Миниатюрные постсинаптические потенциалы. Острые нарушения нервно-мышечной передачи

Миастения и другие нарушения нервно-мышечной передачи импульса. Часть 2

Л . Г . Энгел (A. G. Engel)

Нарушения нервно-мышечной трансмиссии могут быть генетически унаследованными или приобретенными. Они, как правило, сопровождаются выраженной мышечной слабостью и быстрой утомляемостью при выполнении того или иного мышечного действия. При таких заболеваниях генерация в нервных окончаниях нервных импульсов достаточной амплитуды все же происходит, однако распространяться далее потенциал действия мышечного волокна не может в силу влияния одного или нескольких специфических механизмов.

Миастения

Определение . Миастения (myasthenia gravis ) - это приобретенное аутоиммунное заболевание, характеризующееся недостаточностью ацетилхолиновых рецепторов (АХР) на моторной концевой пластинке нерва. Число ацетилхолиновых (АХ) квантов, высвобождаемых из нервного терминала при возникновении в нем нервного импульса, и вероятность высвобождения АХ по квантам, по-видимому, не изменены, однако число рецепторов, способных захватить этот АХ, уменьшено, в результате чего снижается амплитуда потенциала на конечной нервной пластинке. Ответная реакция на одиночную кванту АХ, высвобождаемого нервным окончанием в покое, что является как бы миниатюрным потенциалом нервного окончания, также снижена. В одних случаях поражаются только глазодвигательные мышцы, в других - заболевание приобретает генерализованный характер. Выраженность симптомов заболевания уменьшается после отдыха или приема антихолинэстеразных препаратов. Циркулирующие в крови антитела к АХР обнаруживаются у 80-90% больных, а иммунные комплексы (IgG и компоненты комплимента), как правило, откладываются на постсинаптической мембране моторной концевой пластинки.

Клинические проявления . Заболевание встречается с частотой от 2 до 5 случаев в год на 1 млн населения, а распространенность его - 13-64 случая на 1 млн. Болеют чаще женщины, чем мужчины (соотношение 6:4). Заболевание может начинаться в любом возрасте, однако женщины, как правило, заболевают в 3-м десятилетии жизни, а мужчины - в 6-7-м десятилетиях. Выраженность симптомов может колебаться ежечасно, ежедневно, еженедельно и т. д. Симптоматика ухудшается при физическом усилии, при экстремальных температурах, под влиянием вирусной или иной инфекции, при менструациях, при эмоциональном возбуждении. Поражение глазодвигательных мышц обычно двустороннее, асимметричное и, как правило, сочетается с птозом или диплопией. Вовлеченность в патологический процесс других мышц, иннервируемых черепными нервами, приводит к потере лицевой мимики, выворачиванию губ, превращению улыбки в подобие гримасы, отвисанию нижней челюсти, носовой регургитации жидкостей, возникновению удушья при приеме пищи и жидкостей, к появлению смазанной, скудной и гнусавой речи. Сверхбыстрая утомляемость мышц конечностей приводит к затруднениям при расчесывании волос, повторном подъеме тех или иных предметов, при подъеме по лестнице, ходьбе или беге. В зависимости от выраженности заболевания может присоединяться одышка при умеренной или легчайшей нагрузке или даже в покое. Эту патологическую мышечную утомляемость можно выявить при простых пробах со счетом: просят больного смотреть вверх, не закрывая глаз в течение 1 мин, при этом громко считают от одного до ста; также в течение 1 мин просят поднять руки до уровня плеч и держать их горизонтально или повторно глубоко сгибать ногу в коленном суставе. Глубокие сухожильные рефлексы нормальные даже в ослабленных мышцах. Примерно у 15% больных отмечают атрофию жевательных, височных, лицевых мышц, мышц языка и реже - других мышц.

Естественное течение болезни. В течение первого месяца после начала заболевания нарушения лишь со стороны глазодвигательных мышц появляются у 40% заболевших, генерализованные нарушения - у 40%, поражение только конечностей - у 10%, в патологический процесс оказывается вовлеченной только бульбарная мускулатура или бульбарная и глазодвигательная - у 10%. По мере прогрессирования заболевания от более легкого к более тяжелому слабость мышц распространяется от глазодвигательных к лицевым мышцам, к нижним бульбарным мышцам, к мышцам туловища и конечностей (последовательность поражения мышц может быть любой). Проксимальные мышцы конечностей поражаются в большей степени, чем дистальные, а в более далеко зашедших стадиях заболевания мышечная слабость приобретает универсальный характер. К концу первого года глазодвигательная мускулатура поражается практически у всех больных. Симптоматика остается только окулярной не более чем у 16% больных. Почти у 90% больных, у которых заболевание приобретает генерализованный характер, это происходит в течение первого года заболевания. Особенно быстро прогрессирует заболевание в течение первых трех лет, и более половины смертей, связанных с заболеванием, приходится именно на этот период. Могут наблюдаться, конечно, и спонтанные ремиссии, но они длятся от нескольких недель до года; более длительные ремиссии очень редки.

У 60% больных с миастенией отмечают гиперплазию тимуса, а у 10-15% больных развивается тимома. У небольшого числа больных с тимомой возникают также миокардит и/или гигантоклеточный миозит. Примерно у 10% больных миастения сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими, как гипертиреоз, полимиозит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, пузырчатка, саркоидоз, пернициозная анемия и миастенический синдром Ламберта - Итона.

