Перитонит. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии

В сознании больных и их родственников это слово нередко приобретает фатальный смысл. Вместе с тем существуют формы местного перитонита в ответ на воспалительные заболевания или повреждения органов брюшной полости, когда полное излечение больных достигается своевременно и адекватно выполненной операцией.

Причины заболевания

Воспаление брюшины может происходить в результате бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи. Наиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром и др.), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя. Более редкая причина проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов. В некоторых случаях причиной перитонита становится гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях.

Симптомы перитонита

Клиническая картина перитонита, как правило, развивается остро и быстро. В отсутствие лечения от начала воспалительного процесса до смерти больного нередко проходит всего 2-3 суток.

Симптомы перитонита включают резкую, постоянно усиливающуюся при перемене положения , тошноту, рвоту, быстрый подъем температуры вплоть до высоких цифр, сопровождающейся ознобом и потливостью; потерю аппетита. При осмотре обнаруживается твердый болезненный живот, частый пульс, иногда падение артериального давления. В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией. При брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.

Диагностика перитонита

В приемном отделении стационара после осмотра хирурга больному выполняют УЗИ брюшной полости, обзорную рентгенограмму брюшной полости. Возможно, для подтверждения диагноза будет необходимо проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии, а также других исследований. Если вы или близкий вам человек оказался в больнице, следует помнить, что перитонит является опасным для жизни заболеванием и отказ от медицинского вмешательства и диагностических процедур может существенно ухудшать прогноз.

Что можете сделать вы

Больному, испытывающему резкие боли в животе, которые не купируются спазмолитическими препаратами ( , баралгин), необходимо сразу же обратиться к врачу, а не ждать их спонтанного ослабления. Своевременный вызов «скорой помощи» в большинстве случаев является решающим в спасении пациента.

Чем поможет врач

Тяжесть и быстрое прогрессирование болезни требуют скорейшей постановки диагноза, госпитализации и начала лечения в первые 12 часов от начала заболевания. Лечебная тактика при перитоните зависит от причины его возникновения. Как правило, в такой ситуации необходимо хирургическое вмешательство и массивная антибиотикотерапия. Вероятнее всего в послеоперационном периоде пациенту потребуется интенсивная терапия в отделении реанимации.

Перитонит считается одной из древнейших проблем, вставших перед хирургией, и в то же время она и по сей день не утратила своей актуальности. Перитонит - воспаление серозной оболочки, покрывающей внутренние органы и брюшную полость (брюшину). Подобное состояние сопровождается нарушением функционирования внутренних органов и систем и симптомами общей интоксикации организма. Часто перитонит возникает как осложнение других серьезных заболеваний, как-то: неспецифический язвенный колит, острый панкреатит, аппендицит , болезни печени, дизентерия, перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки.

Причины перитонита:

По большому счету, причина у перитонита одна - попадание постороннего вещества (фермента поджелудочной железы, желчь) или патогенных (условно-патогенных) микроорганизмов в брюшную полость. У этого «несанкционированного» проникновения тоже есть свои причины, главные из которых - воспалительное поражение с последующим гнойным расплавлением органов брюшной полости и травмы органов брюшной полости (в т.ч. после хирургических вмешательств).

Если говорить о микроорганизмах, которые чаще всего вызывают перитонит , то вот они поименно: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, пневмококк, гонококк, микобактерии туберкулеза.

Инфекционный перитонит часто является следствием острого флегмонозного аппендицита, реже - прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, острого гнойного холецистита, острого панкреатита, разрывов органов пищеварения и мочевого пузыря (ранения или запущенные опухоли).

Виды перитонита

Из предыдущих глав уже можно сделать вывод, что существует инфекционный, перфоративный, травматический и послеоперационный перитонит. Это классификация перитонитов в зависимости от этиологии. Но есть и другие способы классифицировать это заболевание. Например, основываясь на характере воспалительного экссудата, можно выделить серозный, геморрагический, гнойный, фибринозный и гангренозный перитонит. По степени распространения - местный и разлитой (диффузный) перитонит.

Симптомы перитонита

Начальная фаза перитонита «сливается» с таковой у основного заболевания. Первый симптом перитонита - усиление боли, которая поражает тотально всю область живота с точкой наивысшей болезненности в месте первичного очага. Тонус мышц живота повышается, некоторые образно сравнивают твердость мышц в этот период со стиральной доской. Еще один яркий симптом, характеризующий перитонит , носит название симптом Щеткина-Блюмберга: если при пальпировании живота быстро одернуть руку, то возникает резкая болезненность. При перитоните пациент инстинктивно старается лечь на бок и прижать колени к животу (т.н. поза эмбриона), при попытке движения боли усиливаются. Пациент слабеет, речь становится невнятной. Температура повышается.

За начальной стадией следует токсическая . «Водораздел» между этими двумя стадиями очень хорошо заметен: при токсической стадии пациенту становится лучше, боль успокаивается, живот расслабляется, присутствуют признаки эйфории, или же, напротив, заторможенности. Лицо бледнеет, сначала начинается тошнота и рвота. Из-за потери жидкости снижается мочевыделение, во рту пересыхает, но из-за рвоты становится невозможно восполнить недостаток жидкости. Кишечник как бы замирает, не проявляя никаких признаков перистальтики. Смертность на этой стадии составляет 1 к 5.

Последняя стадия - терминальная , на которой защитные силы организма полностью истощаются. Пациент становится уже не совсем вменяемым, впадает в прострацию, не реагирует на внешние раздражители, наступает так называемое интоксикационное расстройство психики. В рвоте появляется гнилостное содержимое кишечника. Учащается пульс, появляется одышка, температура тела снижается. Смертность на терминальной стадии приближается к 100%.

Выраженность симптомов перитонита позволяет диагностировать его с высокой долей уверенности уже при осмотре больного. В качестве «контрольного выстрела» проводится анализ крови, в которой отмечается гнойно-токсический сдвиг лейкоцитарной формулы. Используется также рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Жизненно важно выявить перитонит на начальной стадии , так как, это заболевание требует неотложного лечения.

Лечение перитонита

Лечить перитонит возможно только хирургическим путем. И промедление может повлечь за собой летальный исход, причем с очень высокой долей вероятности.

При хирургическом лечении, прежде всего, начинают с обеззараживания основного инфекционного очага и брюшной полости. С этой целью используют изотонический раствор натрия хлористого или 0,25% раствор новокаина в сочетании с антибактериальными средствами и антисептиками (за исключением фурацилина). Затем производят дренирование брюшной полости, т.е. формируют пути для оттока воспалительного экссудата при помощи дренажей из силиконовой резины. Дренаж может оставаться в очаге воспаления до 2 недель.

Иногда в терминальной стадии перитонита используют так называемый перитонеальный лаваж. Это проточное промывание очага воспаления - брюшной полости - растворами антисептиков и антибиотиков.

В последнее время все чаще используется метод плановой релапаротомии - повторной лапаротомии в послеоперационном периоде, которая выполняется спустя сутки после операции и завершается промыванием брюшной полости с установкой дренажа. В дальнейшем релапаротомию проводят каждые 2 дня, основываясь на состоянии пациента и количестве отделяемого по дренажу экссудата.

За последние 15 лет популярность набрали методы экстракорполярной детоксикации (гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови, плазмоферез, гемосорбция).

