Наиболее характерный экг признак вариантной стенокардии. Стенокардия Принцметала (вазоспастическая, спонтанная, вариантная): причины и последствия для больного
К лечению патологий сердца следует подходить очень ответственно, так как они опасны для человеческой жизни. К примеру, существует такая разновидность стенокардии покоя, как стенокардия Принцметала, способная привести как к инфаркту, так и к внезапной смерти. Подобное состояние можно предотвратить, если только подготовиться к возможным последствиям.
Специфика патологии
У большей части пациентов находят проксимальное сужение хотя бы в одной основной венечной артерии. Обычно спазм происходит не дальше одного сантиметра от участка с обострением и зачастую его сопровождает аритмия желудочков.
Симптомы
Отличительный симптом вариантной стенокардии - это приступы боли. Они чаще всего возникают по утрам и по ночам, могут появиться даже без веской на то причины. Такая боль идет из области сердца, отличается режущим и давящим характером, способна отдавать также в другие участки тела. Сам приступ можно описать с помощью перечисления его характерных признаков:
- тахикардия;
- потоотделение профузного типа;
- гипотония;
- обмороки;
- боль в голове;
- кожная бледность.
В некоторых случаях симптомы вариантной стенокардии могут быть такими - сбои ритма мышцы сердца, желудочковая фибрилляция и атриовентрикулярная блокада.
Чаще всего приступы продолжаются не более пятнадцати минут. Очень редко боль способна продолжаться до тридцати минут, очень тяжело переносится. На фоне приступа также может получить развитие инфаркт миокарда, в связи с чем при затяжной терапии нужно сразу же вызвать скорую помощь.
Какие признаки не характерны для вариантной стенокардии? То, что физическая нагрузка переносится плохо - это бывает крайне редко.
Диагностика
Перед началом всех диагностических процедур специалист соберет анамнез жизни и семьи. После этого проводится аускультация, где прослушивают шумы, и физикальный осмотр. Данные манипуляции требуются для осуществления дифференциальной диагностики вариантной стенокардии, а также определения первоначального диагноза.
Затем пациенту выписывают:
- анализы крови и мочи для выявления сопутствующих патологий;
- биохимический анализ крови с целью оценки концентрации белка, холестерина и других элементов, которые помогают определить причину болезни;
- ЭКГ, по которой определяется главный показатель вариантной стенокардии - подъем S-T-сегмента;
- мониторинг-ЭКГ по Холтеру, выявляющий ишемию преходящего типа;
- провокационная проба с сопровождением гипервентиляции для ангиоспазматической индукции;
- холодовый и ишемический тесты;
- коронарографию, обнаруживающую стеноз примерно у половины больных;
- велоэргометрию, определяющую уровень переносимости пациентом физических нагрузок.
Кроме того, пациенту могут назначить и МРТ при наличии в населенном пункте подходящего современного прибора.
Лечение
Терапию вариантной стенокардии Принцметала оптимально осуществлять в стационарных условиях, так как благодаря этому можно контролировать изменения заболевания. В основе лечения лежит сочетание медикаментозного и терапевтического методов. Очень редко пациенту требуется хирургическое вмешательство.
Терапевтический метод
В основе лечебной методики вариантной стенокардии лежит абсолютный пересмотр всех жизненных принципов человека. Больной должен отказаться от своих вредных привычек, перестать пить спиртное и курить. Кроме того, очень важно внести корректировки в рацион:
- ограничить прием животных жиров (в общей калорийности - до 30%);
- ограничить употребление соли;
- снизить применение пряностей и специй;
- пить поливитамины;
- уделить особое внимание овощам и белковым продуктам.
Больному, наряду с этими советами, нужно заниматься лечебной физкультурой, которая включает упражнения на кардио.
Медикаментозный способ
В форме продолжительного медикаментозного лечения вариантной стенокардии пациентам выписывают:
В качестве длительной медикаментозной терапии больным назначают: альфа-адреноблокаторы; кальциевые антагонисты; нитраты.