Клинические типы миастении. Классификация миастений, предложенная Osserman , основана на характере распространения заболевания по телу человека и на степени выраженности симптоматики.

Группа 1 - окулярные симптомы.

Группа 2А - нерезко выраженные генерализованные симптомы.

Группа 2Б - умеренно выраженные генерализованные симптомы.

Группа 3 - острая фульминантная симптоматика.

Группа 4 - поздние резко выраженные симптомы.

Следующая альтернативная классификация соотнесена с тимомой и возрастом, когда началось заболевание:

Тип 1, с тимомой: заболевание обычно резко выражено, титр антител к ацетилхолиновым рецепторам (АХР) в крови высок. Связи с полом или с антигенами системы HLA нет.

Тип 2, без тимомы, начало заболевания в возрасте до 40 лет: титр антител к АХР в крови носит промежуточный характер. Среди больных преобладают женщины, отмечена связь с определенными группами системы HLA - HLA - Al ; HLA - B 8 и HLA - DRw 3 (HLA - B 12 - в Японии).

Тип 3, без тимомы, начало заболевания после 40 лет: титр антител к АХР в крови невысок. Среди заболевших преобладают мужчины, повышена связь с группами системы антигенов HLA - HLA - A 3, HLA - B 7 и HLA - DRw 2 (HLA -АЮ - в Японии).

Антитела к поперечно-полосатой мускулатуре обнаруживают в 90,5 и 45% соответственно в типах 1, 2, 3. Связь с другими аутоиммунными заболеваниями наибольшая в типе 3, наименьшая - в типе 1.

Преходящая неонатальная миастения. Циркулирующие антитела к АХР обнаруживают у большинства новорожденных от матерей, страдающих миастенией, но только у 12% из них развивается болезнь. Признаки болезни проявляются уже в первые несколько часов после рождения. Это затруднения с кормлением ребенка, генерализованная мышечная слабость, расстройства дыхания, слабый крик ребенка, слабость лицевой мускулатуры, птоз. Связи между выраженностью заболевания у матери и у ребенка нет. Заболевание вызвано пассивной передачей АХР-антител или адоптивной (путем пассивного восприятия) передачей иммуноцитов от матери к младенцу или, может быть, в результате повреждения АХР у плода материнскими антителами, вызывающими временную ответную реакцию у новорожденного.

Иммунопатогенез. Аутоиммунный характер миастении и патогенетическая роль антител к АХР была установлена целым рядом точных исследований: 1) у животных, иммунизированных АХР, развивался синдром, напоминающий миастению; 2) у большинства больных выявлены циркулирующие АХР-антитела; 3) установлена пассивная передача от человека к мыши с IgG нескольких характерных признаков заболевания; 4) определена локализация иммунных комплексов на постсинаптической мембране; 5) обнаружен благоприятный лечебный эффект плазмафереза. То, что при миастении имеет место недостаточность АХР на концевых пластинках нервов, было установлено ауторадиографическими, ультраструктурными и радиохимическими исследованиями с применением а- бунгаротоксина, молекула которого соединяется с АХР с большой степенью сродства. Эти исследования были предприняты с целью количественной оценки АХР на концевых пластинках нервов. Более того, уменьшение числа АХР в мышцах при миастении коррелирует со снижением амплитуды «миниатюрных потенциалов» с концевых пластинок нервов.

Антитела, связанные с концевыми пластинками АХР, вызывают АХР-недостаточность двумя основными механизмами - разрушением комплемента и путем модуляции. Фиксация комплемента и активация литической фазы комплементарной реакции приводит к фокальной деструкции складок синапса и к потере АХР в синаптическое пространство. Модуляция состоит из ускоренной интернали-зации и деструкции АХР, перекрестно соединенных с антителами. Число АХР уменьшается тогда, когда синтез и проникновение (погружение) в мембрану новых АХР не успевает за потерей АХР. И далее - лизис синаптических складок с помощью комплемента уменьшает поверхность мембраны, в которую могут погрузиться новые АХР, что еще более в последующем увеличивает дефицит АХР как с помощью модуляции, так и посредством комплемента. Некоторые антитела к АХР могут влиять на их функцию за счет блокады связывания ацетилхолина с АХР. Блокирующие антитела составляют лишь небольшую фракцию ото всех АХР-антител.

Тот факт, что миастении часто сопутствует патология тимуса, а также благоприятный эффект удаления последнего, свидетельствует о его участии в патогенезе миастении. Было высказано предположение, что сенсибилизация лимфоцитов к АХР происходит именно в тимусе и что антигенспецифические Т-хелперные клетки соответственно продуцируются и экспортируются из тимуса в другие антителопродуцирующие зоны организма.

Диагностика. Диагностика основывается на характерном анамнезе, данных физикального обследования, антихолинэстеразных тестах и результатах лабораторных исследований (электромиография, серологические тесты и в отдельных случаях микроэлектродные исследования нервно-мышечной передачи in vitro , а также ультраструктурные и цитохимические исследования концевых пластинок).