Профилактики как таковой при перитоните нет. Единственное, если это, конечно, можно назвать профилактикой, стоит в очередной раз упомянуть о важности ранней госпитализации и экстренного лечения пациентов с перитонитом.

Несколько другой механизм наблюдается при холецистите и желчекаменной болезни. В этом случае развивается пропотной желчный перитонит. При этом не наблюдается деструкция или разрыв желчного пузыря. Основным механизмом является медленное пропотевание желчи в полость брюшины. При этом реакция брюшины на агрессивное действие желчи (в желчи содержатся желчные кислоты ) пропорциональна ее количеству. Поскольку желчь не изливается сразу, а медленно пропотевает, то ее количество изначально может быть незначительным. Клиническая картина в этом периоде стертая, а классические симптомы могут отсутствовать. Однако, по мере постепенного пропотевания, объем желчи увеличивается. Когда большой объем желчи оказывает на брюшину раздражающее действие, появляется классическая картина перитонита.

При одномоментном массивном излитии желчи, например, при разрыве желчного пузыря, перитонит развивается быстро с явлением абдоминального шока. На степень реактивного процесса влияет не только количество желчи и скорость ее излития, но и характер желчи.

Травмы живота

Кроме этого, причиной перитонита могут быть патологии поджелудочной железы (в одном проценте случаев ), селезенки и мочевого пузыря.

Возбудители бактериальных перитонитов

Микроорганизмы, которые могут стать причиной перитонита

Причины асептических перитонитов

Особым видом асептического перитонита является бариевый перитонит. Этот вид перитонита встречается исключительно редко, но летальность при нем превышает 50 процентов. Он развивается в результате выхода бария за пределы желудочно-кишечного тракта. Это происходит при проведении рентгенологических методов диагностики с контрастированием при помощи бария (например, при ирригоскопии ).

Виды перитонита

Экссудативный перитонит

Когда в результате различных механизмов в полость попадает инфекция, происходит деструкция поверхностного слоя брюшины. Это приводит к возникновению интенсивных экссудативных процессов, которые сопровождаются накоплением воспалительной жидкости. Изначально объем жидкости, который скапливается в полости брюшины, небольшой. Однако по мере прогрессирования патологического процесса он увеличивается. Количество жидкости может варьировать от нескольких десятков миллилитров (50 - 70 ) до нескольких литров (1 – 2 ). Основным ключевым моментом в развитии болезни является интоксикация. Известно, что общая площадь брюшного покрова равняется общей площади кожи, то есть примерно 2 квадратных метра. Все токсины, которые скапливаются в полости, проникают в кровь и очень быстро приводят к интоксикации организма. Вместе с током крови бактерии и их токсины разносятся к органам, поражая их. В результате такой генерализованной диссеминации инфекции развивается полиорганная недостаточность.

Особенностью экссудативного перитонита является то, что одновременно с накоплением жидкости в полости брюшины происходит потеря организмом воды. Известно, что вся вода в организме делится на внутриклеточную и внеклеточную жидкость. К внутриклеточной относится жидкость, содержащаяся в клетках тканей. К внеклеточной относится интерстициальная жидкость (жидкость между клетками ) и внутрисосудистая (плазма крови ) жидкость.

В здоровом организме на внутриклеточный объем жидкости приходится 60 – 65 процентов, на внеклеточную часть - 40 – 35. Однако при перитоните формируется патологическое третье пространство. Это пространство является не чем иным, как полостью брюшины. В нем вследствие нарушения гемодинамики (нарушенного сосудистого тонуса, повышенной проницаемости сосудистой стенки ) скапливается жидкость как из сосудистого русла, так и из тканей. Таким образом, организм теряет воду и испытывает обезвоживание . Это состояние осложняется рвотой , вместе с которой также теряется жидкость и электролиты.

В зависимости от характера воспалительной жидкости различают серозный, гнойный, геморрагический или фибринозный перитонит.

Серозный перитонит
При серозном перитоните в полости брюшины скапливается жидкость, которая бедна белком и клеточными элементами. Такое воспаление наблюдается в первые 2 – 3 суток болезни. После этого в нем накаливается фибрин, и он становится серозно-фибринозным. Если же активируется гнойная флора, то серозный перитонит эволюционирует в гнойный.

Фибринозный перитонит
При фибринозном перитоните в воспалительной жидкости скапливается большое количество фибрина. Это приводит к образованию фибриновых пленок, которые покрывают листки брюшины. Этот вид перитонита может перейти в слипчивый перитонит.

Геморрагический перитонит
Эта форма перитонита наблюдается, когда к жидкости примешивается проникшая в полость брюшины кровь. Эта кровь может образовываться при травмах (травматический перитонит ) или же изливаться при перфорировании органов.

Сухой перитонит

С одной стороны, этот процесс осуществляется организмом с защитной целью. Ведь при образовании слипчивых фибриновых структур место воспаления отграничивается. Сухой перитонит реже бывает разлитым. Однако в то же время из-за массивного слипчивого процесса образуются спайки между брюшиной и кишечником. Этот вид перитонита часто протекает бурно. Несмотря на отсутствие большого выпота в полости брюшины и ограниченности процесса, он протекает с тяжелой гиповолемией (снижение объема крови ).

Сухой перитонит нередко наблюдается при туберкулезной этиологии этой болезни. При этом листки брюшины резко отекают, а на их поверхности образуются туберкулезные бугорки. Жидкости при этом в полости брюшины практически нет, либо содержится она в небольшом количестве. По мере прогрессирования бугорки начинают распространяться на кишечник и другие органы. Иногда они настолько утолщаются и уплотняются, что деформируют орган.
При сухом перитоните часто развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Гнойный перитонит

Гнойный перитонит протекает очень быстро и характеризуется выраженным интоксикационным синдромом. Многие представители гнойной флоры вырабатывают токсины, которые тропны (более предпочтительны ) к различным видам тканей. Некоторые токсины особенно избирательны к эпителию сосудистой стенки. Проникая в кровоток, они вызывают отек и расширение сосудов, приводя к многочисленным кровоизлияниям в органах. Фазы перитонита при его гнойной форме резко выражены, стертой клиники не наблюдается. Превалируют симптомы общей интоксикации и нарушения водно-электролитного обмена. Часто, особенно при стрептококковом перитоните, наблюдается спутанность сознания, бред. Гнойный перитонит отличается своей высокой летальностью. Крайне редко наблюдаются хронические и вялотекущие формы гнойного перитонита.

Туберкулезный перитонит

Туберкулезный перитонит может протекать как в сухой форме, так и в экссудативной. Особенность этого вида перитонита заключается в том, что он может протекать в стертых клинических формах без четко выраженных фаз. Симптомы интоксикации (температура , слабость ) могут существовать недели и даже месяцы. Такое вялотекущее течение перитонита сопровождается нарушением обменных, эндокринных и других функций организма. К характерным симптомам перитонита добавляются симптомы основного заболевания, то есть туберкулеза. Основными такими симптомами являются снижение массы тела, длительное повышение температуры, повышенная потливость , периодический кашель и другие. Острое течение туберкулезного перитонита наблюдается сравнительно реже.

Помимо этих форм перитонита существует так называемый анаэробный перитонит, который вызывается анаэробной флорой. Он развивается вследствие огнестрельных ран или же как осложнение родов или абортов. Воспалительная жидкость отличается зловонным запахом, а в полости брюшины развиваются множественные абсцессы . Отличительной чертой желчного перитонита является слабое раздражение брюшины. Несмотря на общие признаки интоксикации, классические местные симптомы («доскообразный живот», напряжение мышц ) не выражены.