Чтобы купировать стенокардические приступы, больной должен принять под язык нитроглицерин, а также "Нифедипин".
Хирургическое вмешательство
Операция показана только при наличии сильного артериального сужения и в тех случаях, когда развитие стенокардии происходит в области сердца. Используются следующие манипуляции:
- ангиопластика, при которой расширение сосуда осуществляется посредством баллона и фиксируется в таком состоянии тентом из металла;
- шунтирование аортокоронарное, под которым подразумевается подшивание того или иного сосуда больного к венечной артерии для запуска крови в обход более узкого места.
Очень редко заболевание может поразить сердце таким образом, что оно уже не может функционировать самостоятельно. В этом случае ему показано вмешательство хирурга.
Профилактические меры
Меры профилактики при вариантной стенокардии сводятся к ряду общих рекомендаций:
- диета с уменьшенным содержанием соли и животного жира, повышенным - злаковых культур и овощей;
- исключение табака и алкоголя;
- соблюдение принципов соотношения отдыха и труда;
- восьмичасовой здоровый сон;
- избегание ситуаций, причиняющих стресс.
Кроме того, людям, которые находятся в зоне риска, рекомендуется регулярно заниматься физически. Раз в полгода всем необходимо ходить к кардиологу, чтобы он осмотрел пациента для профилактики.
Осложнения
Чаще всего встречающееся осложнение такой формы стенокардии - это инфаркт миокарда, из-за которого погибает ряд клеток мышцы сердца. Кроме того, если отсутствует грамотное лечение, заболевание может привести к:
- тяжелой разновидности тахикардии;
- аритмии;
- самое опасное осложнение патологии - внезапная гибель сердца, которая может иметь обратимый характер при своевременно оказанной квалифицированной помощи.
Прогноз
Протекание стенокардии прогнозировать трудно, так как состояние определяется влиянием разного рода факторов: возраста больного, силы приступов и т.п.
При слабом поражении сердца вероятность летального исхода очень низкая: около 0,5% за год.
Если поражение сердца тяжелое, смерть наступает в 25% случаев.
Реверсия негативного зубца Т
Удлинение интервала РQ
Депрессия сегмента ST более 2 мм
Появление предсердной экстрасистолии
Преходящая блокада правой ножки пучка Гиса
115. Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации?
Стенокардия Принцметала
Впервые возникшая стенокардия напряжения
Быстропрогрессирующая стенокардия
Частая стенокардия напряжения и покоя
Все вышеперечисленное
Ничего из вышеперечисленного
116. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать:
С зондирования желудка
С ренгеноскопии желудочно-кишечного тракта
С гастродуоденоскопии
С исследования мочи на уропепсин
117. Больной 40 лет, жалобы на длительные ноющие боли в прекардиальной области, нечетко связанные с волнениями, ощущения "проколов" в левой половине грудной клетки. При осмотре патологии не выявлено, ЭКГ без особенностей. С какого исследования следует начать обследование пациента?
С исследования крови на сахар и холестерин
С исследования крови на липопротеиды
С эхокардиографии
С велоэргометрии
С фонокардиографии
118. Следующие суждения относительно безболевой ишемии миокарды верны, кроме:
Наиболее часто выявляется у лиц с установленным диагнозом ИБС
Принципы лечения те же, что и у типичной стенокардии
Прогноз тот же, что и при болевой форме ИБС
Основой диагноза являются изменения ЭКГ
Важна мониторная ЭКГ
119. Больной 45 лет получает по поводу нестабильной стенокардии инъекции гепарина. В результате передозировки препарата развилось желудочно-кишечное кровотечение. Для нейтрализации гепарина необходимо применить:
Фибриноген
Аминокапроновую кислоту
Протаминсульфат
Все вышеперечисленное неверно
120. Какое утверждение в отношении вариантной стенокардии Принцметала является верным?
На ЭКГ регистрируется депрессия сегмента ST
Приступ вариантной стенокардии чаще всего провоцируется физической нагрузкой
Вариантная стенокардия возникает в результате спазма коронарных артерий
Для предупреждения приступов целесообразно использовать бета-адреноблокаторы
Вариантная стенокардия относится к стабильным формам ИБС
121. Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента ST . Вероятный диагноз?
