Осложнения при и после анестезии в челюстно-лицевой области. Лечение контрактуры нижней челюсти Диагностика и лечение пациентов с постинъекционной контрактурой нижней челюсти
16955 0
Под контрактурой нижней челюсти понимают ограничение открывания рта вплоть до полной неподвижности нижней челюсти, которое обусловлено патологическими изменениями тканей, функционально связанных с ВНЧС.
Различают нестойкие и стойкие контрактуры. Нестойкие контрактуры обусловлены ослаблением жевательной мускулатуры после длительной иммобилизации нижней челюсти (при ее переломах), воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях. Их необходимо отличать от тризма (судорожного сведения челюстей) неврогенной природы, который наблюдается при эпилептическом припадке, менингите, столбняке, субарахноидальных кровоизлияниях в заднюю черепную ямку, опухолях мозга и др.
Стойкие контрактуры обусловлены развитием рубцовых деформаций в тканях челюстно-лицевой области (ЧЛО) после ранений лица, а также некоторых заболеваний (оссифицирующий миозит жевательных мышц, нома и др.). При этом в зависимости от характера Рубцовых поражений тканей (кожа, слизистая оболочка полости рта, жевательные и мимические мышцы) различают дерматогенные, мукозогенные, миогенные и смешанные формы контрактур нижней челюсти.
При нестойкой контрактуре нижней челюсти нарушаются движения нижней челюсти, речь, прием пищи. При стойких контрактурах, наступивших в период роста лицевого скелета, возникают деформации зубных дуг челюстей (веерообразное расхождение зубов), прикуса (открытый прикус), лица (микрогения).
Распознавание контрактур нижней челюсти в большинстве случаев не представляет больших трудностей. При воспалительной контрактуре диагностируется острый воспалительный процесс в околочелюстных мягких тканях (перикоронит, остеомиелит нижней челюсти, осложненный флегмоной крыловидно-челюстного, пожевательного пространства и др.).
При рубцовых контрактурах определяются в области лица, шеи и слизистой оболочки полости рта рубцы, которые легко обнаруживаются при движениях нижней челюсти в местах их расположения.
Для дифференциальной диагностики контрактур нижней челюсти проводят пальпацию надскуловой и околоушно-жевательной областей, щек и слизистой оболочки полости рта, исследуют функцию нижней челюсти: при односторонней контрактуре при открывании рта нижняя челюсть смещается в больную сторону, а при боковых движениях может не смещаться в здоровую сторону.
Полное сведение челюстей затрудняет осмотр полости рта, особенно при наличии всех зубов.
Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике остеогенной контрактуры нижней челюсти , вызванной костным сращением между бугром верхней челюсти, скуловой костью и венечным отростком нижней челюсти от височно-нижнечелюстного анкилоза. Большую помощь в этом оказывает рентгенологическое исследование.
Лечение воспалительной контрактуры сводится к курированию воспалительного процесса в околочелюстных тканях. При необходимости для ее устранения с целью осмотра полости рта или проведения лечебных манипуляций выполняют анестезию по Берше—Дубову, что позволяет больному открыть рот лучше (при столбняке этого не происходит и данная анестезия может применяться как один из объективных приемов дифференциальной диагностики). При неэффективности лечения показано применение методики редрессации.
Лечение рубцовых контрактур может быть консервативным с применением физиотерапии (парафин, пирогенал, гиалуронидаза, лидаза, ультразвук) и лечебной физкультуры.
При давности рубцовых контрактур более 12 мес. их лечение хирургическое — иссечение рубцовой ткани с различными вариантами кожной пластики интраоперационного эффекта. При остеогенных внесуставных контрактурах (сращениях венечного отростка со скуловой дугой или бугром верхней челюсти) — резецируют венечный отросток.
Для предотвращения рецидивирования рубцовых контрактур в послеоперационном периоде проводят длительное время лечебную гимнастику, в том числе механотерапию с помощью различных приспособлений: резиновых распорок, винта из пластмассы, качающихся ложек А. А. Лимберга, качающихся дощечек К. С. Ядровой, аппаратом Л. Р. Балона и др.
Прогноз при комплексном лечении контрактур нижней челюсти благоприятный.
"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили
Контрактура нижней челюсти может возникнуть не только в результате механических травматических повреждений челюстных костей, мягких тканей рта и лица, но и других причин (язвенно-некротические процессы в полости рта, хронические специфические заболевания, термические и химические ожоги, отморожения, оссифицирующий миозит, опухоли и др.). Здесь рассматривается контрактура в связи с травмой челюстно-лицевой области, когда контрактуры нижней челюсти возникают в результате неправильной первичной обработки ран, длительной межчелюстной фиксации отломков челюсти, несвоевременного применения лечебной физкультуры.
Патогенез нижнечелюстных контрактур можно представить в виде схем (схема 6). В I схеме главным патогенетическим звеном является рефлекторно-мышечный механизм, а во II - образование рубцовой ткани и ее отрицательные действия на функцию нижней челюсти.
Клинически различают нестойкие и стойкие контрактуры челюстей. По степени раскрывания рта контрактуры делят на легкие (2-3 см), средние (1-2 см) и тяжелые (до 1 см).
Нестойкие контрактуры наиболее часто бывают рефлектор но-мышечными. Они возникают при переломах челюстей в местах прикрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В результате раздражения рецепторного аппарата мышц краями отломков или продуктами распада поврежденных тканей происходит резкое повышение мышечного тонуса, которое приводит к контрактуре нижней челюсти.
ПАТОГЕНЕЗ КОНТРАКТУР
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КОНТРАКТУР
Рубцовые контрактуры в зависимости от того, какие ткани поражены: кожа, слизистая оболочка или мышца - называются дерматогенными, миогенными или смешанными. Кроме того, различают контрактуры височно-венечные, скуловенечные, скулочелюстные и межчелюстные.
Деление контрактур на рефлекторно-мышечные и рубцовые хотя и обосновано, но в отдельных случаях эти процессы друг друга не исключают. Иногда при повреждениях мягких тканей и мышц мышечная гипертония переходит в стойкую рубцовую контрактуру. Предупреждение развития контрактур - вполне реальное и конкретное мероприятие. Оно включает:.
