Отоскопия барабанной перепонки норма и патология. Все об отоскопии ушей

Диагностический метод, посредством которого осуществляется осмотр поверхности барабанной перепонки и наружного слухового канала, называется отоскопией. Для исследования используется специальный прибор, который так и называется – отоскоп. В ходе исследования специалист выполняет рассечение барабанной перепонки, что необходимо для очистки среднего уха от скопившегося экссудата. Помимо этого, отоскопия позволяет произвести грануляцию, удаление полипов, а также тимпанопункцию. Что же представляет собой отоскопия уха? Попробуем разобраться детальнее.

Как проходит выполнение диагностики

Изначально требуется отметить, что отоскопия является безболезненной методикой, посредством которой осматривается полость слухового прохода. Обследование проводится как для детей, так и для взрослых, что позволяет своевременно выявить наличие патологий и устранить их.

Что же представляет собой отоскоп? Это специальный прибор, который имеет металлическую или пластиковую конструкцию. В этом корпусе имеется оптическая система, источник света и рукоятка, за которую специалист держит прибор. Более дорогие модели отоскопов оснащены инсуфлятором, посредством которого имеется возможность проводить массаж барабанных перепонок. Отоскопы подразделяются на такие виды:

• портативный;
• пневматический;
• операционный;
• с встроенной видеокамерой.

Если обычный отоскоп предназначен для диагностики, то операционный дает возможность выполнить локальное хирургическое вмешательство. Отоскопическое обследование выполняется по следующей схеме:

1. Для начала врач размещает на уровне правого уха пациента индивидуальный источник света.
2. Специалист, который проводит обследование, располагается перед пациентом и поворачивает его голову в иную сторону на 90 градусов.
3. Свет от рефрактометра направляется в наружную часть слухового прохода. Делается это для того, чтобы выполнить осмотр слухового прохода. Таким образом, врач убеждается в том, что на пути к внутреннему уху отсутствуют препятствия.
4. После того, как доктор убедится в том, что в слуховом проходе отсутствуют препятствия, он берется за верхнюю часть ушной раковины и оттягивает ее вверх.
5. После оттягивания ушной раковины вверх, путем вращательных движений в ушной канал вводится металлическая воронка. Диаметр воронки подбирается индивидуально, так как для взрослых он больше, а для детей меньше.
6. Свет, который отражается от рефрактометра, направляется прямо в воронку, в результате чего открывается возможность выполнения визуального осмотра. Примерная продолжительность такого осмотра составляет не более 10 минут.

Отоскопия – это не только осмотр, но еще и возможность выполнения хирургических манипуляций. Выше рассмотрен процесс исследования при помощи стандартного отоскопа, который не имеет встроенного источника света. Если воспользоваться современными отоскопами, то в таком случае процедура исследования не требует дополнительных источников света. Кроме того, наличие видеокамеры в разы повышает точность обследования, так как картинка, которая выводится на монитор, увеличивается в несколько десятков раз. Специалисту не нужно смотреть в оптическую систему, чтобы исследовать полость уха. Посредством современных отоскопов можно осуществить удаление инородных предметов из барабанной перепонки, а также осуществить забор тканей для биопсии.

Когда показана отоскопия

Зная, что такое отоскопия, и как она выполняется, необходимо выяснить, в каких же случаях назначается такой способ исследования. Для этого существует определенный ряд показаний, который основывается на следующих заболеваниях и патологиях:

• наличие признаков частого ушного зуда;
• утрата слуха, как частичная, так и полная;
• периодические или постоянные шумы в ушах;
• экзема наружного уха;
• отит в хронической и острой форме;
• наличие или проникновение инородного предмета в слуховой канал;
• механические травмы барабанной перепонки.

Любые заболевания, осложнения и прочие патологии, которые связаны с ухом, горлом или носом, требует проведения отоскопии в обязательном порядке. Своевременно проведенное исследование позволяет выявить и устранить развивающиеся заболевания.

Особенности подготовки

Отоскопическая процедура не требует предварительной подготовки пациента. Этот метод исследования ушей проводит ЛОР-врач в индивидуальном порядке каждого пациента. Перед тем, как провести исследование, нельзя мыть уши, а также закапывать их специальными ушными каплями.

Важно знать! Прежде чем врач введет отоскоп в полость внутреннего уха, он должен убедиться в отсутствии препятствий, поэтому изначально обязательно проводится визуальный осмотр без инструмента.

При необходимости, если слуховой проход пациента загрязнен, доктор может выполнить очистку, а уже после вводить отоскоп. Ушная очистка выполняется при помощи стерильной ваты и тонких зондов. Ватку следует обработать вазелином, что позволит снизить раздражение. Если очистить ухо не удается при помощи вазелина и ватки, то применяется вазелиновое масло, которое вливается в слуховой проход каждый день по 5 капель 2-3 раза. Спустя 2-3 дня ушная полость будет очищена, и только тогда можно приступать к исследованию.

Важно знать! Вышеописанный метод очистки применяется в редких случаях, но если в назначенное время не удается провести исследование, то процедуру переносят на другой день.

Промывание ушных полостей чистой водой запрещено, так как это может привести к воспалению и инфицированию среднего уха. После исследования назначается соответствующее лечение, которое позволяет вернуть слух пациенту.

Слуховые каналы человека очень узки и крайне чувствительны к механическим воздействиям. Когда тактильного осмотра не хватает для выявления , используется отоскопия — продуктивная и безопасная процедура визуального обследования.

Суть процедуры

Один из основных методов диагностирования органов слуха — это доскональный осмотр ушных каналов и барабанных перепонок при помощи отоскопа. Прибор снабжён разными по диаметру сменными воронками, размер которых врач подбирает индивидуально для каждого пациента.

Воронка вводится в ушной канал, и при использовании дополнительных источников света отоскоп позволяет визуально определить имеющиеся в ухе нарушения.

Как приводится отоскопия

Показания

• Профилактический осмотр.
• Оценка при выборе .