Стенокардия Принцметала
Повторный инфаркт миокарда
Развитие постинфарктной аневризмы
Приступы не имеют отношения к основному заболеванию
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
122. Все нижеперечисленные факторы повышают риск развития ИБС, кроме:
Повышения уровня липопротеидов высокой плотности
Сахарный диабет
Артериальная гипертония
Наследственная отягощенность
123. Наиболее характерный ЭКГ-признак вариантной стенокардии:
Горизонтальная депрессия ST
Депрессия ST выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т
Подъем ST
Глубокие зубцы Q
Расширяет коронарные сосуды
Снижает потребность миокарда в кислороде
Снижает сократимость миокарда
Снижает активность ренина плазмы
Повышает ОПС
Предположение о хронической ИБС становится наиболее вероятным, когда:
Описан типичный ангиозный приступ
Имеются симптомы недостаточности кровообращения
Выявлены нарушения ритма
Имеются факторы риска ИБС
Выявлена кардиомегалия
Что из перечисленного не соответствует стенокардии?
Иррадиация болей в нижнюю челюсть
Возникновение болей при подъеме на лестницу (более 1 этажа)
Длительность болей 40 мин. и более
Выявление стеноза коронарной артерии
Боли сопровождаются чувством нехватки воздуха
Патогенетические механизмы стенокардии следующие, кроме:
Стеноз коронарных артерий
Тромбоз коронарных артерий
Спазм коронарных артерий
Чрезмерное увеличение миокардиальной потребности в кислороде
Недостаточное коллатерального кровообращения в миокарде
Наиболее характерные нарушения гемодинамики при митральном стенозе:
Увеличение КДО левого желудочка
Увеличение давления в левом предсердии
Увеличение сердечного выброса
Снижение давления в левом желудочке
Какой из перечисленных методов исследования является наиболее важным для диагностики ИБС в сомнительных случаях?
Нагрузочный тест
Фонокардиография
Эхокардиография
Тетраполярная реография
Какой из перечисленных симптомов может наблюдаться при постинфарктном кардиосклерозе?
Нарушение ритма
Левожелудочковая недостаточность
Правожелудочковая недостаточность
Аневризма левого желудочка
Все вышеперечисленное
Ничего из перечисленного
Стенокардию, характеризующуюся болью в покое с преходящим подъёмом сегмента ST, называют вариантной. Кроме того, возможна нестабильная стенокардия. Этот вид стенокардии обусловлен признаками преходящих спазмом венечных артерий, поэтому обычно возникает вне связи с физической нагрузкой. В этой статье мы рассмотрим симптомы стенокардии и основные признаки стенокардии у человека. Диагностика стенокардии разных видов проводится по определенному алгоритму. Об этом чуть ниже.
Симптомы стенокардии
Симптомы вариантной стенокардии
Для вариантной стенокардии характерно появление типичного симптома - ангинозной боли за грудиной, чаще ночью или в ранние утренние часы, продолжительность приступа может быть более 15 мин. На высоте боли возможно появление желудочковых аритмий или АВ-блокад. Сублингвальный приём нитроглицерина в большинстве случаев купирует приступ вариантной стенокардии. Признаки вариантной стенокардии может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. Нередко отмечают её появление у больных в остром периоде инфаркта миокарда, а также после операций аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.
Распространённость симптомов стенокардии неизвестна, но, по-видимому, заболевание возникает довольно редко.
Симптомы нестабильной стенокардии
Ведущий клинический симптом нестабильной стенокардии - болевой синдром. Основным состоянием, от которого следует дифференцировать нестабильную стенокардию, является инфаркт миокарда, и в первую очередь - мелкоочаговый (без зубца Q).
В США в течение года госпитализируется около 750 000 пациентов с диагнозом нестабильной стенокардии.