Антихолинэстеразные тесты. При внутривенном введении эдрофониум (Edrophonium ) действует через несколько секунд, а его эффект продолжается в течение нескольких минут. Его количество, равное 0,1-0,2 мл (раствора 10 мг/мл), вводят внутривенно в течение 15 с. Если ответной реакции не наступает в течение 30 с, то снова вводят 0,8-0,9 мл лекарственного препарата. Чтобы оценить ответную реакцию, необходимо определить степень птоза, величину движений глазным яблоком, силу хватательного движения кистью. Возможны и побочные эффекты: фасцикуляция, резкая гиперемия лица, слезотечение, схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос. Больным с сердечно-сосудистой патологией эдрофониум нужно вводить с осторожностью, так как он может вызвать синусовую брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, а иногда и остановку сердца. Купируют эти проявления токсического действия эдрофониума обычно атропином; действие внутримышечно введенного неостигмина (Neostigmine ) в дозе 0,5-1 мг начинается через 30 мин и продолжается почти в течение 2 ч, что позволяет неторопливо оценивать изменения, происходящие в организме.

Электромиография (ЭМГ). При ЭМГ супрамаксимальная стимуляция моторного нерва с частотой от 2 до 3 Гц вызывает у 10% или более обследованных снижение амплитуды вызванного составного потенциала мышечного действия в направлении от первого к пятому раздражению. Тест бывает положительным практически у всех больных с миастенией при условии, что обследованию подвергаются две или более дистальных и две или более проксимальных мышц. Убывание показателей вызывается естественным уменьшением числа квантов нервной энергии, высвобождаемой из нервных окончаний, и сниженной амплитудой потенциалов концевых пластинок, особенно в начале низкочастотной стимуляции. При миастении амплитуда потенциалов концевых пластинок и без того уже уменьшена, что связано с АХР-недостаточностыо, добавочное же ее снижение во время стимуляции вызывает блокаду нервно-мышечной передачи во все возрастающее число концевых пластинок. Трансмиссионный дефект, правда, уменьшается на несколько секунд после 15-30-секундного периода максимального произвольного сокращения, но снова становится существенным несколькими минутами позже. Этот феномен также отражает нормально функционирующие пресинаптические механизмы, которые увеличивают или уменьшают квантовое содержание потенциалов концевых пластинок и, следовательно, обеспечивают безопасный порог нервно-мышечной трансмиссии. Электромиография одиночного мышечного волокна позволяет сравнивать временные параметры потенциалов действия между парой близлежащих мышечных волокон в одной и той же моторной единице. При миастении низкая амплитуда и замедленное время подъема кривой потенциалов концевых пластинок вызывает патологически затяжные интерпотенциальные интервалы и преходящую блокаду генерации потенциалов действия в некоторых мышечных волокнах.

Серологические тесты. Тест на АХР-антитела положительный почти у всех больных с умеренно выраженной и остро протекающей миастенией, у 80% больных с мягкой генерализованной формой, у 50% больных при глазной форме миастении и только у 25% больных в стадии ремиссии. Величина титра этих антител довольно свободно коррелирует с тяжестью заболевания, но если у конкретного больного снижение этого титра более чем на 50% удерживается в течение 14 мес и дольше, то это всегда свидетельствует об устойчивом улучшении его состояния. У больных с миастенией периодически выявляют также и антитела к поперечно-полосатой мускулатуре. Роль последних неизвестна, но их связь с тимомой клинически подтверждается.

Другие диагностические исследования. Методом криостатных срезов на концевых пластинках нервов обнаруживают иммунные комплексы даже в том случае, если циркулирующих АХР-антитела не выявляют. Наиболее удобный и технически легко осуществимый метод подтверждения подозреваемого диагноза - это метод определения локализации С3. До настоящего времени с помощью световой микроскопии не удавалось обнаружить иммунные комплексы на концевых пластинках нервов ни при каких нервно-мышечных заболеваниях, кроме миастении. При электрофизиологических исследованиях in vitro нервно-мышечной трансмиссии можно дифференцировать атипичные случаи миастении, миастенический синдром Ламберта-Итона и некоторые врожденные миастенические синдромы.

Дифференциальный диагноз . В круг дифференциальной диагностики при миастении обычно включают неврастению, окулофарингеальную дистрофию, прогрессирующую экстернальную офтальмоплегию с отсутствием или наличием слабости в других мышцах, иннервируемых черепными нервами или в мышцах конечностей; внутричерепные объемные процессы, сдавливающие краниальные нервы; вызванные лекарственными препаратами миастенические синдромы и другие заболевания, связанные с нарушением нервно-мышечной передачи. Неврастению диагностируют с помощью мышечных тестов и по отсутствию свойственных миастении клинических нарушений и изменений лабораторных показателей. При миопатиях с вовлечением глазодвигательных мышц мышечная слабость обычно стабильная, а не флюктуирующая: диплопия является редким симптомом, а в биоптате мышцы можно выявить четкую морфологическую патологию; при этом фармакологические и лабораторные тесты, подтверждающие миастению, бывают отрицательные. Лекарственные и другие миастенические синдромы рассмотрены в соответствующих разделах.

Лечение . В настоящее время для лечения больных с миастенией применяют ингибиторы холинэстеразы, преднизон (прием через день), азатиоприн, тимэктомию и плазмаферез.

Ингибиторы холинэстеразы эффективны при всех клинических формах миастении.