Любые отклонения от нормы при диагностике слуховых каналов расцениваются врачом, как проявление симптомов определённых или нарушений. Отоскопия позволяет выявить следующие патологические изменения:

• Частичная или полная непроходимость ушного прохода ( , инородные тела).
• Водянистые, гнойные и кровяные , причиной которых могут являться , .
• — покраснение барабанной перепонки (играет роль степень распространения и интенсивность воспаления).
• Видоизменение барабанной перепонки (утолщение или ), её форма и подвижность.
• При определяется характер содержимого полости (серное, гнойное или комбинированное).

Получить чёткую диагностическую картину позволяют современные отоскопы, сделанные с учётом новейших оптических и осветительных технологий.

На фото барабанная перепонка: а) норма; б) воспаленная; в) наполненная гноем; д) с перфорацией

Методика проведения

В зависимости от типа и конструкции отоскопа источники света и его направленность могут отличаться, но описание сути и очерёдность этапов диагностирования во всех случаях одинакова.

Подготовка

• Обязательная стерильная обработка приборов.
• Предварительный осмотр ушных каналов с целью выяснить, нет ли противопоказаний и препятствий для проведения отоскопии.
• Удаление ушных пробок при их наличии.
• При скоплении в ушах гноя и эпидермиса ушные проходы предварительно прочищают кусочком ваты или промывают тёплой жидкостью. При разрыве барабанной перепонки для этой цели используют растворы перманганата калия, или риванола.
• Подбирается воронка отоскопа, соответствующая диаметру слухового прохода.
• За несколько часов до диагностирования не рекомендуется применять .

Проведение

• Источник света устанавливают так, чтобы он находился на уровне уха сидящего пациента.
• Осмотр начинается со здорового уха с целью изучить индивидуальное строение ушных каналов.
• Врач, осторожно оттянув ушную раковину немного кверху, выпрямляет слуховой проход.
• Нагретую до температуры тела воронку отоскопа доктор, вращая, вводит в ухо на глубину от 1 до 1,25 см.
• Весь осмотр занимает 5-10 минут. Это вполне безболезненный процесс, но при патологических процессах могут возникнуть .

Как проводится отоскопия наружного уха, смотрите в нашем видео:

Особенности проведения у детей

У новорожденного ребёнка размер барабанных перепонок почти такой же, как у взрослого человека, но наружный слуховой проход значительно уже и часто наполнен первородной смазкой. Сами же перепонки крайне чувствительны, что осложняет процедуру диагностирования,она требует предварительной тщательной очистки ушных каналов и особой аккуратности.

Детям более старшего возраста отоскопия проводится с помощью взрослого помощника, который, усадив ребёнка к себе на колени, фиксирует его голову на своей груди, исключая тем самым возможность случайной травмы при осмотре. Руки ребёнка придерживаются второй рукой, а ноги зажимаются между коленей.

Важно! Чтобы во время обследования избежать резких движений со стороны ребёнка, перед отоскопией маленькому пациенту необходимо объяснить процесс осмотра, успокоив его и убедив в безболезненности процедуры.

Как проводится диагностика ЛОР-заболеваний:

Противопоказания

Отоскопия — совершенно безопасная процедура, прямых противопоказаний к ней нет. Существует лишь несколько факторов, затрудняющих её проведение.

• Врождённые аномалии уха.
• Травматические повреждения, вызвавшие непроходимость ушного прохода.

Под отоскопией понимается стандартная медицинская процедура осмотра ушей с целью выявления патологических процессов, которые характерны для данной части тела. Для проведения отоскопии нужны нехитрые медицинские приспособления, такие как рефлектор, располагаемый у врача в области лба и отражающий лучи света от источника в область исследуемого органа, и непосредственно сам световой источник. Направляя световой луч, который отражается в рефлекторе в необходимую зону, специалист рассматривает ухо пациента.

Проведение отоскопии

Всем известен специальный круглый рефлектор с отверстием посередине, который крепится на голове у врача-отоларинголога. Его применяют для осмотра полостей ушей, носа, горла, носоглотки и гортани. При отоскопии возможно осмотреть уши абсолютно безболезненным способом.

Вначале процедуры в слуховой проход доктор вставляет небольшую трубочку из металла или пластмассы. После вставки ушную раковину врач тянет назад и вверх или в случаях с детьми – назад и вниз – и распрямляет хрящ наружного слухового прохода, приводя в поле зрения барабанную перепонку. Для того, чтобы лучше ее рассмотреть, и используется рефлектор, которым специалист регулирует освещенность рассматриваемого участка. Он отражает плотный, отраженный от лампы напротив, пучок света, преобразуя его в луч. Луч сквозь трубочку направляется непосредственно на барабанную перепонку, в результате чего у специалиста появляется возможность рассмотреть ее состояние и выявить патологии.

Специалисты общей практики или семейные врачи применяют в своей работе отоскопы. Прибор похож на лампочку, на его конце располагается источник света и лупа, а также ушная трубочка. Отоскоп очень легко применять – просто необходимо ввести трубочку в ухо, включить свет на приборе и сквозь лупу рассмотреть все интересующие детали слухового прохода и барабанной перепонки.

Диагностируемые заболевания

С применением отоскопа возможно установить заболевание барабанной перепонки и внешнего слухового хода – покраснение, припухлость, которые вызываются острым гнойным воспалительным процессом среднего уха. При переходе данного заболевания в хроническую стадию и возникновении разрыва барабанной перепонки, специалисту в отоскоп видно отверстие в ней и то, что из полости за барабанной перепонкой в область наружного слухового прохода попадает секреторная жидкость. Такое явление бывает довольно частым для новорожденных детей при гнойных воспалениях в ушах, когда облегчение у ребенка возникает вследствие разрыва барабанной перепонки и прекращения давления гноя на нее. В такой момент можно легко увидеть, как из уха вытекает жидкость.

Вообще, симптомами и показаниями для проведения отоскопии уха врачи называют следующие патологические состояния:

• болезненные ощущения в ушах, сопровождаемые зудом, или присутствием шума;
• ухудшение слуха;
• диагностированный отосклероз;
• различные повреждения и травмы барабанной перепонки, слухового хода, попадания инородных тел в уши;
• экзема наружного уха;
• экзостозы в ухе, фурункулез в слуховых проходах;
• отомикоз;
• возникновение серных пробок;
• злокачественные новообразования.

Все эти признаки могут служить источником различных патологических процессов не только в ушах, но и в головном мозге.