Местные и общие симптомы перитонита

Местными симптомами перитонита являются:

• боль;
• напряжение мышц живота;
• симптомы раздражения брюшины, выявляемые при осмотре.

Боль

Боль, которая при этом появляется, сначала локализована и ограничена тем участком, где расположен патологический очаг. Однако уже через пару часов боль принимает разлитой характер. Связано это с распространением патологического содержимого по брюшной полости. В то же время может наблюдаться и обратное. Изначально разлитая боль может локализовываться.

Боль при перитоните вызвана раздражением листков брюшины. Ведь брюшина обладает богатой иннервацией и чувствительна к любому виду раздражителей. Переход местной локализованной боли в разлитую также объясняется переходом воспаления с париетального листка брюшины на висцеральный. Париетальный листок брюшины, который покрывает стенки, получает иннервацию от соответствующих стенок живота. Например, листок, покрывающий переднюю брюшную стенку, иннервируется межреберными нервами. Поэтому возникающие при этом боли имеют четкую локализацию. В то же время, висцеральный листок брюшины иннервируется вегетативной нервной системой. Боли, которые возникают при раздражении висцеральной брюшины, не имеют четкой локализации, а носят разлитой характер.

Иногда боль может просто менять локализацию, что также означает переход воспалительного процесса. Но в этом случае воспалительный процесс носит не разлитой характер, а локализованный. Например, боль может ослабевать на время и усиливаться при мочеиспусканиях. Это значит, что патологический процесс перешел на брюшину, покрывающую мочевой пузырь. В диагностике важно выяснить первичную локализацию боли.
Исчезновение боли является неблагоприятным признаком при перитоните. Это может быть связано с накоплением большого количества жидкости в брюшной полости или парезом (отсутствием перистальтизма ) кишечника.

Напряжение мышц живота

Напряжение может быть и локальным. Например, при выпотном желчном перитоните стенка живота уплотняется в области проекции желчного пузыря.
Мышечная защита является ранним местным симптомом. В то же время, по мере развития пареза кишечника и накопления экссудата, он исчезает. Отсутствие мышечного напряжения может наблюдаться у ослабленных пациентов, как правило, у пожилых людей.

Симптомы раздражения брюшины, выявляемые при осмотре

Методика проведения
Пациент находится в положении лежа с согнутыми в коленях ногами (для максимального расслабления брюшной стенки ). Врач медленно надавливает рукой на область передней брюшной стенки, туда, где предполагается воспалительный процесс. При этом пациент отмечает болезненность. При резком отнятии руки боль резко усиливается. Такой симптом считается положительным. Если при отнятии руки боль не изменяет свою интенсивность, то тогда симптом считается отрицательным.

При резко выраженном мышечном напряжении симптом сложно определить. Также диагностика затруднительна в случае, когда развился парез кишечника.

Большое диагностическое значение имеют общие симптомы при перитоните. Они обусловлены, проникновением токсинов в кровь и общей интоксикацией.

Общими симптомами перитонита являются:

• температура;
• многократная рвота;
• учащенное сердцебиение;
• низкое давление;
• снижение диуреза;
• сухость кожных покровов и заостренные черты лица;
• признаки ацидоза (повышение кислотности );
• спутанность сознания.

В клинике перитонита принято выявлять несколько стадий, для которых характерны свои симптомы.

Симптомы перитонита по стадиям

Реактивная стадия

В этой стадии больной находится в вынужденном положении, как правило, лежа на спине с приведенными к животу ногами. Появляются такие общие симптомы как температура и учащенное сердцебиение. Температура обусловлена жизнедеятельностью бактерий и их проникновением в кровь. Степень подъема температуры прямо пропорциональна патогенности микроорганизмов. Так, при стрептококковом и стафилококковом перитоните температура поднимается до 39 – 40 градусов Цельсия. При туберкулезном – 38 градусов. Одновременно с поднятием температуры учащается число сердечных ударов. На этом этапе развития болезни это связано с повышенной температурой. Известно, что на каждый поднятый градус сердце увеличивает число своих сокращений на 8 ударов в минуту.

На этой стадии также появляется тошнота и рвота. Язык у пациента становится обложенным и суховатым. При осмотре пациента выявляется поверхностное щадящее дыхание. При умеренном болевом синдроме сознание ясное, при болевом шоке – спутанное. Также на этой стадии выявляются объективные симптомы раздражения брюшины, такие как симптом Щеткина-Блюмберга.

Токсическая стадия

Основные осложнения на этой стадии связаны с обезвоживанием и водно-электролитными нарушениями. В связи с нарушением сосудистого тонуса и изменением проницаемости сосудистой стенки (все вызвано действием токсинов ) жидкость просачивается в полость брюшины. Развивается состояние ангидремии, для которого характерно снижение уровня жидкости в организме. Пациента мучает жажда, которая не проходит при питье. Язык становится сухим, обложенным бурым налетом. Артериальное давление падает, а частота сердечных сокращений компенсаторно увеличивается до 140 ударов в минуту. В то же время из-за гиповолемии (сниженного артериального давления ) сердечные тоны становятся глухими и слабыми.
Частая рвота приводит к потере не только воды, но и солей организма. Из-за гипокалиемии и гипонатриемии могут появляться судороги или же аритмия .

Состояние больного еще больше ухудшается, когда развивается олигурия. При этом суточный объем мочи снижается с нормы в 800 – 1500 до 500 мл. Известно, что с мочой из организма выводятся все продукты обмена. К ним относятся мочевина , мочевая кислота , индикан. Однако при олигурии они не выводятся, а остаются в организме. Это приводит к еще большей интоксикации организма.

В то же время местные симптомы перитонита становятся стертыми. Мышечное напряжение пропадает, а ему на смену приходит вздутие живота . В этой стадии развивается парез кишечника, для которого характерно отсутствие его перистальтики. Также стихает или полностью исчезает боль, что связано с накоплением экссудата в полости брюшины.

Если не предпринять экстренные меры, то эта стадия может перейти в терминальную.

Терминальная стадия

Выраженность местных и общих симптомов при перитоните зависит от степени его распространения и причины заболевания. Классическое стадийное течение наблюдается при разлитом перитоните. При локализованных формах симптомы выражены не так ярко.

Симптомы хронического перитонита

Симптомами хронического перитонита являются:

• снижение массы тела;
• повышенная потливость;
• длительная субфебрильная температура;
• периодические запоры ;
• периодические боли в животе .

Другие симптомы хронического перитонита обусловлены спаечным процессом. Так, хронический перитонит чаще всего протекает в сухой форме, для которой характерен слипчивый процесс. Спайки, которые при этом образуются, стягивают петли кишечника и нарушают его двигательную активность. Таким образом, развивается синдром периодической непроходимости кишечника. Пациента мучают периодические запоры, которые учащаются по мере развития болезни. Также появляются боли в области живота, периодические вздутия. По мере распространения спаечного процесса симптомы становятся чаще и тяжелее.

Диагностика перитонита

При остром и разлитом перитоните диагностика не представляет затруднений. Как правило, жалобы пациента и объективные данные, выявляемые при осмотре, достаточны для диагноза. Основные симптомы, которые выявляет врач при осмотре, связаны с раздражением брюшины. Таковыми симптомами являются мышечное напряжение, позитивный симптом Щеткина-Блюмберга.