предупреждение развития грубых рубцов путем правильной и своевременной обработки раны (максимальное сближение краев с наложением швов, при больших дефектах тканей показано сшивание края слизистой оболочки с краями кожных покровов);.
♦ своевременная иммобилизация отломков по возможности при помощи одночелюстной шины;.
♦ своевременная межчелюстная фиксация отломков при переломах в местах прикрепления мышц с целью предупреждения мышечной гипертонии;.
♦ применение ранней лечебной гимнастики.
Лечение контрактур консервативное, оперативное и комбинированное. Консервативное лечение состоит из медикаментозных, физиотерапевтических методов, лечебной гимнастики и механотерапии (схема 7).
Механотерапия контрактур заключается в насильственном: раскрывании рта при помощи механических приспособлений и специальных аппаратов. Такой способ получил название пассив; ной в отличие от активной механотерапии, когда обратное движение нижней челюсти совершается с преодолением сопротивления пружины механотерапевтического аппарата. Механотерапия может быть осуществлена при помощи простых приспособлений (пробки, деревянные и резиновые клинья, конусы), которые устанавливают между зубами на 2-3 ч или до появления боли.
Более совершенным способом механотерапиии является аппаратурный. Аппараты, несмотря на большое их разнообразие, имеют единые конструктивные принципы (рис. 265). Они состоят из жестко соединенных между собой внутриротовой части, опирающейся на зубные ряды, и внеротовой части, снабженной силовым элементом (резиновая тяга, пружина). Величина силы может быть дозированной. В стандартных аппаратах внутриротовая часть представляет собой пластинки - металлические ложки, а в индивидуальных - зубонадесневую шину. Внеротовые стержни и рычаги изготавливают из нержавеющей стали.
Перед наложением стандартного аппарата на зубные ряды ложки заполняют термопластической массой. В результате этого аппарат становится индивидуализированным.
Длительность механотерапевтических процедур определяется индивидуально. Критерием служит появление утомляемости. Иногда механотерапию обязательно нужно проводить в сочетании с физиотерапией и лечебной гимнастикой.
Описание:
Контрактура нижней челюсти - это сведение челюстей, обусловленное патологическими изменениями и нарушениями эластических свойств мягких тканей челюстно-лицевой области, функционально связанных с височно-нижнечелюетным суставом.
Причины контрактуры нижней челюсти:
По характеру течения и этиологии различают нестойкие и стойкие . Нестойкие контрактуры большей частью являются результатом ослабления жевательных мышц после длительного ношения шин с межчелюстной резиновой тягой, а также при воспалительных процессах в мягких тканях, окружающих нижнюю челюсть. Стойкие контрактуры нижней челюсти обусловлены развитием рубцовых деформаций в тканях челюстно-лицевой области после огнестрельных ранений лица, транспортной травмы лицевого скелета, переломов венечного отростка нижней челюсти и скуловой дуги, и воспалительных процессов околочелюстной области.
Рубцовые изменения слизистой оболочки полости рта могут возникнуть в результате язвенно-некротического , гуммозного , номы, ожогов, травмы. Значительное ограничение открывания рта связано с рубцами, расположенными между верхним и нижним сводом преддверия полости рта, а также на слизистой оболочке в области переднего края ветви челюсти. Рубцы эти часто оказываются спаянными с ветвью нижней челюсти. Нередко, особенно после огнестрельных ранений, ожогов электрическим током и номы, рубцовые изменения развиваются одновременно во всех околочелюстных тканях, что приводит к нарушению функции органов и резкой деформации лицевого скелета.
Симптомы контрактуры нижней челюсти:
При контрактуре нижней челюсти нарушаются речь и прием пищи. Зубы, особенно передние, принимают веерообразное положение. Нередко имеет место деформация верхней и нижней челюстей. Если контрактура наступила в период роста лицевого скелета, то нижняя челюсть несколько отстает в развитии, но деформация ее не столь значительна, как при анкилозе.
Лечение контрактуры нижней челюсти:
Устранение сведения челюстей, восстановление подвижности и эластичности мягких тканей лицевого скелета при контрактуре нижней челюсти достигается хирургическим лечением с использованием в послеоперационном периоде методов механотерапии, лечебной гимнастики и физиотерапии. Хирургическое вмешательство следует выполнять под общим обезболиванием. При этом производят иссечение рубцов или продольное рассечение с закрытием раневой поверхности тканями, прилежащими к дефекту или взятыми из других участков тела. Небольшие рубцовые стяжения удается устранить применением треугольных лоскутов по Лимбергу. Благоприятные отдаленные результаты во многом зависят от радикальности удаления рубцов. При этом необходимо достигнуть максимального раскрытия рта. Образовавшиеся дефекты замещают эластическими мягкими тканями. В ранние сроки после операции целесообразно активно использовать лечебную физкультуру и механотерапию. При контрактуре, вызванной Рубцовыми деформациями кожи и подкожной клетчатки, образовавшийся дефект после иссечения рубцов закрывают треугольными лоскутами, перемещенными из окружающих тканей, или языкообразными лоскутами на ножке, заимствованными из прилежащих подчелюстной области, шеи и др. При обширных дефектах мягких тканей^ образующихся после иссечения рубцов, при которых требуется большое количество пластического материала, целесообразно использовать ткани филатовского стебля. Поверхностные рубцы слизистой оболочки в области угла рта и щек устраняют продольным рассечением их и перемещением встречных треугольных лоскутов слизистой оболочки и подслизистого слоя, выкроенных по обе стороны дефекта.
При наличии плоских рубцов на слизистой оболочке и в под-слизистом слое щек, вызывающих стойкое сведение челюстей, достаточно отсечь рубцовые тяжи на всем протяжении от места прикрепления их к альвеолярному отростку верхней и нижней челюстей и добиться полного открывания рта. Образовавшиеся при этом раневые поверхности следует закрывать расщепленными кожными лоскутами, взятыми дерматомом или острой бритвой. Пересадку лоскутов производят на стенсовых вкладышах или марлевых валиках, пропитанных йодоформом. Вкладыши, покрытые эпидермизированной поверхностью кожного трансплантата, вводят в послеоперационный дефект, на слизистую оболочку над вкладышами накладывают шелковые швы или фиксируют их с помощью съемных протезов. На 8- 9-й день после операции снимают швы, извлекают стенсовые или марлевые вкладыши и назначают активную лечебную физкультуру.