При другом заболевании – евстахиите – слизистая евстахиевой трубы опухает, воспаляется, барабанная перепонка, видимая в отоскоп, оказывается как бы втянутая внутрь и окрашенная в матовый оттенок льда. Причинами евстахиита выступают увеличенные миндалины в носоглотке. Также при использовании отоскопа легко можно определить такое заболевание, как отомикоз или грибковую инфекцию наружного слухового хода. Из-за наличия данного заболевания возможно возникновение резкого ухудшения слуха, поскольку слуховой проход опухает, и повреждается барабанная перепонка.

Если внешне уши опухли и покраснели, специалисты выставляют в качестве диагноза воспаление наружного уха, при этом отоскоп помогает определить травму барабанной перепонки, ее разрыв, воспаление и прочие изменения, а также часто воспаление одновременно с данным процессом и в среднем ухе.

При необходимости определения подвижности барабанной перепонки отоларингологи или семейные врачи применяют воронку Зигле. При этом для детализированного осмотра барабанной перепонки необходимо применение двояковыпуклых луп.

Нормальная отоскопическая картина

При отоскопическом осмотре специалист собирает некоторые базовые сведения о состоянии ушных ходов и барабанной перепонки. Сравнивая данную картину с показателями, принятыми за норму в данной области, врач может судить о наличии или отсутствии болезней ушей. В идеале при осмотре специалист наблюдает волосистость перепончато-хрящевого отдела, наличие в ушах серы. По длине наружный слуховой проход должен быть равен величине около 2,5 сантиметров. Сама барабанная перепонка обладает перламутровым отливом и окрашена в серый цвет.

Обычно отоскопии должна предшествовать наружная диагностика, то есть внешний осмотр ушей и их пальпация на предмет определения болевых зон (если таковые есть). Часто данную процедуру врачи дополняют и проводят в комплексе с продуванием ушей, благодаря чему исследуются функции слуховых труб. Также для дополнения картины отоскопии выполняют магнитно-резонансную томографию, рентгенографию, компьютерную томографию, аудиометрию, исследуют костную и воздушную проводимость ушей и функциональность слухового анализатора.

Ухо является одним из наиболее чувствительных органов тела человека. Часто при возникновении патологий в ушах простых лекарственных методик бывает мало, особенно в случаях, когда больные не сразу обращаются за помощью к специалистам и занимаются самолечением, затягивая и усугубляя процесс. Вот почему при любых проблемах со слухом, болевыми ощущениями в ушах и другими симптомами важно сразу же обратиться к врачу.

В ушах постоянно выделяется сера, обильное течение которой может перекрывать слуховой проход и вызывать возникновение пробок, которые в итоге приведут к утрате слуха (полной или частичной). Нельзя самостоятельно глубоко влезать в уши с целью устранения серных пробок, поскольку барабанные перепонки представляют собой очень нежную материю, которая легко повреждается. Отоларингологи удаляют пробки вымыванием их под напором воды, равной по градусам температуре человеческого тела. Для этого используется специальный шприц, который целенаправленно подает поток и не травмирует барабанную перепонку.

Наружный слуховой проход и барабанная перепонка.

• 
  Для осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки воспользуйтесь ушной воронкой по возможности большого размера. Поверните голову больного так, чтобы вам было удобно пользоваться инструментом. Для того чтобы выпрямить наружный слуховой проход, возьмите ушную раковину и осторожно оттяните её кверху, кзади и слегка в сторону. Рисунок 5.
• 
  Держа ручку отоскопа как карандаш, упритесь кистью в щёку больного. Это позволит вашей руке с инструментом смещаться вместе с больным при его неожиданных движениях. (Если для исследования левого уха больного вам неудобно сменить руку, как показано на рисунке,

можете оттягивать ушную раковину левой рукой, а правой, держащей отоскоп, упереться в голову больного позади уха.). Рисунок 6

Осторожно введите ушную воронку в наружный слуховой проход, направляя её несколько вниз и вперёд.

Осмотрите наружный слуховой проход.

• 
  нет ли выделений,
• 
  инородных тел,
• 
  покраснения или отёка кожи.
• 
  ушная сера может частично или полностью закрывать поле зрения.

• 
  цвет и контуры,
• 
  световой конус,
• 
  найдите рукоятку молоточка, обратите внимание на её положение, осмотрите короткий отросток молоточка,
• 
  осмотрите провисающую часть и границы натянутой части барабанной перепонки,
• 
  обратите внимание на возможное наличие перфораций.

• 
  Наружный осмотр. Ушная раковина обычной формы, средней величины, расположение правильное. Лимфатические узлы передней и позади ушной области не пальпируются. Пальпация хрящевой части уха, сосцевидного отростка и надавливание на козелок безболезненны.
• 
  Отоскопия в норме. Наружный слуховой проход свободен, проходим. Барабанная перепонка перламутро-серого цвета, определяется световой рефлекс.
• 
  Отоскопия при наружном отите. Сужение, гиперемия, диффузная инфильтрация стенок наружного слухового прохода (выделения есть или нет).
• 
  Отоскопия при остром среднем отите: гиперемия, инфильтрация барабанной перепонки, точечная или щелевидная перфорация, выделения слизисто-гнойные (скудные или обильные).
• 
  Отоскопия при фурункуле наружного слухового прохода: сужение, гиперемия стенок наружного слухового прохода, воспалительный инфильтрат в его перепончато-хрящевой части (количество гноя).

Обучение навыка педагогом по шагам:

1. 
   объяснил ребенку и матери процедуру обследования и проверил готовность инструмента к работе
2. 
   повернул голову мальчика и осторожно оттянул ушную раковину в сторону - вверх, наружу и назад.
3. 
   ручку отоскопа держал как карандаш, опираясь кистью в щеку ребенка
4. 
   при осмотре правого уха отоскоп держал правой рукой стоял, справа от мальчика, при осмотре левого уха отоскоп держал левой рукой и стоял слева от ребенка
5. 
   осторожно ввел ушную воронку отоскопа в слуховой проход, направляя ее несколько вниз и вперед
6. 
   осмотрел наружный слуховой проход на наличие выделений, инородного тела, покраснения или припухлости
7. 
   осмотрел барабанную перепонку, обращая внимание на цвет и контуры, световой конус, рукоятку молоточка, наличие перфорации
8. 
   осторожно вынул отоскоп из уха, ушные воронки обработал и продезинфицировал

Предоставил возможность каждому курсанту провести отоскопию друг на друге.

