Приобретенные гемолитические анемии. Гемолитическая анемия

Отмечаются в случаях антигенной несовместимости генов матери и плода (гемолитическая болезнь новорожденных) или при попадании несовместимых по групповым антигенам эритроцитов (переливание несовместимой крови), что приводит к реакции сыворотки донора с эритроцитами реципиента.

Гемолитическая болезнь новорожденных чаще всего связана с несовместимостью крови матери и плода по антигену RhD, реже по антигенам А В О, еще реже по антигенам с, С, Kell и другим. Антитела, проникающие через плаценту, фиксируются на эритроцитах плода и затем элиминируются макрофагами. Развивается внутриклеточный гемолиз с образованием непрямого билирубина, токсичного для ЦНС, с компенсаторным эрнтробластозом, образованием экстрамедуллярных очагов кроветворения.

Трансиммунная гемолитическая анемия

Обусловлена трансплацентарной передачей антител от матерей, страдающих аутоиммунными гемолитическими анемиями; антитела направлены против общего антигена эритроцитов как матери, так и ребенка. Трансиммунная гемолитическая анемия у новорожденных требует систематического лечения с учетом периода полураспада материнских антител (IgG) в 28 дней. Применение глюкокортикоидов не показано.

Гетероиммунная гемолитическая анемия

Связана с фиксацией на поверхности эритроцита гаптена лекарственного, вирусного, бактериального происхождения. Эритроцит является случайной клеткой-мишенью, на которой происходит реакция гаптен-антитело (организм вырабатывает антитела против «чужих» антигенов). В 20 % случаев при иммунном гемолизе может быть выявлена роль лекарственных препаратов.

Аутоиммунные гемолитические анемии

При данном варианте гемолитической анемии в организме больного вырабатываются антитела, направленные против собственных неизмененных антигенов эритроцитов. Встречаются в любом возрасте.

Аутоиммунную гемолитическую анемию рассматриваются как своеобразные состояния «дисиммунитета», связанные с дефицитом тимус-производной популяции клеток-супрессоров, нарушением кооперации клеток в процессе иммунного ответа и появлением клона аутоагрессивных иммуноцитов (пролиферация «нелегального» клона иммунологическн компетентных клеток, утративших способность распознавать собственные антигены). Уменьшение числа Т-лимфоцитов в крови сопровождается повышением количества В- и нулевых лимфоцитов периферической крови.

Аутоиммунные гемолитические анемии, связанные с тепловыми антителами

Клинические проявления заболевания одинаковы как при идиопатической, так и при симптоматической формах. По клиническому течению делятся на 2 группы. Первая группа представлена острым транзиторным типом анемии, которая преимущественно отмечается у детей раннего возраста и часто появляется после инфекции, как правило, респираторного тракта. Клинически этой форме присущи признаки внутрисосудистого гемолиза. Начало заболевания острое, сопровождается лихорадкой, рвотой, слабостью, головокружением, появлением бледности кожных покровов, иктеричности, болей в животе и пояснице, гемоглобинурии. У этой группы больных каких-либо основных системных заболеваний не наблюдается.

Аутоиммунные гемолитические анемии, связанные с «Холодовыми» антителами

Эритроцитарные антитела, которые становятся более активными при низкой температуре тела, получили название «Холодовых» антител. Эти антитела относятся к классу IgM, для проявления их активности необходимо присутствие комплемента, IgM активируют комплемент в конечностях (кисти, стопы), где температура ниже, чем в других частях тела; каскад реакций комплемента прерывается, когда эритроциты перемещаются в более теплые зоны организма. У 95 % здоровых людей обнаруживаются естественные холодовые агглютинины в низких титрах (1:1, 1:8, 1:64).

Аутоиммунные гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами

Аутоиммунные гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами - самая частая форма у взрослых и детей, хотя у последних, по некоторым данным, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия встречается не менее часто, но реже диагностируется. У детей аутоиммунной гемолитической анемией с неполными тепловыми агглютининами чаще всего носит характер идиопатической, иммунодефицитные синдромы и СКВ - самые частые причины вторичной аутоиммунной гемолитической анемии. У взрослых эта форма аутоиммунной гемолитической анемии часто сопутствует другим аутоиммунным синдромам, ХЛЛ и лимфомам.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными Холодовыми агглютининами (cold agglutinin disease) у детей встречаются гораздо реже других форм. У взрослых это заболевание обнаруживают нередко: эта форма либо вторична по отношению к лимфопролиферативным синдромам, гепатиту С, инфекционному мононуклеозу, либо идиопатическая. При идиопатической форме анемии, однако, также показано присутствие клональной экспансии популяции морфологически нормальных лимфоцитов, продуцирующих моноклональный IgM.

В.В.Долгов, С.А.Луговская,
В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь
Российская медицинская академия
последипломного образования

Иммунная гемолитическая анемия (ИГА) изоиммунного или аутоиммунного (АИГА) генеза - клинический синдром, проявляющийся некомпенсированным гемолизом, который развивается вследствие аберрации иммунных реакций, направленных против измененных и неизмененных антигенов эритроцитов.

При ИГА в организме появляются чужеродные антигены, на которые вырабатываются антитела нормальными клетками иммунологической ткани. При АИГА клетки иммунологической системы синтезируют антитела к собственным неизмененным антигенам эритроцитов. Причиной иммунизации могут быть перенесенные инфекции (вирусные, бактериальные), лекарственные препараты, переохлаждение, вакцинация и другие факторы, под влиянием которых образуются антитела к клеточным элементам крови. При наличии двух заболеваний ИГА считается симптоматической или вторичной.

Иммунная гемолитическая анемия может предшествовать другим заболеваниям, тем не менее наличие ее указывает на генерализованное, множественное иммунологическое нарушение. Иммунный конфликт происходит с антигенами, находящимися на поверхности клеток, либо с клеточными структурами, в результате эритроциты разрушаются - развивается гемолитическая анемия. Течение болезни, клиническую картину, гематологические и лабораторные показатели определяют вид антител и их функциональные характеристики.

Приобретенные гемолитические анемии возникают при появлении в сыворотке крови агглютининов, представляющих по серологическим свойствам неполные и полные холодовые и тепловые антитела. Их отличительной особенностью является внутриклеточный гемолиз и изменение показателей пигментного обмена. Гемолитические анемии, обусловленные присутствием в крови гемолизинов, вызывают разрушение эритроцитов в кровяном русле при обязательном взаимодействии с комплементом. Для них характерно наличие внутрисосудистого гемолиза, показатели которого - гемоглобинемия, гемоглобинурия и гемосидеринурия.

От серологических свойств антител, их класса, концентрации на клеточной мембране, температурного оптимума антител и других факторов зависит локализация лизиса эритроцитов. Так, холодовые антитела, которые относятся к IgМ, реагируют с эритроцитами при низких температурах (ниже температуры тела). В эту реакцию обычно вовлекаются и факторы системы комплемента, поэтому преобладает внутрисосудистый гемолиз, а секвестрация эритроцитов в селезенке ограничена. Тепловые антитела, принадлежащие к IgG, вызывают реакцию при температуре тела без вовлечения комплемента. Секвестрация эритроцитов в селезенке является ведущим механизмом деструкции клеток.

1. Посттрансфузионные анемии

   Наиболее частым внеэритроцитарным фактором, вызывающим гемолитическую анемию, являются антитела к антигенам эритроцитов. Антитела в крови возникают при введении в организм чужеродных антигенов. В основе анемий, развивающихся в результате переливания крови, лежит, как правило, внутрисосудистый гемолиз эритроцитов. Многочисленные причины, которые приводят к гемотрансфузионным осложнениям, обусловлены несоблюдением правил при переливании крови. Можно выделить, по крайней мере, шесть групп различных факторов, способствующих развитию посттрансфузионных реакций, в числе которых - анемия.

   Причины осложнений при гемотрансфузиях

   • Несовместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов системы АВО, резус и других систем.
   • Недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, перегревание, переохлаждение, гемолиз эритроцитов, денатурация белков вследствие длительного хранения, нарушения температурного режима хранения и т. п.).
   • Погрешности в методике трансфузии (воздушная эмболия, тромбоэмболия, циркуляторная перегрузка, сердечно-сосудистая недостаточность и др.).
   • Массивные дозы трансфузии (40-50% объема ОЦК). В этом случае 50% перелитых эритроцитов секвестрируется в органах, что приводит к нарушению реологии крови (синдром гомологичной крови).
   • Не учитываются строго противопоказания к переливанию крови.
   • Перенос возбудителя инфекционных заболеваний с переливаемой кровью.

   Кровь каждого человека принадлежит к какой-либо одной из 4 групп крови системы АВО в зависимости от присутствия на эритроцитах антигенов А и В и соответствующих антител в плазме крови - агглютининов (анти-А и анти-В).

   В табл. 8 приведены характеристики основных групп крови системы АВО [показать] .

   Таблица 8. Характеристика групп крови системы АВО
   Группа крови системы АВО	Эритроциты				Сыворотка крови
   	наличие антигенов	реакция с антителами			наличие антител	реакция с антигенами эритроцитов
   		анти-А (α)	анти-В (β)	анти-А анти-В		А-антиген	В-антиген
   Оαβ (I)	нет	-	-	-	анти-А и анти-В	+	+
   Аβ (II)	А	+	-	+	анти-В	-	+
   Вα (III)	В	-	+	+	анти-А	+	-
   АВо (IV)	А и В	+	+	+	нет	-	-

   Во избежание несовместимости крови донора и реципиента по эритроцитам, следует учитывать их групповую и резус-принадлежность. Предпочтение отдается гемотрансфузиям одногруппной крови, совместимой по резус-фактору. В экстренных случаях возможно переливание эритроцитарной массы О (I) реципиенту любой группы крови.