Лечение перитонита медикаментами

Лечение перитонита медикаментами направлено на устранение инфекции (ставшей причиной перитонита ), на коррекцию метаболических нарушений, а также на предупреждение развития осложнений.

Необходимо отметить, что назначение обезболивающих препаратов при перитоните противопоказано. Во-первых, болеутоляющие смазывают клиническую картину, что особенно опасно в остром периоде болезни. И это касается всех патологий, относящихся к разделу «острого живота» в хирургии. Во-вторых, большинство болеутоляющих средств ослабевают двигательную активность кишечника, тем самым, ускоряя развитие пареза кишечника. Также не разрешается вводить слабительные, которые способствуют распространению патологического процесса.

Операция при перитоните

Когда нужна операция при перитоните?

Целями оперативного вмешательства при перитоните являются:

• устранение экссудата (жидкость, выделяющаяся из кровеносных сосудов при воспалении ) и инфицированных тканей;
• резекция или изолирование источника инфекции;
• декомпрессия (освобождение от жидкости и газов ) желудочно-кишечного тракта;
• санация брюшной полости.

• предоперационная подготовка;
• обеспечение доступа;
• устранение или отграничение очага инфекции;
• промывание брюшной полости;
• декомпрессия кишечника;
• дренирование (создание условий для постоянного оттока содержимого ) брюшной полости;
• ушивание раны.

Подготовка к операции

Этапами подготовительной терапии пациента являются:

• внутривенное вливание препаратов;
• опорожнение желудочно-кишечного тракта;
• анестезия.

Целями внутривенного влияния являются:

• Восполнение объема циркулирующей крови.
• Коррекция нарушений центрального и периферического кровообращения.
• Обеспечение необходимой концентрации антибиотиков в тканях для меньшего распространения инфекции и профилактики септического шока. При выраженном синдроме полиорганной недостаточности и нестабильном кровообращении пациенту проводится искусственная вентиляция легких.

Анестезия
Обезболивание при оперативном лечении перитонита проводится на базе многокомпонентной анестезии и использованием мышечных релаксантов. Широко используется последнее время спинномозговая анестезия. Обязательным этапом обезболивания является новокаиновая блокада. Благодаря этой процедуре снижается необходимость в наркотических анальгетиках. Также новокаин способствует улучшению трофики тканей и устранению рефлекторного сосудистого спазма, что обеспечивает более ранее восстановление функциональности желудочно-кишечного тракта.

Разрез при проведении операции
Хирургическое вмешательство при воспалении серозной оболочки брюшины проводится при помощи срединной лапаротомии (разрез, который проводится по белой линии живота, от нижнего конца грудины к лобку ). Данный вид лапаротомии предоставляет доступ ко всем зонам брюшной полости. В зависимости от месторасположения очага инфекции сделанный разрез можно расширить в требуемом направлении. Коррекция брюшной раны при помощи специальных ранорасширителей предоставляет возможность быстро и с минимальным уровнем травм получить доступ к любому отделу брюшной полости. В случаях, когда распространенный гнойный перитонит диагностируется только в ходе операции, которая выполняется из другого разреза, врач переходит на срединную лапаротомию.

Удаление или отграничение причины перитонита
Устранение источника перитонита представляет собой главную цель операции. Действия врача на данном этапе операции зависят от того, какой именно орган является источником инфекции. Если причиной воспаления является орган, удаление которого предоставляется возможным (аппендикс или желчный пузырь ), то проводится резекция этого органа. Если перитонит стал причиной перфорации полого органа, его ушивают. Также может быть проведено удаление пораженного участка желудочно-кишечного тракта с наложением колостомы или энтеростомы (методы выведения наружу тонкой или ободочной кишки ) или изоляция очага инфекции. При перитоните, который возникает после операции на кишечнике, по причине несостоятельности швов анастомоза (соединение двух полых органов ) в некоторых случаях проводятся нерадикальные операции. Такие манипуляции включают в себя отсасывание гнойного содержимого при помощи дренажных трубок, изолирование источника перитонита при помощи тампонирования, вывод межкишечного анастомоза наружу.

Очищение брюшной полости
Промывание брюшной полости при помощи специальных растворов позволяет снизить количество болезнетворных микроорганизмов в экссудате и способствует более эффективному устранению инфекции. Для того чтобы сохранить целостность серозного слоя, исключается использование марлевых салфеток для удаления гноя. Также из-за опасности нарушения серозного покрова не устраняются плотные отложения фибрина (вещество, которое образуется при свертывании крови ). Составы, которые используют для промывания, предварительно охлаждают до температуры, которая варьирует от +4 до –6 градусов. Данная процедура позволяет достигать сужения сосудов и снижения интенсивности обменных процессов, уровень которых при данной болезни резко повышается.

Декомпрессия кишечника
Для удаления из кишечника скопившихся жидкости и газов, в тонкую кишку через ротовую полость проводят длинный зонд с большим количеством отверстий. Также зонд может быть проведен через прямую кишку. Если отсасывание содержимого не является результативным, врач проводит илеостомию (вывод части тонкой кишки наружу через отверстие в брюшной стенке ). Толстую кишку, в случае необходимости, дренируют через заднепроходное отверстие. В редких ситуациях для установки зонда накладывают стому (созданное искусственным путем отверстие и выведенное на переднюю стенку брюшной области ) на желудок или аппендикс.

Очищение брюшной полости
Для дренирования брюшной полости используются специальные полые трубки. Дренажи вводят в правую и левую область малого таза, с обеих сторон диафрагмы и под печень. Если в ходе операции был выявлен гнойный перитонит и причина инфекции устранена, то проводится перитонеальный лаваж (введение через катетер специальных препаратов в брюшную полость и ее удаление спустя некоторое время ). Данная процедура позволяет эффективно очищать брюшную полость.

Зашивание хирургической раны
Метод завершения операции зависит от того, каким образом будет проводиться лечение остаточной инфекции.

Вариантами ушивания операционного разреза являются:

• Наложение сплошного шва без дренажей – этот способ используется при несильном уровне распространения инфекции, когда отсутствует риск возникновения абсцессов. В таких случаях расчет идет на то, что организм может самостоятельно справиться с инфекционным процессом при помощи антибиотиков.
• Зашивание разреза с пассивным дренированием – дренажи используются для оттока экссудата и ввода антибиотиков.
• Сближение краев раны – используется при установке дренажей у брюшной стенки для промывания брюшины и вывода гноя.
• Открытый способ – применяется при наличии большого количества гноя или обширного воспаления тканей брюшной стенки. При таком методе вывод экссудата проводится через открытую рану, которая прикрывается тампонами.

Послеоперационный период

Направлениями послеоперационной терапии являются:

• прием антибиотиков для снижения количества вредных микробов в организме;
• проведение лечебных мероприятий, направленных на детоксикацию организма;
• коррекция метаболических нарушений;
• восстановление функциональности кишечника.

Нужна ли госпитализация для лечения перитонита?

Питание при перитоните

Фазами восстановительного периода являются:

• первая (ранняя ) – длится от 3 до 5 дней;
• вторая – продолжительность от 2 до 3 недель;
• третья (дальняя ) – заканчивается при полном восстановлении трудоспособности пациента.

Питание на первом этапе

Питание на втором этапе

• кисель, желе (овощные, фруктовые, мясные );
• слабый мясной бульон;
• отварные яйца (всмятку );
• фруктовые и ягодные соки домашнего приготовления;
• пюре из овощей со сливочным маслом.