Пиридостигмина бромид (в одной таблетке 60 мг) действует в течение 3-4 ч, а неостигмина бромид (таблетки по 15 мг) - в течение 2-3 ч. Поскольку пиридостигмина бромид действует дальше и у него меньше побочных мускариноподобных побочных эффектов, чем у неостигмина бромида, то именно его и используют более широко. В течение дня больным дают 1/2-4 таблетки пиридостигмина бромида каждые 4 ч. Пиридостигмина бромид выпускают также и в «долговременных» таблетках по 180 мг для использования в ночное время, а также в виде сиропа для детей и больных, питание которых осуществляют через назогастральный зонд. Если мускариновые побочные эффекты выражены достаточно сильно, назначают атропин по 0,4-0,6 мг перорально 2-3 раза в день. В послеоперационном периоде или очень тяжело больным можно рекомендовать препараты пиридостигмина бромида (доза 1/30 от пероральной дозы) или неостигмина метилсульфата (доза 1/25 от пероральной дозы) для внутримышечных инъекций.

Прогрессирующая слабость мышц, несмотря на использование все возрастающих доз ингибиторов холинэстераз, служит сигналом начала миастенического или холинергического криза. Холинергический криз проявляется такими мускариновыми эффектами, как схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, миоз, повышенное слезоотделение, повышенная бронхиальная секреция, диафорез и брадикардия. Криз является в большей степени миастеническим, чем холинергическим, если мускариновые эффекты не столь очевидны и если после внутривенного введения 2 мг эдрофониума мышечная слабость начинает уменьшаться, а не нарастать. На практике, однако, различить эти два типа кризов довольно трудно и чрезмерная лекарственная терапия, направленная на устранение миастенического криза, превращает его в холинергический. Так что больных с нарастающими расстройствами дыхания, кормления, тазовыми расстройствами и не отвечающих на достаточно высокие дозы антихолинэстеразных препаратов необходимо перевести на режим безлекарственного лечения. Им следует произвести трахеальную интубацию или трахеостомию, дыхание поддерживать с помощью респиратора, а питание - внутривенным введением питательных смесей. Через несколько дней рефрактерность к лекарственным препаратам обычно исчезает.

Больных с генерализованной формой заболевания, не отвечающих адекватно на умеренные дозы антихолинэстеразных препаратов, лечить необходимо иначе. Так, тимэктомия увеличивает частоту наступления ремиссий и облегчает симптомы миастении. И хотя не проведено корреляционных клинических исследований влияния тимэктомии на течение миастении в зависимости от возраста, пола и тяжести заболевания, принято считать, что наиболее эффективно удаление вилочковой железы у молодых женщин с гиперплазированной железой и высокими титрами антител в крови. Тимома является абсолютным показанием для тимэктомии, так как эта опухоль локально довольно инвазивна. При рентгенографии грудной клетки в сочетании с послойной томографией можно выявить большинство случаев тимомы. КТ средостения считается высокочувствительным скринирующим тестом в этом отношении, но иногда могут быть получены ложноположительные результаты.

Прием преднизона через день часто позволяет добиться ремиссии или существенно улучшает состояние более чем у 50% больных. Лечение это можно считать довольно безопасным при условии соблюдения предосторожностей, предписываемых всем больным, получающим кортикостероиды. При средней дозе преднизона 70 мг через день состояние больного начинает улучшаться примерно через пять месяцев после начала лечения. После того как состояние больного достигает определенного плато, дозу преднизона нужно снижать в течение нескольких месяцев, чтобы определить величину минимальной поддерживающей дозы. Азатиоприн в дозах 150-200 мг в день также вызывает ремиссии и значительно улучшает состояние более чем у 50% больных, однако некоторые из них одновременно получали преднизон или перенесли тимэктомию. При лечении азатиоприном состояние больных улучшается примерно через 3 мес. Для выявления частоты побочных эффектов такого лечения (панцитопения, лейкопения, тяжелые инфекции, гепатоцеллюлярное повреждение печени) соответствующие наблюдения должны быть продолжены.

Плазмаферез показан при резко выраженных генерализованных или фульминантных формах миастении, рефрактерных к другим видам лечения. Обмен в течение дня двух литров плазмы уже через несколько дней приводит к объективному улучшению состояния больного и снижает в крови титр АХР-антител. Однако плазмаферез сам по себе не вызывает долговременной защиты организма по сравнению с лечением только иммунодепрессантами.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Синдром Итона-Ламберта развивается при нарушении высвобождения ацетилхолина из пресинаптических нервных окончаний.

Ботулизм - последствие нарушения высвобождения ацетилхолина пресинаптической терминалью из-за необратимого связывания с нею токсина Clostridium botulinum. Среди симптомов выраженная слабость вплоть до нарушений дыхания и признаки увеличения симпатического тонуса из-за блокирования парасимпатической активности: мидриаз, сухость во рту , запор, задержка мочи, тахикардия, чего не бывает при миастении. На ЭМГ умеренное снижение ответа на низкочастотное (2-3 в 1 секунду) раздражение нерва и рост ответа при увеличении частоты раздражения (50 имп/с) или после кратковременной (10 с) мышечной работы.

Лекарства или токсические вещества могут нарушать функцию нервно-мышечного синапса. Холинергические препараты, фосфорорганические инсектициды и большинство нервнопаралитических газов блокируют нервно-мышечную передачу, деполяризуя постсинаптическую мембрану из-за избыточного действия ацетилхолина на ее рецепторы. Результат: миоз, бронхорея, миастеноподобная слабость. Аминогликозиды и полипептидные антибиотики уменьшают пресинаптическое высвобождение ацетилхолина и чувствительность к нему постсинаптической мембраны. На фоне латентной миастении высокие концентрации этих антибиотиков в сыворотке усугубляют нервно-мышечный блок.