Иссечение массивных и глубоких рубцов в области щек нередко приводит к обнажению жевательной мышцы. При этом получить благоприятные отдаленные результаты можно только после возмещения дефекта тканями филатовского стебля.
Пластический материал филатовского стебельчатого лоскута широко используется также при рубцовых деформациях, одновременно распространяющихся на кожу, подкожную клетчатку, мышцы, слизистую оболочку полости рта и подслизи-стый слой.
При контрактуре, обусловленной наличием рубцов в области жевательной или медиальной крыловидной мышцы, показано отсечение их от ветви нижней челюсти подчелюстным доступом. Из-за рубцов в окружающих тканях иногда не. удается достигнуть самостоятельного открывания рта. В этих случаях применяют винтовой роторасширитель, который вводят между молярами. В момент насильственного открывания рта осуществляют пальцевое обследование раны и скальпелем рассекают в поперечном направлении рубцовые тяжи жевательной мышцы. Рубцово-измененную медиальную крыловидную мышцу следует отделить от внутренней поверхности угла и ветви нижней челюсти при помощи изогнутого распатора. Достигнув максимального раскрывания рта между молярами на стороне операции, вводят резиновую распорку. Распорку следует удалить на 6-7-й день после операции и приступить к активной лечебной гимнастике. Отсеченная мышца прирастает на новом месте к ветви нижней челюсти.
При костных сращениях венечного отростка со скуловой дугой производят резекцию венечного отростка. В зависимости от paспространения рубцов пользуются оперативным доступом из дугообразного разреза в области угла челюсти или подскуловым доступом. Обнажение ветви челюсти из дугообразного разреза начинают с отслойки мягких тканей вместе с надкостницей по наружной поверхности ветви, а затем по внутренней до обнажения вырезки нижней челюсти. После того как обнажен венечный отросток, скальпелем и ножницами отсекают сухожилие височной мышцы. Намечают линию, по которой будет произведена резекция кости, дрильбором делают отверстия на расстоянии 0,5-1 см один от другого, затем долотом пересекают основание отростка и удаляют его. Ударять молотком по долоту надо не сильно, чтобы не повредить ткани, расположенные кнутри от венечного отростка. На мягкие ткани накладывают швы из кетгута, на кожу - глухие швы из полиамидной нити.
При подокуловом доступе проводят разрез длиной 3 см по нижнему краю скуловой кости, не доходя 1 ом до козелка уха. От этого разреза перпендикулярно вниз делают второй разрез, длиной тоже 3 см. Треугольный лоскут кожи отсепаровывают и отводят кнаружи. Затем скальпелем отсекают жевательную мышцу от скуловой кости, тупым путем проникают в глубину раны и обнажают вырезку нижней челюсти, передний край мыщелкового отростка и основание венечного. После отсечения сухожилия височной мышцы долотом рассекают основание венечного отростка и отсеченный конец его удаляют. Разведенные мягкие ткани возвращают в прежнее положение и кожную рану зашивают наглухо. Операцию заканчивают введением резиновой распорки на больной стороне между боковыми зубами. Сроки удаления распорки и проведения лечебной физкультуры те же, что и при рассечении рубцов в области мышцы.
Прогноз при комплексном лечении контрактур нижней челюсти благоприятный.
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Местное обезболивание в стоматологии 8
1.2. Осложнения при проведении местной анестезии 16
1.2.1. Некоторые терминологические аспекты 26
1.3. Роль топографо-анатомического обоснования при проведении обезболивания в стоматологии 30
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1 Характеристика анатомического материала и методик послойного макропрепарирования 37
2.2 Материалы и методы экспериментального исследования 41
2.3 Характеристика клинического материала 42
2.3.1 Клинические методы исследования 43
2.3.2 Лучевые методы исследования 45
2.3.3 Методы лечения пациентов 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1 Топографическая анатомия крыловидно-челюстного пространства при проведении анестезии третьей ветви тройничного нерва 51
3.2 Результаты экспериментального исследования 69
3.3 Модифицированный способ мандибулярной анестезии 88
Глава 4. Диагностика и лечение пациентов с постинъекционной контрактурой нижней челюсти 89
Глава 5. Обсуждение собственных результатов исследования и заключение 107
Список литературы 124
Введение к работе
Актуальность темы. Местное обезболивание в стоматологии в настоящее время можно рассматривать как отдельную дисциплину стоматологии. Как показывает опыт, обезболивание было и остается одной из наиболее важных проблем, как в общей стоматологии, так и в частных ее разделах. Еще в 1981 году по инициативе профессора В.Ф. Рудько на Всесоюзном съезде стоматологов была принята комплексная научная программа «Разработка, совершенствование и внедрение в практику методов борьбы с болью при лечении стоматологических заболеваний» .
Местная анестезия была, есть и будет основным методом обезболивания в стоматологической практике. Остались в прошлом те времена, когда врач на стоматологическом приеме не имел возможности предложить больному адекватное обезболивание. Однако, решив одни проблемы, практикующие стоматологи получили совершенно другие. Огромный рынок предложений на рынке стоматологической анестезиологии создал определенные трудности в реализации адекватного обезболивания.
Особое место среди них занимают осложнения ятрогенного характера.
Анализируя осложнения, можно сделать вывод, что в основе их лежат
недостаточная профессиональная подготовка, формальное, порой, халатное
отношение к больным. Широкий объем и повышение качества оказания
стоматологической помощи, дальнейшее развитие и внедрение в практику
реабилитации стоматологических больных поставили перед
стоматологической клиникой новые задачи по всестороннему углубленному обследованию тканей и органов полости рта, челюстно-лицевой области и общего состояния организма. В стоматологическую практику ежегодно внедряются новые методы диагностики и лечения. В стоматологической науке важным направлением является изыскание новых методов диагностики и лечения. Но, несмотря на улучшение диагностики и лечения зубов все-таки допускаются ошибки, которые приводят к различным осложнениям .