Основная диета второй фазы реабилитации после оперативного лечения перитонита
Рацион питания должен удовлетворять все потребности больного в питательных веществах и способствовать заживлению затронутых во время операции органов. Также одной из ключевых целей диеты является восстановление функциональности желудочно-кишечного тракта.

Принципы составления меню для больного после лечения перитонита
Повышенное содержание белка – достаточное его количество входит в состав следующих продуктов:

• яйца;
• мясо (баранина, говядина, индейка, крольчатина );
• рыба (сайра, семга, сардина );
• рыбные продукты (икра, печень трески );
• молочные продукты (твердые и полутвердые сыры, сметана, сливки ).

• сахар;
• мармелад;
• варенье;
• сдобные и другие изделия из пшеничной муки;
• заменители сахара.

• коричневый рис;
• морковь;
• баклажаны;
• картофель;
• бобовые;
• курага;
• чернослив.

• растительное масло (кукурузное, подсолнечное, оливковое );
• сливочное масло;
• сметана, сливки, молоко, творог;
• рыба средней жирности.

Правилами основной диеты являются:

• Режим питания – должен состоять из 5 – 6 приемов пищи.
• Паузы между едой – не более 4 часов. Ужин – за 1 – 2 часа до отхода ко сну.
• Температура блюд – средняя. Исключается слишком горячая или холодная еда.
• Консистенция пищи – жидкая, кашицеобразная. В вареном виде еда может обладать более плотной структурой, чем каша, но должна подаваться в протертом виде.
• Рекомендуемая термическая обработка – варка или приготовление на пару. Также допускается использование духового шкафа, но без образования корочки на продуктах.
• Отдых после приемов пищи – по возможности, особенно в обеденные часы, после приема употребления пищи необходимо принимать горизонтальное положение на 15 – 30 минут.
• Прием жидкости – чай, молоко и другие напитки следует употреблять спустя 20 – 30 минут после еды. Количество жидкости, принимаемой за 1 раз не должно превышать 1 стакан.

К продуктам, провоцирующим увеличенную секреторную деятельность желудка, относятся:

• насыщенные мясные и овощные бульоны;
• копченые, вяленые колбасные изделия;
• соленая, маринованная рыба;
• консервы промышленного производства;
• изделия из сдобы;
• томатный соус, кетчуп, соевый соус, горчица, хрен;
• соленые, маринованные овощи;
• кислые, соленые, пряные заправки для блюд;
• недостаточно зрелые или кислые фрукты;
• несвежие растительные и животные пищевые жиры;
• шоколад;
• кофе, какао;
• напитки, содержащие углекислую кислоту.

К продуктам, употребление которых должно быть минимальным при основной диете, относятся:

• изделия из цельного зерна – хлеб из грубо помолотой муки, макароны твердых сортов, каши из цельнозерновых круп;
• овощи – белокочанная капуста, брокколи, горох, зеленая фасоль, шпинат, сушеные грибы;
• фрукты – финики, крыжовник, смородина, яблоки, бананы, грейпфруты, апельсины, авокадо.

Ежедневными нормами химического состава основной диеты являются:

• белки – 100 грамм (60 процентов животного происхождения );
• жиры – от 90 до 100 грамм (30 процентов растительные );
• углеводы – 400 грамм;
• калорийность – от 2800 до 2900 килокалорий.

Рацион питания больного с перитонитом должен быть богат витаминами и микроэлементами , недостаток которых можно восполнить при помощи витаминно-минеральных добавок. Основным показателем, на который следует ориентироваться при составлении меню, является самочувствие больного. Если при употреблении в пищу определенных блюд у пациента возникает дискомфорт в эпигастральной области, тошнота или рвота, от таких продуктов или изделий следует отказаться.

• Хлеб – пшеничные изделия вчерашней выпечки или подсушенные в духовом шкафу.
• Супы – готовятся на картофельном или морковном отваре. Могут быть добавлены такие продукты как крупы (необходимо хорошо разварить ), овощи (следует протереть ), молоко. Заправлять первые блюда можно сливочным маслом.
• Мясо – котлеты (паровые, отварные ), запеканки, суфле. Рекомендована говядина, баранина (нежирная ), свинина (обрезанная ), курица, индейка.
• Рыба – используют нежирные сорта для отваривания или приготовления на пару цельным куском. Кожу предварительно удаляют. Также возможны котлеты или тефтели из рыбного филе, заливное.
• Молочные продукты – молоко, нежирные сливки, некислый кефир, творог, простокваша, ряженка. Продукты могут употребляться самостоятельно или быть использованы для приготовления запеканок, муссов, кремов.
• Яйца – отваренные всмятку, паровые омлеты.
• Каши – варятся на воде или молоке из таких круп как гречка, манка, рис.
• Овощи – картофель, морковь, свекла. Овощи можно просто отваривать, готовить из них пюре, оладье (паровые ), котлеты (паровые ), суфле.
• Готовые изделия – молочная колбаса, несоленая нежирная ветчина, детские сосиски, творожные сырки.
• Десерты – желе, кисель, несладкий компот.
• Напитки – разбавленные водой соки из сладких ягод, чай слабой заварки, отвар шиповника.

• Завтрак – 1 сваренное всмятку яйцо, рисовая каша на молоке, чай.
• Поздний завтрак – гранулированный (некислый ) творог, отвар из шиповника.
• Обед – суп картофельный без мяса, котлеты куриные паровые и пюре из моркови, компот их сухофруктов.
• Полдник – отвар из пшеничных отрубей с подсушенным хлебом.
• Ужин – рыба отварная, салат из вареных овощей, чай с молоком.
• За 1 – 2 часа до сна – 1 стакан молока.

Питание на третьем этапе

Правилами, в соответствии с которыми осуществляется переход на более разнообразную диету, являются:

• снижение ограничений на виды используемой термической обработки;
• плавное увеличение калорийности питания;
• замена протертой пищи твердыми продуктами.

• уменьшенное употребление сахара;
• минимальное использование острых приправ и специй;
• сокращение количества трудноперевариваемой пищи (животные жиры, бобовые, жирное мясо, сильно жареные продукты ).

Принципами распределения суточной калорийности являются (данные указаны в процентах от общего объема пищи):

• завтрак – 20;
• поздний завтрак – 10;
• обед – 35;
• полдник – 10;
• ужин – 20;
• поздний ужин – 5.

Профилактика дисбактериоза после перитонита

Правилами питания, которые помогут восстановить микрофлору кишечника, являются:

• Отказ или снижение потребления всех видов сахара и его заменителей (мед, кленовый сироп, кукурузный сироп, глюкоза, фруктоза, мальтоза, сорбит, сахароза ).
• Исключение продуктов, приготовленных с использованием процессов ферментации (пиво, вино, сидр, имбирный эль ).
• Минимальное потребление пищевых изделий, которые могут содержать дрожжи и плесень (сыры, уксус, маринады, хлебобулочные изделия, изюм, квас ).
• Исключение блюд, в состав которых входят красители, ароматизаторы, усилители вкуса. Большая концентрация этих элементов находится в фаст-фуде.
• Употребление тушеной моркови и свеклы. В состав этих овощей входит пектин – вещество, которое обладает сорбирующим (всасывающим ) свойством и способствует выводу токсинов из организма.
• Включение в меню молочных и молочнокислых продуктов (кефир, творог, йогурт, кумыс, молоко ). Следует отметить, что пользу организму в борьбе с дисбактериозом приносят кисломолочные продукты, срок которых не превышает 1 дня. По истечении 24 часов в кефире и твороге развиваются сапрофитные бактерии, которые угнетают функцию кишечника и могут вызвать запоры.
• Употребление продуктов, обогащенных лактобактериями и бифидобактериями. Такими элементами обогащены такие кисломолочные продукты как бифидок, биокефир, кисломолочный лактобактерин.
• Внесение в меню слизистых супов и каш, приготовленных из гречневой или овсяной крупы. Эти блюда улучшают работу кишечники и препятствуют поносам.