Оценил выполнение навыка у 3-4 курсантов.

Показал изображение барабанной перепонки

Прочитайте результаты отоскопии и спросите у курсантов соответствующий диагноз (выделенный черным цветом)

Интерпретация результатов осмотра, если при осмотре выявлено:

• 
  образование в наружном слуховом проходе, красного цвета, выделения из этого образования, барабанная перепонка без патологии – фурункул наружного слухового прохода
• 
  барабанная перепонка выпячена, красного цвета - средний отит
• 
  имеется отверстие в нижнем квадранте барабанной перепонки, выделения светло-желтого цвета – острый средний гнойный отит, перфорация барабанной перепонки
• 
  барабанная перепонка рубцово изменена, имеется дефект в центре – хронический средний гнойный отит, перфорация барабанной перепонки

2-й день

Для занятия необходимо :

Компьютер, проектор, доска, фломастеры, фармацевтический справочник, отоскоп (риноскоп), камертон, фонарик, кюретка, шприц для промывания уха, около 500 мл теплой воды, лоток медицинский, полотенце.

Цели и задачи занятия

Курсант должен знать :

Анатомию и физиологию уха;

Препараты, вызывающие тугоухость

Причины нейросенсорной и кондуктивной тугоухости

Тактику ведения больных с тугоухостью и отосклерозом.

Курсант должен уметь :

Проводить расспрос и осмотр больных со снижением слуха.

Провести обследование слуха, и дифференциальную диагностику тугоухости по показаниям камертоновых проб

Промывать наружный слуховой проход

Провести риноскопию;

Особенности осмотра и обследования ЛОР больных при снижении слуха, тугоухости, глухоте. Тугоухость у детей, пожилых, отосклероз. Тактика ВОП при боли в горле, тонзиллите, фарингите, ларингите, заглоточном абсцессе, дифтерии у взрослых и детей. Особенности дифференциальной диагностики с обсуждением вопросов анатомии и физиологии горла

Вопросы для повторения по теме «Боль в ухе»

Основные причины боли в ухе?

Причины отраженных болей в ухе?

При каких заболеваниях наблюдаются выделения из уха?

Предрасполагающими факторами наружного отита являются

Клиника наружного отита включает?

Принципы лечения наружного диффузного отита?

Тактика лечения фурункула наружного слухового прохода?

Симптомы острого среднего отита?

Отоскопическая картина острого среднего отита?

Лечение острого среднего отита до перфорации?

Лечение острого среднего отита после перфорации?

Триада симптомов хронического среднего гнойного отита?

Отоскопия хронического среднего гнойного отита?

Лечение хронического отита?

Секреторный средний отит?

Клинический случай

Женщина 26 лет жалуется на постоянно усиливающуюся тугоухость и шум в ушах. Она отметила, что в шумной обстановке слышит лучше.

Вопрос 1. Каков дифференциальный диагноз?

Вопрос 2. Какая дополнительная информация будет Вас интересовать?

Дополнительная информация . Уши никогда не болели. Мать больной также страдает от тугоухости.

О каких заболеваниях вы подумали? Сталкивались ли вы в своей практике с подобными больными?

Что вы обычно делаете, когда к вам приходят пациенты с тугоухостью?

А) советуете их родственникам громко кричать, чтоб больной слышал

Б) посылаете больного на курсы сурдопереводчиков

В) назначаете лечение

Г) посылаете его к ЛОР

Д) говорите, что все само по себе пройдет

Презентация «Снижение слуха, тугоухость, глухота у детей и пожилых. Отосклероз»

Тугоухость - это снижение слуха, при котором человек способен понимать смысл громко произнесенных слов.

Глухота - это крайняя степень тугоухости, при которой человек не понимает смысл даже очень громко произнесенных слов или вообще не воспринимает звуки. Существуют: нейросенсорная, кондуктивная и смешанная тугоухость. Распространенность увеличивается с возрастом

• 
  Легкая степень тугоухости >20дБ, не слышат шепот
• 
  Умеренная - >40дБ, не слышат разговорную речь
• 
  Тяжелая - >60дБ, не слышат громкую речь
• 
  Глухота, когда больные не слышат крик

Нейросенсорная - поражение улитки, улиткового нерва, или реже слуховых трактов и коры головного мозга.

Анамнез

• 
  Начало и развитие заболевания
• 
  Профессиональные вредности
• 
  Наследственность
• 
  Прием ототоксичных лекарств
• 
  Заболевание ушей
• 
  Черепно-мозговые травмы и др.

Физикальное исследование:

• 
  Осмотр головы, лица, ушных раковин.
• 
  Наружный слуховой проход, барабанная перепонка
• 
  Трение волос

Рис. 7

Камертоновые пробы

Обычно используется камертон С2 (С512)

Проба Вебера - при нейсенсорной тугоухости выявляется латерализация в сторону лучше слышащего уха, а при кондуктивной - в сторону хуже слышащего.

Проба Ринне в норме восприятие звука через воздух в два раза дольше, чем восприятие через кость (положительная проба Ринне). Рисунок 7 и 8

Рис. 8

Исследование слуха

• 
  С помощью тональной аудиометрии исследуют порог слышимости звуков разных частот.
• 
  Тимпанометрия регистрирует изменения давления воздуха в барабанной полости при изменении давления в наружном слуховом проходе. Тимпанометрия позволяет оценивать подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек.

Тугоухость у детей - к сожалению, часто не распознаются. Врожденная и приобретенная тугоухость встречаются у детей одинаково часто.

Основные причины врожденной тугоухости - наследственные синдромы, внутриутробная инфекция, прием матерью во время беременности ототоксичных лекарств, родовая травма, гемолитическая болезнь новорожденных

Причины приобретенной тугоухости у детей

• 
  Острый средний отит
• 
  Менингит
• 
  Вирусные инфекции (эпидемический паротит)
• 
  Прием ототоксичных антибиотиков

Признаки тугоухости у детей

• 
  Нарушение строения мозгового и лицевого черепа, ушных раковин
• 
  В 12 месяцев отсутствие гуления
• 
  В 18 месяцев неспособность произносить слова, непонимание простых слов
• 
  В 2 года словарный запас менее 20 слов
• 
  Низкая успеваемость в школе, нарушение поведения
• 
  Неспособность определить положение источника звука (при односторонней тугоухости).