В последние годы местное обезболивание в стоматологии получило массовый характер. И в связи с этим резко возросло количество пациентов с различными осложнениями после местного обезболивания. Широкое использование местного обезболивания при проведении различных стоматологических манипуляций привело к резкому увеличению количества пациентов с постинъекционными контрактурами нижней челюсти.
Постиньекционная контрактура нижней челюсти характеризуется выраженным стойким ограничением открывания рта. На сегодня проблема резких нарушений движений нижней челюсти, возникающих, при проведении проводниковой анестезии нижней челюсти остается актуальной. Обычно данное осложнение возникает у пациентов, которым выполнялась проводниковая анестезия третьей ветви тройничного нерва. Как правило, практически все пациенты в анамнезе отмечают неудовлетворительное обезболивание и неоднократные попытки анестезий .
Эти вопросы практически не раскрыты в литературе. Имеются разные гипотезы и к ним обращаются только единичные авторы .
Неосвещенность данной проблемы в литературе, разные подходы при лечении возникающего осложнения при проведении местной анестезии, подчеркивают актуальность работы.
Нет единого мнения относительно механизма возникновения внесуставной постинъекционной контрактуры нижней челюсти, что дополнительно вносит путаницу в тактику лечения таких пациентов .
Знание механизма возникновения постинъекционных контрактур нижней челюсти поможет своевременному предупреждению и правильному лечению возникающих осложнений.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Повышение эффективности местного обезболивания у стоматологических пациентов путем профилактики и своевременного лечения местных осложнений, на основании выявления
механизма их развития с помощью анатомических и экспериментальных исследований.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Определить взаимоотношение инъекционной иглы и структур крыловидно-челюстного пространства при проведении проводниковой анестезии третьей ветви тройничного нерва и на основании топографо-анатомических исследований выявить анатомические образования, подвергающиеся травме.
2. Уточнить реакцию мышечной ткани на введение в ее толщу различных
растворов анестетиков в эксперименте.
3. Определить механизм развития постиньекционной контрактуры
нижней челюсти после обезболивания третьей ветви тройничного нерва на
основании данных полученных при анатомическом и экспериментальном
исследованиях.
4. Модифицировать методику мандибулярной анестезии для
профилактики постиньекционной контрактуры нижней челюсти.
5. Разработать алгоритм диагностических мероприятий проводимых
пациентам с постиньекционной контрактурой нижней челюсти на этапе
постановки диагноза.
6. Разработать метод лечения пациентов с постиньекционной
контрактурой нижней челюсти, основанный на выявленном механизме
развития данного осложнения местной анестезии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые изучен характер травмирования тканей крыловидно-челюстного пространства иглой при проведении проводниковых видов анестезии третьей ветви тройничного нерва, который выражался в механическом их повреждении с образованием кровоизлияний, гематом или введением анестетика в толщу мышечной ткани. Установлено, что при
введении анестетика в мышцу, в зоне его введения возникает некроз, что связано с наличием вазоконстриктора в составе препарата.
Впервые установлен механизм развития постиньекционнои
контрактуры нижней челюсти, обусловленный механическим
травмированием тканей крыловидно-челюстного пространства
инъекционной иглой, при нарушении техники проведения анестезии, с образованием кровоизлияний, гематом и/или введением анестетика с вазоконстриктором в мышцу, что приводит к образованию спаечного процесса с последующим формированием рубца в тканях крыловидно-челюстного пространства и проявляется резким нарушением объема движений нижней челюсти.
Впервые предложен модифицированный способ проведения
мандибулярной анестезии, обеспечивающий профилактику возможных осложнений, и, основанный на особенностях анатомического строения зоны проведения анестезии, что обеспечивает сведение к минимуму травму тканей крыловидно-челюстного пространства.
Впервые разработан алгоритм диагностических мероприятий, базирующийся на клинических и рентгенологических методах исследования, обеспечивающий диагностику постиньекционнои контрактуры нижней челюсти.
Впервые разработан комплексный метод лечения пациентов с постиньекционнои контрактурой нижней челюсти, в зависимости от срока обращения за медицинской помощью и степени выраженности изменений в тканях крыловидно-челюстного пространства.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработан алгоритм диагностики постиньекционнои контрактуры нижней челюсти, позволяющий своевременно выявить данное осложнение местной анестезии, базирующийся на клинических и рентгенологических данных и обязательным проведением дифференциальной диагностики. Для практического применения разработан метод лечения пациентов с
постиньекционнои контрактурой нижней челюсти в зависимости от срока обращения за медицинской помощью и степени выраженности изменений в тканях крыловидно-челюстного пространства.
На основании определения механизма возникновения постиньекционнои контрактуры нижней челюсти при проведении проводниковой анестезии третьей ветви тройничного нерва, разработан модифицированный способ проведения мандибулярной анестезии, обеспечивающий нанесение минимальной травмы тканям крыловидно-челюстного пространства.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Постиньекционная контрактура нижней челюсти - осложнение местной анестезии, возникающее при нарушении техники проведения проводниковых видов анестезии третьей ветви тройничного нерва.
Травма структур крыловидно-челюстного пространства с образованием кровоизлияний и гематом и/или введение анестетика в толщу мышечной ткани создают условия для развития спаечного процесса в тканях данной области, что и приводит к формированию рубца и развитию внесуставной постиньекционнои контрактуры нижней челюсти, проявляющейся выраженным стойким ограничением объема открывания рта.
Методы лечения пациентов с постиньекционными контрактурами нижней челюсти зависят от срока начала лечебных мероприятий и выраженности изменений в тканях крыловидно-челюстного пространства.