   Наиболее частой причиной посттрансфузионных осложнений является переливание несовместимой крови, результатом которого является развитие реакции антител IgМ (несовместимость по АВО) или IgG (несовместимость по резус-фактору) с антигенами, встроенными в клеточную мембрану эритроцитов реципиента, связывание с комплементом и последующим гемолизом.

   В клинической картине посттрансфузионных осложнений выделяют два периода - гемотрансфузионный шок и острую почечную недостаточность (ОПН). Гемотрансфузионный шок развивается в ближайшие минуты или часы. Начинается реакция с появления боли в пояснице, грудине, по ходу вен. Появляется беспокойство, озноб, одышка, гиперемия кожных покровов. В тяжелых случаях развивается шок. Обязательным признаком при переливании несовместимой крови является острый гемолиз. Характер гемолиза определяется видом антител: при наличии агглютининов имеет место преимущественно внутриклеточный гемолиз, гемолизины вызывают внутрисосудистый гемолиз. При групповой несовместимости внутрисосудистый гемолиз определяется наличием высокого титра иммунных или аутоиммунных анти-А или анти-В антител донора, кровь которого переливают реципиенту. Первые признаки гемолиза выявляются сразу после переливания несовместимой крови. Тяжесть клинической и гематологической симптоматики зависит от дозы перелитой крови.

   Костномозговое кроветворение характеризуется резкой гиперплазией с преимущественной активацией эритропоэза. При острой почечной недостаточности в костном мозге обнаруживается угнетение эритропоэза по гипорегенераторному типу.

   Кровь . Анемия, возникающая вследствие повышенного распада эритроцитов, имеет гиперрегенераторный характер, о котором можно судить по нарастанию в крови ретикулоцитов, наличию полихроматофилии, эритрокариоцитов. Другие гематологические признаки гемолиза (изменение осмотической резистентности эритроцитов, их объема, диаметра, цветового показателя) непостоянны и нетипичны. Изменения лейкопоэза также непостоянны, чаще отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов.

   В сыворотке крови повышена концентрация неконъюгированного билирубина. Лишь в первые часы после переливания несовместимой крови можно обнаружить гемоглобинемию, поскольку свободный гемоглобин быстро поглощается клетками РЭС и выводится почками (гемоглобинурия). Количество мочи уменьшается, она приобретает бурый цвет, благодаря наличию в ней свободного гемоглобина (гемоглобинурия) и гемосидерина (гемосидеринурия).

   Анемия - постоянный симптом ОПН. Она характеризуется как макроцитарная, нормохромная, гипорегенераторная. Анемия выявляется с первых дней гемотрансфузионного осложнения и не купируется до тех пор, пока не нормализуется функция почек.

2. Гемолитическая болезнь новорожденных (эритробластоз плода)

   Гемолитическая анемия новорожденных чаще всего связана с резус(Rh)-несовместимостью родителей: у Rh-отрицательной женщины в период беременности Rh-положительным плодом, унаследовавшем Rh-положительный фактор от отца, образуются антирезус-антитела. Антитела, возникающие в организме матери, проникают в кровь плода, оседают на поверхности клеток и вызывают их агглютинацию с последующим гемолизом эритроцитов в организме плода. В результате у новорожденного в первые же часы жизни развивается гемолитическая анемия с эритробластозом, желтуха. Развитие эритробластоза плода объясняют активной реакцией костного мозга на распад эритроцитов в организме плода.

   Анти-Rh-антитела в крови резус-отрицательной женщины могут сохраняться в течение многих лет. Дифференциация Rh-фактора в эритроцитах плода начинается с 3-4 мес. внутриутробной жизни, а образование Rh-антител в организме матери с 4-5 мес. беременности. Поэтому при раннем прерывании беременности иммунизации женщины не происходит. Титр анти-Rh-антител в организме матери накапливается в основном в конце беременности и в период родов антитела оседают на эритроцитах плода, вызывая их гемолиз. Титр антител увеличивается с каждой последующей беременностью, поэтому вероятность Rh-конфликта увеличивается с каждой беременностью.

   Гемолитическая болезнь новорожденных может зависеть также от несовместимости крови матери и плода по групповой системе АВО, когда через плаценту в кровь плода проходят анти-А или анти-В агглютинины матери. Обычно групповая несовместимость по системе АВО крови матери и плода наблюдается при первой беременности. При гемолитической болезни имеет место внутриклеточный гемолиз.

   Клиника и лабораторные показатели . У новорожденных отмечаются резкая желтуха, увеличение селезенки и печени, кожные геморрагии, анемия со значительным количеством эритробластов, достигающих 100-150 тыс. в 1 мкл и высоким ретикулоцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов, неконъюгированная гипербилирубинемия, повышенное содержание стеркобилина в кале и уробилина в моче.

Аутоиммунные гемолитические анемии встречаются преимущественно после 40 лет и у детей до 10 лет в результате сенсибилизации организма и появлении в крови антител, обладающих способностью разрушать клеточные элементы крови в РЭС или сосудистом русле. В патогенезе гемолиза играет роль комплекс факторов: класс, подкласс и титр антиэритроци-тарных антител, температурный оптимум их действия, антигенные особенности эритроцитар-ной мембраны и направленность иммуноглобулинов к тем или иным антигенам, система комплемента и активность клеток системы мононуклеарных фагоцитов. Аутоиммунные гемолитические анемии диагностируют по наличию aутоантител, фиксированных на эритроцитах с помощью пробы Кумбса, при которой антиглобулиновые антитела вступают во взаимодействие с иммуноглобулинами эритроцитов (прямая реакция Кумбса) и вызывают агглютинацию эритроцитов. Можно выявлять циркулирующие антитела в сыворотке крови непрямой пробой Кумбса, смешивая сыворотку с эритроцитами донора. Как правило, выраженность прямой реакции Кумбса тесно коррелирует с количеством IgG, фиксированных на эритроцитах. Отрицательная проба Кумбса не исключает АИГА. Она может иметь место при интенсивном гемолизе, массивной гормональной терапии, низком титре антител.

1. Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная неполными тепловыми агглютининами

   Это наиболее распространенная форма аутоиммунных анемий. Заболевание может быть как идиопатическим, то есть без явной причины, так и симптоматическим. Симптоматические или вторичные АИГА развиваются на фоне лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных опухолей, болезней соединительной ткани, инфекций, аутоиммунных заболеваний (тиреоидит, неспецифический язвенный колит, сахарный диабет I типа, саркоидоз и др.). Тепловые агглютинины могут появляться при лечении большими дозами пенициллина или цефалоспоринов, при этом они направлены против комплекса антибиотика с антигенами мембраны эритроцита. Отмена антибиотика ведет к прекращению гемолиза эритроцитов.

   Неполные тепловые агглютинины относятся к классу IgG, IgА. В большинстве случаев антитела направлены к антигенам системы резус. Течение болезни может быть острое, хроническое и подострое. Обычно гемолиз развивается постепенно, редко остро. Острое начало более характерно для детского возраста и всегда в ассоциации с инфекционным процессом. Разрушение эритроцитов происходит в селезенке (внутриклеточный гемолиз). Потому в клинике наблюдаются признаки, характерные для анемии (бледность, сердцебиение, головокружение) и внутриклеточного гемолиза (желтуха различной интенсивности, спленомегалия).

   В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидного ростка, встречаются клетки с мегалобластоидной структурой ядерного хроматина. Анемия имеет нормо- или гиперхромный характер и сопровождается, как правило, умеренным, реже высоким ретикулоцитозом. Снижение концентрации гемоглобина зависит от степени гемолитического криза и достигает 50 г/л. В мазках крови отмечается анизоцитоз, полихроматофилия, могут присутствовать микроциты, микросфероциты, макроциты, эритрокариоциты. При автоматическом подсчете клеток отмечается высокий показатель анизоцитоза (RDW) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) (рис. 49).

   Количество лейкоцитов зависит от активности костного мозга и основного заболевания, которое лежит в основе гемолиза: может быть нормальным, при острой форме - лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда лейкопения.

   Решающим диагностическим признаком этого вида АИГА является положительная прямая проба Кумбса. По мнению ряда исследователей, параллелизма между выраженностью прямой пробы Кумбса и интенсивностью гемолиза нет. Отрицательная реакция Кумбса не исключает диагноз АИГА. Минимальная разрешающая способность ее составляет 100-500 молекул IgG на эритроцит при меньшей концентрации антител реакция будет отрицательной. Кроме того, недостаточное отмывание эритроцитов при проведении реакции приводит к тому, что на поверхности эритроцитов остаются неотмытые сывороточные иммуноглобулины, которые нейтрализуют антиглобулиновую сыворотку. Отрицательная проба может быть следствием потери с поверхности эритроцита антител низкой афинности в процессе отмывания.

   Агрегат-гемагглютинационная проба, разработанная в 1976 г., во много раз повысила чувствительность реакции Кумбса, однако ввиду трудоемкости она не применяется в широкой клинической практике. Использование иммуноферментного анализа позволяет количественно оценить содержание иммуноглобулинов на поверхности одного эритроцита, а также определить их класс и тип. Значение этих исследований обусловлено тем, что различные классы и типы иммуноглобулинов обладают неодинаковой физиологической активностью in vivo. Показано усиление остроты гемолиза при участии в процессе одновременно нескольких классов иммуноглобулинов. Кроме того, подкласс иммуноглобулинов во многом определяет остроту гемолиза и место преимущественной деструкции эритроцитов.