Продолжительное лечение пеницилламином может сопровождаться обратимым синдромом, который клинически и по ЭМГ напоминает миастению. Избыток магния (уровень в крови 8-9 мг/дл) чреват развитием выраженной слабости, что также напоминает миастенический синдром . Лечение включает устранение токсического воздействия, интенсивное наблюдение и при необходимости ИВЛ. Для уменьшения избыточной бронхиальной секреции назначают атропин 0,4-0,6 мг внутрь 3 раза/ день. При отравлении фосфорорганическими инсектицидами или нервно-паралитическим газом могут потребоваться более высокие дозы (2-4 мг в/в за 5 мин).

Синдром ригидного человека - это внезапное появление прогрессирующей ригидности мышц туловища и живота, в меньшей степени - конечностей. Других отклонений, в том числе и на ЭМГ, нет. Этот аутоиммунный синдром развивается как паранеопластический (чаще при раке груди, легких, прямой кишки и при болезни Ходжкина). Аутоантитела против нескольких белков, связанных с ГАМК глициновыми синапсами, воздействуют преимущественно на ингибиторные нейроны передних рогов спинного мозга. Лечение симптоматическое. Диазепам существенно уменьшает мышечную ригидность. Результаты плазмафереза противоречивы.

Синдром Исаакса (синонимы: нейромиотония, синдром броненосца) проявляется, главным образом, жалобами на работу конечностей. Появляются миокимии - мышечные фасцикуляции, выглядящие как конгломерат шевелящихся под кожей червей. Другие жалобы: карпопедальные спазмы, интермиттирующие крампи, повышенное потоотделение и псевдомиотония (нарушение расслабления после сильного мышечного сокращения, но без типичного для истинной миотонии нарастания - убывания на ЭМГ). Первоначально поражает периферический нерв, поскольку кураре снимает жалобы, а под общим наркозом симптомы сохраняются. Причина неизвестна. Карбамазепин или фенитоин уменьшают жалобы.

Страница 84 из 114

Миастения

Миастения - заболевание, вызывающее нарушение нервномышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных мышц.

Этиология и патогенез.

Клиническая картина.

Миастения может возникнуть в любом возрасте, но наиболее высокая заболеваемость отмечается в двух возрастных категориях: от 20 до 40 и от 65 до 75 лет. В подавляющем большинстве случаев заболевание первично вовлекает глазные мышцы, поэтому вначале больные жалуются на эпизодическое опущение века и двоение в глазах. В последующие 1-2 года у большинства больных в процесс вовлекаются мимические и бульбарные мышцы, мышцы шеи, конечностей и туловища с развитием генерализованной формы заболевания. Но у части больных заболевание не распространяется далее наружных мышц глаза (глазная форма). Характерны выраженные колебания симптоматики в течение суток, в связи с этим болезнь нередко принимают за истерию. Феномен патологической мышечной утомляемости проявляется нарастанием симптоматики на фоне физической нагрузки (например, усиление слабости жевательных мышц во время еды, ослабление голоса во время беседы). После отдыха симптомы уменьшаются. Характерно отсутствие вегетативных нарушений (нарушений иннервации зрачка или тазовых расстройств), мышечных атрофий, снижения сухожильных рефлексов, нарушений чувствительности.
При неврологическом осмотре выявляется снижение силы, нарастающее при повторении движений. Для выявления патологической утомляемости мышцы, поднимающей верхнее веко, больному предлагают фиксировать взор, отведя глаза вверх, для выявления слабости мышц плечевого пояса - поднять руки вверх на 30-60 с, для обнаружения утомляемости мышц гортани - сосчитать вслух до 100. Характерно избирательное вовлечение мышц (например, сгибатели шеи оказываются более слабыми, чем разгибатели), что позволяет отличить миастению от астении или истерии.
У больных с генерализованной миастенией иногда возникает быстрое ухудшение состояния с развитием дыхательной недостаточности, связанной со слабостью дыхательных мышц или бульбарной мускулатуры (миастенический криз). Криз может возникнуть вследствие неблагоприятного течения заболевания (иногда он бывает первым проявлением миастении), на фоне инфекции, электролитных нарушений (гипокалиемия, гипермагнезиемия) или приема препаратов, нарушающих нервно-мышечную передачу. Тяжелая дыхательная недостаточность при кризе может развиться очень быстро, в течение нескольких минут. О ее приближении свидетельствуют одышка, неспособность сглатывать слюну и держать голову прямо, ослабление голоса.
Реже нарастание мышечной слабости и дыхательной недостаточности бывает вызвано передозировкой антихолинергических средств (холинергический криз). В пользу этого варианта криза свидетельствуют в основном вегетативные нарушения, связанные с активацией ацетилхолиновых рецепторов: узкие зрачки и парез аккомодации, гиперсекреция слюны и бронхиальной слизи, кишечные колики, понос, рвота, брадикардия, а также генерализованные мышечные подергивания. Но у части больных клинически отдифференцировать миастенический криз от холинергического бывает практически невозможно.

Диагностика.