Можно ли лечить перитонит дома?

При перитоните в брюшную полость попадает кровь, моча, желчь, кал, содержимое желудка, вследствие чего организм испытывает сильную интоксикацию. Удалить источник инфекции и устранить последствия перитонита можно только в специальных клинических условиях с использованием медицинского оборудования и широкого спектра лекарственных препаратов. В больнице пациенту обеспечивается адекватная предоперационная подготовка, которая позволяет легче переносить хирургическое вмешательство. После завершения операции больной проходит многоуровневую послеоперационную терапию для предупреждения осложнений. Реализовать все стадии лечения перитонита на соответствующем уровне в домашних условиях невозможно.

Последствия перитонита

Осложнениями перитонита в остром периоде болезни являются:

• острая почечная недостаточность ;
• легочные осложнения;
• токсический шок;
• обезвоживание организма.

Острая почечная недостаточность

Наиболее опасным продуктом жизнедеятельности нашего организма является мочевина. Повышенное ее содержание в крови называется уремией. Опасность этого состояния заключается в том, что являясь осмотически активным веществом, она увлекает за собой воду. Легко проходя через клеточные мембраны, мочевина, проникая в клетку, приводит к клеточной гипергидратации. Клетка при этом становится набухшей и отекшей, а функции ее утрачиваются.

Также мочевина может выпадать и образовывать кристаллы, которые впоследствии будут отлагаться в органах. При почечной недостаточности происходит также задержка азотистых оснований в организме. Наибольшую опасность представляет аммиак, который благодаря своей липофильности легко проникает в ткань мозга, повреждая ее.

К сожалению, поражение ткани почек часто бывают и необратимым. Поэтому острая почечная недостаточность часто может перетекать в хроническую форму. При морфологическом исследовании у людей, умерших от перитонита, в почках выявляются многочисленные некрозы (участки омертвения ) и кровоизлияния.

Легочные осложнения

Токсический шок

Обезвоживание организма

Осложнениями перитонита в послеоперационном периоде болезни являются:

• инфицирование послеоперационного шва;
• повторный перитонит;
• парез кишечника;
• спайки.

Инфицирование послеоперационного шва также является частым осложнением. Риск его развития максимально повышен у людей, страдающих избыточной массой тела или болеющих сахарным диабетом . Нагноение шва наблюдается в раннем послеоперационном периоде. Шов становится красным, отечным и болезненным. Через пару суток из него начинает вытекать гной. Параллельно у пациента появляется температура, озноб , ухудшается общее самочувствие.

Парез кишечника проявляется отсутствием двигательной активности кишечника. Является грозным осложнением, так как с трудом поддается коррекции. Чаще всего развивается при разлитом перитоните или вследствие длительных операций. При этом пациента мучают болезненное вздутие, длительные запоры. Парез кишечника также может развиваться и в периоде самой болезни. В этом случае он затрудняет диагностику перитонита, так как не дает классических симптомов раздражения брюшины и мышечного напряжения.

Спаечный процесс является практически неизбежным при перитоните. Любое нарушение целостности брюшины, в том числе и ее воспаление, сопровождается развитием спаечного процесса. В результате этого образуются соединительнотканные тяжи, которые соединяют между собой петли кишечника. Спаечный процесс развивается в позднем послеоперационном периоде. Спайки могут вызывать изначально частичную, а потом и полную непроходимость кишечника. Их проявлением являются длительные боли в области живота и запоры. Сложность спаечного процесса заключается в том, что в большинстве случаев требуется повторное вскрытие брюшной полости и удаление спаек. Это необходимо с целью восстановления кишечной непроходимости, так как далеко зашедший спаечный процесс стягивает петли кишечника настолько, что блокирует его непроходимость.

Последствием перитонита также является длительное истощение больного. Его восстановление продолжается месяцы. Пациенты при этом могут терять значительную часть от массы своего тела. Это происходит, потому что при перитоните происходит усиленный распад всех строительных веществ нашего организма (белков, жиров, углеводов ). Этот феномен получил еще название «катаболической бури». Поэтому пациенты, перенесшие перитонит, максимально истощены и ослаблены.

Летальность перитонитов по-прежнему высока. При гнойном и разлитом перитоните по различным данным она составляет 10 – 15 процентов случаев. Исход во многом зависит от своевременной госпитализации. Благоприятный исход болезни возможен в 90 процентах случаев при операции, проведенной в течение нескольких часов после попадания желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость. Если хирургическое вмешательство было осуществлено в течение дня, вероятность благоприятного исхода сокращается до 50 процентов. При проведении оперативного лечения позже третьего дня положительные шансы больного не превышают 10 процентов.

Решающее значение в распознавании перитонита имеет изучение жалоб, анамнеза, объективное исследование. грамотность и опыт врача. Самые современные и тончайшие методы исследования лишь дополняют клинический диагноз и являются незаменимым условием наиболее рациональной лекарственной коррекции состояния больного во все периоды лечения.

Жалобы и клиника острого перитонита выразительны, определенны. Вялое течение у тяжелых больных после операции или у глубоких стариков закономерно. У этих больных диагностику надо строить учитывая комплекс самых минимальных проявлений болезни: изменения поведения, настороженность, отказ от еды, потерю сна, прикованность к постели, слабые боли, задержку стула, учащение пульса, незначительную болезненность при пальпации и т. д.

Исследование больного должно выполняться в полном объеме по схеме. Отклонения допустимы только в тех случаях, когда детали исследования, не определяющие тактику врача, тягостны больному или задерживают экстренную операцию В плане диагностики перитонита необходимо предусматривать и наиболее точное распознавание основной болезни, осложнившейся перитонитом.

Многое дает методично выполненное объективное исследование. Обращает на себя внимание тревожный взгляд, внутреннее беспокойство больного, немотивированные движения головой, руками или ногами; тахикардия и несоответствие пульса температуре. Температуру надо измерять не только в подмышечной впадине, но и в прямой кишке: при перитоните бывает разница температуры в 2-4° - симптом. В нормальных условиях разница температуры составляет менее одного градуса.

Изменения со стороны других органов охарактеризованы и предыдущем разделе, а потому остановимся на описании изменений органов пищеварения и живота.

Язык вначале влажный, обложен белым или сероватым налетом. Вскоре он становится сухим, а налет приобретает цвет рвотных масс (коричневатый, темно-зеленый). Если больной дышит ртом, то к оценке этого симптома надо относиться осторожно. Иногда при ограниченных перитонитах, даже при разлитых и очень редко при тотальных перитонитах язык остается влажным. Об этом надо помнить, как впрочем и о том, что один или два симптома в отрыве от других проявлений болезни и состояния больного не могут определять диагностику На один симптом уповать нельзя. В запущенных стадиях язык сухой, покрыт коричнево-грязным налетом, зубы тусклые, у корней их тоже налет. Больной с трудом шевелит языком и говорить почти не может.