Лечение

Детей с тугоухостью, вызванной заболеваниями среднего и внутреннего уха направляют на консультацию к ЛОР специалисту.

При неэффективности лечения кондуктивной и при нейросенсорной тугоухости, независимо от степени снижения слуха, показано ношение слухового аппарата и обучение в специализированной школе.

Тугоухость у пожилых

• 
  Распространенность увеличивается с возрастом.
• 
  Самая частая форма - старческая тугоухость
• 
  Носит нейросенсорный характер, двухсторонняя, постепенно прогрессирует
• 
  Обычно сопровождается с шумом в ушах

Внезапная тугоухость

Это нейросенсорная тугоухость, с повышением порога слышимости до 30-35 дБ, развившаяся в течение 12-72 ч.

Если удается рано выявить причину внезапной тугоухости и начать лечение, то во многих случаях это позволяет сохранить слух.

Причины внезапной тугоухости

• 
  Черепно-мозговая травма
• 
  Баротравма при нырянии и авиаперелетах
• 
  Акустическая травма
• 
  Вирусные инфекции (грипп, эпидемический паротит, корь, опоясывающий лишай)
• 
  Прием ототоксичных лекарств
• 
  Опухоли мостомозжечкового угла.
• 
  Сахарный диабет, синдром Меньера, отосклероз улитки

Отосклероз

• 
  Наследственное заболевание заболевания костного лабиринта внутреннего уха.
• 
  Поражение очаговое в области окна преддверия улитки
• 
  Это приводит к нарушению подвижности основания стремечка и прогрессирующей кондуктивной тугоухости.
• 
  Болеют чаще женщины в возрасте 20-40 лет.
• 
  Для диагностики используют тимпанометрию.

Профессиональная тугоухость - х арактерна для работающих в шумных условиях (ткацкие фабрики, стройки и др.) Опасным считается шумовой уровень более 85 дБ. Сначала появляются шум в ушах, преходящая неспособность разбирать речь. Развивается постоянного снижение слуха. Тональная аудиометрия выявляет повышение порога слышимости. Подбор слуховых аппаратов проводят специалисты.

Алгоритм тугоухости.

Желательно при разборе причин тугоухости пользоваться увеличенным изображением разреза уха, так как это позволит лучше запомнить причины.

Ситуационная задача №1

На приеме молодой человек с жалобами на боли в правом ухе. При осмотре: отек и покраснение в области наружного слухового прохода, сужение его, боль при нажатии на козелок уха и при открывании рта. Справа нарушено восприятие шепотной речи.

Ситуационная задача №2

Пациент жалуется на резкое снижение слуха, ощущение заложенности уха, на резонанс собственного голоса в заложенном ухе. Вероятный диагноз и тактика ВОП?

Ситуационная задача №3

Больной жалуется на боли в левом ухе колющего, пульсирующего характера, усиливается в ночные часы, Боли иррадиирует в зубы, висок и в соответствующую половину головы. Заложенность и шум в ухе. Лихорадка и недомогание. Вы выявили снижение слуха в левом ухе. Отоскопия: Гиперемия барабанной перепонки в месте прикрепления рукоятки молоточка (ограниченная гиперемия).

В какую сторону будет проводиться латерализация звука при пробе Вебера? Вероятный диагноз и тактика ВОП?

Ситуационная задача №4

Мужчина 46 лет жалуется на прогрессирующее снижение слуха. Отмечает также приступы головокружения, тошноту и рвоту, а также шум в левом ухе. Проба Вебера указывает латерализацию звука в здоровую сторону, на правое ухо.

Клинический случай №2

Молодой человек пришел к вам сегодня утром. Он выглядит несколько смущенным. Когда вы спросили его, в чем проблема, он шепотом сказал вам, что проснулся утром и обнаружил, что у него пропал голос.

Вопрос 1 . Какие причины могли вызвать такое состояние?

Вопрос 2 . Какую информацию вы хотели бы получить от осмотра для постановки диагноза?

Ответ: необходимо осмотреть нос, рот, глотку - поиск инфекций ВДП, температура тела,

Вопрос 3 . Ваш диагноз и советы больному? – если не знают, не давайте варианты ответов, скажите, что позже в течение дня они пройдут эту тему.

Презентация: Боль в горле и охриплость, тонзиллит, фарингит, ларингит

Боль в горле - в сегда ищите причину: инфекционный процесс, аллергия, аутоиммунный процесс, гастро-эзофагеальный рефлюкс, тонзиллит, ларингит, простуда (воспаленное горло), опухоль

Фарингит

• 
  Вирусные (ОРВИ, герпангина, инфекционный мононуклеоз)
• 
  Бактериальные (стрептококк гр.А)
• 
  Грибы (кандидоз)
• 
  Перитонзиллярный абсцесс (анаэробная флора)
• 
  Неинфекционные причины: аллергический ринит, ротовое дыхание,

Боль в горле, лихорадка, боль при глотании и общая слабость. Часто сочетание с кашлем и лимфоаденопатией.

Наиболее частая причина - вирусная. Из бактериальных - стрептококк группы А. В большинстве случаев проходит самостоятельно и не требует назначения антибиотиков. Травма – ожоги горячей пищей, алкоголь, марихуана, острые предметы. Подострый тиреоидит у женщин.

Диагностика

Осмотр горла – увеличение и покраснение миндалин, задней стенки глотки, появление налета или выделения из крипт.

Повышенная температура и увеличенные шейные лимфоузлы. Мазок из зева на стрептококк.

Вирусный фарингит :

• 
  Герпангина: маленькие везикулы или язвочки на миндалинах, глотке. Лихорадка, головная боль, утомляемость + боль в горле.
• 
  Инфекционный мононуклеоз: все симптомы + петехии на мягком небе. Подумайте об инфекционном мононуклеозе при сочетанной гепато- и спленомегалии.
• 
  ВИЧ - боль в горле + лихорадка, головная боль, утомляемость + петехиальная сыпь на небе.