Для подтверждения диагноза миастении проводят прозериновую пробу с 2 мл 0,5 % раствора прозерина, который вводят подкожно, и наблюдают за эффектом в течение 40 мин. У больных с миастенией при этом наблюдается значительное уменьшение, а иногда и полное исчезновение симптомов болезни. Для коррекции возможного побочного действия прозерина: брадикардии, бронхоспазма, артериальной гипотензии - следует также иметь наготове шприц с 0,5- 1 мл 0.1 % раствора атропина и мешок Амбу. При введении прозерина возможны и другие нежелательные эффекты - гиперсаливация, слезотечение, мышечные подергивания, диарея, кишечная колика, тошнота, недержание мочи и кала. Диагноз подтверждают также с помощью электромиографии, определения содержания антител к ацетилхолиновым рецепторам. У взрослых с подтвержденным диагнозом миастении показана компьютерная томография грудной клетки для исключения опухоли или гиперплазии вилочковой железы, выявляющихся у значительной части больных.

Лечение.

Для уменьшения слабости и патологической утомляемости мышц прежде всего применяют анти холин эстеразные средства, тормозящие распад ацетилхолина в синапсе,- пиридостигмин (калимин) и неостигмин (прозерин). Действие калимина начинается через 30-60 мин после приема препарата и продолжается 3-6 ч. Лечение начинают с 30 мг 3 раза в день, затем дозу повышают до 60-120 мг 4 раз в день. Хотя пиридостигмин эффективен у большинства больных, но лишь у небольшой части из них симптомы регрессируют полностью. Действие препарата на различные мышцы бывает неодинаковым: в отношении одних его доза может быть недостаточной, в отношении других - избыточной.
Дальнейшее наращивание дозы может усиливать слабость в последнем случае. Чтобы избежать передозировки, очередную дозу следует принимать не ранее, чем появятся признаки окончания действия предыдущей дозы. Частыми побочными эффектами являются боли в животе, тошнота, диарея, гиперсаливация. Иногда для их уменьшения назначают атропин (0,5 мг внутрь), однако регулярный его прием невозможен из- за его токсического действия (тем не менее больным полезно иметь атропин при себе). Побочные реакции можно уменьшить, если снизить разовую дозу антихолинэстеразных средств, увеличив частоту его приема, или принимать препарат во время еды. Прозерин обладает более короткой продолжительностью действия. Часто его назначают внутрь (15-30 мг) или парентерально (0,5-1,5 мг) для получения кратковременного дополнительного эффекта, например, перед обедом. Одновременно больным часто назначают препараты калия.
При недостаточной эффективности антихолинэстеразных средств назначают кортикостероиды. Они вызывают улучшение у 70 % больных, но в первые 3 нед, особенно если лечение начато с высокой дозы, слабость мышц (в том числе бульбарных и дыхательных) может нарастать. При достижении стойкого эффекта приступают к медленному снижению дозы. В значительной части случаев больные вынуждены принимать поддерживающую дозу препарата на протяжении многих лет.
В тяжелых случаях при плохой переносимости кортикостероидов назначают иммуносупрессоры (азатиоприн, реже циклоспорин и циклофосфамид). Удаление вилочковой железы (тимэктомия) показано больным до 60 лет с генерализованной формой заболевания, а также при наличии опухоли вилочковой железы (тимомы).
Осуществляя уход за больным миастенией, медицинская сестра должна оказывать им помощь в соблюдении гигиенического режима, в питании (особая осторожность необходима при нарушении глотания), наблюдать за состоянием двигательных и дыхательных функций. Выдавать лекарственные средства следует строго по назначению врача.
Целый ряд лекарственных препаратов способен усилить симптомы миастении, в том числе некоторые антибактериальные средства (стрептомицин, гентамицин и другие аминогликозиды, тетрациклин, ампициллин, эритромицин, ципрофлоксацин, клиндамицин, сульфаниламиды), бета-блокаторы, лидокаин, хинин, новокаинамид, антагонисты кальция, антиэпилептические средства (дифенин, карбамазепин, барбитураты), аминазин, амитриптилин, диазепам (реланиум) и другие бензодиазепины, миорелаксанты, диуретики (за исключением калий сберегающих), соли магния и др.
При появлении признаков миастенического криза больной должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Транспортировку лучше производить в положении полусидя. Во время транспортировки прежде всего следует позаботиться о проходимости дыхательных путей и предупреждении аспирации; необходимо удалить слизь из глотки, дать кислород (через маску или назальный катетер). Иногда показана интубация. В отсутствие признаков передозировки антихолинэстеразных средств (!) можно ввести подкожно 1 - 2 мл 0,05 % раствора прозерина. Внутривенное введение препарата дает более быстрый эффект, но чревато опасностью остановки сердца, поэтому к нему прибегают лишь в наиболее тяжелых случаях. Предварительно вводят внутривенно или подкожно 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. Дальнейшее введение прозерина возможно только при получении положительного результата от первого введения.
В условиях отделения интенсивной терапии налаживают регулярный контроль за состоянием дыхательной функции и проходимостью дыхательных путей. При развитии дыхательной недостаточности проводят интубацию и приступают к искусственной вентиляции легких. Проводят коррекцию электролитных нарушений. При признаках инфекции назначают антибиотики (предпочтительнее циклоспорины). Больные часто бывают возбуждены, но вводить седативные препараты, как правило, не следует, так как многие из них усугубляют мышечную слабость. Ободряющие слова и деловитость персонала часто в достаточной степени успокаивают больного, в тяжелых же случаях вводят галоперидол (1 мл 0,5 % раствора внутривенно или внутримышечно).
Наилучшие результаты при кризе дает плазмаферез. Иногда при кризе используют также кортикостероиды (например, преднизолон, до 100 мг/сут внутрь), но при этом возможно первоначальное нарастание слабости и дыхательной недостаточности. Если же холинергический компонент криза надежно исключен, то в отсутствие потребности в искусственной вентиляции легких продолжают введение прозерина. С началом искусственной вентиляции легких, которую обычно проводят 3-6 дней, прозерин отменяют либо его дозу снижают вдвое.
При холинергическом кризе антихолинэстеразные препараты временно отменяют, восстанавливают проходимость дыхательных путей, подкожно вводят атропин (по 0,5-1 мл 0,1 % раствора каждые 2 ч) до появления сухости во рту, назначают реактиваторы холинэстеразы, при необходимости прибегают к интубации и искусственной вентиляции легких.