Местное обезболивание в стоматологии
Проблема боли и борьбы с ней при медицинских вмешательствах, также стара, как и вся история человечества. Устранить или ослабить боль, возникающую при различных манипуляциях, врачи пытались с первых дней существования медицины. Так, Гиппократ использовал для этой цели мандрагору (растение побережья Средиземного моря), в древней Индии и Китае применяли опиум и индийскую коноплю. Пускал в ход и другие, часто довольно остроумные, приемы. Так, у некоторых зубных врачей имелся помощник, щипавший больного во время удаления зуба. Один вид боли подавлял как бы при этом другую боль .
Оставив в стороне архаические методы, можно сказать, что борьба с болью увенчалась реальным успехом уже после первых попыток использования наркоза с помощью закиси азота и эфира. М.А. Губин с соавт. пишет: «Бурное развитие естествознания предопределило открытие и получение в чистом виде кислорода и закиси азота. Справедливости ради следует отметить, что впервые эфир был открыт в 1200г, Р. Момеусом. Тогда же В.Кордци синтезировал эфир из алкоголя и серной кислоты. В 1680 г. Э. Бойль еще раз "открыл" эфир. Постепенно эфир и закись азота начинают в той или иной форме внедряться во врачебную практику. Но чаще эти опыты оставались незамеченными и не оказали существенного влияния на развитие хирургии и медицины в целом. Известно, что первый опыт применения эфирного наркоза принадлежит В. Крауфорду, который в январе 1842 году применил его при операции удаления зуба. Однако заявлено об этом было только в 1849 году. Впервые эфир для обезболивания при операции удаления зуба использовал зубной врач Мортон (1 августа и 30 сентября 1846 г.). Первая публичная демонстрация эфирного наркоза была проведена также Мортоном 16 октября 1846г. Первая операция удаления зуба под эфирным наркозом была проведена И. Робертсоном и Ф. Буттом в 1846 году, а затем этот вид обезболивания стал неудержимо внедряться практически во всех сколь либо значимых европейских клиниках» .
П.Ю. Столяренко пишет: «Начало эры местного обезболивания связано с получением в чистом виде кокаина (из листьев кустарника Erythulon Coca) в лаборатории химика Ветре и его ученика А. Нишанна. Вскоре появились сообщения об анестезирующем действии этого препарата на слизистые оболочки (Штрофф, 1862; Газо, 1879; Фо-вель, 1877 и др.). Возможности всестороннего изучения физиологического действия и клинического применения кокаина во многом подтолкнуло изобретение А. Вудом и Г. Правацеле (1855 г.) шприца и Ф. Риндом (1848 г.) полой иглы. Далее открытие обезболивающего действия кокаина В.К.Анрепом (1880 г.) и А.Колляром (1884г.), а также установление возможности проведения инъекций с помощью полой иглы, ранее предложенной А.Вудом (1853 г.), обеспечили условия для проведения местной и региональной анестезии. W.Halstead (1884) использовал кокаин для блокады нервных стволов при удалении зуба. Oberst (1888) заложил основу проводниковой местной анестезии (цит. по Farr, 1923)» .
Как известно лекарственные препараты способные временно устранять чувствительность рецепторов и блокировать проводимость по периферическому нервному афферентному аппарату в месте их применения, не выключая и не нарушая сознания и мышления, называют местными обезболивающими средствами, или местными анестетиками .
Изучение химической структуры кокаина показало, что он является сложным эфиром метилэкгонина и бензольной группы. На этой основе было синтезировано около 60 современных местных анестетиков, в том числе новокаин, дикаин, совкаин, лидокаин, а позднее - тримекаин, пиро-мекаин, рихлокаин, маркаин и др. .
Опыт первых десятилетий использования местного обезболивания имел исключительно выдающееся значение, убедив практикующих хирургов в возможности проведения операций без боли. Выявленные недостатки кокаиновой анестезии стимулировали в дальнейшем поиск путей оптимизации методов местной анестезии. Уже с конца XIX века внедряются в зубоврачебную практику новые местноанестизирующие препараты - это эйкаин, голокаин, аменин, ортофоин, анезол, стоваин и другие .
С именем химика Альфреда Эйнгорна (1856-1917) связана новая эра в местной анестезии . В 1904г. он синтезировал принципиально новый анестетик эфирного ряда - прокаин, который начал выпускаться под названием - новокаин. Внедрению новокаина в клиническую практику основная заслуга принадлежит известному немецкому хирургу - Генриху Брауну. Было установлено, что новокаин обеспечивает временный местнообезболивающий эффект и менее токсичен в сравнении с кокаином, не вызывает лекарственную зависимость. Началось наступление новокаиновой эпохи, вытесняя кокаин из медицинской практики. Методики проведения местной анестезии, разработанные в течение второй четверти XIX века с использованием кокаина (внутрипульпарная, интрасептальная инъекции, различные варианты инфильтрационной анестезии) нашли широкое применение при использовании новокаина.
Губин с соавт.: «Мировой и, по большей части, европейский опыт местного обезболивания в зубоврачебной практике был аккумулирован в работах известных ученых того времени. Исключительно большое влияние на развитие и популяризацию методов местной анестезии в стоматологии оказали работы Гвидо Фишера. За период с 1912 по 1955 гг. его капитальный труд "Die Locale Anasthesie in der Zahnheilkimde" переиздавался семь раз и получил большое признание во многих странах мира, включая Россию» .
Важно и то, что в первой четверти XX века интерес к местной анестезии неуклонно возрастал и уже не ограничивался лишь анализом опыта применения ее в хирургических отраслях медицины .
«Проводились исследования в области физиологии и фармакологии боли в связи с обезболиванием; аргументировались задачи обезболивания; была дана оценка диагностической значимости местной анестезии; проводился сравнительный анализ методов обезболивания; изучалось влияние новокаиновой анестезии на периферическую кровь; приводилось анатомическое обоснование методов местного обезболивания; исследовались особенности заживления ран после операций под местной анестезией; совершенствовались технические приемы местного обезболивания; оценивались компоненты применяемых анестетиков и анализировались осложнения;». .
Несмотря на продолжающийся поиск методов, и средств обезболивания, местная анестезия с использованием новокаина в зубоврачевании периода второй четверти XX века постепенно становилась основополагающей. Работы этого времени, в основном, отражают накопившийся опыт в проведении анестезии основных ветвей тройничного нерва в зубоврачебной хирургии с учетом топографо-анатомических и экспериментальных исследований .