Стрептококковый фарингит

• 
  Почти не встречается у детей до 3 лет и редко - у взрослых, наиболее часто – в школьном возрасте.
• 
  Симптомы: лихорадка более 38.5, головная боль, боль в горле, дисфагия
• 
  Эритема миндалин и глотки с белым или желтым экссудатом, увеличение шейных лимфоузлов.
• 
  При скарлатине - мелкоточечная сыпь положительный симптом Пастиа (петехии в складках кожи суставов)
• 
  Боль в животе, рвота и головная боль

В результате нагноения – лимфаденит, скарлатина, перитонзиллярный абсцесс, иммунный ответ на острую инфекцию гломерулонефрит, ревматическая лихорадка.

Фарингит, обусловленный дифтерией

• 
  Серый плотный налет на слизистой носа, миндалинах, мягком небе, глотке
• 
  При попытке удалить налет появляется кровотечение

Перитонзиллярный абсцесс

• 
  Наиболее часто встречается у подростков и взрослых после обострения тонзиллита
• 
  Частый симптом – постепенно нарастающая одностороння боль в горле и ухе.
• 
  Дисфагия, дисфония, слюнотечение и тризм встречаются часто
• 
  Пораженная миндалина часто очень отечна и гиперемирована и может сместить язычок и мягкое небо в противоположную сторону.
• 
  Отмечается отечность и гиперемия мягкого неба
• 
  При пальпации пораженной миндалины может быть флюктуация
• 
  Часто – увеличенные и напряженные лимфатические узлы
• 
  Немедленная госпитализация в ЛОР отделение

Сбор анамнеза у больных с фарингитами

• 
  Начало и продолжительность симптомов
• 
  Есть ли риноррея (насморк) и кашель (говорят о вирусной инфекции)
• 
  Есть ли тризм, слюнотечение и дисфагия (перитонзиллярный абсцесс)
• 
  Есть ли ранки или язвочки во рту (герпангина, кандидоз)
• 
  Есть ли изменения кожи – экзантемы
• 
  Другие сопутствующие симптомы: боль в животе, головная боль, утомляемость
• 
  Убедитесь, что боль в горле не приводит к ограничению потребления жидкостей
• 
  Был ли контакт с больными скарлатиной, ревматической лихорадкой
• 
  Вакцинация (АКДС - против дифтерии) в срок?

• 
  Не осматривайте глотку больных (особенно 3-7 лет) с симптомами слюнотечения, стридора, и затруднением дыхания (подозрение на эпиглотит)
• 
  Жизненно важные признаки – ЧСС, ЧДД, АД, температура
• 
  Осмотр кожи: цвет и высыпания, пальпация – тургор и гладкость (нет ли чувства «песочной бумаги» - при скарлатине)
• 
  Осмотрите рот – язвочки, кандидозный налет
• 
  Осмотр ушей (средний отит?)
• 
  Осмотр горла и глотки на наличие экссудатов и отечности
• 
  Пальпация шеи и нижней челюсти – состояние лимфатических узлов, нет ли ригидности шеи
• 
  Аускультация легких
• 
  При наличии данных, требующих осмотра половых органов – осмотр половых органов
• 
  Пальпация живота.

Лечение фарингитов

При вирусных (герпангина, инфекционный мононулеоз) – лечение симптоматическое

Гонорейных фарингитах – цефтриаксон (роцефин) 250 мг в/м

Стрептококковый фарингит : Пенициллин внутрь или в/м: Бензилпенициллин 1 млн ЕД х 4-6 раз не менее 10 дней (детям 500 тыс.ЕД х 4 раза) или бициллин-5 1.5млн ЕД в/м (детям – половина дозы). Альтернативное лечение: эритромицин 250х 4 раза -10 дней (взрослым), детям 40мг/кг/сут в 3-4 приема в течение 10 дней. При повторных эпизодах стрептококкового фарингита - повторите курс тех же антибиотиков или

Назначьте бициллин-5 (экстенциллин) 1 раз в месяц.

Дифтерия - немедленная консультация инфекционист, госпитализация в стационар, введение антитоксина и антибиотиков (группы пенициллина или эритромицин). Обследование всех контактных

Перитонзиллярный абсцесс - срочно отправить в ЛОР отделение, к специалисту. До отправки – ввести пенициллин в/м и дать обезболивающее.

Охриплость - острый ларингит

Причины:

Инфекции верхних дыхательных путей

Гастро-эзофагеальный рефлюкс

Симптомы:

Диагностика

Связь с ОРВИ, профессией (лекторы, преподаватели), образом жизни (болельщики на стадионе, матери маленьких детей)

Гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - изжога, отрыжка, особенно, если охриплость появилась утром или если больной лег спать сразу же после обильного ужина и выпивки, дурной запах изо рта после пробуждения – еще один признак ГЭР

Наличие стридора и одышки – эпиглотит

Осмотр носа, полости рта, глотки, исключить синусит и тонзиллит

При осмотре гортани искать причины охриплости: отек и неполное смыкание голосовых связок

Лечение

Стараться не кашлять и не прочищать горло

При сухом кашле – амброксол

При сильном отеке – кортикостероиды в/м, они быстро уменьшают отек и возвращают голос

Если инфекции верхних дыхательный путей – нафтизин, псевдоэфедрин – уменьшают отек гортани и заложенность носа

Антигистаминные препараты не стоит назначать, они вызывают уплотнение слизи и высушивание голосовых связок

ГЭР – антациды, Н2-блокаторы (ранитидин), омепразол

В каких случаях требуется консультация специалиста

Связь с травмой

Длительность более 2 недель при отсутствии эффекта от лечения

После интубации трахеи, при наличии боли

Курильщики (риск рака гортани)

У молодых и детей при длительных симптомах – папиллома гортани, которая может привести к обструкции дыхательных путей

Хронический ларингит

Возникает после острого ларингита, беспокоит в течение длительного времени, после инфекции верхних дыхательных путей, напряжения голосовых связок, ГЭР, хронического синусита. Симптомы: хриплый голос, затрудненная речь, может беспокоить боль, одышки обычно нет.

Особенности расспроса и осмотра, больных с заболеваниями горла

Заболеваний, сопровождающихся болями в горле, очень много и поэтому от врачей СВП требуется умение проводить адекватный расспрос и осмотр больных с целью дифференциальной диагностики причины боли в горле.