   В настоящее время применяется гелевый тест (фирма Диамед, Швейцария), аналогичный пробе Кумбса, но более чувствительный. Проба не требует отмывания эритроцитов, с которым теряется часть ИГ, так как гель разделяет эритроциты и плазму.

2. Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная полными холодовыми агглютининами (холодовая гемагглютининовая болезнь)

   Описаны идиопатические формы, однако наиболее часто процесс является вторичным. В молодом возрасте холодовая гемагглютининовая болезнь (ХГАБ) обычно осложняет течение острой микоплазменной инфекции и разрешается по мере купирования последней. У пожилых больных холодовой гемолиз сопутствует хроническим лимфопролиферативным заболеваниям, протекающим с секрецией парапротеина IgМ, который играет ведущую роль в гемолитическом процессе. Наиболее часто ХГАБ сопровождает макроглобулинемию Вальденстрема и хронический лимфолейкоз с секрецией IgМ, а также системные заболевания соединительной ткани. Для этого вида анемии характерен преимущественно внутриклеточный гемолиз.

   Макроглобулин, обладающий свойствами холодовых агглютининов, благодаря своей высокой молекулярной массе, вызывает гипервискозный синдром. Заболевание проявляется синдромом Рейно, развитием акроцианоза, тромбофлебита, тромбозов, трофических изменений, вплоть до акрогангрены. IgМ функционирует при низких температурах, оптимальной для действия макроглобулина является температура +4 °C. Поэтому весь симптомокомплекс заболевания разыгрывается на холоде, при переохлаждении открытых частей тела. При переходе в теплое помещение гемолиз прекращается.

   В крови отмечается нормохромная анемия (Нb > 75 г/л), ретикулоцитоз, агглютинация эритроцитов. Агглютинация часто приводит к увеличению среднего объема эритроцитов и ложно низким значениям гемоглобина при исследовании крови на гематологических анализаторах. Количество лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормальных величин, ускоренная СОЭ. В сыворотке крови - незначительное увеличение неконъюгированного билирубина.

   Наличие холодовых агглютининов затрудняет определение количества эритроцитов, групповой принадлежности эритроцитов и СОЭ. Поэтому определение проводят либо с подогретым физиологическим раствором, либо в термостате при температуре 37 °C (кровь берут в пробирку, предварительно опущенную в горячую воду). В сыворотке крови таких больных обнаруживают диагностически значимое повышение титра холодовых антител, на поверхности эритроцитов - IgМ. При использовании поливалентной антиглобулиновой сыворотки прямая проба Кумбса оказывается в ряде случаев положительной. Полные холодовые агглютинины имеют специфичность к системе антигенов Ii (Рр) на поверхности эритроцитов.

3. Аутоиммунные гемолитические анемии, обусловленные тепловыми гемолизинами

   Этот вариант АИГА встречается гораздо реже. В патогенезе этой формы анемии основную роль играют тепловые гемолизины, оптимум действия которых проявляется при 37 °C. Заболевание имеет хроническое течение и характеризуется признаками внутрисосудистого гемолиза. Доминирующим диагностическим критерием является гемоглобинурия и гемосидеронурия, которые окрашивают мочу, как правило, в черный (бурый) цвет. Интенсивность окраски зависит от степени гемолиза. При выраженном гемолизе имеет место небольшая спленомегалия и незначительное повышение неконъюгированного билирубина.

   В костном мозге отмечается активный эритропоэз. В периферической крови - анемия нормо- или гипохромного типа, как результат постепенной потери организмом железа, ретикулоцитоз. Количество лейкоцитов может быть повышено нередко со сдвигом до миелоцитов. Иногда развивается тромбоцитоз, осложняющийся тромбозами периферических вен. Может быть положительная проба Кумбса.

4. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия с двухфазными гемолизинами (анемия Доната-Ландштейнера)

   В патогенезе заболевания играет роль переохлаждение тела, перенесенная вирусная инфекция, в частности грипп, корь, паротит, нельзя полностью исключить сифилис. Двухфазные гемолизины относятся к классу 1§О. Фиксация гемолизинов на эритроцитах происходит при температуре 0-15 °C (первая фаза), а внутрисосудистый гемолиз, который идет с участием комплемента, при температуре 37 °C (вторая фаза). Гемолитический эффект наступает при переходе человека в теплое помещение.

   Заболевание проявляется приступами озноба, лихорадкой, болями в животе, рвотой, тошнотой, вазомоторными нарушениями, появлением мочи черного цвета через несколько часов после переохлаждения. Может появиться иктеричность склер, спленомегалия.

   В костном мозге отмечается гиперплазия красного ростка. В периферической крови содержание гемоглобина вне криза бывает нормальным. В период криза развивается анемия, ретикулоцитоз, лейкопения, реже тромбоцитопения. В сыворотке крови имеет место повышение уровня свободного гемоглобина плазмы, снижение концентрации гаптоглобина. Регистрируется положительный тест Хема (лизис исследуемых эритроцитов донорской сывороткой, где имеются белки системы комплемента), прямая сахарозная проба. В моче - гемоглобинурия, гемосидеринурия.

БИБЛИОГРАФИЯ [показать]

1. Беркоу Р. Руководство по медицине The Merck manual. - М.: Мир, 1997.
2. Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. - М.: Медицина, 1985.
3. Долгов В.В., Луговская С.А., Почтарь М.Е., Шевченко Н.Г. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа: Учебное пособие. - М., 1996.
4. Козинец Г.И., Макаров В.А. Исследование системы крови в клинической практике. - М.: Триада-Х, 1997.
5. Козинец Г.И. Физиологические системы организма человека, основные показатели. - М., Триада-Х, 2000.
6. Козинец Г.И., Хакимова Я.Х., Быкова И.А. и др. Цитологические особенности эритрона при анемиях. - Ташкент: Медицина, 1988.
7. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия. - М.-СПб., 1999.
8. Мосягина Е.Н., Владимирская Е.Б., Торубарова Н.А., Мызина Н.В. Кинетика форменных элементов крови. - М.: Медицина, 1976.
9. Рябое С.И., Шостка Г.Д. Молекулярно-генетические аспекты эритропоэза. - М.: Медицина, 1973.
10. Наследственные анемии и гемоглобинопатии / Под ред. Ю.Н. Токарева, С.Р. Холлан, Ф. Корраля-Альмонте. - М.: Медицина, 1983.
11. Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В. Гемоглобинопатии. - М.: Изд-во Российского университета дружбы народов, 1996.
12. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. - М.-СПб., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. Medical Biochemistry. - L.: Mosby, 1999.

Источник : В.В.Долгов, С.А.Луговская, В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь. Лабораторная диагностика анемий: Пособие для врачей. - Тверь: "Губернская медицина", 2001

Содержание статьи

Этиология и патогенез гемолитической анемии

Классификация гемолитической анемии

Наследственная гемолитическая анемия, связанная с дефектом мембраны эритроцитов

Наследственная гемолитическая анемия, связанная с нарушением активности ферментов эритроцитов

Наследственная гемолитическая анемия, связанная с нарушением структуры или синтеза гемоглобина