Признаки стенокардии
Признаки вариантной стенокардии
Характерным сопутствующим признаком вариантной стенокардии является мигрень, возникающая у 25% пациентов. У 25% пациентов вариантная стенокардия сочетается с признаками феномена Рейно. Обмороки вследствие желудочковых аритмий или АВ-блокад могут быть диагностическими признаками вариантной стенокардии. Из анамнеза можно выяснить у пациентов, что боль появляется в ночное время или рано утром без связи с внешними факторами. Заболевание может протекать волнообразно - без особых признаков и симптомов, после нескольких приступов возможен длительный период ремиссии, а затем возобновление приступов вариантной стенокардии.
Признаки нестабильной стенокардии
- Нестабильная стенокардия проявляется признаками типичных приступов, однако при сборе анамнеза можно выявить характерные признаки прогрессирования стенокардии.
- На протяжении последних 1-2 мес увеличились количество, выраженность и продолжительность приступов стенокардии напряжения.
- Приступы ранее никогда не возникали, появились не более 1 мес назад (впервые возникшая стенокардия, стенокардия de novo).
- Приступы стенокардии стали появляться в покое или в ночное время.
- Важным клиническим признаком нестабильной стенокардии считают отсутствие или ослабление эффекта нитроглицерина, который ранее купировал приступы стенокардии.
Причины стенокардии
Причины появления признаков вариантной стенокардии
Тонус венечных сосудов при симптомах стенокардии зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. К вазодилатирующим признакам относят оксид азота (N0), так называемый эндогенный релаксирующий фактор. При наличии признаков атеросклероза и гиперхолестеринемии, по-видимому, уменьшается выработка этого фактора эндотелием, либо он распадается в большей степени, т.е. уменьшается эндотелиальная вазодилататорная функция. Это приводит к увеличению активности сосудосуживающих агентов, что способствует развитию спазма венечных артерий. Выраженный спазм вызывает симптомы трансмуральной ишемии, которая характеризуется признаками: дискинезией стенки левого желудочка, обнаруживаемой при эхокардиографии, и подъёмом сегмента ST на ЭКГ.
Причины появления признаков нестабильной стенокардии
Этиология симптомов нестабильной стенокардии аналогична таковой при стенокардии напряжения. Основной механизм развития нестабильной стенокардии - разрыв капсулы фиброзной бляшки в сердечной артерии. Наличие тромба при стенокардии препятствует адекватному кровоснабжению миокарда, что приводит к появлению болевого симптома и развёрнутой клиники нестабильной стенокардии. Разрыву фиброзной бляшки способствуют накопление большого количества липидов и недостаточное содержание в ней коллагена, воспаление и гемодинамические факторы. Другими признаками стенокардии, ответственными за развитие нестабильной стенокардии, считают:
- внутрибляшечное кровоизлияние из-за разрыва vasa vasorum;
- увеличенную агрегацию тромбоцитов;
- снижение антитромботических свойств эндотелия;
- локальную вазоконстрикцию из-за высвобождения вазоактивных агентов, таких, как серотонин, тромбоксан А2, эндотелии, в ответ на нарушение целостности фиброзной бляшки.
Диагностика стенокардии
ЭКГ при диагностике вариантной стенокардии
Если удаётся записать ЭКГ во время болевого приступа, то фиксируется подъём сегмента ST (чаще сразу в нескольких отведениях), возвращающегося к изолинии после купирования болевого синдрома. Суточное мониторирование ЭКГ для диагностики стенокардии также может выявить эпизоды подъёма сегмента ST. Симптомом вариантной стенокардии по ЭКГ при пробе с физической нагрузкой провоцирует стенокардию с подъёмом сегмента ST у 30% больных в активную фазу болезни.
Провокационные пробы при диагностике вариантной стенокардии
Для диагностики вариантной стенокардии применяют провокационные пробы: холодовую, пробу с гипервентиляцией, фармакологические пробы с допамином, ацетилхолином. Холодовая проба позволяет выявить приступ стенокардии и изменения ЭКГ у 10% пациентов (помещают руку до середины предплечья в воду температуры 4° С на 3-5 мин; проба считается положительной при появлении ишемических признаков на ЭКГ во время погружения или в течение последующих 10 мин).