В первые часы болезни живот уплощен или плоский, в дыхании не принимает участия или при дыхании смещается лишь часть его. При аппендикулярном перитоните заметно отстает в дыхании правая подвздошная область, а если процесс имеет тенденцию к распространению, то отстает в дыхании вся правая или нижняя половина живота. С развитием пареза кишечника живот вздувается, приобретает шарообразную форму. Необходимо не только отметить вздутие, но и измерить окружность живота сантиметровой лентой, помещая ее на наиболее выпуклые места, отмечая их, или через определенные точки. Это очень важный показатель у больных с неясным диагнозом, требующих наблюдения.

Больные с выраженным перитонитом дышат только грудной клеткой - грудной тип дыхания. Дыхание затруднено из-за высокого стояния диафрагмы, гиповолемии и интоксикации.

Активные движения всегда ограничены и болезненны. Даже небольшое напряжение, вызываемое разговором, изменением положения ног, сопровождается усилением болей. Боли сковывают больного.

Перкуссия - незаменимый метод исследования. Определяют выраженность и распространенность перкуторной болезненности. Высокий общий или локальный тимпанит бывает при парезе кишечника. Прободение полого органа часто сопровождается исчезновением печеночной тупости. Притупление в отлогих местах бывает при наличии экссудата. Выпот в брюшной полости иногда трудно определить при выраженном парезе кишечника.

Облегчает задачу перкуссия в положении больного на боку. Помогает диагностике даже то, как больной поворачивается на бок. При перитоните он делает это с трудом, берется руками за край кровати, переставляет ноги в поисках наиболее удобной позы для начала поворота; поворачивается со стоном или с заметной задержкой дыхания, и все внимание его сосредоточено на животе. Перкуссией определяют границы печени, селезенки.

Пальпацией определяют напряжение передней брюшной стенки, его распространение и выраженность. Напряжение мышц - тоже не абсолютно верный диагностический признак. Он может отсутствовать при перитоните и быть резко выраженным при пневмонии, плеврите или инфаркте миокарда. В пятидесятых годах мне дважды приходилось видеть больных с гастралгической формой инфаркта миокарда, у которых были сильнейшие, внезапно возникшие боли в животе, классический доскообразный живот и сухой язык. Одного больного оперировали и получили летальный исход; в брюшной полости патологии не было.

При пальпации дополняют впечатление о болезненности живота, ее интенсивности и преимущественной локализации. Необходимо выяснить также наличие возможных инфильтратов и уплотнений в животе и забрюшинном пространстве. Информативность пальпации во многом зависит от состояния живота. Мало помогает диагностике пальпация при интенсивном напряжении мышц или резком вздутии. Глубокая пальпация практически невозможна.

Аускультация в распознавании перитонита имеет большое значение. Ослабление шумов перистальтики указывает на начинающийся парез, слабая и редкая перистальтика бывает при выраженном парезе, а полное отсутствие или так называемая гробовая тишина свидетельствуют о глубоком парезе или уже о необратимом параличе кишечника.

Исследование пальцем дает симптом болезненности брюшинной складки в дугласовом кармане. Выпот в малом тазу вызывает напряжение и сглаживание складки брюшины, а инфильтрат - значительное уплотнение.

К специальным признакам перитонита относится симптом Щеткина - Блюмберга. Начинать его проверку так же, как перкуссию, пальпацию и аускультацию, надо с области живота, меньше всего вовлеченной в процесс. Определение симптома должно быть четким: отрицательный, сомнительный, слабо положительный, положительный, резко положительный. Этот симптом имеет большое диагностическое значение. Положительным его надо считать тогда, когда появляется болезненность в момент быстрого отнятия пальцев кисти, вдавливающих переднюю брюшную стенку в глубину на 2-3 см. Если при таком исполнении симптома он окажется отрицательным, пальцы погружают глубже и отрывают руку быстрее.

К специальным симптомам можно отнести разницу температуры в подмышечной впадине и в прямой кишке а также нарастание диаметра живота (симптом пареза кишечника).

Внимательное клиническое исследование больного позволяет безошибочно распознать перитонит у всех больных, и лишь очень невыразительная картина (в комплексе) может отложить диагноз на 1 - 1/2 часа и не более. В таких случаях надо обеспечить постоянное наблюдение за больным с непременным составлением графика наблюдения, в котором должна быть отмечена динамика следующих показателей :

• 1)общего состояния больного,
• 2)выраженности жалоб,
• 3)интенсивности боли,
• 4)наличия или отсутствия рвоты, срыгиваний,
• 5)пульса,
• 6)температуры в подмышечной области и в прямой кишке,
• 7)состояния языка,
• 8)результатов объективного исследования живота и
• 9)специальных симптомов исследования.

Если не помогает и это наблюдение за больным с использованием и лабораторных методов исследования, а сомнение остается, то надо брать больного в операционную. Напрасные лапаротомии бывают исключительно редко.

Вызывает интерес предложение Реггу и соавт. (1970) в неясных случаях применять так называемый диагностический перитонеальный лаваж (диализ). Небольшим разрезом ниже пупка вскрывают брюшную полость, вводят катетер и через него промывают брюшную полость.

Оттекающую жидкость исследуют на форменные элементы крови, амилазу. Авторы успешно пользуются этим методом с 1964 года при диагностических трудностях после тупой травмы живота. Они считают, что число эритроцитов выше 100000 и лейкоцитов выше 500 в одном кубическом миллиметре указывает на повреждение органов брюшной полости. По техническому выполнению этой методике близка лапароскопия, которую некоторые хирурги (Н. Л. Кущ и соавт., 1975) применяют при диагностике первичного перитонита.

Лабораторное исследование для целей диагностики имеет не столь большое значение. Однако высокие цифры лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы, анэозинофилия, лимфопения, высокие цифры С-реактивного белка, изменение уровня билирубина крови, белков, остаточного азота, электролитов, трансаминаз и других показателей позволяют подтвердить диагноз, уточнить выраженность и стадию воспалительного процесса и глубину нарушений гомеостаза.

Конечно, необходимо вычислить количество принимаемой и теряемой жидкости, объем циркулирующей крови, гематокрит и кислотно-щелочное равновесие. Но все эти показатели, как уже было отмечено, нужны не для распознавания перитонита, а для выявления его выраженности и вызванных им нарушений обмена и функции жизненно важных органов и систем, для получения наиболее подробной информации, необходимой в определении самого рационального комплекса лечения. Обязательно исследование свертывающей системы крови. М. С. Маргулис и соавт. (1975) рекомендуют в качестве контроля состояния больного изучать динамику уровня молочной кислоты и экспресс-лактата.

Становится очевидной необходимость специального выявления аллергического фактора у больных перитонитом, в частности использования кожно-аллергических тестов (Л. X. Салахов, 1973), а если это не выполнимо, то элементы десенсибилизирующей терапии все-таки должны быть включены в комплекс лечения больного.

Рентгенологические методы исследования в диагностике перитонита имеют второстепенное значение и нужны для распознавания основного заболевания или осложнений (иоддиафрагмальный абсцесс, плеврит, медиастенит и пр.).

Брюшина представляет из себя оболочку в виде двух листов. В пространствах, которые они образуют, находится серозная жидкость. Основная функция брюшины — создание перегородок между внутренними органами и мышцами, а также фиксация в подвешенном состоянии с помощью брыжеек и связок. Брюшина защищает внутренние органы еще одним способом. Когда она сталкивается с микробами, происходит выработка веществ, приводящих к гибели вредоносных микроорганизмов. Перитонит – воспаление брюшины, приводящее к нарушению работы всех систем и органов, расположенных в этой области, какие же симптомы патологии?