Наряду с С.Н. Вайсблатом, автором многочисленных журнальных статей, посвященных вопросам местной анестезии в стоматологии (их более 30) и обладавшим большим личным опытом, в 30 - 40 годы XX века, вопросы местного обезболивания в стоматологии активно разрабатывали и другие авторы .
Известно, что местные анестетики - дикаин (тетракаин), анестезин, новокаин (прокаин), лидокаин (ксикаин), тримека-пиромекаин, маркаин (бупивакаин), мепивакаин (карбокаин) и др. могут вызывать различные побочные эффекты, нередко связанные с малой широтой терапевтического действия, явления непереносимости ; ряд препаратов этой группы (новокаин, лидокаин, тримекаин) не всегда вызывает обезболивающее действие достаточной глубины и продолжительности .
Характеристика анатомического материала и методик послойного макропрепарирования
Резкое увеличение количества пациентов с внесуставной постиньекционнои контрактурой нижней челюсти за последние годы и так же отсутствие в литературе единого мнения относительно механизма возникновения и развития данного осложнения при проведении анестезии, заставило нас подумать об осуществлении анатомо-экспериментального исследования.
Анатомические исследования мы проводили как для изучения траектории прохождения инъекционной иглы при проведении анестезии третьей ветви тройничного нерва с анализом характера повреждения тканей, так и для изучения особенностей топографической анатомии области проведения анестезии.
Анатомических исследований, направленных на изучение повреждающего действия анатомических образований инъекционной иглой, при проведении анестезии третьей ветви тройничного нерва в доступной литературе нами не выявлено.
Кроме того, при данном исследовании проводилось изучение особенностей топографо-анатомического строения крыловидно-челюстного пространства для возможного раскрытия механизма развития контрактуры нижней челюсти после проведения проводникового обезболивания третьей ветви тройничного нерва.
Знание механизма развития контрактуры будет способствовать своевременному предупреждению и правильному лечению возникшего осложнения.
Топографо-анатомическое исследование проведено на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой проф. Николаев А.В.) и в паталогоанатомическом отделении НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (заведующая проф. Титова Г.П.).
Работа ввелась в двух направлениях: первое - изучение анатомии глубокой области лица в зоне проведения анестезии; второе - изучение траектории движения инъекционной иглы при проведении различных видов анестезии третьей ветви тройничного нерва внутриротовым способом и характера повреждения тканей крыловидно-челюстного пространства при этом. Для этих целей производили инъекции по типу мандибулярной и торусальной анестезии с контрастным веществом. В качестве контрастного вещества использовался 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого.
Для визуализации тканей крыловидно-челюстного пространства применяли полукоронарный с предушным, воротникообразный и внутриротовой разрезы.
В первой части исследования было проведено изучение топографической анатомии в области проведения анестезии. Для этого использовали односторонний полукоронарный доступ: проводили разрез кожи и височно-теменной фасции до уровня височной фасции в височной области и рассекали апоневротический шлем в проекции венечного шва. Височно-теменную фасцию, а также нервные волокна и сосуды, проходящие в ее пределах, отводили вместе с кожным лоскутом. Тупую отслойку в этой области выполняли вниз до точки примерно на 2 см выше скуловой дуги, где располагается линия прикрепления двух листков височной фасции. Выделяли поверхностную височную жировую клетчатку, определяли ее толщину и выявляли затеки контрастного вещества. Далее разрез продолжали через глубокий листок височной фасции, обнаруживали височный отросток жирового комка щеки (комка Биша), и выявляли затеки контрастного вещества. Надкостницу скуловой дуги рассекали и отводили вперед как единый лоскут с поверхностным листком глубокой височной фасции, височно-теменной фасцией содержащей сосудисто-нервный аппарат и кожу.
Далее производили резекцию скуловой дуги для наглядного обзора хода височной мышцы и ее прикрепления к нижней челюсти. Рассекали и отводили в сторону жевательную мышцу. Затем производили остеотомию нижней челюсти в области угла и тела нижней челюсти и таким образом получали доступ в крыловидно-челюстное пространство.
Во второй части начале нашего исследования, проводили анестезии по типу мандибулярной и торусальной анестезии, с контрастным веществом. Далее, используя внутриротовой доступ, изучали характер повреждения тканей при различных вариантах проведения иглы.
При внутриротовом доступе послойно рассекали слизистую оболочку в области инъекции, проходили через тонкий слой щечной мышцы и жировой клетчатки. Далее тупым путем проходили вглубь крыловидно-челюстного пространства, в его жировую клетчатку. Выделяли продолжение жировой клетчатки в височно-крыловидном пространстве, определяли ее толщину. Выделяли и препарировали анатомические образования и ткани крыловидно-челюстного пространства, которые окрашивались контрастным веществом. Сложность внутриротового доступа заключалась в том, что одновременно нельзя делать анестезию и наблюдать за ходом иглы при этом.
Для того чтобы проследить визуально ход иглы при том или ином виде анестезии третьей ветви тройничного нерва использовали воротникообразный доступ. Данный доступ обеспечивался разрезом по линиям ключиц, подкожно доходя до края нижней челюсти. При этом отслаивали мышцы нижнего этажа диафрагмы рта, челюстно-подъязычную и подбородочно-подъязычную, далее медиальную крыловидную мышцу и таким образом доходили до крыловидно-челюстного пространства, где и представлялась возможность визуализации зоны прохождения иглы при анестезии.
Топографическая анатомия крыловидно-челюстного пространства при проведении анестезии третьей ветви тройничного нерва
Таким образом, на основании проведенного нами исследования установлено, что при проведении проводниковых видов анестезии нижнего альвеолярного нерва возможно травмирование различных анатомических образований: сухожилия височной мышцы, медиальной крыловидной мышцы, клиновидно-нижнечелюстной связки, сосудисто-нервного пучка входящего в канал нижней челюсти, крыловидного венозного сплетения, верхнечелюстной артерии и др., что может способствовать образованию гематомы в крыловидно-челюстном пространстве. Эти данные могут быть расценены как один из факторов возможного механизма развития внесуставной постиньекционной контрактуры нижней челюсти.