Приобретенная гемолитическая анемия иммунного генеза

• 1. Патофизиология как научная дисциплина. Предмет и задачи патофизиологии; ее место в системе медицинских знаний. История развития патофизиологии.
• 2. Методы патологической физиологии. Значение эксперимента в развитии патофизиологии и клинической медицины.
• 3. Понятие об экзогенных и эндогенных болезнетворных факторах. Роль окружающей среды в механизме возникновения болезни. Классификация болезнетворных факторов окружающей среды и их характеристика.
• 4. Механизм патогенного воздействия ионизирующих излучений, электрического тока.
• 5. Механизм патогенного воздействия высоких и низких температур, сниженного и повышенного барометрического давления.
• 6. Химические патогенные факторы. Общая характеристика механизмов их повреждающего действия.
• 7. Биологические патогенные факторы. Механизмы их болезнетворного воздействия на организм. Характеристика психогенных патогенных факторов среды. Социальные патогенные факторы.
• 8. Понятие о болезни. Медицинское и философское определение болезни и здоровья. Исторические этапы развития представления о природе болезни.
• 9. Основные принципы современного представления о болезни.
• 1 Стадия тревоги, мобилизации.
• 10. Болезнь как диалектическое единство повреждения и защитно-приспособительных реакций организма. Взаимоотношение общих и местных нарушений при болезни.
• 12. Стадии болезни и ее исходы. Признаки болезни. Понятие о синдромах и симптомах.
• 13. Составные части болезни: патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние.
• 14. Понятие о саногенезе. Выздоровление полное и неполное. Роль нервной и эндокринной систем в механизмах выздоровления. Ремиссии, рецидивы, осложнения.
• 15. Умирание как стадийный процесс. Предагональное состояние, агония, клиническая смерть, биологическая смерть. Патофизиология терминальных состояний. Принципы оживления организма.
• 16. Содержание этиологии. Единство причин и условий в процессе формирования болезни. Характеристика внешних и внутренних причин и условий.
• 17. Определение понятия "патогенез". Роль этиологического фактора в патогенезе болезни. Главное звено патогенеза, порочные круги патогенеза.
• 18. Повреждение как начальное звено патогенеза. Уровни повреждения. Первичные и вторичные механизмы повреждения.
• 19. Понятие о реактивности организма. Классификация реактивности. Влияние реактивности организма на патогенез болезни.
• 20. Понятие о резистентности организма. Роль цнс и эндокринной системы в формировании резистентности и реактивности.
• 21. Концепция "стресс" г.Селье.
• 23. Артериальная гиперемия. Механизм развития постишемической, коллатеральной, вакатной, нейропаралитической гиперемии. Местные проявления и особенности микроциркуляции. Патогенетическое значение.
• 24.Значение нарушений лимфодинамики в патологии. Механическая, динамическая и функциональная резорбционная недостаточность лимфатических сосудов.
• 25. Венозная гиперемия. Причины возникновения венозной гиперемии. Нарушение гемодинамики. Местные проявления венозной гиперемии, ее значение в патологии.
• 26. Кровотечения: этиология, классификация. Патологические и защитно-приспособительные реакции при кровотечениях. Последствия острой и хронической кровопотери.
• 27. Тромбогенные факторы и механизмы тромбообразования. Виды тромбов.
• 28. Ишемия: этиология, классификация. Микроциркуляции при ишемии. Симптомы и последствия ишемии.
• 29. Эмболии: этиология, классификация по виду эмболов, последствия. Эмболия большого и малого кругов кровообращения. Парадоксальная и ретроградная эмболия.
• 30. Стаз: виды, механизм развития, последствия.
• 31. Воспаление этиология, стадии, патогенетическое значение.
• 32. Стадия альтерации. Механизмы первичного и вторичного повреждения.
• 33. Медиаторы воспаления: классификация, происхождение, механизм действия.
• 34. Характеристика стадии экссудации: а) нарушения гемодинамики в очаге воспаления; б) механизм развития воспалительного отека, виды экссудатов; в) причины и стадии эмиграции лейкоцитов.
• 35. Стадия пролиферации. Механизмы репаративных процессов при заживлении по типу первичного и вторичного натяжения.
• 36. Классификация воспалений. Специфическое воспаление: этиология, особенности течения. Неспецифическое воспаление и его виды.
• 37. Соотношение местных и общих проявлений воспалительного процесса. Биологическое значение воспаления. Патофизиологические принципы противовоспалительной терапии.
• 38. Лихорадка: определение, этиология и биологическая значимость.
• 40. Центральные механизмы регуляции лихорадочной реакции.
• 41. Терморегуляция на разных стадиях лихорадки. Типы лихорадочных кривых. Изменение обмена веществ и физиологических функций при лихорадке.
• 42. Гипертермия: этиология, отличия от лихорадки. Эндо- и экзогенные гипертермии. Применение пиротерапии и гипотермии в медицине.
• 43. Этиология нарушений белкового обмена в организме. Алиментарная недостаточность, нарушения усвоения белков пищи. Положительный и отрицательный азотистый баланс.
• 44. Нарушение всасывания углеводов пищи, процессов синтеза, депонирования, расщепления гликогена (на примере печеночной недостаточности).
• 45. Сахарный диабет: этиология, патогенез. Механизм развития основных клинических синдромов сахарного диабета.
• 46. Механизм обезвоживания. Понятие об изо-, гипо- и гиперосмолярной дегидратации. Нарушения функций при обезвоживании. Принципы лечения дегидротации.
• 47. Задержка воды в организме (изо-, гипо- и гиперосмолярная гипергидратация). Понятие об отеках и водянках. Основные патогенетические факторы отеков.
• 48. Патогенез сердечных и воспалительных отеков.
• 49. Патогенез почечных, токсических, голодных и лимфатических отеков.
• 50. Нарушения кислотно-щелочного равновесия. Буферные системы крови. Газовый и негазовый ацидоз. Газовый и негазовый алкалоз. Компенсаторные механизмы при алкалозе и алкалозе.
• 51. Определений понятий "иммунологическая реактивность" и "иммунитет", функции иммунитета, формы иммунопатологических процессов.
• 52. Классификация механизмов иммунологической реактивности, естественные факторы резистентности.
• 53. Понятие об иммунокомпетентной системе. Первичные и вторичные лимфоидные органы. Понятие о специфических механизмах иммунитета.
• 55. Характеристика в-лимфоцитов и их функции в иммунном ответе. Основные сведения о природе и механизмах образования антител. Классификация иммуноглобулинов.
• 56. Антигены: классификация. Судьба антигена, попавшего в организм.
• 57. Гуморальные и клеточные механизмы иммунологической реакции.
• 58. Первичные иммунодефициты: этиология, патогенез, клиника.
• 59. Вторичные иммунодефициты: классификация, этиология, патогенез.
• 60. Определение аллергии. Сущность аллергических реакций. Понятие об аллергенах. Классификация эндо- и экзоаллергенов.
• 61. Виды аллергических реакций, их классификация. Стадии аллергических реакций.
• 62. Сенсибилизация. Механизм активной и пассивной сенсибилизации.
• 63. Патогенез анафилактического шока.
• 64. Крапивница, бронхиальная астма, отек Квинке, сывороточная болезнь.
• 65. Методы диагностики, профилактики и лечения аллергических заболеваний. Специфическая и неспецифическая десенсибилизация.
• 66. Болезни иммунных комплексов.
• 68. Этиология и патогенез опухолей.
• 69. Злокачественные и доброкачественные опухоли. Свойства малигнизированной клетки.
• 70. Механизм опухолевой трансформации клеток. Опухолевая прогрессия.
• 71. Опухолевая болезнь. Патогенное действие опухолей на организм.
• 72. Антибластомная резистентность. Понятие о предраке
• 73. Патофизиологические обоснования принципов профилактики и терапии опухолевого роста.
• Патофизиология органов и систем.
• 74. Общая этиология и патогенез расстройств внешнего дыхания.
• 75. Экстрапульмональные механизмы нарушений альвеолярной вентиляции.
• 76. Этиопатогенез нарушений вентиляции легких по обструктивному и рестриктивному типам.
• 78. Гипервентиляция. Причины и механизмы основных нарушений при гипервентиляции.
• 79. Этиопатогенез нарушений альвеолярно-капиллярной диффузии газов.
• 80. Этиопатогенез нарушений легочного кровотока.
• 81. Одышка: характеристика понятий, виды, патогенетическое значение. Механизмы легочной, плевральной, сердечной, метаболической одышек.
• 82. Патологические формы дыхания.
• 84. Гипоксия. Роль гипоксии в патогенезе различных патологических процессов и болезней. Устойчивость отдельных органов и тканей к кислородному голоданию.
• 85. Принципы классификации гипоксических состояний. Механизмы формирования гемодинамического (циркуляторного) типа гипоксии.
• 86. Этиология и патогенез респираторного, гемического, тканевого типов гипоксии. Показатели газового состава артериальной и венозной крови при отдельных типах гипоксии.
• 87. Нарушения обмена веществ, структуры и функции клеток при острой и хронической гипоксии. Экстренные и долговременные адаптивные реакции при гипоксии; их механизмы.
• 88. Общая этиология и патогенез расстройств функций системы кровообращения. Понятие о недостаточности кровообращения; ее формы, основные гемодинамические показатели и проявления.
• 89. Сердечная недостаточность, ее виды. Этиопатогенез миокардиальной и перегрузочной форм сердечной недостаточности.
• 90. Нарушения функции сердца при патологии перикарда; острая тампонада сердца.
• 91. Понятие о компенсаторной и декомпенсированной форме сердечной недостаточности. Нарушения гемодинамики при право- и левожелудочковой сердечной недостаточности.
• 92. Кардиальные механизмы компенсации сердечной деятельности. Гиперфункция миокарда: причины, виды, патогенетическое значение.
• 93. Гипертрофия миокарда: стадии, механизмы. Причины декомпенсации гипертрофированного миокарда.
• 94. Экстракардиальные механизмы компенсации недостаточной функции сердца и нарушенного кровообращения.
• 95. Коронарная недостаточность, абсолютная и относительная, обратимая и необратимая. Причины и механизмы развития относительной коронарной недостаточности.
• 96. Причины и механизмы развития абсолютной коронарной недостаточности.
• 97. Основные механизмы повреждения миокарда при ишемии
• 98. Ишемическая болезнь сердца, ее формы, проявления, осложнения и исходы стенокардии и инфаркта миокарда.
• 99. Функциональные нарушения тонуса коронарных сосудов. Рефлекторные (условные и безусловные) спазмы; значение и причины извращенных реакций венечных сосудов на катехоламины.
• 100. Некоронарогенные механизмы повреждения миокарда при общей гипоксии, гормональных, электролитных, метаболических нарушениях; иммуногенные повреждения сердца.
• 101. Сердечные аритмии: виды, причины, методы выявления.
• 3) Нарушения проводимости
• 102. Блокады: формы, патогенез, электрокардиографические признаки.
• 103. Экстрасистолии: механизмы возникновения, электрокардиографические признаки.
• 104. Расстройства общего и коронарного кровообращения при аритмиях. Сердечная недостаточность при аритмиях.
• I. Нарушение образования импульса
• III. Комбинированные нарушения ритма
• 105. Фибрилляция и дефибрилляция сердца, понятие об искусственных водителях ритма.
• 106. Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь): этиология, патогенез, формы, стадии; факторы стабилизации повышенного артериального давления.
• 107. Вторичные ("симптоматические") артериальные гипертензии. Классификация, механизмы развития.
• 108. Почечные артериальные гипертензии. Классификация, причины, механизмы развития.
• 109. Эндокринные артериальные гипертензии. Классификация, причины, механизмы развития.
• 110. Нейрогенные артериальные гипертензии, виды, причины, механизмы развития.
• 111. Артериальные гипотензии, их виды, причины и механизмы развития. Гипотоническая болезнь. Коллапс, его виды.
• 112. Общая этиология заболеваний пищеварительной системы. Методы исследований пищеварительной системы в эксперименте и клинике.
• 113. Расстройство аппетита: гипорексия, анорексия, парорексия, булимия, полифагия. Нарушение слюноотделения, жевания, глотания, функционирования пищевода.
• 115. Нарушение пищеварения в кишечнике. Расстройство секреторной функции, пристеночного пищеварения и всасывания питательных веществ.
• 116. Нарушение моторики кишечника. Поносы, запоры, кишечная непроходимость.
• 117. Кишечная аутоинтоксикация, дисбактериозы.
• 118. Механизмы трофических нарушений функционирования желудка и кишечника. Язвенная болезнь и симптоматические язвы желудка и 12п кишки.
• 119. Общая этиология и патогенез заболеваний печени. Методы исследования функций печени в эксперименте и клинике.
• 120. Печеночная недостаточность. Нарушение метаболизма, барьерной и дезинтоксикационной функции печени. Печеночная кома.
• 121. Желтухи: классификация, основные проявления. Этиология и патогенез желтух. Нарушение обмена желчных пигментов при паренхиматозной, механической и гемолитической желтухах.
• 122. Желчнокаменная болезнь. Виды желчных камней, механизм их образования.
• 123. Гепатиты: этиология, патогенез и основные проявления.
• 2. Токсический гепатит:
• 3. Лучевой гепатит (компонент лучевой болезни)
• 124. Циррозы: этиология, патогенез, последствия развития
• 125. Портальная гипертония, ее причины и последствия.
• 126. Этиология и патогенез острой почечной недостаточности.
• 127. Этиология и патогенез хронической почечной недостаточности. Уремия, ее механизмы и проявления.
• 128. Нарушение основных процессов в почках: фильтрации, экскреции, реабсорбции, секреции и инкреции.
• 129. Нарушение диуреза: анурия, олигурия, полиурия, механизмы развития.
• 131. Диффузный гломерулонефрит: этиология и патогенез.
• 132. Методы оценки функционального состояния почек. Понятие об экстракорпоральном и перитонеальном гемодиализе.
• 133. Полицитемия: определение, механизмы развития, проявления.
• 135. Острая и хроническая постгеморрагическая анемия: этиология, патогенез. Картина крови на различных этапах развития болезни.
• 136. Железодефицитная анемия: этиология, патогенез, картина крови.
• 137. В-12 - дефицитная анемия: этиология, патогенез, картина крови.
• 138. Гемолитические анемии: классификация, патогенез, картина крови.
• 139. Лейкоцитозы, их классификация. Физиологический лейкоцитоз.
• 140. Патологические лейкоцитозы: механизмы, патогенетическая значимость.
• 141. Нейтрофильный лейкоцитоз. Ядерный сдвиг: его виды и характеристика.
• 142. Лимфоцитоз: абсолютный и относительный. Моноцитоз, эозинофилия и базофилия.
• 143. Лейкопении: причины, механизмы. Лекарственная лейкопения. Агранулоцитоз, картина крови, клинические проявления.
• 144. Лейкозы. Принципы классификации. Этиология. Патогенез важнейших нарушений при лейкозах. Острый миелолейкоз: особенности течения, картина крови.
• 146. Общая этиология и патогенез расстройств функции нервной системы. Роль биологических и социальных факторов в возникновении различных форм патологии нервной системы.
• 147. Нарушения функций нейронов. Нарушения мембранных процессов, их причины и механизмы. Расстройства синаптических процессов и метаболизма медиаторов.
• 148. Расстройство межнейронных связей. Генераторы патологически усиленного возбуждения.
• 149. Системные патологические феномены. Патологическая доминанта, патологические рефлексы, запредельное торможение, истериозис.
• 150. Сенсорные нарушения, их виды и механизмы. Боль.
• 151. Нарушение вегетативной нервной системы. Повреждение гипоталамуса, симпатической и парасимпатической иннервации.