Нервно-мышечные соединения являются одним из самых уязвимых структур периферического нейромоторного аппарата. Синаптический аппарат мышцы служит местом приложения всех миорелаксантов, применяемых в анестезиологической практике.

Поражение нервно-мышечной передачи служит причиной тяжелых мышечных расстройств при воздействии ядов различных насекомых и змей, интоксикации различными медикаментами, в частности .

Блокада выделения передатчика возбуждения с нерва на мышцу является причиной тяжелых двигательных нарушений при ботулинической интоксикации, некоторых формах карциноматозных нейромиопатий. Патология синаптического аппарата мышц является причиной развития тяжелого нервно-мышечного страдания - миастении.

В течение последних лет изучению физиологии и патофизиологии нервно-мышечной передачи посвящено огромное количество исследований.

Подробно изучены механизмы образования, хранения, выделения передатчика возбуждения - ацетилхолина (АХ). Тончайшими исследованиями установлена природа рецептора ацетилхолина (холинорецептора) постсинаптической мембраны мышц. Уделено большое внимание изучению механизмов патологии нервно-мышечной передачи при различных заболеваниях человека.

Велико также число исследований, посвященных изучению клинической картины нервно-мышечных заболеваний, связанных с нарушениями функционирования нервно-мышечной передачи. Результаты этих исследований приводятся в соответствующих разделах данной главы. Здесь же нам хотелось подчеркнуть, что ни в одной области клинической неврологии внедрение электрофизиологических методов не принесло столь очевидного успеха, как в изучении синаптических болезней мышц.

Благодаря разработке и широкому внедрению новых методов изучения нервно-мышечной передачи удалось выделить, а затем и клинически дифференцировать различные формы заболеваний, ранее относимых к миастении. В настоящее время клиническая диагностика миастении и ряда миастенических синдромов стала рутинным делом, не требующим особой квалификации. Вместе с тем до настоящего времени остается неясным вопрос о нозологическом единстве различных клинических форм миастении.

Есть основание полагать, что миастения - не единая клиническая форма, а группа заболеваний с различным патогенезом. Кроме того, продолжает выделяться все большее число миастенических синдромов, обусловленных нарушениями нервно-мышечной передачи, отягощающих или сопровождающих поражения других уровней нейромоторного аппарата, а иногда сочетающихся с поражениями мозжечковых и пирамидных систем.

Интерес к проблеме синаптических болезней обусловлен и другим обстоятельством: значительная роль в механизме их формирования принадлежит механизму нарушения иммунитета - аутоиммунным и иммуно-аллергическим расстройствам.

Это делает миастению и ряд миастенических синдромов удобной моделью для изучения иммунодефицитных состояний у человека. Кроме того, изучение этого механизма миастении открывает новые успешные пути терапии миастенической болезни и миастенических синдромов с помощью кортикостероидных препаратов и иммунодепрессантов.

«Нервно-мышечные болезни»,
Б.М.Гехт, Н.А.Ильина

Особой формой миастенических расстройств, обусловленных поражением терминальных ветвлений двигательных нервов и грубыми расстройствами нервно-мышечной передачи, является описанная нами в 1979 г. терминальная полиневропатия с миастеническим синдромом. К настоящему времени мы наблюдаем в течение 12 лет 13 больных с этим симптомокомплексом (12 мужчин и 1 женщина). У 2 больных заболевание началось в возрасте старше 30 лет,…

Прежде всего при данном заболевании наблюдаются типичные ЭМГ-ские изменения, свидетельствующие о грубых изменениях нервно-мышечной передачи, снижение амплитуды вызванного ПД мышцы, грубый блок нервно-мышечной передачи при стимуляции редкими частотами (1 и 3 имп/с) и тетанизации мышцы (частотой 50 имп/с). Во всех случаях отмечено изменение резидуальной латенции, свидетельствующее о замедлении скорости проведения возбуждения по самым дистальным претерминальным…

Патологическая утомляемость мышц является нередким симптомом всех форм полимиозита, однако у ряда больных наблюдали сочетание выраженных мышечных расстройств полимиозитического характера с несомненными клиническими и электрофизиологическими признаками, свидетельствующими о вовлечении в процесс синаптических структур, по характеру близкому патологическому процессу, наблюдаемому при миастении. Уже в конце XIX века Е. Wagner (1863, 1887) описал сочетание клиники полимиозита и…

Частично результаты обследования больных данной группы опубликованы в 1974 г. К настоящему времени под нашим наблюдением находятся 12 больных с этим клиническим синдромом. Все больные - девочки. Начало заболевания отмечается в возрасте от 10 до 15 лет. При обследовании больных обращают на себя внимание выраженная мышечная гипотония, снижение, а иногда и выпадение сухожильных рефлексов. Лишь…