Так же можно предположить, что другим из возможных факторов механизма развития контрактуры, может быть следствие введения раствора анестетика в толщу медиальной крыловидной мышцы, особенно при нарушении техники проведения анестезии. Случаи попадания иглы в толщу мышцы мы наблюдали в нашем исследовании.
Как известно современные анестетики, применяемые в стоматологической практике, имеют в своем составе вазоконстрикторы в довольно высоких концентрациях. По данным литературы и в нашем анатомическом исследовании мы показали, что медиальная крыловидная мышца имеет обильное кровоснабжение и густую сеть анастомозов.
При введении анестетика с вазоконстрикторами в толщу мышцы сосуды могут спазмироваться. вызывая участок некроза в зоне инъекции по типу «инфаркта».
Какова роль анестетика введенного в мышцу, может ли анестетик с вазоконстриктором вызвать некроз поперечно-полосатой мускулатуры?
Эти вопросы, мы поставили перед собой, проводя экспериментальное исследование на крысах. В литературе имеются сведения о некрозе участка медиальной крыловидной мышцы при случайном введении анестетика в мышцу .
Современные анестетики содержат вазоконстриктор (эпинефрин, норадреналин и др. в дозировке 1:100000 и 1:200000), который пролонгирует действие анестетика вместе введения. Данный эффект возникает в результате спазмирования сосудов в зоне введения препарата, что, в свою очередь, может быть причиной некроза в зоне депонирования раствора анестетика.
С этой целью мы провели эксперимент на 24 белых лабораторных крысах. В поперечно-полосатую мышцу правой голени крыс производили инъекции анестетиков. Анестезия наступала через 3-4 мин, проявляясь в виде выключением ноги из акта ходьбы. В первой серии опытов, когда определялся сам факт возможного повреждающего действия анестетика с вазоконстриктором на мышечную ткань, мы получили следующие результаты.
Через 3 часа после инъекции 0,9 мл лидокаина с адреналином гистологически выявлены признаки межмышечного и внутримышечного отека с разобщением и фрагментацией мышечных волокон. При этом терялась поперечная исчерченность волокна, но сохранялись пикнотичные ядра. При специальной окраске срезов по MSB более четко видны признаки повреждения мышечных волокон от очаговых контрактурных сокращений до некробиотических с полным отсутствием визуализации поперечной исчерченности волокна и коагуляционного некроза отдельных мышечных волокон (Рис. 26 а, б). Между пучками мышечных волокон в прослойках соединительной ткани располагаются полнокровные артерии и вены, а также нервные стволы. Очаговые периваскулярные кровоизлияния распространялись между отдельными мышечными волокнами. В отечной соединительной ткани перимизия и эндомизия отсутствовали
Через 3 суток после инъекции лидокаина 0,9 мл с адреналином гистологически в мышечной ткани видны крупные поля завершенного некроза поперечнополосатой мускулатуры с признаками демаркационного воспаления виде миграции сегментоядерных лейкоцитов в некротизированные ткани (Рис.27 а). Наряду с миграцией лейкоцитов по межмышечным пространствам происходит проникновение фибробластов и моноцитов с разобщением мышечных волокон на фрагменты с частичным или полным замещением их молодой многоклеточной соединительной тканью. В субфасциальной соединительной ткани имеется диффузная лимфоидная, гистиоцитарная инфильтрация. Вены и мелкие артериальные сосуды умеренно полнокровны и с очаговыми периваскулярными кровоизлияниями. Среди густого воспалительного инфильтрата перимизия встречаются мелкие и более крупные нервные стволы с признаками внутриневрального отека (Рис. 75 б).
Гистологически через 3 часа после внутримышечного введения 0.9 мл Ультракаина Дс форте в мышечной ткани выражены признаки отека, полнокровия сосудов с очаговыми периваскулярными и внутримышечными кровоизлияниями. Мышечные волокна на всем протяжении с диффузными некробиотическими изменениями как за счет контрактурных сокращений саркоплазмы, полного стирания поперечной исчерченности и диффузной фуксинофилии при сохранении ядер мышечного волокна. Эти изменения характеризуют незавершенный некроз, когда сохраняются ядра, а цитоплазма подвержена тяжелым дистрофическим изменениям, приводящим не только к нарушению сократительной функции волокна, но и к его некрозу.
Диагностика и лечение пациентов с постинъекционной контрактурой нижней челюсти
В названии самой темы диссертационного исследования круг пациентов уже определен - пациенты с осложнениями после проводникового обезболивания на нижней челюсти. В рамках нашего исследования были обследованы пациенты, у которых имелись проблемы с нормальным функционированием жевательной функции, после произведенной анестезии третьей ветви тройничного нерва. Недостатка пациентов, к сожалению не было. Всех нами обследованных пациентов объединяло одно: прием у стоматолога, неудачная анестезия с первой попытки, повторные, порой неоднократные попытки обезболивания и как результат, возникновение ограничения открывания рта через несколько дней.
При этом практически все пациенты отмечали, что анестезия проводилась современными растворами анестетиков, используя карпульную технологию. Сейчас на стоматологическом приеме распространено массовое проведение анестезий карпулами с высоким содержанием вазоконстриктора. Большинство пациентов, на 2-3 день появления ограничения открывания рта, до поступления к нам, повторно обращались к тем специалистам, которые им проводили стоматологические манипуляции с жалобами на ограничение открывания рта. Однако только 5-ти пациентам были назначены лечебные мероприятия по этому поводу (табл. 5).
Из 36 пациентов, наблюдаемых в ЦНИИС, 31 не получили каких либо рекомендаций лечащих врачей, по поводу возникшего осложнения и были заверены, что это временное явление, которое пройдет самостоятельно, в течение нескольких дней. 5-ти пациентам, лечащими врачами, были назначены физиотерапевтические процедуры.