• Классификация. По этиологии гемолитические анемии подразделя­ются на приобретенные и наследственные. В свою очередь в зависимости от этиологических факторов, вызвавших гемолиз эритроцитов, приобретенные гемолитические анемии делятся на токсические, обусловленные действием экзогенных и эндогенных гемолитических ядов; иммунные (гетеро-, изо-, аутоиммунные), когда гемолиз происходит под влиянием комплекса антиген - антиэритроцитарное антитело; механические- при механическом повреждении эритроцитов; мембранопатии, связанные с соматической мутацией пролиферирующих клеток эритроцитарного ряда и образованием популяции эритроцитов с дефектом структуры мембраны.

  На основании того, какие генетические нарушения привели к усилению гемолиза эритроцитов, наследственные гемолитические анемии подразделяют на наследственные мембранопатии, ферментопатии и гемоглобинопатии, вызванные генетическими дефектами структуры мембраны, активности ферментов эритроцитов и синтеза гемоглобина. Имеется две разновидности наследственных гемоглобинопатий: анемии, связанные с нарушением синтеза цепей глобина, и анемии, обусловленные наследственным дефектом первичной структуры цепей глобина.

  Иммунная (гетеро-, изо-, аутоиммунная) гемолити­ческая анемия развивается при переливании несовместимой крови; резус-несовместимости матери и плода; образовании аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, МО или в результате соматической мутации иммуноцитов, когда возникает "запретный" клон лимфоцитов, продуцирующих антитела к нормальным антигенам эритроцитов (при лейкозе, системной красной волчанке и др.).

  Механическое повреждение эритроцитов может возникнуть при протезировании кровеносных сосудов и клапанов сердца, длительном марше или беге по твердому грунту (маршевая гемоглобинурия), спленомегалии.

  Причиной приобретенной мембранопатии может стать соматическая мутация эритробластов под действием вирусов, МО, лекарственных препаратов с образованием

  патологической популяции эритроцитов, у которых нарушается структура мембраны и повышается чувствительность к комплементу (паро- ксизмальная ночная гемоглобинурия).

  Патогенез. Механизм гемолиза при приобретенной гемолити­ческой анемии заключается в повреждении структуры мембран эритроцитов. Одни гемолитические факторы (например, механические) оказывают прямое повреждающее действие, другие (мышьяковистый водород, нитриты), являясь сильными окислителями, вызывают сначала метаболические, а затем функциональные и структурные изменения в мембране и строме эритроцитов, приводящие к их гемолизу. Многие гемолитические яды биологического происхождения обладают ферментной активностью (лецитиназная активность стрепто-, стафилолизинов, яда насекомых и змей), разрушая лецитин мембран. При иммунных гемолитических анемиях IgG и IgM присоединяют к эритроцитарной мембране комплемент, который при этом активируется и вызывает ее ферментативный лизис.

  Под влиянием гемолитических агентов в мембранах эритроцитов образуются поры, через которые из клетки выходят ионы калия, фосфаты, а ионы натрия поступают в клетку. Вследствие сдвигов ионного баланса вода проникает в эритроцит, который при этом набухает, приобретает сферическую форму, его клеточная поверхность уменьшается, снижается способность к деформации. Такие сфероциты не могут пройти через межэндотелиальные поры синусов селезенки и фагоцитируются селезеночными макрофагоцитами. Когда объем эритроцита достигает критического (146 % первоначального), а размер пор мембраны превышает 6 нм, наступает гемолиз с выходом гемоглобина в плазму.

  Гемолиз эритроцитов при приобретенных гемолитических анемиях происходит преимущественно в кровеносном русле. Однако при резус- конфликте (гемолитическая болезнь новорожденных) антирезусные агглютинины, образовавшиеся в организме резус-отрицательной матери, вызывают гемолиз резус-положительных эритроцитов плода или новорожденного не только внутри сосудов, но и в печени и селезенке (внутриклеточный гемолиз).

  При наследственной гемолитической анемии гемолиз обусловлен снижением осмотической и механической резистентности эритроцитов с генетически детерминированными нарушениями структуры мембраны, метаболизма, синтеза гемоглобина.

  Так, при наследственной мембранопатии (микросфероцитарная гемолитическая анемия или болезнь Минковского-Шоффара с аутосомно-доминантным наследованием) генетический дефицит в мембране эритроцитов Са п -зависимой АТФазы и фосфолипидов приводит к повышению проницаемости мембраны. В клетки поступают ионы натрия и вода, эритроциты превращаются в сфероциты с резко пониженной способностью деформироваться при прохождении через синусы селезенки. Отрыв части оболочки у таких эритроцитов ведет к образованию микросфероцитов с укороченной продолжительностью жизни (8 - 14 дней вместо 120 дней в норме) в связи с захватом их макрофагоцитами селезенки и печени (внутриклеточный гемолиз).

  При наследственной ферментопатии, например глюкозо-6- фосфатдегидрогеназодефицитной анемии (доминантное, сцепленное с X- хромосомой наследование), острый внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, возникающий при приеме лекарств с высокой окислительной способностью (противомалярийные препараты, фтивазид и др.), обусловлен повреждением клеточных мембран перекисями, так как в эритроцитах с дефицитом Г-6-ФДГ понижено содержание восстановленного глутатиона (антиоксиданта).