Коронарная ангиография при диагностике вариантной стенокардии
Коронарная ангиография позволяет выявить симптомы преходящего локального спазма венечной артерии, располагающийся обычно в месте атеросклеротического поражения (причём вне зависимости от степени его выраженности).
Ферментная диагностика при симптомах нестабильной стенокардии
МВ-фракция КФК увеличивается через 6-12 ч, содержание миоглобина нарастает через 3 ч, тропонин Т и I реагируют одновременно с МВ-фракцией КФК после некроза кардиомиоцитов, что позволяет дифференцировать симптомы нестабильной стенокардии от признаков инфаркта миокарда. При признаках стенокардии значительного повышения активности ферментов (более 40% от исходного уровня) не бывает. Нормальные биохимические показатели не исключают наличие нестабильной стенокардии. Эхокардиография малоинформативна в диагностике симптомов нестабильной стенокардии, так как патологическое движение стенок левого желудочка, выявляемое этим методом, можно обнаружить только во время болевого эпизода.
Коронарная ангиография показана больным в том случае, когда обсуждается вопрос о хирургическом лечении нестабильной стенокардии (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование), либо больным с прогностически неблагоприятными признаками течения заболевания. При ангиографическом диагностировании можно выявить признаки тромбов в венечных артериях (у 40% пациентов) и стенозы венечных артерий (у 40-60% пациентов). В то же время 15% пациентов могут иметь гемодинамически незначимый стеноз венечных артерий (сужение просвета артерии менее 60%), что подтверждает большее значение в развитии нестабильной стенокардии характера фиброзной бляшки, чем степени выраженности стеноза.
Стенокардия напряжения возникает вследствие повышения потребности миокарда в кислороде («вторичная стенокардия»). При этом пораженные коронарные артерии не в состоянии обеспечить адекватное увеличение коронарного кровотока. Спонтанная стенокардия возникает в состоянии покоя, без повышения ЧСС и АД. Причиной спонтанно стенокардии является первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие спазма коронарной артерии. Поэтому ее нередко называют «вазоспастической» стенокардией. Другие синонимы спонтанной стенокардии: «вариантная стенокардия», «особая форма стенокардии».
Диагноз спонтанной стенокардии установить значительно труднее, чем диагноз стенокардии напряжения. Отсутствует самый главный признак - связь с физической нагрузкой. Остается только учет характера, локализации и продолжительности приступов, наличие других клинических проявлений или факторов риска ИБС. Очень большое диагностическое значение имеет купирующий и профилактический эффект нитратов и антагонистов кальция.
Для диагностики спонтанной стенокардии очень важна регистрация ЭКГ во время приступа. Классическим признаком спонтанной стенокардии является преходящий подъем сегмента ST на ЭКГ. Регистрация любых преходящих изменений ЭКГ во время приступа стенокардии в покое также повышает достоверность диагноза спонтанной стенокардии. При отсутствии изменений ЭКГ во время приступов диагноз спонтанной стенокардии остается предположительным или даже сомнительным.
Классическим вариантом спонтанной стенокардии является стенокардия типа Принцметала (вариантная стенокардия). У больных со стенокардией, описанной Принцметалом (1959 г.), приступы стенокардии возникали в покое, у них не было стенокардии напряжения. У них была «изолированная» спонтанная стенокардия. Приступы при стенокардии Принцметала возникают, как правило, ночью или рано утром, в одно и то же время (от 1 часа ночи до 8 утра), обычно приступы более продолжительны, чем при стенокардии напряжения (нередко от 5 до 15 мин). На ЭКГ во время приступов регистрируется подъем сегмента ST.
Во время приступа стенокардии наблюдается резко выраженный подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF. В отведениях I, aVL, V1-V4 отмечается реципрокная депрессия сегмента ST.