У пациентов с постиньекционными контрактурами нижней челюсти основным симптомом является ограничение открывания рта. Данный симптом может встречаться и при других заболеваниях и являться при этом также ведущим, поэтому у всех пациентов с жалобами на ограничение открывания рта проводилась дифференциальная диагностика с рядом заболеваний. К таким заболеваниям относятся: 1. воспалительные процессы в клетчаточных пространствах челюстно-лицевой области (челюстно-язычного желобка, окологлоточного, крыловидно-челюстного, массетериальной области и подвисочной и крылонебной ямок); 2.онкологические заболевания; 3. патология височно - нижнечелюстного сустава (ВНЧС).
Дифференциальная диагностика, в основном, базировалась на клиническом методе обследования. При выяснении жалоб и анамнеза заболевания подробно выясняли особенности течения заболевания, приведшего к появлению ограничения открывания рта (повышение температуры тела, припухлости мягких тканей лица, боль и ее иррадиация и т.д.). Для исключения воспалительных явлений в клетчаточных пространствах челюстно-лицевой области проводился осмотр и пальпация их. При пальпации особенное внимание уделяли выявлению болезненных точек, наличие отеков, инфильтратов и увеличенных лимфатических узлов в околочелюстных тканях. Отсутствие клинических признаков характерных для воспалительного процесса, позволяло исключить данный вид патологии, как причину имеющегося ограничения открывания рта.
В связи с тем, что при онкологических заболеваниях дна полости рта и корня языка, одним из симптомов является ограничение движения нижней челюсти, обязательно проводился осмотр тканей данных локализаций для выявления наличия язв или зррозий слизистой оболочки.
Для исключения патологии со стороны ВНЧС, кроме клинических методов исследования, обязательно использовали рентгенологические методы. Рентгенологические методы позволяли нам, не только оценить состояние костных элементов сочленения в покое и при максимальном объеме открывании рта, но и выявить наличие оссификатов в крыловидно-челюстном пространстве или костных спаяний верхней и нижней челюстей, что может иметь место при постиньекционной внесуставной контрактуре нижней челюсти. Кроме чисто рентгенологических методик, мы использовали также и лучевые методы исследования (МРТ, УЗИ). Однако можем констатировать, что данные методы исследования не смогли дополнить информацию, полученную при рентгенологическом методе, и после нескольких исследований были нами оставлены.
Таким образом, после детального клинико-рентгенологического обследования пациентов и проведения дифференциальной диагностики, устанавливался диагноз постиньекционная внесуставная контрактура нижней челюсти.
В зависимости от степени выраженности изменений в крыловидно-челюстном пространстве, выявляемых рентгенологически, можно выделить два варианта течения заболевания:
1. Контрактура, при которой рентгенологически отсутствуют участки оссиффикации в крыловидно-челюстном пространстве в области проведения анестезии.
2. Контрактура, при которой отчетливо видны участки оссиффикации в крыловидно-челюстном пространстве в области проведения анестезии.
Лечение пациентов с внесуставной постиньекционной контрактурой нижней челюсти и строилось, основываясь на представленном выше разделении пациентов на 2 группы в зависимости от выявленных рентгенологически изменениях в тканях крыловидно-челюстного пространства.
Контрактура височно-нижнечелюстного сустава - это сведение челюстей различной этиологии, вплоть до полной неподвижности нижней челюсти.
Воспалительная контрактура (тризм) возникает при непосредственном и рефлекторном раздражении аппаратов, связанных с иннервацией жевательных мышц (болевое раздражение из очага воспаления).
Различают три степени воспалительной контрактуры. При первой степени открывание рта слабо ограничено и возможно в пределах 3-4 см между режущими поверхностями верхних и нижних центральных зубов; при второй - отмечается ограничение открывания рта в пределах 1-1,5 см; при третьей - рот открывается менее чем на 1 см.
Лечение воспалительной контрактуры сводится к ликвидации воспалительного процесса. В случае невозможности доступа к вскрытию гнойного очага в полости рта необходимо снять спазм жевательных мышц путем проведения блокады двигательных ветвей третьей ветви тройничного нерва по Берше-Дубову. При длительности воспалительного процесса со сведением челюстей более 2 нед показаны физиотерапия и лечебная гимнастика.
Рубцовая контрактура возникает вследствие Рубцовых изменений тканей, окружающих нижнюю челюсть. Это происходит при
язвенно-некротических процессах в полости рта (нома, осложнения после скарлатины, тифа, сердечно-сосудистой декомпенсации), хронических специфических процессах (сифилис, туберкулез, актино-микоз), термических и химических ожогах, травме (в том числе после операций удаления доброкачественных и злокачественных опухолей). Заживление ран вторичным натяжением ведет к образованию рубцовой ткани, представленной коллагеновыми волокнами, которая практически не растягивается. Это приводит к деформации тканей и органов.
Различают дерматогенную, десмогенную (соединительноткан-ную), миогенную, мукозогенную и костную контрактуры.
Клиническая картина характеризуется сведением челюстей I, II, III степени. Дерматогенные и мукозогенные рубцы, а также рубцы, замещающие сквозной дефект, определяются визуально, глубокие - пальпаторно. Движения суставных головок сохраняются (небольшие качательные и боковые движения нижней челюсти).
Лечение Рубцовых контрактур может быть консервативным, с применением парафина, пирогенала, тканевой терапии по В. П. Филатову, лидазы, репидазы, гидрокортизона, вакуум-терапии, ультразвука, гелий-неонового лазера и т. д. Главная цель консервативного лечения - предотвращение развития гиалиноза кол-лагеновых волокон. Эти методы лечения эффективны при свежих, «молодых» рубцах давностью не более 12 мес. В других случаях показано хирургическое лечение. Оперативное вмешательство заключается в рассечении рубцов, иссечении рубцовой ткани и замещении ее другой тканью.
Используют различные методы пластики: встречными треугольными лоскутами, лоскутом на ножке, свободную пересадку тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасция и т.д.), при помощи фила-товского стебля, лоскутом с применением микрососудистых анастомозов (при глубоких рубцах).
Для предотвращения рецидива Рубцовых контрактур после хирургических вмешательств необходимо проводить лечебную гимнастику, в том числе механотерапию.