  Внутриклеточный гемолиз эритроцитов при наследственной гемоглобинопатии связан с синтезом аномального или не свойственного данному возрасту гемоглобина. Так, при серповидно- клеточной анемии образуется HbS (в (3-цепи глобина глутаминовая кислота заменена валином), который в восстановленном состоянии выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов (серповидная форма); гипоксия способствует усилению гемолиза таких эритроцитов. Следствием массивного гемолиза эритроцитов является анемия с нарушением дыхательной функции крови и развитием гипоксии. Образовавшийся при распаде эритроцитов гемоглобин циркулирует в крови (гемоглобинемия) и соединяется с гаптоглобином в крупномолекулярный комплекс, не проходящий через почечный фильтр. Если же содержание свободного гемоглобина в плазме превышает 20,9 ммоль/л (337 г/л) или исходный уровень гаптоглобина низкий, тогда не связанный с последним гемоглобин начинает выделяться с мочой (гемоглобинурия). Частично гемоглобин поглощается клетками макрофагоцитарной системы и расщепляется в них до гемосидерина. Гемосидероз селезенки, почек, печени, костного мозга сопровождается реактивным разрастанием соединительной ткани и нарушением функций этих органов. Повышенное образование из гемоглобина желчных пигментов обусловливает развитие гемолитической желтухи. Кроме того, внутрисосудистый распад эритроцитов может привести к появлению тромбов и нарушению кровоснабжения тканей, отсюда - трофические язвы конечностей, дистрофические изменения в селезенке, печени, почках. В результате поступления в сосудистое русло большого количества эритроцитарного тромбопластина возможно развитие ДВС-синдрома.

  Картина крови. Приобретенная гемолитическая анемия по типу кроветворения является эритробластической, по степени регенерации костного мозга - регенераторной, по цветовому показателю - нормо- или гипохромной, реже - ложногиперхромной (вследствие абсорбции гемоглобина на эритроцитах). Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживаются клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз; разорванные, фрагментированные эритроциты, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных.

  При наследственной гемолитической анемии отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка часто с неэффективным эритропоэзом, когда в костнбм мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов. В мазке крови наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов) находятся дегенеративно измененные клетки (микросферо- циты при болезни Минковского - Шоффара, серповидные при S- гемоглобинопатии, мишеневидные, базофильно пунктированные - при талассемии). При частых гемолитических кризах может возникнуть гипорегенераторная анемия.

Мембрана эритроцита состоит из двойного липидного слоя, пронизанного различными белками, выполняющими роль насосов для разнообразных микроэлементов. К внутренней поверхности мембраны прикрепляются элементы цитоскелета. На внешней поверхности эритроцита располагается большое количество гликопротеидов, выполняющих роль рецепторов и антигенов – молекул, определяющих уникальность клетки. На сегодняшний день на поверхности эритроцитов обнаружено более 250 видов антигенов, наиболее изученными из которых являются антигены системы АВ0 и системы резус-фактора .

По системе АВ0 различают 4 группы крови, а по резус-фактору – 2 группы. Открытие данных групп крови ознаменовало начало новой эры в медицине, поскольку позволило производить переливание крови и ее компонентов пациентам со злокачественными заболеваниями крови, массивными кровопотерями и др. Также благодаря переливанию крови значительно возросла выживаемость пациентов после массивных хирургических вмешательств.

По системе АВ0 различают следующие группы крови:

• агглютиногены (антигены на поверхности эритроцитов, которые при контакте с одноименными агглютининами вызывают осаждение красных кровяных телец ) на поверхности эритроцитов отсутствуют;
• присутствуют агглютиногены А;
• присутствуют агглютиногены В;
• присутствуют агглютиногены А и В.

• резус-положительная – 85% населения;
• резус-отрицательная – 15% населения.

Несмотря на тот факт, что, теоретически, переливая полностью совместимую кровь от одного пациента другому анафилактических реакций быть не должно, периодически они случаются. Причиной такого осложнения является несовместимость по остальным типам эритроцитарных антигенов, которые, к сожалению, практически не изучены на сегодняшний день. Кроме того, причиной анафилаксии могут быть некоторые компоненты плазмы – жидкой части крови, Поэтому согласно последним рекомендациям международных медицинских гидов переливание цельной крови не приветствуется. Вместо этого переливаются компоненты крови – эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса, альбумины, свежезамороженная плазма концентраты факторов свертывания и т. д.

Упомянутые ранее гликопротеиды, расположенные на поверхности мембраны эритроцитов, формируют слой, называющийся гликокаликсом. Важной особенностью данного слоя является отрицательный заряд на его поверхности. Поверхность внутреннего слоя сосудов также имеет отрицательный заряд. Соответственно, в кровеносном русле эритроциты отталкиваются от стенок сосуда и друг от друга, что предотвращает образование кровяных сгустков. Однако стоит произойти повреждению эритроцита или ранению стенки сосуда, как отрицательный их заряд постепенно сменяется на положительный, здоровые эритроциты группируются вокруг места повреждения, и формируется тромб .

Понятие деформируемости и цитоплазматической вязкости эритроцита тесно сопряжено с функциями цитоскелета и концентрацией гемоглобина в клетке. Деформируемостью называется способность эритроцита клетки произвольно изменять свою форму для преодоления препятствий. Цитоплазматическая вязкость обратно пропорциональна деформируемости и возрастает вместе с увеличением содержания гемоглобина по отношению к жидкой части клетки. Увеличение вязкости происходит при старении эритроцита и является физиологическим процессом. Параллельно с увеличением вязкости происходит уменьшение деформируемости.

Тем не менее, изменение данных показателей может иметь место не только при физиологическом процессе старения эритроцита, но еще и при многих врожденных и приобретенных патологиях, таких как наследственные мембранопатии, ферментопатии и гемоглобинопатии, которые более подробно будут описаны далее.

Эритроцит, как и любая другая живая клетка, нуждается в энергии для успешного функционирования. Энергию эритроцит получает при окислительно-восстановительных процессах, происходящих в митохондриях. Митохондрии сравниваются с электростанциями клетки, поскольку преобразуют глюкозу в АТФ в ходе процесса, именуемого гликолизом. Отличительной способностью эритроцита является то, что его митохондрии образуют АТФ только путем анаэробного гликолиза. Иными словами, данные клетки не нуждаются в кислороде для обеспечения своей жизнедеятельности и поэтому доставляют тканям ровно столько кислорода, сколько получили при прохождении через легочные альвеолы.

Несмотря на то, что об эритроцитах сложилось мнение как об основных переносчиках кислорода и углекислого газа, помимо этого они выполняют еще ряд важных функций.

Второстепенными функциями эритроцитов являются:

• регуляция кислотно-щелочного равновесия крови посредством карбонатной буферной системы;
• гемостаз – процесс, направленный на остановку кровотечения;
• определение реологических свойств крови – изменение численности эритроцитов по отношению к общему количеству плазмы приводит к сгущению или разжижению крови.
• участие в иммунных процессах – на поверхности эритроцита находятся рецепторы для прикрепления антител;
• пищеварительная функция – распадаясь, эритроциты высвобождают гем, самостоятельно трансформирующийся в свободный билирубин . В печени свободный билирубин превращается в желчь, использующуюся для расщепления жиров пищи.

Жизненный цикл эритроцита

По мере созревания предшественники эритроцита претерпевают изменение кислотности цитоплазмы (жидкой части клетки ), самопереваривание ядра и накопление гемоглобина. Непосредственным предшественником эритроцита является ретикулоцит – клетка, в которой при рассмотрении под микроскопом можно встретить некоторые плотные включения, являвшиеся некогда ядром. Ретикулоциты циркулируют в крови от 36 до 44 часов, за которые они избавляются от остатков ядра и заканчивают синтез гемоглобина из остаточных цепей матричной РНК (рибонуклеиновой кислоты ).

Регуляция созревания новых эритроцитов осуществляется посредством прямого механизма обратной связи. Веществом, стимулирующим рост числа эритроцитов, является эритропоэтин – гормон, вырабатываемый паренхимой почек. При кислородном голодании выработка эритропоэтина усиливается, что приводит к ускорению созревания эритроцитов и в конечном итоге – восстановлению оптимального уровня насыщения тканей кислородом. Второстепенная регуляция деятельности эритроцитарного ростка осуществляется посредством интерлейкина-3, фактора стволовых клеток, витамина В 12 , гормонов (тироксин, соматостатин, андрогены, эстрогены , кортикостероиды ) и микроэлементов (селен, железо, цинк, медь и др. ).

По истечении 3 – 4 месяцев существования эритроцита происходит его постепенная инволюция, проявляющаяся выходом внутриклеточной жидкости из него по причине износа большинства транспортных ферментных систем. Вслед за этим происходит уплотнение эритроцита, сопровождающееся снижением его пластических свойств. Снижение пластических свойств ухудшает проходимость эритроцита через капилляры. В конечном итоге такой эритроцит попадает в селезенку, застревает в ее капиллярах и разрушается лейкоцитами и макрофагами, располагающимися вокруг них.

После разрушения эритроцита в кровеносное русло выделяется свободный гемоглобин. При скорости гемолиза менее 10% от общего числа эритроцитов в сутки гемоглобин захватывается белком под названием гаптоглобин и оседает в селезенке и внутреннем слое сосудов, где разрушается макрофагами. Макрофаги уничтожают белковую часть гемоглобина, но высвобождают гем. Гем под действием ряда ферментов крови трансформируется в свободный билирубин, после чего транспортируется в печень белком альбумином. Наличие в крови большого количества свободного билирубина сопровождается появлением желтухи лимонного оттенка. В печени свободный билирубин связывается с глюкуроновой кислотой и выделяется в кишечник в виде желчи. При наличии препятствия оттоку желчи она поступает обратно в кровь и циркулирует в виде связанного билирубина. В таком случае также появляется желтуха, однако более темного оттенка (слизистые и кожные покровы оранжевого или красноватого цвета ).