Перитонит — воспаление брюшины

Перитонит начинает развиваться в том случае, когда брюшина не справляется с огромным количеством вторгшихся и размножающихся микробов. В этой ситуации брюшина становится источником, распространяющим инфекцию. Это заболевание угрожает жизни и может закончиться печально, если не принять адекватных мер по локализации воспаления и нормализации состояния.

Внедрение и распространение инфекции в брюшной полости чаще всего развивается вследствие травмы органов данной области, нарушения их целостности. Причиной может стать заболевание внутренних органов. Изредка перитонит может развиваться, когда в данную зону микроорганизмы заносятся кровью или лимфой.

В большинстве случаев перитонит возникает не как самостоятельное заболевание, а как осложнение болезней органов брюшной полости. Например, аппендицит, кишечная непроходимость, а также двенадцатиперстной кишки в случае несвоевременно принятых мер заканчиваются перитонитом. К воспалению брюшины приводит разрушение органа после распада опухоли. Омертвение фрагмента кишки при грыже, травмы брюшной полости, сопровождающиеся ранением, разрывом органа, частичное разрушение стенки желудка или кишечника инородным телом тоже могут закончиться перитонитом.

Иногда при сердечных заболеваниях в брюшной полости скапливается жидкость, которая при неблагоприятном развитии событий нагнаивается. Это становится еще одной причиной перитонита.

Не все разновидности перитонита вызваны патогенными микроорганизмами. Например, попадание в брюшную полость крови вследствие нарушения целостности сосуда также приводит к перитониту. В этом случае разновидность заболевания называется асептической или безмикробной. Заболевание на таком уровне держится не более 6 часов. По истечении данного срока в гематому проникают микробы из зоны кишечника. После этого перитонит становится обычным.

Признаки перитонита

Проявления перитонита обусловлены теми причинами, которые спровоцировали его развитие. Но основные признаки той или иной стадии совпадают в любом случае.

Реактивная стадия

Это первая стадия, она занимает первые сутки течения болезни. Поражения носят местный характер. Больные сначала ощущают резкие боли, которые появляются неожиданно. При этом можно точно определить место, откуда исходит боль. Некоторые сравнивают болевые ощущения на данном этапе с ударом кинжала.

Локализация боли связана с тем органом, который стал источником развития болезни. Например, при аппендиците боль будет ощущаться в нижнебоковой зоне справа. Если это прободение язвы желудка, то боль появится в подреберной области слева или . Боль чувствуется сильно, при этом она понемногу распространяется.

Иногда возникают периоды, когда боль как будто стихает. Но это ненадолго. Облегчение длится не больше 2 – 3 часов. Затем все обостряется.

Больной имеет довольно характерный облик:

• бледность кожи, синюшный оттенок;
• холодный пот;
• страдающее выражение лица.

Боли сильно беспокоят человека, он, как правило, старается облегчить их интенсивность, принимая определенные позы. Например, лечь на бок и поджать колени, не кашлять, не надувать живот.

Характерным симптомом перитонита является дискообразный живот. Этот признак выражается в чересчур напряженном животе. Его ощупывание очень болезненно. Чтобы проверить наличие перитонита, можно применить метод Щеткина-Блюмберга: надавить на живот, а потом быстро убрать руку.

Также типичными признаками будут ложные позывы на дефекацию или мочеиспускание, много раз повторяющаяся рвота. Прочие признаки, считающиеся симптомами перитонита, свидетельствуют об интоксикации организма. Это повышение температуры, учащенный пульс, сухость во рту, сильная жажда.

Токсическая

Это вторая стадия. В течение данного периода человек находится в тяжелом состоянии. Проявляются все признаки, свидетельствующие о наличии отравления. Данная стадия занимает примерно двое суток, начинается спустя 24 часа после начала болезни. Симптомы первой стадии сглажены. Мышцы стенки брюшной полости напряжены незначительно, могут вообще находиться в норме. Болевые ощущения несильные, размытые. Внешность человека в данный момент также имеет общие типичные признаки:

• бледные губы;
• холодные конечности;
• синюшный нос, уши, ногти.

Сохраняется сухость во рту, может нарушиться сознание. Это выражается в полной безучастности, реже – в возбуждении. Больной может терять сознание. Больной лежит, не двигаясь. На ощупывание живота не реагирует. сохраняется, только рвотные массы приобретают другой цвет. Они становятся темными, бурыми, зловонными. Мочи мало или вообще нет. Температура поднимается до очень высоких цифр: 40 — 42°. Дыхание становится нестабильным, пульс очень слабый.

Терминальная стадия (необратимая)

Это третья стадия, наступает она через трое суток послу начала болезни. Через трое, а иногда даже через двое суток заканчивается смертью пациента. Состояние можно отнести к крайне тяжелому. Внешний облик у всех больных в данной ситуации совпадает. Этот комплекс внешних проявлений носит название «лицо Гиппократа»:

• синюшная влажная кожа;
• впавшие щеки;
• чрезмерно заострившиеся черты.

Живот мягкий, болезненных ощущений нет совсем, ощупывание не причиняет дискомфорта. Пульс не прощупывается, дыхание слабое, может вовсе отсутствовать, давление не определяется. Жизнь человека на данной стадии возможна исключительно в реанимации с применением искусственных систем обеспечения жизнедеятельности.

Диагностика перитонита

Если перитонит развился в ограниченном пространстве, как это бывает в осумкованных перитонитах, поставить диагноз бывает затруднительно. Сложности диагностики имеют и гнойники, являющиеся последствием лапаротомических вмешательств (поддиафрагмальные, межпетельные, тазовые, абсцессы, гнойники правой подвздошной ямки).

При вялотекущих процессах заболевание может проявиться непродолжительными болевыми ощущениями, которые сменяются общим недомоганием. Может развиваться анемия, истощение, человека лихорадит. Никаких местных признаков нет, поэтому врач может посчитать, что в организме поселилась инфекция либо где-то идет опухолевый процесс.

Выявить данную разновидность перитонитов очень сложно. Нужно провести комплексное обследование, включающее множество анализов, вагинальный, ректальный осмотры. Разумеется, такой диагностикой лучше заниматься в стационаре. Диагноз можно поставить, проанализировав всю клиническую картину. Внимание обращают на то, есть ли интоксикация, и, конечно, на состояние брюшины. Чтобы убедиться в правильности диагноза, используют , результата рентгенографии, лапароскопии.

Если у больного подозревают местный либо разлитый перитонит, его в срочном порядке отправляют в стационар.

Наркотики для устранения болей давать не стоит, потому что это сильно меняет картину происходящего. Тогда в стационаре могут возникнуть трудности с постановкой диагноза. Чтобы облегчить состояние, на живот кладут пузырь со льдом. Внутривенно вводят полиглюкин. Он поможет избежать сильного обезвоживания и инфекционно-токсического шока. Вводит препарат надо капельно. Количество 400 – 800 мл. также вводят глюкозу (5%) или натрия хлорид. Эти препараты облегчают общее состояние больного, создают более безопасные условия для транспортировки, служат некоторой подготовкой к предстоящей операции.

Лечение перитонита

Главная » ЧП, БП и иже с ними » Перитонит. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии