Небулайзерная терапия острых и хронических заболеваний дыхательных путей. Небулайзеры и небулайзерная (ингаляционная) терапия Растворы для небулайзерной терапии

Успех в лечении заболеваний органов дыхания определяется не только правильным выбором медикаментозных средств, но и во многом зависит от способа доставки их в дыхательные пути.

Небулайзер — это прибор, преобразующий жидкий лекарственный препарат в аэрозоль, состоящий из микрочастиц лекарственного средства.

Небулайзерная терапия — это распыление лекарственного раствора до аэрозоля и подача его в дыхательные пути больного.

Небулайзерная терапия — это современная альтернатива привычным методам лечения заболеваний органов дыхания.

Что такое небулайзерная терапия? При каких заболеваниях применяют небулайзерную терапию?
С помощью небулайзера происходит превращение лекарственного препарата (жидкости) в аэрозольную форму или туман который вдыхают через мундштук или маску. Такой способ лечения называется ингаляцией. Небулайзерная терапия — самый эффективный вид ингаляционной терапии и способ доставки лекарственного средства непосредственного в дыхательные пути. Наиболее широкое применение небулайзерная терапия получила в лечении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), но этим сфера применения небулайзерной терапии не ограничивается. Небулайзерную терапии можно использовать для лечения острых респираторных заболеваний: ринита, ларингита, фарингита. Помогают ингаляторы при профессиональных болезнях певцов, учителей, шахтеров, химиков.

В зависимости от причины заболевания вызвавшего воспаление дыхательных путей выбирается лекарственное средство для проведения небулайзерной терапии. От особенностей назначенного лекарства зависит выбор типа аппарата (компрессорного — преимущественно, или ультразвукового ингалятора) для проведения небулайзерной терапии. Основной целью небулайзерной терапии является достижение максимального местного терапевтического эффекта в дыхательных путях при отсутствии побочных эффектов или их незначительных проявлениях.

Основными задачами небулайзерной терапии являются:
Уменьшение бронхоспазма.
Улучшение дренажной функции дыхательных путей.
Санация верхних дыхательных путей и бронхиального дерева.
Уменьшение отека слизистой.
Уменьшение активности воспалительного процесса.
Доставка лекарственного средства в альвеолы.
Воздействие на местные иммунные реакции.
Улучшение микроциркуляции.
Защита слизистой оболочки от действия аллергенов.

Какие значимые преимущества у небулайзерной терапии?
Диспергирование (преобразование лекарства в аэрозоль состоящий из мелких частиц) лекарственного препарата, происходящее при образовании аэрозоля, увеличивает общий объем лекарственной взвеси, поверхность её контакта с пораженными участками тканей, что существенно повышает эффективность воздействия. Некоторые медикаменты плохо абсорбируются из желудочно-кишечного тракта или обладают токсическим воздействием на печень. В таких случаях местное назначение, а в данном случае ингаляционный путь подачи лекарства является преимущественным. При тяжелых заболеваниях дыхательных путей применение небулайзерной терапии в составе комплексной терапии значительно повышает эффективность лечения и ускоряет сроки выздоровления. Небулайзерная терапия является наиболее безопасным методом ингаляционной терапии, так как в ней не используются, в отличие от дозирующих аэрозольных ингаляторов, пропелленты (растворители или несущие газы). Отсутствие необходимости выполнять сильный вдох позволяет использовать небулайзерную терапию в случаях тяжелого приступа бронхиальной астмы, а также у пациентов в пожилом возрасте. Распыленный компрессорным ингалятором лекарственный препарат, начинает действовать практически сразу, что позволяет применять небулайзеры, в первую очередь, для лечения заболеваний, требующих безотлагательного вмешательства - астмы, аллергии.

С какого возраста можно проводить небулайзерную терапию?
Возможности небулайзера резко расширили сферу применения ингаляционной терапии. Теперь она стала доступной для пациентов всех возрастов (от грудного до глубокой старости). Ее можно провести в периоды обострений хронических заболеваний (прежде всего - бронхиальной астмы), в ситуациях, когда у пациента значительно понижена скорость вдоха (дети раннего возраста, послеоперационные больные, пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями) как дома, так и в условиях стационара.

Виды небулайзеров
Различают два основных типа небулайзеров: компрессорные небулайзеры и ультразвуковые небулайзеры. В последнее время появились портативные небулайзеры с питанием от встроенного аккумулятора или прикуривателя. Портативные приборы для небулайзерной терапии необходимы для лиц, нуждающихся в лечении вдали от дома.

В компрессорных небулайзерах образование аэрозоля происходит при подаче воздуха в камеру распыления посредством компрессора.
Воздух или кислород (рабочий газ) входит в камеру небулайзера через узкое отверстие. На выходе из этого отверстия давление падает, и скорость воздуха значительно возрастает, что приводит к засасыванию в эту область пониженного давления жидкости через узкие каналы из резервуара камеры. Жидкость при встрече с воздушным потоком разбивается на мелкие частицы размерами 15-500 микрон ("первичный” аэрозоль). В дальнейшем эти частицы сталкиваются с "заслонкой” (пластинка, шарик и т.д.), в результате чего образуется "вторичный” аэрозоль - ультрамелкие частицы размерами 0,3-0,7 мкм. Вторичный аэрозоль далее ингалируется, а большая доля частиц первичного аэрозоля (99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля.

Преимущества ингаляторов (небулайзеров) компрессорного типа:
- Эффективность производства аэрозоля из лекарственных растворов предназначенных для проведения небулайзерной терапии (флуимуцил антибиотик ИТ , пульмикорт и т. д.).
- Отсутствие остаточного объем лекарства (важно учитывая стоимость некоторых препаратов).
- Отсутствие повышения температуры раствора во время небулизации и сохранение структуры лекарственного препарата.

В каких случаях необходим компрессорный небулайзер дома?
В семье, где растет ребенок, подверженный частым простудным заболеваниям, бронхитам (в том числе и протекающим с бронхообструктивным синдромом), для комплексного лечения кашля с трудно отделяющейся мокротой, лечения стеноза.
Семьи, имеющие больных хроническими или часто рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический бронхит, муковисцидоз).

Ультразвуковые небулайзеры
В ультразвуковых небулайзерах превращение жидкости в аэрозоль достигается за счет высокочастотной вибрации пьезоэлектрических кристаллов. Вибрация от кристалла передается на поверхность раствора, где происходит формирование "стоячих” волн. При достаточной частоте ультразвукового сигнала на перекрестье этих волн происходит образование "микрофонтана”, т.е. образование аэрозоля. Размер частиц обратно пропорционален частоте сигнала. Как и в компрессорном небулайзере, частицы аэрозоля сталкиваются с "заслонкой”, более крупные возвращаются обратно в раствор, а более мелкие - ингалируются. Продукция аэрозоля в ультразвуковом небулайзере практически бесшумная и более быстрая по сравнению с компрессорными. Ультразвуковые ингаляторы не применяются для некоторых лекарственных препаратов предназначенных для небулайзерной терапии. Выбор ультразвуковых небулайзеров является более предпочтительным в случаях, когда зоной воздействия препарата являются мелкие бронхи, а лекарство имеет форму солевого раствора. Однако, целый ряд препаратов, такие как антибиотики, гормональные препараты, муколитические (разжижающие мокроту), могут разрушаться под воздействием ультразвука. Эти препараты не рекомендуется применять в ультразвуковых небулайзерах.

Недостатки ультразвуковых небулайзеров:
- Неэффективность производства аэрозоля из суспензий и вязких растворов.
- Больший остаточный объем лекарства.
- Повышение температуры раствора во время небулизации с возможностью разрушения структуры лекарственного препарата.

При покупке небулайзера важно учитывать, какой раствор лекарственного средства Вы будете использовать для ингаляции, так как неправильно выбранный тип небулайзера может привести к разрушению лекарственного средства, недостижению цели лечения и причинению вреда.

Какие лекарства можно использовать в небулайзере?
Для небулайзерной терапии существуют специальные растворы лекарственных препаратов, которые выпускаются во флаконах или пластиковых контейнерах - небулах. Объем лекарства вместе с растворителем для проведения одной ингаляции составляет 2-5 мл. Расчет необходимого количества лекарства зависит от возраста пациента. Сначала в небулайзер наливается 2 мл физиологического раствора, затем добавляется необходимое количество капель лекарства. Не следует использовать в качестве растворителя дистиллированную воду, так как она может спровоцировать бронхоспазм, что приведет при проведении процедуры к появлению кашля и затрудненного дыхания. Аптечная упаковка с лекарственными препаратами хранится в холодильнике (если нет других указаний) в закрытом виде. После того, как аптечная упаковка была открыта, препарат необходимо использовать в течение двух недель. Желательно на флаконе записать дату начала использования препарата. Перед использованием лекарство необходимо подогреть до комнатной температуры.

Для небулайзерной терапии в небулайзерах компрессорного типа могут быть использованы:
1. Муколитики и мукорегуляторы (препараты для разжижения мокроты и улучшения отхаркивания): Амброгексал, Лазолван, Амбробене, Флуимуцил.
2. Бронходилятаторы (препараты, расширяющие бронхи): Беродуал, Вентолин, Беротек, Саламол.
3. Глюкокортикоиды (гормональные препараты, обладающие многосторонним действием, в первую очередь противовоспалительным и противоотечным): Пульмикорт (суспензия для небулайзеров).
4. Кромоны (противоаллергические препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток): Кромогексал Небулы.
5. Антибиотики: Флуимуцил-антибиотик.
6. Антисептики: диоксидин 0.25 % раствор (0.5 % диоксидина раствор в разведении 1:1 с натрием хлоридом 0.9%).
7. Щелочные и солевые растворы: 0,9% физиологический раствор, минеральная вода «Боржоми».

Назначить лекарственный препарат и рассказать о правилах его использования должен ваш лечащий врач. Он же должен осуществлять контроль эффективности лечения.

Категорически нельзя использовать для ингаляций с помощью небулайзера препараты, не предназначенные для небулайзерной терапии: все масла и растворы (суспензии) содержащие масла, суспензии и растворы - содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары и настои трав.
Не рекомендуется применять для небулайзерной терапии растворы теофиллина, папаверина, платифиллина и им подобные средства, как не имеющие точек приложения на слизистой оболочке дыхательных путей.

Противопоказания для проведения небулайзерной терапии.
- Легочные кровотечения и спонтанный пневмоторакс на фоне буллёзной эмфиземы лёгких.
- Сердечная аритмия и сердечная недостаточность.
- Индивидуальная непереносимость ингаляционной формы медикаментов.

Что Вы можете почувствовать при проведении небулайзерной терапии?
При глубоком дыхании могут появиться симптомы гипервентиляции (головокружение, тошнота, кашель). Необходимо прекратить ингаляцию, подышать носом и успокоиться. После исчезновения симптомов гипервентиляции ингаляцию через небулайзер можно продолжить Во время ингаляции, как реакция на введение распыляемого раствора, возможно появление кашля. В этом случае также рекомендуется прекратить на несколько минут ингаляцию.

Перед применением небулайзерной терапии внимательно прочитайте инструкцию к лекарственному препарату который Вы используете для ингаляции!

Правила подготовки и проведения небулайзерной терапии

Подготовка к проведению ингаляции

Подробно изучите инструкцию прилагаемую к Вашему ингалятору (небулайзеру). Правильно соберите все комплектующие небулайзера. Проверьте правильность сборки небулайзера еще раз, как указанно в инструкции к ингалятору.

Ингаляции проводят через 1-1,5 часа после приема пищи или физической нагрузки. До и после ингаляций запрещается курение.

Приготовление раствора для ингаляции

Растворы для ингаляций должны быть приготовлены на основе физиологического раствора (0,9% хлорида натрия), или специального раствора для лекарственного средства с соблюдением правил антисептики. Запрещается использовать для этих целей водопроводную, кипяченую, дистиллированную воду, а также гипо- и гипертонические растворы.

Для заполнения небулайзеров ингаляционным раствором идеально подходят шприцы, возможно использование пипеток. Рекомендуется использовать объем наполнения небулайзера 3-5 мл.

Приготовленный раствор хранить в холодильнике не более 1 суток, если иное не предусмотрено аннотацией к применению препарата. Перед началом ингаляции приготовленный раствор рекомендуется подогреть на водяной бане до температуры не менее +20°С.

Проведение ингаляции

Во время ингаляции человек должен находиться в положении сидя, не разговаривать и держать небулайзер вертикально. При проведении ингаляции не рекомендуется наклоняться вперед, так как такое положение тела затрудняет поступление аэрозоля в дыхательные пути.

При заболеваниях глотки, гортани, трахей, бронхов следует вдыхать аэрозоль через рот. После глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 секунды, затем сделать полный выдох через нос. Лучше использовать загубник или мундштук, чем маску.

При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки необходимо использовать для ингаляций специальные носовые насадки (канюли назальные), вдох и выдох необходимо делать через нос, дыхание спокойное, без напряжения.

Так как частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение, рекомендуется делать перерывы в ингаляции на 15-30 сек.
Продолжать ингаляцию, пока в камере небулайзера остается жидкость (обычно около 5-10 мин).

После ингаляции стероидных препаратов (гормонов) необходимо тщательно полоскать рот. Рекомендуется прополоскать рот и горло кипяченой водой комнатной температуры.

После ингаляции промывать небулайзер следует чистой, по возможности, стерильной водой, высушивать, используя марлевые стерильные салфетки. Частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения.

Курс лечения аэрозольными ингаляциями - от 6-8 до 15 процедур.

Антибиотик для небулайзера компрессорного типа
Флуимуцил антибиотик ИТ

Муколитическое средство для небулайзерной терапии
Лазолван

Статью подготовил Зырянов С. Г. - редактор портала 03digest.ru
При цитировании статьи ссылка на 03digest.ru обязательна

НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Основными входными воротами для проникновения патогенных микроорганизмов,
как уже отмечалось выше, являются верхние дыхательные
пути. После проникновения возбудителя срабатывают две последовательно
включающиеся системы защиты: мукоцилиарная и иммунная.
Мукоцилиарная защита
Слизистая оболочка дыхательных путей покрыта секретом, содержащим
вещества, осуществляющие антибактериальную защиту, а благодаря
моторике реснитчатого эпителия этот секрет постоянно транспортируется
наружу и прилипшие к нему частицы гари, пыли, микробы, грибы удаляются.
Если этот механизм не срабатывает в силу различных причин, в том
числе действия вирусной инфекции, мерцательный эпителий погибает;
возбудители закрепляются на поверхности слизистой оболочки и начинают
размножаться. Особенно опасны области, где есть рубцовые стенозы. Там
происходит застой секрета, что дает дополнительный стимул для развития
локальной инфекции. Секрет с измененной вязкостью хуже транспортируется,
одновременно повышается опасность суперинфицирования,
поэтому больные хроническими заболеваниями дыхательных путей всегда
имеют высокую предрасположенность к инфекции.
Иммунная защита
Факторы, ответственные за нарушение мукоцилиарной защиты, одновременно
ухудшают и иммунную защиту. Это касается как внешних
факторов, в том числе и табакокурения, так и патогенов: грибов, бактерий,
вирусов.
При разрегулированности иммунной системы организма под действием
инфекционного агента может произойти ее угнетение, обусловленное как
продуктами секреции бактерий, так и эндотоксинами, высвобождающимися
в процессе бактериолиза, возникает состояние иммунной супрессии. В
этой ситуации наряду с усилением опасности развития рецидива или
обострения появляется угроза перехода заболевания из острой формы в
хроническую.
В механизме иммуносупрессии лежит сниженная способность лимфоцитов
периферической крови человека к репарации ДНК и накоплению
поврежденной ДНК, что приводит к генетической нестабильности. Этот длительный
процесс, усиливающийся под влиянием антибактериальной терапии,
может быть ослаблен при применении иммуномодуляторов. При отсутствии
иммунологической поддержки возникает реальная опасность развития рецидива
и угроза перехода болезни из острой формы в хроническую.
Также известно, что воспалительные процессы приводят к нарушению
системы оксиданты-антиоксиданты, к формированию оксидативного
стресса, избыточной продукции активных форм кислорода - агрессивных
радикалов (одновалентного кислорода, перекиси водорода и др.), что приводит
к повреждению белков, нуклеиновых кислот, биомембран клеток
и в конечном итоге к развитию и поддержанию патологических состояний
в организме.
Оксидативному стрессу у больных пневмонией, туберкулезом и хроническими
воспалительными болезнями легких в фазе обострения также
способствуют инфекции дыхательных путей. Воспалительная реакция,
развившаяся в ответ на вирусную или бактериальную инфекцию, представляет
собой сложное переплетение событий, включающих и продукцию
различных медиаторов, направленную на захват и уничтожение патогена, но
эта же реакция может получить неблагоприятное течение и также вызвать
поражение тканей органа.
Таким образом, создается замкнутый круг, который можно разорвать,
воздействуя на различные звенья патологического процесса.
Ингаляционная терапия позволяет использовать препараты, оказывающие
действие:
. на воспалительный процесс;
. на коррекцию иммунитета;
. на регуляцию системы оксидант-антиоксидант.
Цель комплексной терапии:
. купировать воспаление;
. уменьшить отек;
. улучшить дренажную функцию;
. разрешить бронхиальную обструкцию;
. восстановить местный иммунитет;
. обеспечить удаление (эрадикацию) значимых патогенов;
. восстановить мукоцилиарный транспорт

Схема механизма развития инфекционных заболеваний респираторной системы
Проникновение возбудителя в дыхательные пути
Фиксация на поверхности слизистой оболочки
Размножение на слизистой оболочке
Нарушения в системе оксидант-антиоксидант -
Накопление активных форм кислорода,
Сдвиг метаболизма арахидоновой кислоты
Воспалительная реакция
Иммуносупрессия
Инфекционное заболевание: острое, обострение хронического

Несмотря на то, что инфекционные заболевания респираторного тракта
хорошо известны врачам разных специальностей, остаются проблемы профилактики,
диагностики и лечения ОРВИ и их осложнений.
Для постановки диагноза ОРВИ наряду с оценкой эпидемиологической
обстановки, анамнеза, физикального обследования больного важное
значение имеет осмотр верхних дыхательных путей врачом оториноларингологом.
Он может определить не только локализацию воспалительного
процесса, но и оценить тяжесть поражения по интенсивности и распространенности
воспаления и характеру воспаления на слизистых оболочках
ЛОР-органов.
По данным Э.П. Бербенцовой (2000 г.), визуальные различия воспаления,
вызванного вирусом и бактериями, состоят в том, что для вирусного
характерно катаральное воспаление, сопровождающееся образованием
серозного секрета на слизистых оболочках верхних и нижних
дыхательных путей. По данным К.Г. Астаховой (1989 г.), в первые 2-3
дня оседания вирусной инфекции на слизистой оболочке носа, глотки
наблюдается инъекция сосудов, на 3-5-й день гиперемия распространяется
на другие отделы верхних дыхательных путей, и становится диффузной,
присоединяется отек, появляются (чаще при парагриппе) единичные
или групповые геморрагии от мелкоточечных до крупных на слизистой
оболочке носа, мягкого и твердого неба, в гортани на голосовых складках.
Может присоединиться бактериальная флора, изменяется характер
секрета: он становится серозно-гнойным или гнойным. В процесс вовлекаются
придаточные пазухи носа, миндалины, трахея. По данным В.М.
Жданова, С.Я. Гайдамовича (1982 г.) первые 5-10 дней тяжесть ОРВИ, как
и любой вирусной инфекции, зависит в основном от функционирования
системы интерферона: тяжелые формы ОРВИ с осложнениями развиваются
у пациентов с вторичными скомпрометированными иммунодефи-
цитами этой системы.
При выборе этиотропной терапии ОРВИ базисной должна быть
противовирусная терапия, применяемая в виде разных путей введения
в организм человека. Предпочтение должно быть отдано ингаляционным
формам: аэрозольным ингаляциям, орошению, интратрахеальным
заливкам.
Назначение антибактериальных препаратов должно быть обоснованным
клинически, бактериологически и подтверждено лабораторными показателями
крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, палочкоядерный сдвиг, повышение
концентрации фибриногена, серомукоида, С-реактивного протеина.
Для эффективной терапии вирусной инфекции существует синтетические
противовирусные препараты: «Ремантадин» (Россия), «Арбидол»
(Россия), «Виразол» или «Рибавирин» (Канада, США). Для лечения
вирусов простого герпеса, цитомеголовируса применяется «Зовиракс» или
«Ацикловир». Все они применяются per os или в виде мазей.
В ингаляционных формах через небулайзер используют следующие
препараты.
Человеческий лейкоцитарный интерферон . Интерферон относится
к факторам неспецифического иммунитета. Он участвует в обеспечении
гомеостаза нуклеиновых кислот, блокируя репродукцию вирусов РНК и
ДНК. Одна из важнейших функций Интерферона - защита клеток, соседних
с вирус-инфицированными, препятствующая проникновению вирусов
в здоровую клетку. Устойчивость человека к респираторным вирусным
инфекциям, согласно многим исследованиям обеспечивают интерфероны и
взаимосвязанные с ними механизмы специфической иммунной системы.
Дозировка: содержимое ампулы растворяют 2 мл дистиллированной

- 10-15 ингаляций.
Полу дан (Россия) - индуктор интерферона. Лиофилизированный
порошок. Каждая ампула (100 Ед) разводится дистиллированной водой.
В медицинской практике используют в виде бесцветного прозрачного раствора,
который готовят из белого гигроскопического порошка. Применяют
при аденовирусных и герпетических конъюнктивитах, кератитах и в виде
орошений и ингаляций при ОРВИ.
Дозировка: содержимое ампулы разводят 2 мл дистиллированной
воды. Ингаляцию на небулайзере проводят 2-4 раза в сутки. На курс лечения
- 10 ингаляций.
Аминокапроновая кислота имеет многообразные терапевтические
свойства, обладает антиаллергической активностью, уменьшает репродукцию
вирусов гриппа, парагриппа, снимает воспалительный отек (Парусов,
1981). В аэрозольтерапии используется 5% раствор аминокапроновой кислоты,
2 мл на ингаляцию 2 раза в сутки в течение 3-4 дней.
Натрия тиосульфат - препарат многопланового действия. Анти-
оксидант, блокирует продукцию агрессивных радикалов, оказывает антиаллергическое,
детоксикационное, антибактериальное антисклеротическое
действие. В ингаляционной терапии используется 5% водный раствор
натрия тиосульфата 2 мл на ингаляцию 2 раза в сутки. На курс лечения
10-15 ингаляций.
Иммунотерапия существует в нескольких видах.
1. Иммунотерапия, основанная на введении готовых специфических
антител (плазма, гамма-глобулин, иммуноглобулин). Их следует
использовать в острую стадию заболевания, т.е. в первые 10 дней при
тяжелом и среднетяжелом течении болезни. Большинство используемых
гамма-глобулинов представляют собой совокупность иммуноглобулинов
сыворотки человека, обогащенной специфическими антителами класса
IgG (Петров Р.В., 1976, 1982). Нормальный человеческий иммуноглобулин
для парентерального применения используют в виде 10%
раствора донорских иммуноглобулинов. В одной ампуле содержится
одна доза 0,15 г, т.е. 1,5 мл для внутримышечной инъекции.
2. Иммуномодуляторы. Это препараты, воздействующие на иммунную
систему.
Лейкинферон - отечественный иммуномодулятор, представляет собой
препарат человеческого интерферона и других цитокинов, синтезированных
лейкоцитами из крови клинически здоровых людей. Лейкинферон
оказывает противовирусное и иммуномодулирующее действие, ускоряет
процессы пролиферации, активирует цитологические и фагоцитарные
реакции в организме. В одной ампуле содержится 10000 ME противовирусной
активности человеческого интерферона. Для ингаляции разводят
1 мл лейкинферона в 5 мл дистиллированной воды, содержимое заливают
в небулайзер. При хроническом бронхите, пневмонии, туберкулезе легких
ингаляции лейкинферона сочетают с внутримышечным введением. Если
утром введение лейкинферона проводится внутримышечно, то вечером - в ингаляциях.
В течение 1-2 нед. лейкинферон применяют таким способом 2 раза в
неделю, затем в течение 2-3 нед. используют лишь внутримышечный способ
введения препарата.
Деринат - отечественный иммуномодулятор, выпускается российской
фирмой ЗАО «ФП Техномедсервис». Деринат - высокоочищенная натриевая
соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, частично деполи-
меризованной ультразвуком, растворённая в 0,1% водном растворе натрия
хлорида. Биологически активное вещество, выделенное из молок осетровых
рыб. Препарат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным,
детоксицирующим, репаративными и антиоксидантным свойствами. Выпускается
деринат 0,25% (для наружного применения), 10 мл во флаконе;
деринат 0,25% (капли в нос), 10 мл во флаконе с капельницей; деринат 1,5%
(для инъекций), 5 мл в ампулах.
Показания - для повышения эффективности лечения больных с острой
патологией верхних и нижних дыхательных путей (ОРВИ/грипп, острый
катаральный ринит, острый катаральный ринофарингит, острый ларинго-
трахеит, острый бронхит, внебольничная пневмония); для профилактики
и лечения рецидивов и обострений хронических болезней (хронический
риносинусит, хронический слизисто-гнойный и обструктивный бронхиты,
бронхиальная астма).
Для лечения больных с острой патологией верхних дыхательных путей
деринат рекомендуется вводить и/или ингаляционно через компрессорные
небулайзеры.
Аэрозоль ДНК-Na должна иметь частицы размером от 5 до 8 мкм, так
как более мелкие частицы оседают в нижних дыхательных путях.
Преимущество ингаляционной терапии обусловлено рядом причин:
. широким охватом поверхности слизистых оболочек дыхательных путей;
. возрастанием интенсивности всасывания;
. увеличением депонирования препарата в подслизистом слое и очаге
поражения.
Методика небулайзерной терапии деринатом
При контакте с больным ОРВИ или при первых признаках заболевания
рекомендуется 0,25% раствор дерината для наружного применения. В
небулайзер отливают 1-2 мл препарата из флакона (пипеткой набирать препарат
не следует). На ингаляторе устанавливают II режим работы, больной
дышит через маску или канюлю для носа в течение 5-7 мин. Эту процедуру
повторяют 2 раза в сутки в течение 2-3 дней.
При риноконъюнктивальном синдроме аэрозольная терапия дополняется
капельным введением дерината: по 1 капле в оба глаза 2-3 раза в
сутки.
При пневмонии аэрозольные ингаляции проводятся на I режиме и
дополняются внутримышечными инъекциями 1,5% раствора дерината
в дозе 5 мл через день. На курс лечения рекомендуется 5-10 инъекций.
При этом должна проводиться также и этиотропная терапия, т.е. соответствующая
возбудителю антибактериальная терапия.
При обострениях или рецидивах бронхиальной астмы или хронической
обструктивной болезни легких ингаляционная терапия 0,25% раствором
дерината обязательно сочетается с бронхо- и муколитическими препаратами,
антибиотиками и обязательным внутримышечным введением
дерината. На курс - 5-10 инъекций. Такая терапия необходима для профилактики
иммунодефицита и перехода острой фазы болезни в затяжную
под влиянием антибактериальной терапии, вирусной инфекции, внутриклеточных
патогенов и грибов.
. Щелочные растворы
Натрия гидрокарбонат (Natrii Hydrocarbonas). Применяется для
разжижения слизи и создания щелочной среды в очаге воспаления. Такая
ингаляция на небулайзере увеличивает эффективность удаления слизисто-
гнойного отделяемого из полости носа более чем в 2 раза.
Дозировка: 2% раствор в количестве 2-3 мл на ингаляцию.
Натрия хлорид (Natrii Chloridium). 0,9%-ный изотонический раствор не
оказывает раздражающего действия на слизистые оболочки, применяется
для их смягчения, очищения и промывания полости носа при попадании
едких веществ. 2% гипертонический раствор способствует очищению
25
полости носа от слизисто-гнойного содержимого. Растворы могут быть приготовлены
самими пациентами: изотонический раствор - 1 чайная ложка
поваренной соли на 1 л кипяченой воды.
Дозировка: 2-3 мл изотонического раствора на ингаляцию. Процедуру
можно повторять 3-4 раза в сутки.
Аква Морис. Изотонический стерильный раствор воды Адриатического
моря с натуральными микроэлементами. 100 мл раствора содержит 30 мл
морской воды с натуральными ионами и микроэлементами. Используется
для промывания полости носа и носоглотки, рекомендуется применять с
гигиеническими и профилактическими целями для увлажнения слизистых
оболочек носа. Дозировка аналогична рекомендуемой для натрия хлорида.
. Муколитические препараты
АЦЦ (Ацетилцистеин) «HEXAL» (Германия). Применяется для
ингаляции как муколитическое и отхаркивающее средство 10% раствор в
количестве 2-5 мл 3-4 раза в сутки.
Амброгексал (амброксола гидрохлорид) обладает муколитическим
и отхаркивающим действием, облегчает и устраняет кашель. Вязкость
мокроты снижается в 5 раз по сравнению с исходным уровнем.
Амброгексал оказывает секретолитическое действие за счет деполимеризации
мукополисахаридных фибрилл отделяемого бронхов и стимуляции
секреторных клеток слизистой бронхов, вырабатывающих нейтральные
полисахариды. Секретомоторное действие: усиливает деятельность мерцательного
эпителия бронхов, способствующую эвакуации мокроты.
Происходит регенерация реснитчатых клеток мерцательного эпителия,
стимуляция выработки сурфактанта, улучшающего дыхательную функцию
легких. При совместном применении с антибиотиками увеличивает их
концентрацию в бронхиальном секрете, слизистой оболочке и альвеолах.
По 2-3 мл с 2 мл физиологического раствора 3-4 раза в день через небу-
лайзер.
Флуимуцил 10% раствор в ампулах «Zambon Group» (Италия). Действующее
начало - производное аминокислоты L-цистеина - N-ацетилцистеин.
Относится к муколитикам прямого действия. Воздействует непосредственно
на густой и вязкий секрет в просвете дыхательных путей, поэтому эффективно
и быстро разжижает и удаляет мокроту вместе с болезнетворными
микроорганизмами. Препарат сохраняет активность и при наличии гнойной
мокроты. Флуимуцил обладает выраженным противовоспалительным
эффектом за счет антиоксидантного действия. Способ применения:
в ингаляциях по 1 ампуле 1-2 раза в день в течение 5-10 дней или более
длительными курсами. Вследствие высокой безопасности препарата частота
принятия и относительная величина дозы могут быть изменены врачом в
допустимых пределах, в зависимости от состояния больного и терапевтического
воздействия. Нет необходимости изменения взрослой дозы в случае
применения препарата для лечения детей. Применяется при обострении
хронического обструктивного бронхита с трудноотделяемой мокротой, а
также при синуситах, риносинуситах, ларинготрахеитах, бронхиолитах.
Ринофлуимуцил «Zambon Group» (Италия) - единственный спрей
двойного действия для лечения ринитов и синуситов.
Состав: 100 мл препарата содержат: N-ацетилцистеин - 1 г, туаминогеп-
тана сульфат - 0,05 г, прочие ингредиенты.
Муколитическое и репаративное действие ацетилцистеина дополняется
сосудосуживающим эффектом туаминогептана сульфата, способствующим
устранению отека, очищению и восстановлению проходимости
околоносовых пазух и полости носа. Благодаря перечисленным эффектам
достигается быстрое заживление слизистой оболочки носовых ходов и
уменьшение симптомов воспаления.
Показания к применению: острый, подострый ринит с густым гнойным,
слизисто-гнойным экссудатом, хронический ринит, синусит с симптомами
ринита.
Способ применения: взрослым по 2 дозы аэрозоля в каждую половину
носа 3-4 раза в день, детям по 1 дозе 3-4 раза в день в каждую половину
носа. Курс лечения 5-7 дней.
Противопоказания: закрытоугольная глаукома, гипертиреоз, гиперчувствительность
к препарату, лечение антидепрессантами.
Лазолван - муколитик, производный амброксола, выпускается во
флаконах по 100 мл (в 1 мл 7,5 мг активного вещества).
Показан при хронических обструктивных заболеваниях легких, туберкулезе
легких и бронхов, пневмонии, острых бронхолегочных заболеваниях
с нарушением секреции отхождения мокроты.
Дозировка: для разжижения вязкой густой мокроты и лучшего ее
откашливания применяется у взрослых и детей (старше 6 лет) по 2 мл
(15 мг) до 4 раз в день, у детей до 6 лет - по 1-2 мл 1-2 раза в день. Раствор
лазолвана обычно смешивают с 2 мл подогретого физиологического раствора.
При тяжелых обострениях хронического бронхита можно применять
по 3-4 мл лазолвана в разведении с физиологическим раствором или чистом
виде в сочетании с бронхолитиком.
Лазолван (амброксол) обладает мукокинетическими и секретолити-
ческими свойствами. Он способствует удалению вязкого секрета из дыхательных
путей и уменьшает закупорку слизью. Преимуществом лазолвана
является его широкий спектр действия. Препарат снижает вязкость
мокроты (за счет деполимеризации мукополисахаридных фибрилл),
уменьшает адгезию мокроты к стенке бронха (за счет стимуляции сур-
фактанта), стимулирует эвакуацию секрета из дыхательных путей (за счет
регенерации мерцательного эпителия). Благодаря хорошей переносимости
препарат можно применять длительно.
Лазолван может сочетаться с другими лекарственными средствами,
используемыми в качестве стандартного лечения при синдромах бронхита
(сердечные гликозиды, кортикостероиды, бронхолитики и антибиотики).
При последующем применении антибиотиков в аэрозолях лазолван способствует
увеличению проникновения их в легочную ткань. Лазолван
метаболизируется в печени и экскретируется через почки с мочой.
. Протеолитические ферменты
Трипсин кристаллический. (Trypsini crystallisatum). Химотрипсин
кристаллический (Hymotripsini crystallisatum), химопсин (Chymopsinum),
рибонуклеаза (Ribonucleasi amorphum), дезоксирибонуклеаза (Desoxyribonucleasum),
лизоцим (Lisocimi). Все препараты обладают противовоспалительным
и противоотечным действием, лизируют некротические
ткани, разжижают гной и слизь, избирательно дают противовирусный
эффект. При острых процессах их рекомендуется использовать в дозе 0,005 г
в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида вместе с антибиотиками.
. Деконгестанты (сосудосуживающие средства)
«Ксилометазолин», «Оксиметазолин», «Нафазолин», «Тетри-
золин» -. Все препараты - αt - адреномиметики, оказывают влияние на
симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счёт действия
на адренергические рецепторы. Применяются в виде капель и аэрозолей.
Преимущество аэрозолей в их воздействии на всю слизистую оболочку
полости носа, что обеспечивает эффективное раскрытие всех соустий
околоносовых пазух, восстанавливает дренажную функцию и улучшает
носовое дыхание. Их концентрация не должна превышать 0,01% для
детей первых 2 лет жизни, 0,025% для детей до 6 лет и 0,05% для младших
школьников. Для небулайзерной терапии соответствующая концентрация
препарата в количестве 4-5 капель разводится в 2 мл физиологического
раствора. Ингаляции проводятся не чаще чем 2 раза в день.
Деконгенсанты не следует применять более 5-7 дней во избежание возникновения
изменений слизистой оболочки носа и эффекта привыкания.
Антисептические средства и биостимуляторы
Диоксидин . Аэрозольные ингаляции с диоксидином эффективны при хроническом
катаральном и гипертрофическом рините. Одна ампула диоксидина
(5 мл - 25 мг) разводится в 5 мл физиологического раствора и рассчитывается
на 2 ингаляции. При появлении зуда в носу препарат применять не следует.
28
Йодинол. 1% водный раствор широко применяется в виде аэрозоля
при атрофических процессах в полости носа, озене. На одну ингаляцию
используется 2-5 мл.
Фурацилин (1:5000) воздействует на грамположительные и грамотри-
цательные микробы; эффективны ингаляции в острых фазах заболевания.
Рекомендуются ингаляции 2 раза в день в количестве 2-5 мл.
Гумизоль, пелоидин как биостимуляторы применяются при атрофических
процессах в полости носа и глотке. На одну ингаляцию используется 2
мл 0,01% раствора гумизоля или не менее 5 мл пелоидина 1 раз в день.
. Интраназальные глюкокортикоиды
«Беклометазон», «Флунизолид», «Триамцинолон», «Флутиказон».
Оказывают противовоспалительное, противоаллергическое действие при
интраназальном ингаляционном применении. Системное действие выражено
минимально.
«Будесонид » («Пульмикорт») - суспензия для небулайзерной терапии.
В одном пластиковом контейнере содержится 2 мл суспензии будесонида,
количество действующего вещества составляет 0,125 мг/мл, 0,25мг/мл,
0,5 мг/мл. Широко применяется при бронхиальной астме, вазомоторном
рините, сезонном и круглогодичном аллергическом рините. Для профилактики
роста носовых полипов после их удаления.
Дозировка: у детей дошкольного возраста суточная доза составляет
0,25-0,5 мг, и у взрослых - 0,5-1 мг два раза в сутки.
. Стабилизаторы мембран тучных клеток
Кромогексал. Раствор для ингаляций (кромоглициевая кислота)
- «Кромогексал Небулы» «HEXAL» Германия.
Предупреждает бронхоспазм, блокируя вход ионов кальция в тучную
клетку, предотвращая ее дегрануляцию и высвобождение гистамина.
Кромогексал содержит кромоглициевую кислоту и применяется для
небулайзерной аэрозольтерапии в качестве противоаллергического
препарата, предупреждающего бронхоспазм, вызванный контактом с
аллергеном или другим провоцирующим фактором (холодный воздух,
запахи, стресс, физическое напряжение). Систематическое применение
кромогексала приводит к уменьшению аллергического воспаления в
дыхательной системе.
В одноразовом флаконе объемом 2 мл содержится 20 мг динатриевой
соли кромоглициевой кислоты; в упаковке 50 штук. Взрослым и детям с
2-х лет рекомендуется ингалировать 4 раза в день по одному флакончику.
Кромгексал раствор для ингаляций может распыляться одновременно
с другими препаратами. Во многих случаях при астме комбинация с
ингаляционными формами бета-симпатомиметиков является наиболее
эффективной. Побочные нежелательные эффекты этот препарат вызывает
редко, и они легко проходят после его отмены. Он может назначаться
врачами независимо от их специализации. При лечении аллергического
ринита максимальная доза для детей составляет 2 мл 4 раза в день. Кро-
моны показаны для лечения легких и начальных форм аллергического
ринита и эффективны при их профилактике.
. Препараты для местной антибактериальной терапии
«Изофра» («Рифамицетин») - бактерицидный антибиотик аминогли-
козидного ряда для местного применения, обладает бактерицидной активностью
в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры,
возбудителей инфекции верхних отделов респираторного тракта. Применяется
у детей, в том числе новорожденных, и у взрослых в тех случаях,
когда не показаны вазоконстрикторы и кортикостероиды. Выпускается в
виде спрея, для небулайзерной ингаляции одной дозы используется одно
впрыскивание в колбу с 2 мл физиологического раствора. Применяется
при лечении инфекционных ринитов, ринофарингитов, синуситов, а также
для профилактики послеоперационных осложнений при эндоназальных
вмешательствах.
«Полидекса» (с фенилефрином). Эффективность препарата обусловлена
сочетанием противовоспалительного и антиаллергического действия
дексаметазона с антибактериальным действием двух взаимодополняющих
антибиотиков и сосудосуживающим действием фенилефрина гидрохлорида,
позволяющим уменьшить отек слизистой оболочки. Применяется у детей
от 2,5 лет и у взрослых для местного лечения ринитов, ринофарингитов
и синуситов, для подготовки к операциям полости носа и в послеоперационный
период. Выпускается в виде спрея, дозировка такая же, как при
использовании изофры.

По данным ВОЗ, острыми респираторными инфекционными заболеваниями ежегодно болеет каждый третий житель планеты. У детей до 3 лет они составляют 65% всех регистрируемых заболеваний. В группе часто болеющих детей, на которую приходится 25% детского населения, их частота составляет 4-12 и более раз в год. Заболевания органов дыхания (ЗОД) являются самой частой патологией детского возраста, что можно объяснить несколькими основными причинами: напряженностью иммунитета активно растущего организма, анатомофизиологическими особенностями дыхательной системы и ее высокой подверженностью проникновению микробов. Слизистая оболочка респираторного тракта постоянно испытывает негативные влияния различных факторов внешней среды и является той областью, где при определенных условиях возможна адгезия патогенных микроорганизмов, их размножение, с последующим развитием воспалительного процесса.
Залогом успеха в лечении ЗОД у детей является не только правильный выбор медикаментов и режима дозирования, но и способ доставки лекарства в легкие.
На сегодняшний день в мире наиболее оптимальными для лечения детей с ЗОД признаны ингаляционные методы доставки лекарственных средств, что весьма логично, так как при их применении лекарство попадает непосредственно в дыхательные пути. Аэрозоли используются для доставки в бронхи бронхолитиков, муколитиков, противовирусных препаратов, ингаляционных глюкокортикостероидов, антибиотиков и других лекарственных средств.
Ингаляционная терапия известна с древних времен в Китае, Египте, Индии: первое ее описание приведено в текстах Аюрведы более 4000 лет назад. В трудах Гиппократа и Галена можно найти упоминания об ингаляциях ароматными дымами различных растений. Аэрозоли (от греч. aerо – воздух и лат. solucio – раствор) – дисперсные системы, состоящие из газовой среды, в которой взвешены твердые или жидкие частицы. В природе существуют естественные аэрозоли – воздух приморских курортов, фитонциды и терпены, выделяемые растениями. В медицине чаще применяют искусственные аэрозоли, которые получают посредством создания дисперсионных смесей с жидкой или твердой фазой.
Международные программы определяют следующие ключевые факторы успеха ингаляционной терапии:

• наличие эффективной и безопасной лекарственной субстанции
• устройство для ингаляции, обеспечивающее высокую респирабельную фракцию препарата
• правильную технику ингаляции

Преимущества небулайзерной терапии:

Основные принципы лечения инфекционных осложнений ЛОР-органов с применением небулайзерной терапии

Синуситы .
К ним относятся воспалительные процессы в околоносовых пазухах (верхнечелюстных, фронтальных, этмоидальных, основных), которые развиваются при нарушении функции остеомеатального комплекса. Лечение, как правило, консервативное. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, сосудосуживающие капли в нос, ЛС, улучшающие мукоцилиарный клиренс посредством ингаляционной терапии (0,9% NaCl, 2% гидрокарбонат Na, ринофлуимуцил, лазолван, фитосборы). В последнее время в комплекс¬ой терапии синуситов все чаще используются топические кортикостероиды (фликсоназе, назонекс).

Аденоидиты .
Это воспаление гипертрофированной носоглоточной миндалины, в основном у детей. Назначаются комбинированные ЛС в виде назальных спреев (полидекса с фенилэфрином, изофра и др.), широко используется антибиотик местного действия биопарокс. Важное место в лечении аденоидитов занимает ингаляционная терапия через небулайзер – сложные ингаляции с фурацилином через нос, 2% гидрокарбонат Na, диоксидин, мирамистин, иодинол.

Фарингиты .
Лечение острого фарингита включает в себя назначение теплой нераздражающей пищи, небулайзерных ингаляций антисептиков, 2% гидрокарбоната Na, 0,9% NaCl, фитопрепаратов антисептического действия (ротокан 1:50, элекасол), орошение теплыми щелочными растворами 4–6 раз в сутки несколько дней. Широко используются местные антисептики полости рта и глотки (антиангин, септолете, декатилен, ингалипт и др.).

Ларингиты .
При развитии острого воспалительного процесса в гортани обязателен щадящий голосовой режим в течение 5–7 дней, теплое питье, небулайзерные ингаляции (с муколитиками, 0,9% NaCl, 2% гидрокарбоната Na, суспензией гидрокортизона, маслами эвкалипта, пихты, фитосборами (календула, ромашка, мать-и-мачеха, чабрец и др.)). Также применяется местная антибиотикотерапия биопароксом, физиопроцедуры на область гортани (УЗ, магнитотерапия, фонофорез ЛС), отвлекающая терапия. В тяжелых случаях назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) .
Развивается чаще у детей дошкольного возраста за счет воспаления и отека клетчатки в подскладочной области. При этом развивается стеноз гортани разной степени выраженности. В данном случае показана срочная госпитализация. На начальном этапе терапии используют ингаляции адреналина, глюкокортикостероидов, фуросемида через компрессорный небулайзер, в тяжелых случаях показано парентеральное введение глюкокортикостероидов, фуросемида, антибиотиков.

С терапевтической целью с помощью небулайзера возможно использование различных групп лекарственных препаратов. Это следующие средства:
разжижающие назальный секрет;
муколитики;
М-холинолитики, способствующие снижению повышенной продукции секрета;
кромоны;
противовоспалительные препараты;
антибактериальные средства.

Препараты, разжижающие назальный секрет

Можно выделить 4 основных направления применения НТ в педиатрии:

• Бронхолитическая терапия – при обострении БА и при других вариантах острой бронхообструкции.
• Муколитическая терапия – бронхиты, пневмонии, муковисцидоз.
• Противовоспалительная терапия – ингаляционные глюкокортикостероиды при бронхообструктивном синдроме, стенозе гортани.
• Антибактериальная терапия.

Опыт применения небулайзеров у детей с бронхообструктивными заболеваниями свидетельствует о высокой эффективности этого метода доставки лекарственных средств. Так, при оценке ингаляционной терапии у детей разных возрастных групп было отмечено, что применение небулайзера достаточно быстро способствовало улучшению самочувствия, уменьшению, а у части больных и купированию, явлений бронхообструкции. Использование небулайзера позволило в большинстве случаев отказаться от инфузионной терапии. Применение небулайзера приводит к более выраженной бронходилатации преимущественно на уровне мелких бронхов по сравнению с использованием дозированных ингаляторов, что достоверно подтверждается динамикой показателей функции внешнего дыхания. При этом НТ является безопасным и удобным средством доставки препаратов, особенно у маленьких детей.
Таким образом, небулайзерная терапия в настоящее время занимает основное место в лечении заболеваний органов дыхания у детей и взрослых. Это связано с оптимальной возможностью доставки необходимых препаратов непосредственно в дыхательные пути, что оказывает более высокий терапевтический эффект, способствует скорейшему купированию симптомов и уменьшению тяжести течения заболеваний. Совершенствование небулайзерной терапии и ее внедрение в повседневную работу стационарных и амбулаторных учреждений, а также в практику скорой медицинской помощи, позволит снизить частоту госпитализаций, а во многих случаях и отказаться от использования инфузионной и системной терапии.

НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АБ – антибиотик (антибиотико-)

БА – бронхиальная астма.

КГС - глюкокортикостероиды

ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор.

ИВЛ – искусственная вентиляция легких.

ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

ОАК – общий анализ крови

ОБ – острый бронхит

ОФВ 1 - объем форсированного выхода за 1 с.

ПСВ – пиковая скорость выдоха.

ФБС - фибробронхоскопия

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.

Введение. Что такое небулайзер?

Термин НЕБУЛАЙЗЕР, НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ буквально ворвался в русскоязычную медицинскую литературу и лексикон врачей сравнительно недавно – в первые годы этого века. Так что же это такое – новое направление в медицине с современными технологиями, изменение терминологии или обобщение опыта прошлого с выработкой конкретных рекомендаций?

С термином «ингаляционная терапия» знаком каждый врач еще со студенческой скамьи. Задача ингаляционного способа доставки всем тоже хорошо известна и понятна - создать максимально высокую терапевтическую концентрацию препарата в дыхательных путях при минимальной концентрации в общем кровотоке, и соответственно не подвергая его активному метаболизму и инактивации.

Большинство врачей помнят физкабинеты или ингалятории в больницах и санаториях, снабженные шумными паровыми ингаляторами с компрессорами. Однако набор терапевтических препаратов, которые могут использоваться в таких ингаляторах, невелик из-за высокой температуры раствора, кроме того, величина частиц такого аэрозоля не позволяла говорить об их доставке в мелкие и даже средние бронхи. Впоследствии появились бесшумные ультразвуковые ингаляторы с высокой степенью дисперсности, однако они не способны к распылению суспензий и пьезоэлемент приводит к значительному нагреву раствора, что вместе с воздействием ультразвука инактивирует ряд препаратов. Кроме того, уже более 30 лет активно используются и совершенствуются дозированные «карманные» ингаляторы. Современные компрессорные ингаляторы широко стали использоваться сравнительно недавно – в последнее десятилетие прошлого века, и именно с их появлением связано активное использование термина НЕБУЛАЙЗЕР, НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ. В эти же годы пересматривается патогенез бронхиальной астмы, появляется новое поколение стероидных противовоспалительных препаратов (ингаляционных глюкокортикостероидов), налаживается выпуск бронхолитических препаратов для стационарного ингалятора. Именно термин НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ (вместо ингаляционная) позволяет подчеркнуть доставку лекарственного вещества не через дозированный или паровой ингалятор.

В дальнейшем, в данном методическом пособии в качестве небулайзера будут рассматриваться лишь компрессорные ингаляторы.

Если говорить обобщенно, то небулайзер – это прибор, состоящий из:

· компрессора, который под давлением подает воздух;

· аэрозольной камеры (камеры небулайзера), соединенной с компрессором через трубку, в которой и происходит образование аэрозоля;

· сменных мундштука, маски или носовых канюль.

В данном руководстве не будут детально рассматриваться строение и физические принципы работы небулайзеров. Они детально описаны в других литературных источниках. Цель руководства – ответить на наиболее часто задаваемые практическими врачами и их пациентами вопросы, конкретизировать применение небулайзерной терапии при различных заболеваниях органов дыхания, развеять, увы, некоторые заблуждения.

Какие существуют основные типы небулайзеров?

Существуют следующие типы небулайзеров:

· Прямоточные (образование аэрозоля происходит постоянно как на вдохе, так и на выдохе); бывают двух видов:
1) обычный небулайзер, работающий в постоянном режиме. Его основной недостаток заключается в том, что генерация аэрозоля происходит в фазы вдоха и выдоха больного, вследствие чего значительная часть аэрозоля (55-70%) теряется и поступает в атмосферу и к медицинскому персоналу. Лишь небольшая (≈7%) часть попадает в легкие больного. Требуются относительно высокие потоки рабочего газа (более 6 л/мин);
2) небулайзер, генерирующий аэрозоль постоянно и управляемый вручную. Характеризуется тем, что в фазу выдоха больной имеет возможность самостоятельно прекращать поступление аэрозоля, уменьшая его потерю в атмосферу. Может быть использован у пациентов, отличающихся высокой дисциплиной.

· Управляемые дыханием, активируемые вдохом (небулайзеры Вентури). Работают в переменном режиме. Также продуцируют аэрозоли постоянно во время всего дыхательного цикла, но высвобождение аэрозоля усиливается во время вдоха за счет открытия специального клапана (вентиля), расположенного в верхней части камеры. В область продукции аэрозоля дополнительно поступает внешний воздух, что приводит к повышению общего потока и, таким образом, к увеличению образования аэрозоля. Во время выдоха вентиль закрывается и выдох больного проходит только в одном направлении, минуя область продукции аэрозоля, через клапан рядом с мундштуком, что приводит к снижению потока через камеру. Это значительно уменьшает потерю препарата (до 30%), повышает дозу вдыхаемого аэрозоля. Уменьшается загрязнение окружающей среды, время небулизации. Небулайзеры этого типа не требуют мощного компрессора (достаточен поток 4-6 л/мин). К их недостаткам относятся зависимость от инспираторного потока пациента и медленная скорость продукции аэрозоля при использовании вязких растворов.

· Синхронизированные с дыханием, дозиметрические. Управляются электроникой и подстраиваются к ритму дыхания больного. Они генерируют аэрозоль строго в фазу вдоха благодаря специальному клапану, работой которого управляет электронный датчик. Теоретически соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха должно составлять 100:1. Их основные недостатки – большая продолжительность одной ингаляции и высокая стоимость прибора.

Как выбрать небулайзер?

1. Если встает вопрос о приобретении небулайзера для медицинского учреждения, то необходимо приобретение по меньшей мере двух типов – прямоточного (позволяет использовать у детей и пациентов со сниженным инспираторным объемом вследствие выраженной обструкцией) и активируемых вдохом (или синхронизированные) - при их использовании на выдохе образуется меньше аэрозоля и соответственно происходит значительная экономия лекарства.

2. Выбор небулайзера для использования в домашних условиях определяется клинической ситуацией, которую необходимо предварительно обсудить с врачом. Для пациентов, с различными хроническими проблемами со стороны дыхательных путей, использующих дорогостоящие препараты, лучше выбрать небулайзеры с переменным режимом доставки аэрозоля.

3. Необходимо учитывать комплектность небулайзера: мундштук, носовые канюли и маски разных размеров.

· Мундштуки (взрослые и детские) оптимальны для подачи лекарств глубоко в легкие, используются при ингаляциях взрослыми пациентами, а также детьми от 5 лет.

· Маски удобны для лечения верхних дыхательных путей и позволяют орошать все отделы полости носа, глотки, а также гортань и трахею. При использовании маски большая часть аэрозолей оседает в верхних дыхательных путях. Маски нужны при использовании небулайзерной терапии у детей до 3 лет, так как невозможно проводить ингаляции у таких пациентов через мундштук – дышат дети преимущественно через нос (это обусловлено анатомией детского организма). Необходимо использовать маску соответствующего размера. Использование плотно прилегающей маски уменьшает потери аэрозоля у маленьких детей. Если ребенок старше 5 лет, лучше использовать мундштук, чем маску.

· Носовые канюли (трубочки) нужны для доставки лекарственного аэрозоля в полость носа. Они могут быть использованы в комплексном лечении острых и хронических ринитов и риносинуситов

4. Следует обратить внимание на средний размер частиц аэрозоля (менее 5 мкм), а также на скорость потока рабочего газа (не менее 4 л/мин).

6. При выборе марки небулайзера важно поинтересоваться, входят ли дополнительные («запасные») камеры в комплект, можно ли приобрести их отдельно.

7. Если предполагается использовать небулайзер вдали от источников питания имеет значение портативность с наличием автономного питания. В ряде случаев важен уровень шума при работе компрессора.

Ниже приводятся примерные схемы лечения различной пульмонологической патологии, которые могут и должны корректироваться лечащим врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации. Необходимо помнить, что все нижеприведенные препараты имеют свои противопоказания к назначению и побочные эффекты, которые изложены в соответствующих справочниках или руководствах и в данных рекомендациях не приведены.

· Как и все лекарственные средства, препараты для введения через небулайзер должны назначаться лечащим врачом в строго рекомендованных дозах.

· Пробная небулизация должна состояться в стационаре или в амбулаторных условиях под контролем врача.

· Дозы лекарственного препарата, предписываемые при небулизации, выше, чем при ингаляциях с использованием дозированных ингаля­торов.

· Пациент должен быть предупрежден об опасности использования высоких доз, а если бронходилатационный ответ на привычные дозы небулизируемых растворов падает, больной должен немедленно обратиться за по­мощью.

Нижеперечисленные препараты, приведенные обычным шрифтом, зарегистрированы в Республике Беларусь (по состоянию на январь 2008 года). Остальные возможные препараты приведены курсивом. Коммерческие названия препаратов указаны в скобках.

Бронхиальная астма (БА)

В патогенезе бронхообструкции при БА решающую роль имеют три компонента (в различной степени выраженности) – спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой бронхиального дерева, гипер- и дискрения (увеличение количества и нарушение реологических свойств слизи). Небулайзерная терапия может быть направлена на все три компонента.

· Как правило, легкое течение БА не требует применения небулайзера.

· БА средней степени тяжести может лечиться с применением небулайзера, особенно в периоды обострения и для купирования приступов.

· БА тяжелого течения должна лечиться с применением небулайзерной терапии из-за резкого снижения дыхательного потока и, соответственно, недостаточной эффективности дозированных ингаляторов.

· Пациенты должны иметь четкие указания от врача о методике использования небулайзера и о пикфлоуметрическом мониторинге.

Лечение БА с использованием небулайзера проводится по трем направлениям:

· Купирование приступа БА.

· Базисная терапия БА в амбулаторных условиях.

· Лечение тяжелой астмы в условиях стационара, в том числе астматического статуса.

Купирование приступа бронхиальной астмы

Для купирования приступа БА b 2 -агонисты назначаются через небулайзер в следующих дозах в зависимости от тяжести приступа:

· фенотерол (Беротек) 0,5-1,5 мг или Вентолин) 2,5-5 мг.

При приступах БА, сопровождающихся выраженной гиперкренией, целесообразно применение:

· комбинации бронхолитиков (фенотерола 0,5-1,5 мг и ипратропиума бромида 250-500 мкг). Или готовой формы - Беродуал (1-2 мл/20-40 капель)

При низкой эффективности или плохой переносимости b 2 -агонистов возможно моно-применение холиноблокатора (на основании доказанной эффективности при спирометрических тестах)

· ипратропиума бромида 0,5-1,0 мг.

При низкой эффективности проводимой бронхолитической терапии возможна дополнительная ингаляция ИГКС

· будесонид (Пульмикорт ) – 1,0-1,5 в один или два приема (через 30 минут после первой ингаляции.

При неполном эффекте возможно повторить ингаляцию бронхолитиками до трех раз в течение часа. В случае отсутствия эффекта добавить системные стероиды (преднизолон).

Терапия БА в амбулаторных условиях.

Небулайзерная терапия БА легкого течения не имеет у взрослых доказанных преимуществ в лечении перед ДАИ. Небулайзерная терапия БА среднетяжелого и, особенно, тяжелого течения может состоять из трех компонентов, воздействующих на все элементы бронхобструкции: бронхолитической терапии, стероидных противовоспалительных препаратов (ИГКС), мукорегулирующей терапии. Указаны рекомендуемые дозы для среднетяжелого течения астмы, в скобках приведены для тяжелого.

Бронхолитическая терапия состоит из регулярного применения вышеуказанных бронхолитиков, возможно комбинирование небулайзерной терапии с применением аналогичных препаратов через ДАИ (например, утром и вечером через небулайзер, днем через ДАИ).

· фенотерол (Беротек) 0,5-1,0 (1,5 - 2,0) мг или сальбутамол (Сальгим, Сальбутамол, Вентолин) 2,5 (5,0)мг – 2-3 (4-6) раза в день. Или

· Беродуал (1-2 мл/20-40 капель) - 2-3 (4-6) раза в день.

Противовоспалительная терапия через небулайзер проводится ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Ингаляция ИГКС проводится через 30 минут после применения бронхолитика.

· Будесонид (Пульмикорт ) – 0,5 (1,0-1,5) – два раза в день.

Мукорегулирующая терапия БА проводится при нарушении муко-цилиарного клиренса (обильная густая мокрота) амброксолом.

Мукосольван

Ингаляционное применение растительных препаратов и ацетилцистеина в амбулаторных условиях при БА противопоказано.

Лечение тяжелой астмы в условиях стационара, в том числе астматического статуса.

В стационарных условиях, в т.ч. бригадой скорой помощи при тяжелом приступе БА, небулизация должна начинаться с 5 мг сальбутамола или в комбинации b 2 -агониста плюс 0,5 мг холиноблокатора (ипратропиума бромида). Если ответ (по оценке физикальных данных, динамики ПСВ, общего состояния пациента) расценивается как хороший, то производится повторная небулизация каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток.

В случае неудовлетворительного ответа необходимо внутривенное введение ГКС и эуфиллина, повторную ингаляцию вышеуказанными дозами можно повторить через 4-6 часов. При отсутствии эффекта от лечения тяжелого приступа в течение 6 часов состояние должно быть расценено как астматический статус. При переводе пациента на ИВЛ возможно включение (ряд современных аппаратов уже снабжены небулайзером в контуре) небулайзера в контур аппарата.

При выраженном отеке слизистой бронхиального дерева возможно ингаляционное применение адреналина (допустимо в условиях интенсивной терапии).

· Адреналин 1% - 0,2-0,3 мл в 5-6 мл. изотонического раствора.

При астматическом статусе возможно ингаляционное применение прямых муколитиков

· N-ацетилцистенина (Флуимуцил) до 1,2 г в сутки.

При этом необходимо помнить о необходимости дополнительных санаций (если больной находится на ИВЛ) после применения прямых муколитиков.

Пациенты с тяжелыми астматическими атаками во время небулизации долж­ны получать кислород, если это возможно, поскольку у них b 2 -агонисты мо­гут усиливать артериальную гипоксемию.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

В патогенезе бронхообструкции при ХОБЛ решающую роль имеют два основных компонента – спазм гладкой мускулатуры бронхов и гипер- и (или) дискрения (увеличение количества и нарушение реологических свойств слизи. Отек слизистой бронхиального дерева - непостоянный компонент и имеет различную степень выраженности в зависимости от формы и стадии болезни. Определенное значение имеет бактериальное воспаление в развитии обострений и тяжелом течении ХОБЛ. Однако, инфекция - не единственная причина обострений ХОБЛ, а в 1/3 случаев причина обострений не может быть идентифицирована.

Лечение ХОБЛ с использованием небулайзера проводится в зависимости от стадии и степени тяжести и состоит из пяти направлений.

· Бронхолитическая терапия - базисная терапия, обязательная при лечении всех больных ХОБЛ.

· Антибактериальная терапия (при необходимости).

· Терапия ИГКС (при необходимости).

Для пациентов с тяжелым хроническим бронхитом и гиперкапнией кислород, как правило, является опасным и, по­тому, для небулизации препарата используют воздух.

Бронхорасширяющая терапия ХОБЛ.

Бронхорасширяющая терапия при ХОБЛ зависит от степени тяжести и стадии болезни (обострение, нестойкая ремиссия, ремиссия). Преимущественно среднетяжелое, и особенно, тяжелое течение требует применения небулайзерной терапии. При ОФВ 1 <35% должной величины использование ДАИ неэффективно. Холинолитики являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ как более эффективные, чем b 2 -агнисты. Однако, синергизм комбинации этих препаратов позволяет рекомендовать их одновременное применение.

· Ипратропиум бромида (Атровент) 0,25-1,0 мг (1-4 мл. раствора) 2-4 раза в день в зависимости от степени тяжести (выраженности обструкции) – монотерапия рекомендована только при легком течении ХОБЛ по потребности или среднетяжелом вне обострения.

· Комбинация бронхолитиков (сальбутамола 2,5-5,0 мг и ипратропиума бромида 250-500 мкг) – 2-4 раза в сутки. Или готовая форма - Беродуал (раствор беродуала для ингаляций содержит в 1 мл (20 капель) 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола гидробромида) - 1-2 мл./20-40 капель - 2-4 раза в сутки, при тяжелых обострениях до 6 раз.

Муколитическая и мукорегулирующая терапия.

Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо в связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов - кровохарканья, аллергии, бронхоконстрикции.

Амброксол улучшает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с мукокинетическим действием обусловливает выраженный отхаркивающий эффект. Продолжительный прием препарата значительно уменьшает частоту и тяжесть обострений ХОБЛ.

· Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван, Мукосольван ) 30,0 (60,0) мг – два раза в день. Возможно сочетание в пределах суточных дозировок с энтеральным применением.

Ацетилцистеин (АСС) свободен от повреждающего действия протеолитических ферментов. Сульфгидрильные группы его молекулы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток. Ацетилцистеин увеличивает синтез глутатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Особое значение имеет у пациентов пожилого и старческого возраста. В отдельных случаях муколитический эффект ацетилцистеина может оказаться нежелательным потому, что на состояние мукоцилиарного транспорта отрицательно влияет как увеличение, так и чрезмерное снижение вязкости секрета. Между тем ацетилцистеин иногда способен оказывать избыточный разжижающий эффект, что может вызывать синдром так называемого «затопления» легких.

· Ацетилцистеин (20% р-р) – 3-5 мл 2-3 раза в день.

· N-ацетилцистенин (Флуимуцил) – 300 мг (3 мл раствора) 2 раза в сутки.

При сочетании необходимости муколитической терапии и инфекционного процесса в ТБД целесообразно применение комбинированного препарата ацетилцистеина и тиамфеникола (антибиотика широкого спектра действия) -

· Флуимуцил-антибиотик ИТ – по 2,5 мл готового раствора два раза в день.

Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, т.е. препарат обладает мукорегулирующим и муколитическим эффектами. При этом восстанавливается секреция IgA и число сульфгидрильных групп. Однако препарат ингаляционно не применяется.

Антибактериальная терапия .

У больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Наиболее эффективным методом определения участия бактериальной инфекции в обострении ХОБЛ играет клинический анализ мокроты (клеточный состав) – увеличение количества гранулоцитов более 60%. При снижении ОФВ1 ниже 40% инфекционный процесс считается достоверным. Обычно лечение назначается эмпирически и длится 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии. Для ингаляционного применения применяют аминогликозидные антибиотики. При инфекции ТБД, вызванной синегнойной палочкой – колистин, Диоксидин.

· Гентамицин по 40 мг (2 мл) ингаляционно два раза в день.

· Колимицин – 0,5-1,0 млн МЕ 1-2 раза в день.

· Диоксидин (Диоксидин, Хиндиокс) – 100-300 мг два раза в день.

В тяжелых случаях инфекционного поражения и низкой эффективности ингаляционного применения антибиотиков показано комбинированное применение АБ (с другими способами введения). Антибактериальная терапия, как известно, существенно повышает вязкость мокроты вследствие высвобождения ДНК при лизисе микробных тел и лейкоцитов. В связи с этим необходимо осуществлять мероприятия, улучшающие реологические свойства мокроты и облегчающие ее отхождение. Во всех случаях АБ желательно применение амбраксола (см. выше). При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность.

Терапия ИГКС (при необходимости).

Показанием для кортикостероидной (КС) терапии при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии - бронхорасширяющих средств. Эффективность кортикостероидов в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов при их применении улучшается бронхиальная проходимость. Для того, чтобы решить вопрос о целесообразности систематического применения кортикостероидов, следует провести пробную пероральную терапию : 20-30 мг/сутки из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 1-2 недель. Нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% от должных величин ОФВ 1 или увеличение ОФВ 1 , по крайней мере, на 200 мл за это время свидетельствуют о положительном влиянии кортикостероидов на бронхиальную проходимость и могут быть основанием для длительного их применения. Если при тест-терапии КС улучшается бронхиальная проходимость, что позволяет эффективно доставлять ингаляционные формы препаратов в нижние отделы дыхательных путей, больным назначают ингаляционные формы КС. Ингаляция ИГКС проводится через 30 минут после применения бронхолитика.

· Будесонид (Пульмикорт ) – 0,5-1,0 – два раза в день.

Применение преднизолона (5 мг ингаляционно два раза в день или дексаметазона 2 мг один раз в день ингаляционно) возможно, но данных по доказанности клинической эффективности не представлено.

При одновременном назначении нескольких препаратов следует соблюдать очередность. Первым ингалируется бронхорасширяющее средство, спустя 10-15 минут - отхаркивающее, затем, после отхождения мокроты, - проти­вовоспалительное или дезинфицирующее.

Ингаляционная бронхо-санационная терапия при ХОБЛ.

Ингаляционная бронхо-санационная терапия направлена на улучшение эвакуации из ТБД секрета. Проводится 1-3 раза в сутки преимущественно в утренние часы. Используются слабощелочные минеральные воды или физиологический раствор хлорида натрия. Увлажняют слизистую оболочку на всем её протяжении, смягчая катаральные явления, увеличивают жидкую часть бронхиального секрета.

· «Боржоми», «Нарзан» (минеральную воду необходимо отстоять до дегазации) по 5-6 мл на ингаляцию. После ингаляции необходимо применение дыхательной гимнастики с элементами форсированного выдоха, целесообразно сочетать с вибромассажем (самомассажем).

С осторожностью применять гипертонические растворы из-за возможного значительного увеличения количества мокроты и усугубления бронхообструкции. Применяется при крайне вязкой скудной мокроте.

· NaCl2-3 % 4-5 мл утром через небулайзер.

Пневмония

Небулайзерная терапия при пневмонии показана в случае присоединения острого бронхита или обострения хронического (см. выше). В других случаях не целесообразна, кроме ингаляционного применения Амбраксола, и в тяжелых случаях, требующих применения иммуномодуляторов.

· Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван, Мукосольван ) 30,0 (60,0) мг – два раза в день.

· Лейкинферон – 1 мл лейкинферона в 5 мл физиологического раствора. Сочетают с внутримышечным введением. Первая неделя с интервалом в 2 дня – утром ингаляционно, вечером введение препарата внутримышечно. В последствии в течение 1-2 недель используют только внутримышечный способ введения препарата 2 раза в неделю.

При угрозе (или начале) абсцедирования при тяжелом течении пневмонии показано применение антиферментных препаратов.

· Контрикал по 5000-10000 ЕД 1–2 раза в день до начала разрешения пневмонии.

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ).

Лечение БЭБ с использованием небулайзера проводится в зависимости от распространенности и степени тяжести и состоит из трех направлений.

· Ингаляционная бронхо-санационная терапия.

· Муколитическая и мукорегулирующая терапия.

· Антибактериальная терапия (периодически по показаниям).

И направлена на улучшение дренажа в пораженных отделах. Все три направления ингаляционной терапии описаны в разделе ХОБЛ (см. выше). При легком течении БЭБ терапия проводся только в периоды обострений. При среднетяжелом и тяжелом течении ингаляционная бронхо-санационная терапия должна проводиться ежедневно при необходимости с добавлением периодически муколитиков и использованием позиционного дренажа.

· Ацетилцистеин (20% р-р) – 3-5 мл 1-3 раза в день.

· N-ацетилцистенин (Флуимуцил) – 300 мг (3 мл раствора) 1-2 раза в сутки.

В силу частого использования антибиотиков при БЭБ, применение рекомендуемых выше АБ, должно быть основано на данных чувствительности к ним.

При диффузном гнойном бронхите и тяжелом течении БЭБ возможно применение антиферментных препаратов

· Контрикал по 10000 ЕД 1 раз в день 3-7 раз в неделю на протяжении 2-6 недель

Течение БЭБ часто осложняется ХОБЛ, ингаляционная терапия которого описана выше.

Другие состояния.

Методика индуцированной мокроты.

Данная методика применяется для получения мокроты для различных видов исследования (в первую очередь для обнаружения и идентификации возбудителя – специфического и неспецифического).

· Используется 4% раствор гидрокарбоната или хлорида натрия 5-10 мл через небулайзер с последующим откашливанием через 10-30 минут после трех форсированных выдохов.

Применять с осторожностью у пациентов с хроническим поражение ТБД из-за возможного значительного увеличения количества мокроты и появления (усугубления) бронхообструкции.

Больные подлежащие оперативному вмешательству, находящиеся на ИВЛ.

Профилактическая небулайзерная иммуномодулирующая терапия снижает частоту послеоперационных пневмоний в 2,5 раза и смертность в 1,4 раза, а также уменьшает объем поражения легочной ткани . Небулайзерная иммуномодулирующая терапия

· Т-активином проводится по следующей схеме: 4 дня до операции, 3 дня после операции, а также в день операции однократно в сутки в вечерние часы в дозе 200 микрограмм.

· При наличии очагов хронической инфекции, даже находящихся в санированном состоянии – необходимо дополнить небулайзерной терапией гентамицином. Накануне операции, в день операции и один день после (в случае ИВЛ после операции и более одного дня) - 40 мг. гентамицина в две-четыре ингаляции.

Применение антибиотика ингаляционно не представляет собой альтернативу антибиотикотерапии с другими способами доставки, а лишь дополняет ее и позволяет значительно снизить частоту инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей.

Аналогичные курсы иммуномодулирующей и антибактериальной небулайзерной терапии показаны пациентам, длительно находящимся на ИВЛ.

Подготовка к фибробронхоскопии (ФБС).

Традиционным для методик анестезии и подавления кашлевого рефлекса при подготовке к бронхоскопии является

· ингаляция 4 мл 2% лидокаина через маску (при поверхностном дыхании и задержкой дыхания на вдохе на 2 секунды) непосредственно перед процедурой.

Интервал между ингаляцией и началом бронхоскопии не более 5 минут. Для этих целей желательно оборудовать эндоскопическое отделение (кабинет) небулайзером. Объем лидокаина, используемого непосредственно в процессе ФБС, должен быть снижен.

Проведение адекватного бронхиоло-альолярного лаважа невозможно без ингаляции лидокаина. Используется 6 мл 2% лидокаина через загубник при углубленном дыхании непосредственно перед процедурой.

При проведении бронхоскопии пациентам с бронхообструктивной патологией необходимо назначение бронхолитических препаратов (предпочтительно использовать атровент) за 30 минут до ФБС для профилактики бронхоспазма во время или после бронхоскопии.

Заключение

Данные рекомендации, по выбору патологии и рекомендуемым дозам, ориентированы на взрослых пациентов, но при коррекции дозировок принципиально могут использоваться и в педиатрической практике. Возможности ингаляционной терапии других более редких или специфических заболеваний дыхательных путей, не вошедших в данные рекомендации (туберкулез органов дыхания, муковисцидоз, респираторный дистресс синдром и другие) изложены в соответствующих протоколах лечения.

С позиций до­казательной медицины небулайзерная терапия заболеваний органов дыхания - это перспективное направление в лечении больных в современных условиях. Однако, для получения ожидаемого эффекта от лечения необходимо: использование адекватных ингаляционных устройств, специальных лекарственных форм для ингаляции, пра­вильное проведение процедур при постоянном контроле их эффективности со сторо­ны врача, рациональная эксплуатация оборудования, сотрудничество врача и пациента.

Литература

1. Авдеев С.Н. «Использование небулайзеров в клинической практике»// Рус. мед. журнал / Пульмонология. – 2001, - Т. 9, № 5. – С. 189-201.

2. Авдеев С.Н. «Устройства доставки ингаляционных препаратов, используемые при терапии заболеваний дыхательных путей»// Рус. мед. журнал – 2002; - Т. 10, № 5. – С. 255-261.

3. Авдеев С.Н., Анаев Э.Х., Чучалин А.Г. Применение метода индуцированной мокроты для оценки интенсивности воспаления дыхательных путей // Пульмоно­логия. - 1998. -№ 2. - С. 81-86.

4. Алексеев А.А., Крутиков М.Г. Яковлев В.П. Антибактериальная терапия в комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений при ожогах //Рос. мед. журн. -1997. -Т. 5, № 24. - С. 45-51

5. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система)/Пульмонология, приложение. - М.,1999.

6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. А.Г.Чучалина - М.: Атмосфера, 2002. - 160 с.

7. Гуревич Г.Л. / Небулайзерная терапия заболеваний органов дыхания.// Минск: УП «Универсалпресс», 2003.

8. Ершов А.А., Черкавский О.П. Небулайзерная иммуномодулирующая терапия как метод профилактики послеоперационной пневмонии у онкологических больных. //Рос. мед. журн. -2003. -Т. 15, № 24.

9. Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой: Метод. Рекомендации / Каф. Клинич. фармакологии и внутренних болезней МГМСУ. - М., 2001. - 46 с.

10. Жилин Ю.Н. Небулайзерная терапия с применением ингалятора «БОРЕАЛ»: Метод, рекомендации для врачей. - М, 2001. - 16 с.

11. Клеточная биология легких в норме и при патологии. Руководство для врачей / Под ред. В.В.Ерохина и Л.К.Романовой. - М.:Медицина, 2000. - 496 с.

12. Княжеская Н.П. Длительная терапия бронхиальной астмы // Рос. мед. журн. -1999.-Т. 7, №17.-С. 4-13.

13. Коровкин B.C. Лечение болезней бронхов и легких: Справочник. - Мн.: Бела­русь, 1996. - 175 с.

14. Лаптева И.М. Небулайзерная терапия в пульмонологии// Мед. Новости. -2002.-№7.-С. 59-61.

15. Овчаренко С. И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких // РМЖ.- 2002.- Т. 10, № 4.

16. Овчаренко С.П., Передельская О.А., Аксельрод А.С., Морозкина Н.В. Опыт применения небулайзерной терапии в лечении больных тяжелой формой бронхи­альной астмы //Клинич. Медицина. - 2002. - № 2. - С. 63-66.

17. Регистр лекарственных средств России: Энциклопедия лекарств: Ежегод. Сб. . М.: ООО РЛС - 2006. - Вып. 13. - 1457 с.

18. Синопальников А. И., Клячкина И. Л. Место муколитических препаратов в комплексной терапии болезней органов дыхания. Российские медицинские вести, 1997; 2 (4): 9 – 18.

19. Справочник Видаль: Лекарственные препараты в России. - 10-е изд., перераб., Испр. и доп. - М.: А

Для цитирования: Колосова Н.Г. Ингаляционная терапия респираторных заболеваний у детей // РМЖ. 2014. №21. С. 1534

В настоящее время при лечении большинства острых и хронических заболеваний респираторного тракта у детей используется преимущественно ингаляционная терапия. Существует множество ингаляционных устройств, используемых для доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути. Выбор средства доставки при различных заболеваниях часто имеет принципиальное значение, т. к. применение ряда устройств имеет возрастные ограничения, а ошибки при использовании ингаляторов ведут к неправильному распределению лекарственного вещества в дыхательных путях, необоснованному увеличению объема лечения, росту числа побочных эффектов и общей стоимости терапии.

Наиболее распространенный и эффективный способ доставки препаратов - это небулайзер (от лат. nebula - туман). С его помощью происходит распыление препарата в форме влажного аэрозоля с частицами 2-5 мкм, которые являются оптимальными для поступления в дыхательные пути. Небулайзеры используются у детей любого возраста. Особенно эффективна небулайзерная терапия у детей раннего возраста, а также у пациентов в период обострения заболевания, когда наличие симптомов (например, одышки) не позволяет совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими других средств доставки (дозированных аэрозольных ингаляторов, порошковых ингаляторов и т. д.). Небулайзерная терапия широко используется как в стационаре, так и в домашних условиях обученными родителями . К преимуществам небулайзерной терапии можно также отнести возможность доставки большей дозы препарата и получение эффекта за более короткий промежуток времени, простая техника проведения ингаляций, в т. ч. в домашних условиях. Небулайзеры - единственные средства доставки лекарственного препарата в альвеолы. При необходимости возможно подключение в контур подачи кислорода или включение в контур искусственной вентиляции легких .
Небулайзер состоит из компрессорного или ультразвукового прибора, с помощью которого происходит распыление лечебного раствора, и распылителя особой конструкции, пропускающего преимущественно мелкодисперсные частицы раствора (1-5 мкм). Именно совокупность прибора и распылителя определяет основные характеристики аэрозоля.
Наиболее распространены в настоящее время несколько типов небулайзеров: компрессорные, ультразвуковые и меш-небулайзеры .
Ультразвуковой небулайзер генерирует аэрозоль путем вибрации пьезоэлектрического кристалла, в результате чего ультразвуковые волны продуцируют первичный аэрозоль с частицами различного размера над поверхностью жидкости. В дальнейшем более крупные частицы отделяются, а пациент получает только респирабельные частицы. Дробление аэрозольных частиц происходит путем возрастания частоты вибраций пьезоэлектрического кристалла. Раствор лекарственного препарата нагревается в процессе образования аэрозоля, что может привести к изменению свойств или разрушению лекарственного вещества. Недостатками также являются неэффективность образования аэрозоля из вязких растворов (суспензий) и большой остаточный объем лекарства.

Работа компрессорного небулайзера основана на принципе Вентури - поток сжатого воздуха, проходящий через узкое отверстие, создает отрицательное давление, что в свою очередь приводит к абсорбированию жидкости через специальные каналы в системе небулайзера. Высокая скорость воздушного потока прерывает поток жидкости и формирует частицы так называемого «первично генерированного аэрозоля». В дальнейшем эти частицы сталкиваются с «заслонкой» (пластинка, шарик и т. д.), в результате чего образуется «вторичный» аэрозоль - ультрамелкие частицы размерами 0,5-10 мкм (около 0,5% от первичного аэрозоля). Вторичный аэрозоль далее ингалируется, а большая доля частиц первичного аэрозоля (99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля.
Распылители в небулайзерах разных компаний-производителей могут иметь особенности конструкции. Например, компрессорные небулайзеры OMRON Неalthcare, Япония: ОMRON C28 и C24 Kids снабжены современной технологией виртуальных клапанов (V.V.T.). В основе данной технологии - уникальное строение небулайзерной камеры и загубника со специальными отверстиями, которые во время ингаляции работают как клапаны (оптимальные характеристики: средний размер частиц - 3,0 мкм, малый остаточный объем препарата - 0,7 мл и, что важно, высокая респирабельная фракция - 70-76%). Это позволяет увеличить эффективность проводимой терапии при использовании стандартных доз лекарственных препаратов. Данная технология оптимизирует воздушный поток, что способствует минимальным потерям лекарства во время ингаляции детьми, ослабленными и пожилыми людьми. Отсутствие силиконовых клапанов в структуре камеры распылителя дает возможность проведения полноценной дезинфекции всей камеры кипячением, обработкой химическими методами, исключает утерю или деформацию клапанов.

Объем жидкости, рекомендуемый для распыления, в большинстве небулайзеров составляет 2-5 мл. В необходимых случаях для его достижения к лекарственному препарату нужно добавить физиологический раствор. Не следует использовать для этих целей воду, т. к. гипотоничный раствор может спровоцировать бронхоспазм.
Особенностью современных мембранных небулайзеров является наличие кольцевидного керамического пьезоэлемента и вогнутой подвижной мембраны. Распыление при этом происходит путем передачи вибрации пьезоэлемента на тонкую металлическую мембрану, благодаря чему ингаляционный раствор проходит через микроотверстия определенного размера и формы, образуя аэрозоль. Меш-небулайзеры, как и обычные ультразвуковые небулайзеры, отличаются компактностью, бесшумностью при работе, но в отличие от последних обладают пониженной частотой ультразвука, что позволяет использовать все лекарственные растворы, предназначенные для ингаляционной терапии. Также меш-небулайзеры характеризуются наименьшим остаточным объемом, следовательно, позволяют наиболее экономно расходовать лекарственные средства. Таким образом, мембранные небулайзеры сочетают в себе преимущества компрессорных и ультразвуковых небулайзеров.

Мембранный небулайзер OMRON MicroAir U22 использует меш-технологию. В основе данной технологии лежит инновационный принцип формирования аэрозоля, при котором жидкое лекарственное вещество просеивается через металлическую сетку-мембрану, которая содержит около 6000 круглых отверстий, образуя мелкодисперсный аэрозоль высокого качества . В отличие от традиционных ультразвуковых небулайзеров осевые вибрации встроенного рожка очень малы (117-180 кГц) и не разрушают структуры высокомолекулярных медикаментов . Сам небулайзер очень компактный (вес - 97 г), бесшумный, удобный в использовании, т. к. работает под любым углом наклона от батареек (4 ч ингаляций) или сетевого адаптера. Данный небулайзер эффективен и при малом объеме лекарства (от 0,5 мл). Несмотря на компактные размеры, респирабельная фракция составляет 60%, что обеспечивает хорошую эффективность ингаляционной терапии при назначении небольших доз лекарственных препаратов . Клинические исследования продемонстрировали возможность его эффективного использования с различными лекарственными препаратами, в т. ч. и с ингаляционными глюкокортикостероидами . Перечисленные характеристики делают актуальным использование данного типа небулайзера у маленьких детей, пациентов, как находящихся на постельном режиме, так и ведущих активный образ жизни.