Осмотр ЛОР органов включает:

1. 
   Осмотр головы: исследование ротовой полости и горла, ушей, носовой полости

Исследование ротовой полости . Необходимо хорошее освещение, шпатель, зеркало на длинной ручке, марлевые салфетки, перчатки. Осмотрите ротовую полость: зубы, слизистую щек, язык, выходные протоки слюнных желез, миндалины, язычек и заднюю стенку глотки. Напомните курсантам, что если у больного зубные протезы их следует вынуть перед осмотром, чтобы осмотреть десны. Полный осмотр включает также осмотр языка в высунутом состоянии и при его поднятии к твердому небу, пальпацию бороздки между деснами и щеками, дна рта и языка (в перчатках).

При осмотре глотки попросите пациента открыть рот как можно шире, используйте шпатель, чтобы очень хорошо была видна задняя стенка глотки. При осмотре глотки используйте зеркало на длинной ножке. Предварительно согрейте его в теплой воде, чтобы оно не запотело, и обработайте спиртом. Желательно использовать налобное зеркало, так как второй рукой вы будете держать шпатель. Попросите пациента открыть широко рот и расслабить язык, дышать через нос. Задняя часть языка должна быть максимально прижата, чтобы обеспечить большее пространство для зеркала, которое необходимо продвинуть за мягкое небо (рисунок 9). Пациент должен дышать носом, так как это способствует релаксации мягкого неба и его провисание. Осмотрите хоаны, заднюю стенку глотки и отверстия евстахиевой трубы.

При осмотре гортани можно использовать зеркало большего размера. Попросите пациента слегка наклониться вперед, выпрямить спину и слегка вытянуть шею. Язык следует высунуть максимально и врач должен захватить его салфеткой. Осторожно потянуть его вниз. Пациента просят расслабиться и высунуть язык. Зеркало располагают против мягкого неба и продвигают назад. В норме это не вызывает рвотный рефлекс. Зеркало можно поворачивать для лучшего осмотра глотки, гортани, надгортанника.

Осмотр зеркалами не всегда выполним, так как пациенты не всегда могут переносить эту процедуру из-за рвотного рефлекса. Желательно в таких случаях отправить пациента к ЛОР-врачу для фиброволоконной назофарингоскопии под местной анестезией.

Слюнные железы

Околоушная и подчелюстная слюнные железы должны быть осмотрены и пропальпированы для выявления отечности, увеличения из-за объемных образований. Осмотрите отверстия протоков. Отверстие околоушной слюнной железы выходит напротив верхнего второго коренного зуба (маляра). Массаж железы приводит к выделению прозрачной жидкости. Потоки поднижнечелюстной слюнной железы открываются на дне рта под языком. Массаж должен проводиться осторожно, так как слюна может выработаться в большом количестве, излиться с напором и забрызгать врача. При отсутствии выделения слюны следует пропальпировать протоки на наличие камней.

Мягкие ткани шеи

Осмотр шейного отдела головы и шеи должен включать поверхностный осмотр и пальпацию хрящей гортани, щитовидной железы (ЩЖ) и лимфатических узлов. Следует искать патологические объемные образования. При осмотре шеи спереди, попросите пациента сглотнуть, при этом видно движение ЩЖ вверх и вперед в момент глотания. При пальпации шеи лучше располагаться сзади пациента, начиная со средней линии: пальпация гортани и трахеи проводится для исключения их смещения и определения опознавательных знаков, по которым можно ориентироваться при дальнейшем осмотре. Пальпация должна включать и сонные артерии. Продвигать пальцы следует вверх и назад, пальпируя область нижней челюсти, до около- и заушных лимфоузлов, затем затылочные и спускаться вниз по грудино-ключично-сосцевидной мышце к надключичным и подключичным лимфоузлам. Вначале – поверхностная пальпация, а затем – глубокая.

Обычно осмотр ЛОР-органов заканчивается оценкой черепно-мозговых нервов (ЧМН) - оценка слуха, обоняния, вкуса, глотания и фонации, чувствительность определяют, вызывая рвотный рефлекс. Подъязычный нерв оценивается при помощи простого теста – просят пациента упереться языком в слизистую щеки с одной стороны и оценивают силу мышц языка, надавливая снаружи.

3-й день

Для занятия необходимо :

Компьютер, проектор, доска, фломастеры, фонарик, отоскоп (риноскоп).

Задачи занятия:

Курсант должен знать

• 
  Анатомию и физиологию носа, включая кровоснабжение носа и иннервацию;
• 
  Классификацию и дифференциальный диагноз ринитов;
• 
  Основные симптомы и клинические признаки ринитов и риносинуситов
• 
  Основные причины носового кровотечения (травма, инородное тело, разрыв сосудов) и тактику ВОП
• 
  Тактику ведения больного с ринитом, гайморитом и фронтитом;
• 
  Основные причины и особенности течения ринитов у детей;

• 
  Диагностировать, дифференцировать аллергические риниты, гаймориты и фронтиты;
• 
  Обследовать больного с насморком;
• 
  Провести риноскопию;

Насморк, заложенность носа. Обследование больного с насморком с обсуждением особенностей анатомии и физиологии носа. Риниты, синуситы, особенности у детей. Носовое кровотечение

Вопросы для повторения по теме «Тугоухость и боли в горле»

1. 
   Перечислите 5 причин боли в ухе, связанной с заболеваниями уха
2. 
   Перечислите 7 причин боли в ухе, не связанных с заболеваниями уха
3. 
   Назовите 3 препарата, которые применяются при отитах
4. 
   Перечислите 5 препаратов, вызывающих тугоухость
5. 
   Перечислите причины нейросенсорной тугоухости
6. 
   Перечислите причины кондуктивной тугоухости
7. 
   С помощью какой пробы исследуют нейросенсорную тугоухость?
8. 
   С помощью какой пробы определяют латерализацию звука
9. 
   Какая проба считается положительной, если воздушная проводимость лучше костной?
10. 
    Перечислите 3 причины боли в горле
11. 
    Перечислите 3 причины охриплости в горле
12. 
    Дайте 3 совета больному с болью в горле с подозрением на вирусную инфекцию
13. 
    Какое лечение показано больным со стрептококковым фарингитом?
14. 
    Какое лечение показано при остром ларингите?
15. 
    Какие симптомы характерны для хронического тонзиллита?