После выхода связанного билирубина в кишечник в виде желчи происходит его восстановление до стеркобилиногена и уробилиногена при помощи кишечной флоры. Большая часть стеркобилиногена превращается в стеркобилин, который выделяется с калом и окрашивает его в коричневый цвет. Остаточная часть стеркобилиногена и уробилиноген всасывается в кишечнике и поступает обратно в кровоток. Уробилиноген трансформируется в уробилин и выделяется с мочой, а стеркобилиноген повторно поступает в печень и выводится с желчью. Данный цикл с первого взгляда может показаться бессмысленным, однако, это заблуждение. Во время повторного попадания продуктов распада эритроцитов в кровь осуществляется стимуляция активности иммунной системы.

При увеличении скорости гемолиза от 10% до 17 – 18% от общего числа эритроцитов в сутки резервов гаптоглобина становится недостаточно, для того чтобы захватывать высвобождающийся гемоглобин и утилизировать его путем, описанным выше. В таком случае свободный гемоглобин с током крови поступает в почечные капилляры, отфильтровывается в первичную мочу и окисляется до гемосидерина. Затем гемосидерин поступает во вторичную мочу и выводится из организма.

При крайне выраженном гемолизе, темпы которого превышают 17 – 18% от общего количества эритроцитов в сутки, гемоглобин поступает в почки в слишком большом количестве. Из-за этого не успевает происходить его окисление и в мочу поступает чистый гемоглобин. Таким образом, определение в моче избытка уробилина является признаком легкой гемолитической анемии. Появление гемосидерина свидетельствует о переходе в среднюю степень гемолиза. Обнаружение гемоглобина в моче говорит о высокой интенсивности разрушения эритроцитов.

Что такое гемолитическая анемия?

Гемолитические анемии классифицируются на врожденные и приобретенные.


Различают следующие виды врожденных гемолитических анемий:

• мембранопатии;
• ферментопатии;
• гемоглобинопатии.

• иммунные гемолитические анемии;
• приобретенные мембранопатии;
• анемии из-за механического разрушения эритроцитов;
• гемолитические анемии, вызванные инфекционными агентами.

Врожденные гемолитические анемии

Мембранопатии

Дефект определенных белков мембраны приводит к нарушению ее формы. С нарушением формы происходит снижение деформируемости эритроцитов и как следствие усиленное их разрушение в селезенке.

На сегодняшний день различают 3 вида врожденных мембранопатий:

• микросфероцитоз
• овалоцитоз

Микросфероцитоз – заболевание, которое в прошлом встречалось под названием семейной гемолитической желтухи, поскольку при нем прослеживается четкое аутосомно-рецессивное наследование дефектного гена, ответственного за формирование двояковогнутой формы эритроцита. В результате у таких больных все сформированные эритроциты отличаются сферической формой и меньшим диаметром, по отношению к здоровым красным кровяным тельцам. Сферическая форма обладает меньшей площадью поверхности по сравнению с нормальной двояковогнутой формой, поэтому эффективность газообмена таких эритроцитов снижена. Более того, они содержат меньшее количество гемоглобина и хуже видоизменяются при прохождении через капилляры. Данные особенности приводят к укорочению длительности существования таких эритроцитов посредством преждевременного гемолиза в селезенке.

С детства у таких пациентов происходит гипертрофия эритроцитарного костномозгового ростка, компенсирующая гемолиз. Поэтому при микросфероцитозе чаще наблюдается легкая и средней тяжести анемия, появляющаяся преимущественно в моменты ослабления организма вирусными заболеваниями, недостаточным питанием или интенсивным физическим трудом.

Овалоцитоз является наследственным заболеванием, передающимся по аутосомно-доминантному типу. Чаще заболевание протекает субклинически с наличием в крови менее чем 25% овальных эритроцитов. Гораздо реже встречаются тяжелые формы, при которых число дефектных эритроцитов приближается к 100%. Причина овалоцитоза кроется в дефекте гена, ответственного за синтез белка спектрина. Спектрин участвует в построении цитоскелета эритроцита. Таким образом, из-за недостаточной пластичности цитоскелета эритроцит не способен восстановить двояковогнутую форму после прохождения через капилляры и циркулирует в периферической крови в виде клеток эллипсоидной формы. Чем выраженнее соотношение продольного и поперечного диаметра овалоцита, тем скорее наступает его разрушение в селезенке. Удаление селезенки значительно снижает темпы гемолиза и приводит к ремиссии заболевания в 87% случаев.

Ферментопатии

Соответственно вышеуказанным направлениям различают 3 вида ферментопатий:

• дефицит ферментов, участвующих в окислении и восстановлении глутатиона (см. ниже );
• дефицит ферментов гликолиза;
• дефицит ферментов, использующих АТФ.

Глутатион является трипептидным комплексом, участвующим в большинстве окислительно-восстановительных процессов организма. В частности, он необходим для работы митохондрий – энергетических станций любой клетки, в том числе и эритроцита. Врожденные дефекты ферментов, участвующих в окислении и восстановлении глутатиона эритроцитов, приводят к снижению скорости продукции молекул АТФ – основного энергетического субстрата для большинства энергозависимых систем клетки. Дефицит АТФ приводит к замедлению обмена веществ эритроцитов и их скорому самостоятельному уничтожению, называемому апоптозом.

Гликолиз является процессом распада глюкозы с образованием молекул АТФ. Для осуществления гликолиза необходимо присутствие ряда ферментов, которые многократно преобразуют глюкозу в промежуточные соединения и в итоге высвобождают АТФ. Как указывалось ранее, эритроцит является клеткой, не использующей кислород для образования молекул АТФ. Такой тип гликолиза является анаэробным (безвоздушным ). В результате из одной молекулы глюкозы в эритроците образуется 2 молекулы АТФ, использующиеся для поддержания работоспособности большинства ферментных систем клетки. Соответственно врожденный дефект ферментов гликолиза лишает эритроцит необходимого количества энергии для поддержания жизнедеятельности, и он разрушается.

АТФ является универсальной молекулой, окисление которой высвобождает энергию, необходимую для работы более чем 90% ферментных систем всех клеток организма. Эритроцит также содержит множество ферментных систем, субстратом которых является АТФ. Высвобождаемая энергия расходуется на процесс газообмена, поддержание постоянного ионного равновесия внутри и снаружи клетки, поддержание постоянного осмотического и онкотического давления клетки, а также на активную работу цитоскелета и многое другое. Нарушение утилизации глюкозы как минимум в одной из вышеупомянутых систем приводит к выпадению ее функции и дальнейшей цепной реакции, итогом которой является разрушение эритроцита.

Гемоглобинопатии

Различают 2 вида гемоглобинопатий:

• количественные – талассемии;
• качественные – серповидноклеточная анемия или дрепаноцитоз.

Серповидноклеточная анемия является наследственным заболеванием, при котором вместо нормального гемоглобина А формируется аномальный гемоглобин S. Данный аномальный гемоглобин значительно уступает в функциональности гемоглобину А, а также изменяет форму эритроцита на серповидную. Такая форма приводит к разрушению эритроцитов в срок от 5 до 70 дней в сравнении с нормальной длительностью их существования – от 90 до 120 дней. В результате в крови появляется доля серповидных эритроцитов, величина которой зависит от того, является мутация гетерозиготной или гомозиготной. При гетерозиготной мутации доля аномальных эритроцитов редко достигает 50%, а больной испытывает симптомы анемии только при значительной физической нагрузке или в условиях сниженной концентрации кислорода в атмосферном воздухе. При гомозиготной мутации все эритроциты больного являются серповидными и поэтому симптомы анемии проявляются с рождения ребенка, а болезнь характеризуется тяжелым течением.

Приобретенные гемолитические анемии

Иммунные гемолитические анемии

Различают 4 типа иммунных гемолитических анемий:

• аутоиммунные;
• изоиммунные;
• гетероиммунные;
• трансиммунные.

Изоиммунные анемии развиваются при переливании пациенту крови несовместимой по АВ0 системе и резус-фактору или, иными словами, крови другой группы. В данном случае накануне перелитые эритроциты разрушаются клетками иммунной системы и антителами реципиента. Аналогичный иммунный конфликт развивается при положительном резус-факторе в крови плода и отрицательном – в крови беременной матери. Такая патология именуется гемолитической болезнью новорожденных детей.

Гетероиммунные анемии развиваются в случае появления на мембране эритроцита чужеродных антигенов, признаваемых иммунной системой пациента как чужеродные. Чужеродные антигены могут появиться на поверхности эритроцита в случае употребления некоторых медикаментов или после перенесенных острых вирусных инфекций .

Трансиммунные анемии развиваются у плода, когда в организме матери присутствуют антитела против эритроцитов (аутоиммунная анемия ). В данном случае мишенью иммунной системы становятся как эритроциты матери, так и эритроциты плода, даже если не выявляется несовместимость по резус-фактору, как при гемолитической болезни новорожденных.

Приобретенные мембранопатии

Анемии из-за механического разрушения эритроцитов

• маршевую гемоглобинурию;
• микроангиопатическую гемолитическую анемию;
• анемию при пересадке механических клапанов сердца.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия развивается из-за деформации и последующего разрушения эритроцитов при острых гломерулонефритах и синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В первом случае по причине воспаления почечных канальцев и соответственно окружающих их капилляров просвет их сужается, а эритроциты деформируются при трении с их внутренней оболочкой. Во втором случае во всей кровеносной системе происходит молниеносная агрегация тромбоцитов , сопровождающаяся образованием множества фибриновых нитей, перекрывающих просвет сосудов. Часть эритроцитов сразу застревает в образовавшейся сети и образует множественные тромбы, а оставшаяся часть на высокой скорости проскальзывает через данную сеть, попутно деформируясь. В результате деформированные таким образом эритроциты, называющиеся «венценосными», какое-то время еще циркулируют в крови, а затем разрушаются самостоятельно или при прохождении через капилляры селезенки.