Поскольку в настоящее время на российском рынке выбор небулайзеров достаточно широк, необходимо ориентироваться на следующие характеристики:
- 50% и более генерируемых частиц аэрозоля должны иметь размер менее 5 мкм (так называемая респирабельная фракция);
- остаточный объем лекарственного вещества после ингаляции - не более 1 мл;
- рекомендуемый поток- 6-10 л/мин;
- производительность - не менее 0,2 мл/мин.
Небулайзер обязательно должен быть тестирован и сертифицирован в соответствии с Европейским стандартом по небулайзерной терапии EN13544-1 (использование метода низкопоточного каскадного импактора, - в данный момент самого точного метода исследования аэродинамических размеров частиц аэрозоля). Данным требованиям соответствуют небулайзеры OMRON Healthcare.
Небулайзерная терапия сегодня широко применяется для лечения большинства заболеваний респираторного тракта, таких как стенозирующий ларинготрахеит, острый и хронический бронхит, бронхиальная астма, муковисцидоз и др., в связи с чем выбор препаратов достаточно разнообразен. Для ингаляционной небулайзерной терапии используются как стандартные растворы лекарственных препаратов (табл. 1), так и их комбинации (табл. 2).
Не рекомендуется использовать в небулайзерах:
- минеральную воду;
- все растворы, содержащие масла;
- суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в т. ч. отвары и настои трав;
- растворы аминофиллина, папаверина, платифиллина, дифенгидрамина и им подобные средства, как не имеющие точек приложения на слизистой оболочке дыхательных путей.
При эксплуатации небулайзеров необходимо помнить некоторые правила:
1. Никогда не оставлять небулайзер, содержащий лекарство, присоединенным к компрессору.
2. Выливать остатки лекарства после каждой процедуры.
3. Если в соединительной трубке есть влага, включить компрессор на несколько минут для удаления конденсата.
4. После каждого использования все части небулайзера разобрать, промыть в горячей мыльной воде и тщательно прополоскать в проточной горячей воде.
5. Все части небулайзера просушить в разобранном виде.
6. Дезинфекцию в домашних условиях проводить не реже 1 р./нед. Предпочтение отдается кипячению в течение 10 мин.
При выборе небулайзера нужно четко представлять себе цели и задачи его применения в будущем: учитывать место эксплуатации прибора - в стационаре, в домашних условиях, в поездках. В условиях лечебно-профилактического учреждения требуется применение более мощных небулайзеров. Использование прибора диктует необходимость закупки дополнительных расходных материалов. Для обработки сменных компонентов (небулайзерная камера, мундштук, маска и др.) следуйте инструкции производителя дезинфицирующего средства.
Выбор небулайзера зависит от многих факторов и прежде всего от индивидуальных особенностей дыхания пациента. Эффективность ингаляционной терапии будет определяться выраженностью действия и скоростью наступления лечебного эффекта, а также минимизацией системных побочных эффектов.

Литература
1. Авдеев С.Н. Небулайзерная терапия суспензией Пульмикорта: место в лечении заболеваний дыхательных путей: Методическое пособие для врачей. М., 2008.
2. Геппе Н.А. Ингаляционная небулайзерная терапия заболеваний респираторной системы у детей: Практическое руководство для врачей. М., 2008.
3. Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Шаталина С.И., Чокроборти Г. Применение ингаляционного будесонида при обструкции дыхательных путей у детей раннего возраста // Доктор.Ру. 2012. № 3 (71). С. 14-18.
4. Hess D.R., Myers T.R., Rau J.L. A guide to aerosol delivery devices. Irving TX: AARC, 2007.
5. Newman S.P., Pitcairn G.R., Pickford et al. The MicroAir electronic-mesh nebulizer deposits aerosol in the lungs more efficiently than a conventional jet nebulizer. Drug Delivery to the Lungs XV, The Aerosol Society, London, 2004. Р. 228-231.
6. Waldrep J.C., Berlinski A., Dhand R.J. Aerosol. Med. 2007. Vol. 20. N 3. P. 310—319.
7. Smaldone G.C., Morra L. Stony Brook Health Science Center Stony Brook. New York 11794#8172. February 2002.

Небулайзерная терапия - это распыление лекарственного раствора до аэрозоля и подача его в дыхательные пути больного для проведении ингаляционной терапии (в пульмонологии). Основной целью небулайзерной (ингаляционной) терапии является достижение максимального местного терапевтического эффекта в дыхательных путях (уменьшение бронхоспазма, улучшение дренажной функции дыхательных путей и микроциркуляции, санация верхних дыхательных путей и бронхиального дерева, уменьшение отека слизистой и активности воспалительного процесса в ней, и др.) при незначительных проявлениях или отсутствии побочных эффектов. Преимуществами небулайзерной терапии являются:

Возможность использования, начиная с самого раннего возраста, при любом физическом состоянии больного и независимо от тяжести заболевания, в связи с отсутствием необходимости синхронизировать вдох с потоком аэрозоля (не требует совершения форсированных дыхательных маневров);
доставка большей дозы препарата и получение эффекта за более короткий промежуток времени (диспергирование лекарственного препарата, происходящее при образовании аэрозоля, увеличивает общий объем лекарственной взвеси, поверхность ее контакта с пораженными участками тканей, что существенно повышает эффективность воздействия);
возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственные средства;
простая техника проведения ингаляций, в том числе в домашних условиях;
возможность использования широкого спектра лекарственных средств (могут быть использованы все стандартные растворы для ингаляций) и их комбинаций (возможность одновременного применения двух и более лекарственных препаратов), а также настоев и отваров фитосборов;
возможность подключения в контур подачи кислорода и включения в контур ИВЛ;
экологическая безопасность, так как отсутствует выделение в атмосферу фреона.

Небулайзерная терапия противопоказана при легочном кровотечении и спонтанном пневмотораксе на фоне буллезной эмфиземы легких, при сердечной аритмии и сердечной недостаточности, при индивидуальной непереносимости ингаляционной формы медикаментов.

Небулайзер (от лат. «nebula» - туман, облако) применяют для получения из жидкого лекарственного препарата аэрозоля и для осуществления (проведения) ингаляции этого аэрозоля. Небулайзер позволяет вводить во все органы дыхания (нос, бронхи, легкие) лекарственные препараты в чистом виде, без всяких примесей. Дисперсность аэрозолей, продуцируемых большинством небулайзеров, колеблется от 0,5 до 10 мкм. Частицы диаметром 8 - 10 мкм оседают в полости рта и трахее, диаметром от 5 до 8 мкм - в трахее и верхних дыхательных путях, от 3 до 5 мкм - в нижних дыхательных путях, от 1 до 3 мкм - в бронхиолах, от 0,5 до 2 мкм - в альвеолах (! небулайзеры - единственные средства доставки лекарственного препарата в альвеолы). Частицы размером менее 5 мкм носят название «респирабельная фракция» и обладают максимальным лечебным эффектом.

В зависимости от принципа работы небулайзеры делятся на:

Компрессорные - работают по принципу расщепления лекарственного средства в аэрозоль при помощи продавливания через узкое отверстие в камере, содержащей лечебный раствор, мощного потока воздуха, нагнетаемого компрессором; принцип использования сжатого воздуха в компрессорных небулайзерах является «золотым стандартом» ингаляционной терапии; главное достоинство компрессорных небулайзеров - их универсальность (могут распылять практически любые предназначенные для ингаляций растворы лекарственных препаратов) и относительная дешевизна (т.е. они более доступны); недостаток этого типа небулайзеров - повышенный уровень шума компрессора; типы компрессорных небулайзеров: конвекционные (общий тип), активируемые (управляемые) вдохом (небулайзеры Вентури), синхронизированные с дыханием (дозиметрические небулайзеры);

Ультразвуковые - работают по принципу расщепления лекарственных препаратов при помощи ультразвука (т.е. высокочастотными ультразвуковыми колебаниями мембраны); их преимущества – компактность и бесшумность, они не требуют замены небулизационных камер; процент аэрозоля, попадающий на слизистую дыхательных путей, превышает 90%, а средний размер аэрозольных частиц составляет 4 - 5 мкм, благодаря этому, требуемый лекарственный препарат, в форме аэрозоля в высокой концентрации достигает мелких бронхов и бронхиол; недостатки – есть препараты, полезное действие которых может разрушаться из-за высокочастотной ультразвуковой волны, например, антибиотики, гормональные препараты, муколитики (эти препараты не рекомендуется применять в ультразвуковых небулайзерах); выбор ультразвуковых небулайзеров является более предпочтительным в случаях, когда зоной воздействия препарата являются мелкие бронхи, а лекарство имеет форму солевого раствора;

Меш-небулайзеры (электронно-сетчатые) - расщепляют лекарственный раствор при помощи вибрирующей сетки-мембраны (технология вибрирующей сетки – «vibrating mesh technology»): при помощи низкочастотного ультразвука жидкость «просеивается» через мембрану с очень маленькими отверстиями, и смешивает получившиеся частицы с воздухом; меш-небулайзеры сочетают в себе достоинства ультразвуковых и компрессорных небулайзеров: они как и обычные ультразвуковые небулайзеры обладают компактностью, бесшумностью при работе, но в отличие от последних обладают пониженной частотой ультразвука, что позволяет использовать в меш-небулайзерах даже те препараты, которые противопоказаны к использованию в ультразвуковых, также мэш-небулайзеры характеризуются наименьшим остаточным объемом, следовательно позволяют наиболее экономно расходовать лекарственные средства; недостаток меш-небулайзеров - высокая цена по сравнению с предыдущими моделями.

Для небулайзерной терапии существуют специальные растворы лекарственных препаратов, которые выпускаются во флаконах или пластиковых контейнерах - небулах. Объем лекарства вместе с растворителем для проведения одной ингаляции составляет 2 - 5 мл. Расчет необходимого количества лекарства зависит от возраста пациента. Сначала в небулайзер наливается 2 мл физиологического раствора, затем добавляется необходимое количество капель лекарства. Не следует использовать в качестве растворителя дистиллированную воду, так как она может спровоцировать бронхоспазм, что приведет при проведении процедуры к появлению кашля и затрудненного дыхания. Аптечная упаковка с лекарственными препаратами хранится в холодильнике (если нет других указаний) в закрытом виде. После того, как аптечная упаковка была открыта, препарат необходимо использовать в течение двух недель. Желательно на флаконе записать дату начала использования препарата. Перед использованием лекарство необходимо подогреть до комнатной температуры.

Практические рекомендации (для проведения небулайзерной терапии). Во время ингаляции больной должен находиться в положении сидя, не разговаривать и держать небулайзер вертикально. При проведении ингаляции не рекомендуется наклоняться вперед, так как такое положение тела затрудняет поступление аэрозоля в дыхательные пути. При заболеваниях глотки, гортани, трахей, бронхов следует вдыхать аэрозоль через рот. После глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 секунды, затем сделать полный выдох через нос. Лучше использовать загубник или мундштук, чем маску. При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки необходимо использовать для ингаляций специальные носовые насадки (канюли назальные), вдох и выдох необходимо делать через нос, дыхание спокойное, без напряжения; так как частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение, рекомендуется делать перерывы в ингаляции на 15 - 30 сек. Продолжать ингаляцию следует до тех пор, пока в камере небулазера остается жидкость (обычно около 5 - 10 мин), в конце ингаляции следует слегка поколачивать небулайзер для более полного использования лекарственного препарата. После ингаляции стероидных препаратов и антибиотиков необходимо тщательно полоскать рот и горло кипяченой водой комнатной температуры. После ингаляции следует промыть небулайзер чистой, по возможности, стерильной водой, высушивать, используя салфетки и струю газа (фен). Частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения.

Главная » Фотолюбительство » Небулайзерная терапия острых и хронических заболеваний дыхательных путей. Небулайзеры и небулайзерная (ингаляционная) терапия Растворы для небулайзерной терапии