По строгим критериям, к вариантной стенокардии относятся только случаи стенокардии в покое, сопровождающиеся подъемом сегмента ST. Кроме подъема сегмента ST, у некоторых больных в момент приступа отмечаются выраженные нарушения ритма, увеличение зубцов R, появление преходящих зубцов Q.
Вариантная стенокардия - стенокардия, возникающая вследствие спазма артерии (стенокардия Принцметала).
Код по МКБ-10
I20.0 Нестабильная стенокардия
Причины вариантной стенокардии
Принцметал первым предположил, что причиной спонтанной стенокардии является спазм коронарной артерии, и в последующих исследованиях это было подтверждено. Развитие спазма коронарной артерии визуализируется при коронарографии. Причиной возникновения спазмов является локализованная дисфункция эндотелия с увеличением чувствительности к вазоконстрикторным воздействиям. 70-90% больных со спонтанной стенокардией составляют мужчины. Замечено, что среди больных со спонтанной стенокардией очень много злостных курильщиков.
В многочисленных последующих исследованиях было также выявлено, что больные с изолированной («чистой») спонтанной стенокардией встречаются очень редко и составляют менее 5% от всех больных со стенокардией. Можно проработать более 10 лет и не встретить ни одного больного со стенокардией типа Принцметала. Только в Японии регистрировалась очень высокая частота спонтанной стенокардии - до 20-30%. Однако в настоящее время частота спонтанной стенокардии снизилась даже в Японии - до 9% от всех случаев стенокардии.
Гораздо чаще (в 50-75% случаев) у больных с приступами спонтанной стенокардии имеется сопутствующая стенокардия напряжения (так называемая «смешанная стенокардия»), а при коронарографии у 75% больных выявляются гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий примерно в пределах 1 см от участка спазма. Даже у больных с неизмененными во время коронарографии коронарными артериями с помощью внутрикоронарного ультразвукового исследования в области спазма выявляют нестенозирующий атеросклероз.
У большинства пациентов выявляют существенное проксимальное сужение, по крайней мере одной главной венечной артерии. Спазм обычно происходит в пределах 1 см от места обструкции (часто сопровождается желудочковой аритмией).
Симптомы вариантной стенокардии
Симптомы вариантной стенокардии включают дискомфорт в грудной клетке, возникающий главным образом в покое, очень редко и непостоянно во время нагрузки (за исключением случаев, когда также есть выраженная обструкция венечной артерии). Приступы имеют тенденцию появляться регулярно в одно и то же время.
Диагностика вариантной стенокардии
Предположительный диагноз ставят, если во время приступа происходит элевация сегмента ST. Между приступами стенокардии данные ЭКГ могут быть нормальными или иметь стойкие изменения. Подтверждение диагноза возможно путем проведения провокационного теста с эргоновином или ацетилхолином, которые могут провоцировать спазм венечной артерии с подтверждение) выраженным подъемом сегмента ST либо обратимым спазмом во время катетеризации сердца. Наиболее часто тест проводят в катетеризационной лаборатории, реже - в кардиологическом отделении.
Основой диагностики спонтанной стенокардии является регистрация ЭКГ во время приступа - У 70-90% отмечается подъем сегмента ST. У 10-30% больных во время приступов на ЭКГ нет подъема сегмента ST, а регистрируются депрессия сегмента ST или «псевдонормализация» отрицательного зубца Т. Вероятность регистрации спонтанной стенокардии значительно увеличивается при проведении суточного мониторирования ЭКГ. Спонтанную стенокардию можно диагностировать с помощью провокационных проб. Для провокации спазма наиболее эффективно в/в введение эргоновина. Однако эта проба опасна.
Используют также внутрикоронарное введение эргоновина или ацетилхолина. У некоторых больных спазм коронарной артерии возникает при проведении пробы с гипервентиляцией. Следует отметить, что существуют больные с индукцией спазма на внутрикоронарное введение эргоновина или ацетилхолина, но без подъема сегмента ST, и наоборот, подъем сегмента ST в ответ на эргоновин без спазма коронарной артерии. В последнем случае предполагают, что причиной подъема ST является констрикция мелких дистальных коронарных артерий.