Анемия при пересадке механических клапанов сердца развивается при столкновении эритроцитов, двигающихся с высокой скоростью, с плотным пластиком или металлом, из которого состоит искусственный клапан сердца. Темпы разрушения зависят от скорости кровотока в области клапана. Гемолиз усиливается при совершении физической работы, эмоциональных переживаниях, резком повышении или снижении артериального давления и повышении температуры тела.

Гемолитические анемии, вызванные инфекционными агентами

Причины гемолитической анемии

Таким образом, гемолитическая анемия может развиться по следующим причинам:

• попадание в кровь различных токсинов и ядов (ядохимикаты, пестициды, укусы змей и т. д. );
• механическое разрушение эритроцитов (во время многочасового хождения, после имплантации искусственного клапана сердца и др. );
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
• различные генетические аномалии строения эритроцитов;
• аутоиммунные болезни;
• паранеопластический синдром (перекрестное иммунное уничтожение эритроцитов вместе с опухолевыми клетками );
• осложнения после переливания донорской крови;
• заражение некоторыми инфекционными болезнями (малярия, токсоплазмоз );
• хронический гломерулонефрит;
• тяжелые гнойные инфекции, сопровождающиеся сепсисом ;
• инфекционный гепатит B, реже С и D;
• авитаминозы и др.

Симптомы гемолитической анемии

Анемический синдром проявляется следующими симптомами:

• бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
• головокружение;
• выраженная общая слабость ;
• скорая утомляемость;
• одышка при обычной физической нагрузке;
• сердцебиение;

• желтушно-бледный окрас кожных покровов и слизистых оболочек;
• моча темно-коричневого, вишневого или алого цвета;
• увеличение размеров селезенки;
• болезненность в левом подреберьи и др.

Диагностика гемолитической анемии

Первый этап диагностики

Подтверждение внутриклеточного гемолиза осуществляется при помощи следующих лабораторных показателей:

• гемоглобинемия – наличие свободного гемоглобина в крови вследствие активного разрушения эритроцитов;
• гемосидеринурия – наличие в моче гемосидерина – продукта окисления в почках избыточного гемоглобина;
• гемоглобинурия – наличие в моче неизмененного гемоглобина, признака крайне высокой скорости разрушения эритроцитов.

• общий анализ крови – снижение количества эритроцитов и\или гемоглобина, увеличение количества ретикулоцитов;
• биохимический анализ крови – увеличение общего билирубина за счет непрямой фракции.
• мазок периферической крови – при различных способах окраски и фиксации мазка определяется большинство аномалии строения эритроцита.

Второй этап диагностики

Анализами второго этапа диагностики являются:

• прямой и непрямой тест Кумбса;
• циркулирующие иммунные комплексы;
• осмотическая резистентность эритроцитов;
• исследование активности ферментов эритроцита (глюкоза-6-фосфатдегидрогназа (Г-6-ФДГ), пируваткиназа и др. );
• электрофорез гемоглобина;
• проба на серповидность эритроцитов;
• проба на тельца Гейнца;
• бактериологический посев крови;
• исследование «толстой капли» крови;
• миелограмма;
• проба Хема, проба Хартмана (сахарозная проба ).

Осмотическая резистентность эритроцитов
Снижение осмотической резистентности эритроцитов чаще развивается при врожденных формах гемолитических анемий, таких как сфероцитоз, овалоцитоз и акантоцитоз. При талассемии, напротив, наблюдается увеличение осмотической резистентности эритроцитов.

Исследование активности ферментов эритроцитов
С данной целью сначала осуществляют качественные анализы на наличие или отсутствие искомых ферментов, а затем прибегают к количественным анализам, осуществляемым при помощи ПЦР (полимеразной цепной реакции ) . Количественное определение ферментов эритроцитов позволяет выявить их снижение по отношению к нормальным значениям и диагностировать скрытые формы эритроцитарных ферментопатий.

Электрофорез гемоглобина
Исследование осуществляется с целью исключения как качественных, так и количественных гемоглобинопатий (талассемий и серповидноклеточной анемии ).

Проба на серповидность эритроцитов
Сутью данного исследования является определение изменения формы эритроцитов по мере снижения парциального давления кислорода в крови. В случае если эритроциты принимают серповидную форму, то диагноз серповидноклеточной анемии считается подтвержденным.

Проба на тельца Гейнца
Целью данной пробы является обнаружение в мазке крови специальных включений, являющихся нерастворимым гемоглобином. Данная проба осуществляется для подтверждения такой ферментопатии как дефицит Г-6-ФДГ. Однако нужно помнить, что тельца Гейнца могут появиться в мазке крови при передозировке сульфаниламидов или анилиновых красителей. Определение данных образований осуществляется в темнопольном микроскопе или в обычном световом микроскопе при специальном окрашивании.

Бактериологический посев крови
Бак-посев проводится с целью определения видов циркулирующих в крови инфекционных агентов, которые могут взаимодействовать с эритроцитами и вызывать их разрушение прямым путем или посредством иммунных механизмов.

Исследование «толстой капли» крови
Данное исследование проводится с целью выявления возбудителей малярии, жизненный цикл которых тесно сопряжен с разрушением эритроцитов.

Миелограмма
Миелограмма является результатом пункции костного мозга. Данный параклинический метод позволяет выявить такие патологии как злокачественные заболевания крови, которые посредством перекрестной иммунной атаки при паранеопластическом синдроме разрушают и эритроциты. Помимо этого в пунктате костного мозга определяется разрастание эритроидного ростка, что свидетельствует о высоких темпах компенсаторной продукции эритроцитов в ответ на гемолиз.

Проба Хема. Проба Хартмана (сахарозная проба )
Обе пробы проводятся с целью определения длительности существования эритроцитов того или иного пациента. Для того чтобы ускорить процесс их разрушения, тестируемый образец крови помещают в слабый раствор кислоты или сахарозы, а затем оценивают процент разрушенных эритроцитов. Проба Хема считается положительной при разрушении более 5% эритроцитов. Проба Хартмана считается положительной, когда разрушается более 4% эритроцитов. Положительная проба свидетельствует о пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Помимо представленных лабораторных тестов для установления причины гемолитической анемии могут быть проведены другие дополнительные тесты и инструментальные исследования, назначаемые специалистом в области того заболевания, которое предположительно является причиной гемолиза.

Лечение гемолитической анемии

Лечением первичных идиопатических (неясной причины ) гемолитических анемий, а также вторичных гемолитических анемий вследствие заболеваний системы крови занимается врач-гематолог. Лечение вторичных гемолитических анемий по причине других заболеваний выпадает на долю того специалиста, в поле деятельности которого находится данное заболевание. Таким образом, анемию, вызванную малярией, будет лечить врач-инфекционист. Аутоиммунную анемию будет лечить врач-иммунолог или аллерголог. Анемию вследствие паранеопластического синдрома при злокачественной опухоли будет лечить онкохирург и т. д.

Лечение гемолитической анемии медикаментами

Помимо снижения аутоиммунной активности большое внимание должно уделяться профилактике ДВС-синдрома (нарушение процесса свертываемости крови ), в особенности при средней и высокой интенсивности гемолиза. При низкой эффективности глюкокортикоидной терапии препаратами последней линии лечения являются иммунодепрессанты.

При тяжелых формах серповидноклеточной анемии или талассемии, требующих частых переливаний крови, назначается Дефероксамин – препарат, связывающий избыток железа и выводящий его из организма. Таким образом осуществляется профилактика гемохроматоза. Еще одним выходом для пациентов с тяжелой формой гемоглобинопатий является пересадка костного мозга от совместимого донора. При успешности данной процедуры существует вероятность значительного улучшения общего состояния пациента, вплоть до полного выздоровления.

В случае, когда гемолиз выступает в качестве осложнения определенного системного заболевания и является вторичным, все лечебные мероприятия должны быть направлены на излечение заболевания, ставшего причиной разрушения красных кровяных телец. После излечения первичного заболевания прекращается и разрушение эритроцитов.

Операция при гемолитической анемии

Талассемия и серповидноклеточная анемия длительное время может лечиться посредством переливания донорских отмытых эритроцитов, однако при наличии признаков гиперспленизма, сопровождающегося снижением количества и остальных клеточных элементов крови, операция по удалению селезенки является оправданной.

Профилактика гемолитических анемий

Первичная профилактика идиопатических аутоиммунных анемий не производится за отсутствием причин таковых.

Первичная профилактика вторичных аутоиммунных анемий заключается в:

• избегании сопутствующих инфекций;
• избегании нахождения в среде с низкой температурой при анемии с холодовыми антителами и с высокой температурой при анемии с тепловыми антителами;
• избегании укусов змей и нахождении в среде с высоким содержанием токсинов и солей тяжелых металлов;
• избегании употребления медикаментов из расположенного ниже списка при дефиците фермента Г-6-ФДГ.

• антималярийные средства - примахин, памахин, пентахин;
• обезболивающие и жаропонижающие - ацетилсалициловая кислота (аспирин );
• сульфаниламиды - сульфапиридин, сульфаметоксазол, сульфацетамид, дапсон;
• другие антибактериальные препараты - хлорамфеникол, налидиксовая кислота, ципрофлоксацин, нитрофураны;
• противотуберкулезные средства - этамбутол, изониазид, рифампицин;
• препараты других групп - пробенецид, метиленовый синий, аскорбиновая кислота, аналоги витамина К.

Главная » Веселый праздник » Приобретенные гемолитические анемии. Гемолитическая анемия