вредные привычки: курит с 17 лет по 1-1,5 пачки в день, последние 2 года до 2-х пачек в день. Спиртные напитки употребляет умеренно.
Психологический статус: отмечает чувство тревоги перед будущим в связи с усилением кашля и одышки.
Духовный статус: неверующий. Отдыхает пассивно, спортом не занимается, увлечен чтением художественной литературы, предпочитает исторические романы.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ
Состояние средней тяжести. Сознание ясное.
Положение активное. Осанка сутулая.
Антропометрические данные вес 70кг, рост 180см.
Индекс Кетле = вес/рост 2 (в м)=21,6.
Лицо одутловатое. Волосы седые.
Акроцианоз мочек ушей. Кожные покровы цианотичны.
Подкожно-жировой слой развит слабо.
Лимфотические узлы не увеличены. Отеки на ногах отсутствуют.
При осмотре грудная клетка эмфизематозная: переднее - задний размер приближается к боковому. Над- и подключичные ямки выбухают, ребра имеют горизонтальное направление, эпигастральный угол острый. Угол Людовика выражен.
Вспомогательные мышцы участвуют в акте дыхания, ЧДД 24 в 1 минуту. Дыхание глубокое.
Перкуторный тон над симметричными участками легких коробочный.
Дыхание ослабленное везикулярное. Выдох свистящий, удлинен, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы.
Границы сердца: правая на 2 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя и левая границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается акцент 2 тона над легочной артерией (2 межреберье слева). Над мечевидным отростком 1 тон ослаблен, выслушивается убывающий систолический шум. АД 125/80мм рт ст. Пульс 90 в 1 минуту.
Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови: эритроциты – 5,5 х 10 12 /л, Нв-170 г/л, лейкоциты 9,5 х 10 9 /л, СОЭ 24 мм в час. Заключение: Синдром плеторы, лейкоцитоз увеличение СОЭ.
общий анализ мокроты: вязкая, серозная, лейкоциты 2-5 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.
Рентгенография грудной клетки: корни легких расширены легочные поля повышенной прозрачности.
ФВД: ОФВ 1 /ФЖЕЛ) х 100%= 57% Тест Тиффно значительно снижен что соответствует тяжелой степени ДН.
ЭКГ: Отклонение оси сердца вправо. Амплитуда зубца Р =3мм, зубец Р остроконечный. В I отведении глубокий зубец S. В отведениях V 1 -V 2 высокий зубец R. . Заключение: Р-pulmonale.
Ультразвуковое исследование сердца: давление в легочной артерии 30 мм.- повышено, что свидетельствует о формировании хронического легочного сердца.
Функциональные медикаментозные пробы: проба оценивается как отрицательная, т.к. ОФВ 1 после применения м-холинолитика не изменился.
Бронхоскопическое исследование
Исследование газового состава крови: Р а О 2 = 56 мм рт. Ст. или SaO 2= 89%
II.2 ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
На пятом этапе сестринского процесса оценивают достижение поставленной цели,
результат предварительной деятельности (определение критериев и кратности оценки
результата), а также деятельности сестринского ухода. Оценка эффективности сестринского ухода складывается:
Из определения состояния пациента на текущий момент;
Оценки достижения целей;
Определения аспектов, влияющих на достижение целей;
изменения в случае необходимости сестринского диагноза, цели и/или плана
сестринского ухода.
Оценивать сестринскую помощь на этом уровне должны обе стороны: и медицинская
сестра, и пациент.
I этап сестринского процесса - сбор информации.
(СУБЪЕКТИВНОЕ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ)
Сестринский процесс - это метод организации и оказания сестринской помощи. Суть
сестринского дела состоит в уходе за больным человеком и в том, каким образом сестра
осуществляет этот уход. Независимо от формы план сестринского ухода должен
предусматривать непрерывность сестринского процесса. Помимо плана сестринская
документация содержит биографические данные пациента и результаты сестринской оценки его состояния.
Делая записи, следует излагать информацию кратко, четко и недвусмысленно, используя
только общепринятые сокращения.
При первом же контакте с пациентом сестра начинает собирать информацию. В
кратчайшие сроки после поступления человека в систему медико-санитарной помощи
проводится начальная оценка ситуации и ее документирование. В идеале эта начальная
оценка включает в себя подробную историю болезни. Где это возможно, пациента просят
выразить свое собственное суждение и рассказать об имеющихся потребностях. Затем
полученная информация анализируется и кладется в основу определения потребностей
человека в уходе. Сбор информации очень важен. Неправильная информация влечет за собой ошибочные действия. Недостаточная информация сопровождается неадекватными
действиями.
Стратегия общения с пациентом
Субъективное обследование:
Вы должны быть уверены, что ваша беседа будет проходить в тихой неофициальной обстановке без отвлечения и не будет прерываться.
Для установления доверительных отношений с пациентом медицинская сестра должна представиться, назвав свое имя, положение и сообщить цель беседы.
Называйте пациента по имени и отчеству, и на «Вы». Проявляйте дружелюбие, участие и заботу.