Для спонтанной стенокардии характерны преходящие изменения активности заболевания - периоды обострения и ремиссии. Примерно у 30% больных во время усиления спастических реакций спонтанная стенокардия и подъем сегмента ST отмечаются во время физической нагрузки (особенно если пробу с нагрузкой проводят в утренние часы).
Стенокардия , которая характеризуется болью в покое с переходящим подъёмом сегмента ST (по показаниям ЭКГ), называется вариантной . Этот вид стенокардии обусловлен преходящим спазмом венечных артерий, поэтому обычно возникает вне связи с физической нагрузкой . Вариантную стенокардию описал в 1959 году Принцметал.
Распространенность неизвестна, но, по-видимому, заболевание возникает достаточно редко.
Патогенез
Тонус венечных сосудов зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. Увеличение активности сосудосуживающих агентов способствует развитию спазма венечных артерий. Выраженный спазм вызывает ишемию, которая характеризуется подъемом сегмента ST на ЭКГ.
Клиническая картина вариантной стенокардии.
Для вариантной стенокардии характерно появление типичной боли за грудиной, чаще ночью или в ранние утренние часы, продолжительность приступа может быть больше 15 минут. На высоте боли возможно появление желудочковых аритмий или АВ-блокад. Приём нитроглицерина в большинстве случаев купирует приступы вариантной стенокардии. Вариантная стенокардия может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. Нередко отмечают её появление у больных в остром периоде инфаркта миокарда .
Характерным признаком вариантной стенокардии является мигрень , возникающая у 25% пациентов. У 25% пациентов вариантная стенокардия сочетается с феноменом Рейно. Обмороки вследствие желудочковых аритмий или АВ-блокад могут быть диагностическими признаками вариантной стенокардии. Заболевание может протекать волнообразно – после нескольких приступов возможен длительный перерыв, а затем возобновление приступов вариантной стенокардии.
Диагностика.
Если удается записать ЭКГ во время болевого приступа, то фиксируется подъем сегмента ST (чаще в нескольких отведениях), возвращающегося к изолинии после купирования болевого синдрома. Суточный мониторинг ЭКГ также может выявить эпизоды подъема сегмента ST. ЭКГ при пробе с физической нагрузкой провоцирует стенокардию с подъемом сегмента ST у 30% больных в активную фазу болезни.
Для диагностики вариантной стенокардии иногда применяют холодовую пробу (помещают руку до середины предплечья в воду с температурой 4 градуса по Цельсию на 3-5 минут; проба считается положительной при появлении ишемических изменений на ЭКГ во время погружения или в течении последующих 10 минут).
В некоторых случаях выполняют МРТ в сосудистом режиме во время нагрузочной проб, данные позволяют выявить аномалии в скорости коронарного кровотока в передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии. Сегодня МРТ делают во многих клиниках, которые оборудованы современными устройствами диагностики.
Лечение вариантной стенокардии.
Для купирования приступа вариантной стенокардии применяют нитроглицерин. При обострении заболевания (учащении приступов) возможно применение нитратов пролонгированного действия. Могут быть рекомендованы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Отмечен положительный эффект применения альфа-адреноблокаторов, амиодарона, гуанетидина, клонидина при вариантной стенокардии. Бета-адреноблокаторы могут удлинять приступ вариантной стенокардии, поэтому они не показаны данной категории пациентов. Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ишемической болезни сердца , для профилактики инфаркта миокарда показано применение ацетилсалициловой кислоты.
При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атероскротического сужения артерий рекомендуется проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако имеются данные о том, что показатели операционной смертности и послеоперационных инфарктов миокарда у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариантной стенокардии.
Прогноз.
Достаточно часто наступает спонтанное исчезновение приступов, которое порой длится годами. У ряда больных в течении 3 месяцев возникает инфаркт миокарда. В большой степени на прогноз больных вариантной стенокардией влияет степень выраженности атеросклероза венечных артерий.