Риниты

Таблица 1. Классификация ринитов

Таблица 2. Диагностика ринитов

После разбора причин ринитов разобрать характерную симптоматику (например, при аллергических сезонных ринитах - чаще чихание, зуд и риноррея слизистыми или водянистыми выделениями, при круглогодичном рините - заложенность носа и постназальный катар).

Хронический ринит .

Хроническое воспаление слизистой носа приводит к появлению клинических проявлений чихания, заложенности носа, ринорреи. У большинства людей это обусловлено ингаляцией аллергенов. Другая частая причина ринитов - не аллергический ринит, еще называемый вазомоторным

Аллергический ринит

Чихание, заложенность носа, чистые выделения из носа и /или зуд глаз

Сезонный (весна и /или осень) или круглогодичный, хороший эффект от антигистаминных препаратов

Обычно не требуется рентгенологические и лабораторные тесты

Вазомоторный ринит

Чихание, заложенность носа и/или чистые выделения из носа

Симптомы провоцируются изменениями температуры и влажности

Нет эффекта от антигистаминных препаратов. Обычно не требуется рентгенологические и лабораторные тесты. Вазомоторный ринит – это не иммунный, а скорее автономный с гиперчувствительностью на физические стимулы такие как изменения температуры, влажности, загрязнение окружающей среды, дым, копоть, испарения, табачный дым.

Третья форма ринитов - медикаментозные риниты , обусловленные постоянным использованием сосудосуживающих капель и спреев.

При сборе анамнеза обращают внимание на вышеуказанные симптомы для дифференциальной диагностики ринитов, обращают внимание на характер выделений из носа:

Если пациентов беспокоят профузные водянистые выделения - причина аллергической природы, гнойные, с плохим запахом – инфекционная причина. Обращают внимание на положение при котором происходят выделения из носа: была ли это спонтанная ринорея или выделения появились при высмаркивании или выделения прошли в горло. Если профузные водянистые выделения появились при смене положения или после упражнений - это может быть истечение цереброспинальной жидкости!

Заложенность одинаково ухудшается при аллергических и воспалительных ринитах в положении лежа, особенно в ночное время. Слизистые железы в норме продуцируют около 1 л слизи в день. Эта слизь постоянно выделяется через реснички из синусов через носовую полость в глотку и проглатывается.

Лекарственные препараты, вызывающие обструкцию носовых ходов .

Резерпин, Гидралазин, Пропранолол, Метилдопа, Хлордиазепоксид, Амитриптиллин, Перфеназин, Контрацептивы, Аспирин, НПВС

Для диагностирования некоторых заболеваний уха и контроля состояния проводится отоскопия. Подобная процедура является стандартной и представляет собой осмотр органа слуха с помощью специального инструмента. Если норма нарушена, на основании полученных данных проводят лечение. Также при помощи этого метода осуществляются незначительные хирургические вмешательства.

Особенности инструмента

Отоскопия представляет собой осмотр ушного прохода с помощью специального инструмента. Отоскоп – это небольшое по размерам приспособление, которое позволяет рассмотреть труднодоступные места внешнего ушного прохода и барабанную перепонку.

В некоторых случаях, например, при разрыве перепонки, производится также и осмотр внутренней полости среднего уха.

Инструмент состоит из нескольких частей:

• Источник света . Это миниатюрная лампа, обеспечивающая видимость для врача.
• Светоотражатель. Используется в фиброоптических моделях для выведения нужного направления подсветки. В его качестве используется фиброволокно.
• Увеличивающая линза . Дает возможность рассмотреть детали внутренней части уха и облегчает точечные манипуляции.
• Реостат . Позволяет изменять интенсивность подсветки.
• Воронка. Специальная насадка, которая подбирается для каждого типа ушей в отдельности.

Отоскопия занимает всего несколько минут, но её результаты достаточно достоверные для проведения дальнейших манипуляций.

Показания к проведению и параметры нормы

Проведение такой процедуры, как отоскопия – это норма при посещении ЛОРа. С её помощью можно произвести профилактический осмотр органа. Без неё не обойтись при обнаружении дискомфорта по причине попадания инородного предмета в проход уха или развитии какого-либо заболевания. Показаниями к отоскопии может быть ощущение зуда, шума или плеска в ушах.

Отоскопия демонстрирует внутреннюю поверхность канала наружного уха и позволяет осмотреть саму барабанную перепонку. В норме цвет эпителия должен быть слегка розоватым, без выраженной сосудистой сетки. Просвечивание перепонки с просматриванием слуховых косточек и пупка мембраны – это также норма.

В случае обнаружения отклонений просмотреть перепонку становится сложнее. Она может видоизменяться, вздуваться и покрываться пузырями. Также меняется цвет эпителия, могут присутствовать выделения и серовато-белесый налет в случае грибковой инфекции.

Методика осмотра

Осмотр полости уха производится следующим образом:

1. Слуховой канал уха очищается от серы и в него вставляется воронка инструмента подходящего размера.
2. Включается лампочка отоскопа, врач садится сбоку от пациента.
3. Осмотр ушей включает просвечивание наружного канала и барабанной перепонки, направление пучка света может меняться врачом.
4. Ушная раковина слегка оттягивается наверх. Это норма, так как канал имеет изгибы, которые препятствуют полноценному осмотру. Воронка заглубляется дальше.
5. Если были получены все данные, процедура завершается и инструмент извлекается абсолютно безболезненно.

Чтобы получить полную картину о состоянии пациента, больной должен пройти подготовку к процедуре. Для этого необходимо позаботиться об очищении слухового прохода от серы, гнойных скоплений, эпителия и прочих загрязнений. Процедуру туалета часто проводит сам врач. Также следует заранее прекратить использование ушных капель.

Если при первом осмотре полностью обследовать орган не удалось, через несколько дней назначается повторная отоскопия.

Отоскопия позволяет вовремя обнаружить очаг заболевания и выполнить процедуры для его лечения.

Главная » Irina » Отоскопия барабанной перепонки норма и патология. Все об отоскопии ушей