Пользуйтесь исключительно положительной интонацией Вашего голоса. Будьте спокойны и неторопливы. Не проявляйте досады, раздражения.
Говорите ясно, медленно, отчетливо. Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь в том, что он Вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие. Поощряйте вопросы Вашего пациента.
Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он излишне многословен. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.
Не начинайте разговор с личных, деликатных вопросов.
Чтобы составить заключение о проблемах пациента и заполнить сестринскую историю
болезни с картой сестринского процесса, по которой Вы будете работать. Спросите: «Что
привело Вас в наше лечебное заведение?». Внимательно выслушайте его мнение о своем
состоянии, как он его оценивает. Считает ли себя тяжело больным, легкобольным, насколько сосредоточен на своих проблемах, какого ожидает результата от пребывания в данном лечебном заведении (надеется, выздороветь, не ждет улучшения состояния и решения своих проблем, думает, что его состояние будет без изменений).
Затем спросите: «Что Вас беспокоит?»
Жалобы пациента определяются в настоящий момент, ему предоставляется возможность
самостоятельно изложить свои ощущения. Затем студент задает вопросы, позволяющие
систематизировать и детализировать жалобы. Если у пациента есть боли, Вы должны
выяснить:
Локализацию;
Иррадиацию;
Время появления;
Характер (ноющая, колющая, давящая);
Длительность (постоянная, приступообразная);59
Причины вызывающие или усиливающие боль (движение, прием пищи);
Сопутствующие явления (слабость, тошнота).
Особое внимание следует обратить на раздел «История болезни». Необходимо уточнить с
какого времени он считает себя больным (первые признаки заболевания). Следует обратить внимание на состояние больного непосредственно перед заболеванием, имелись ли психические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде.
Начало заболевания: когда и как появились первые проявления, их характер.
При хроническом течении заболевания необходимо выяснить, как оно протекало в течении этого времени, чем проявлялось, были ли обострения, их периодичность, продолжительность ремиссий.
Проводимые исследования (перечислить какие).
Лечение и его эффективность (группы лекарственных средств, эффект от применения).
Ответы на вопросы раздела История болезни» должны быть записаны в сестринской
истории болезни коротко, ясно, по существу.
Вопросы о сексуальной жизни, гинекологическом анамнезе следует задавать в тактичной форме, не привлекая внимания окружения больного.
При выяснении аллергоанамнеза следует отметить, какие конкретно лекарственные средства, пищевые продукты, бытовые вещества не переносит больной.
При выявлении духовного статуса не следует выражать свое мнение по поводу
моральных ценностей больного.
В социальном статусе больного внимание уделяют здоровью его близких родственников
(родителей, братьев, сестер), акцентируя внимание на патологии, имеющей значение для
заболевания, данного пациента.
Объективное обследование.
Измерьте артериальное давление, температуру тела, исследуйте пульс, частоту дыхательных движений, определите состояние кожных покровов. Для объективного обследования сестра использует свое зрение, слух, осязание, обоняние.
Дополнительным источником информации могут служить данные лабораторных и
инструментальных исследований.
Проводя обследование пациента, надо выяснить:
состояние его здоровья с учетом каждой из 14 фундаментальных потребностей,
что этот человек считает нормальным для себя в связи с каждой указанной
потребностью;
что этот человек делает или какая помощь ему нужна для удовлетворения каждой
потребности;
как и в какой степени, нынешнее состояние здоровья человека или его социальные
потребности мешают ему осуществлять самоуход или помощь на дому;
какие потенциальные трудности или проблемы можно предвидеть в связи с изменением
его здоровья;
способность человека к самоуходу, какую помощь человеку могут оказать его друзья и
родственники;
врачебный диагноз, принципы лечения и прогноз;
предыдущие заболевания и социальные проблемы.
Результаты, полученные в процессе сестринского обследования, фиксируют в
сестринской истории болезни.
Информация о физическом состоянии может отражать как нормальные проявления
жизнедеятельности, так и изменения, связанные с определенной стадией развития
(например, младенец, взрослый, престарелый человек) и изменения, вызванные
заболеванием.
Информация о душевном состоянии позволяет дать оценку эмоционального здоровья и
изменения поведения в связи с заболеванием.
Информация о социальном здоровье позволяет дать оценку возможности пациента
осуществлять самоуход в домашних условиях.
II этап сестринского процесса - сестринская диагностика.
После первичной оценки состояния пациента и записи полученной информации сестра
обобщает, анализирует полученные результаты и делает определенные выводы. Они 60
становятся теми проблемами, т.е. сестринскими диагнозами, которые являются предметом
сестринского ухода.
Вы должны выделить сестринские диагнозы:
1. Настоящие, те, которые имеют место у пациента сегодня, будут завтра и в продолжение
всего времени осуществления сестринского ухода в стационаре.
2. Потенциальные - проблемы, которые могут возникнуть у больного в процессе ухода за
ним или быть обусловлены основным заболеванием.
Сестринские диагнозы записываются в сестринской истории болезни после раздела
«Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных». Затем Вы приступаете к работе по карте сестринского процесса. Заполняете выделенные в ней графы. Особое
внимание уделяете планированию ухода за больным и его реализации.
III этап сестринского процесса - планирование сестринских вмешательств
целей, сосредоточенных на пациенте и установлении стратегии для достижения целей. Во
время планирования устанавливаются приоритеты, определяются цели, ожидаемые
результаты и формируется план сестринского ухода. Помимо общения с пациентом и его
семьей сестра консультируется с коллегами, изучает соответствующую литературу. После
установления специфических медицинских диагнозов сестра определяет приоритеты в
соответствии с серьезностью диагноза. Установление приоритетов - это метод, по которому пациент и сестра вместе устанавливают диагнозы, основываясь на желаниях, нуждах и безопасности пациента. Поскольку у пациента несколько диагнозов, сестра не может приступить к осуществлению ухода по всем ним одновременно после их установления.
Сестра выбирает приоритетные диагнозы в зависимости от срочности, природы
предписанного лечения, взаимодействия между диагнозами. Приоритеты классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные. Сестринские диагнозы, которые могут повлечь гибель пациента, если не оказать срочную помощь, обладают первичным приоритетом.
Сестринские диагнозы с промежуточным приоритетом включают не экстремальные и
неопасные для жизни нужды пациента. Сестринские диагнозы вторичного приоритета:
нужды пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или его прогнозу.
Существует два вида целей, выделенных для пациентов: краткосрочные (меньше одной
недели); долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).
Краткосрочными являются цели, которые должны быть выполнены за короткий период
времени, обычно меньше, чем за неделю.
Долгосрочными являются цели, которые могут быть достигнуты за более длительный
период времени, в течение недель и месяцев.
Эти цели могут быть определены при выписке пациента, при его возвращении домой.
Они направлены на предотвращение, реабилитацию, приобретение знаний о здоровье. Если долгосрочные цели не выделены, это лишает пациента и медсестру возможности
планировать продолжение сестринского уход при выписке. Ожидаемый результат является особым ступенчатым понятием, который ведет к достижению целей и определению причины заболевания для проведения диагностики. Результатом является изменение поведения пациента, как реакции на сестринский уход. Под результатом подразумевают изменения состояния пациента с точки зрения физиологии, социального, эмоционального и духовного состояния. Ожидаемые результаты вытекают из кратко и долгосрочных целей, сосредоточенных на пациенте, и основываются на сестринских диагнозах.
IY этап сестринского процесса - реализация плана ухода. После формулировки целей
медсестра составляет план ухода за больным, т. е. письменное руководство по уходу,
представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры,
необходимых для достижения целей ухода. План ухода координирует сестринский уход,
обеспечивает продолжение ухода и перечисляет критерии результатов, по которым
оценивается уход.
Y этап сестринского процесса - оценка эффективности ухода. Систематический
процесс оценки требует от медсестры мыслить аналитически при сравнении ожидаемых
результатов с достигнутыми. Хода стремление к цели постигает неудача, медсестра должна выявить причину, для чего весь сестринский процесс повторяется с начала в поисках допущенной ошибки.
Например:
Цель: Пациент будет сам себе вводить инсулин к 7.05.99
Оценка : 7.05.99 Пациент приготовил дозу правильно и сам себе ввел инсулин
Функция совпала со всеми критериями целевой установки, цель достигнута.
Подпись медсестры.
План ухода за больным должен отражать принципы ухода, т. е. основные мероприятия по
уходу за больным, направленные на решение данной проблемы больного. Фиксируйте их в графе «Характер сестринского вмешательства».
В графе «Реализация плана сестринского ухода» Вы пишите, что конкретно сделали,
реализуя план ухода за больным, перечисляя все свои действия.
Оценку результатов Вы должны производить в соответствии с поставленными целями.
Краткосрочные цели - ежедневно или ежечасно (в экстренных ситуациях), долгосрочные
В сроки, указанные в соответствующей графе.
Так как Вы во время учебной практики будете курировать больного 3-5 дней, в графе
«Оценка» у Вас должно быть 3-5 записей, указывающих есть ли прогресс в уходе за больным или нет. Если цели ухода достигнуты, Вы фиксируете в данной графе, ставите дату, свою подпись. Если, несмотря на весь Ваш уход, цели не достигнуты, то необходимо выяснить причины неудачи, повторить сестринский процесс с 1 этапа.
После работы по карте сестринского процесса приступаете к работе с «Листом динамической оценки пациента», делая соответствующие отметки в его графах. Вес, суточный диурез, пульс, артериальное давление, число дыхательных движений отмечаются цифрами. Остальные графы «+» и «-»
Затем приступаете к работе с листом лекарственных препаратов. В него выписываете из
листа врачебных назначений все получаемые больным лекарственные препараты, указываете их фармакологическое действие, показания, побочные действия, дозу, для чего используете справочную и дополнительную литературу.