В связи с неоднородностью механизмов развития нарушений нервно-мышечной передачи единого лечения миастенических синдромов нет. Воздействия на состояние нервно-мышечной передачи. При большинстве форм миастенических синдромов в определенной степени оказываются эффективными антихолинэстеразные препараты - прозерин, оксазил, калимин и их аналоги (смотрите Лечение миастении). Принципиально иной механизм действия другого препарата - гуанидина хлорида, способствующего выделению ацетилхолина из терминалей…

При обсуждении миастенического синдрома типа Ламберта - Итона следует отметить условность его названия, так как тщательное изучение клиники и механизмов развития данного заболевания позволило считать его неоднородным клиническим синдромом, обусловленным не только, как это предполагалось ранее, специфическим влиянием ракового процесса на нервно-мышечную передачу, но и типом реагирования нервно-мышечного синапса на целый ряд вредностей. Первыми миастенический…

Парестезии рук и ног наблюдаются у 50% больных. Все мужчины с синдромом Ламберта - Итона страдали импотенцией. Иллюстрациями к клинике миастенического синдрома Ламберта - Итона, связанного с бронхогенной мелкоклеточной карциномой, служат следующие наблюдения. Больной С., 43 лет, поступил в октябре 1975 г. с жалобами на слабость и утомляемость в мышцах ног и рук, мышцах туловища,…

При анализе патогенеза данного клинического синдрома обращает внимание относительная ясность механизмов, обусловливающих двигательные расстройства на синаптическом уровне, и полное отсутствие представления о причинах формирования синаптического дефекта. Существенное место в раскрытии механизмов синаптических нарушений принадлежит изложенным выше результатам ЭМГ-ского исследования и результатам изучения ультраструктуры нервно-мышечных соединений. Электрофизиологическое изучение больных с миастеническим синдромом типа Ламберта - Итона…

Потенциалы действия двигательных единиц и спонтанная активность мышечных волокон. Исследование ПД ДЕ с помощью концентрических игольчатых электродов выявляет снижение их длительности и амплитуды и увеличение числа полифазных потенциалов. Аналогичные данные получены и другими исследователями . Уменьшение длительности ПД ДЕ отмечено также Е. Lambert и D. Elmqvist (1972), W. Brown и R. Johns (1974).…

Патологическая утомляемость миастенического типа нечасто встречается при полиневропатиях, однако подобные наблюдения описаны в литературе. Большинство из них выявлены при ЭМГ-ском обследовании больных, но в ряде случаев патологическая утомляемость выявлялась и при клиническом обследовании (Гехт Б. М., 1964; Смирнов Ю. К., 1969; Ashby D., Bulmer Е., 1950; Simpson J., Lenman J., 1959). Динамический миастенический компонент заболевания…

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Другие нарушения нервно-мышечного синапса (G70.8)

Общая информация

Краткое описание

Миастения - хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание поперечнополосатой мускулатуры, связанное с изменением нервно-мышечной передачи, при котором образуются антитела (IgG) к холинорецепторам нервно-мышечным синапсам.
Миастения - заболевание редкое (0,4 на 100 000 населения). В последнее время интерес к миастении резко возрос, и, возможно, в результате этого возросло число диагностированных случаев. Миастения может начинаться в любом возрасте: описаны врожденные формы, а также начало болезни в возрасте 70-80 лет. Средний возраст начала болезни у женщин - 26 лет, у мужчин - 31 год; у женщин заболевание встречается в 3-4 раза чаще.

Приобретенная миастения связана с образованием антител против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса. В патогенезе аутоиммунной реакции активную роль, по-видимому, играет вилочковая железа.

Значительно более редкая форма - врожденная миастения - обусловлена генетически детермированным дефектом нервно-мышечных синапсов. Врожденная миастения проявляется при рождении (слабый крик, затруднение сосания) у детей, матери которых миастенией не болеют. В последующем клинические проявления приобретают перманентный характер. Обычно значительно выражены птоз верхних век и различные формы косоглазия, возможны умеренные проявления бульбарного синдрома. В меньшей степени страдают мышцы лица, конечностей, туловища.

Неонатальная миастения - преходящее состояние, наблюдающееся у младенцев, родившихся у матерей, страдающих миастенией, и обусловленное переходом через плаценту материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам.
Врожденная миастения встречается крайне редко, в то время как неонатальная миастения отмечается у 20% детей, рожденных от больных матерей. Симптомы (маскообразное лицо, слабое сосание, дисфагия, регургитация, дыхательные расстройства) обычно появляются в первые сутки жизни, иногда позже, вплоть до 10 суток. Обычно неонатальная миастения проходит за 24-36 часов, однако иногда сохраняется несколько недель.

Протокол "Болезни нервно-мышечного синапса"

Код по МКБ 10: G 70

G 70.0 Myastenia gravis

G 70.2 Врожденная и приобретенная миастения

G 70.8 - Другие нарушения нервно-мышечного синапса

G 70.9 - Нарушения нервно-мышечного синапса неуточненные

Классификация

Клиническая классификация миастении

1. Генерализованная миастения:

1.1. Миастения новорожденных.

1.2. Врожденная миастения:

Доброкачественная с офтальмопарезом или офтальмоплегией;

Семейная детская.

1.3. Юношеская миастения.

1.4. Генерализованная миастения взрослых:

Умеренная;

Тяжелая;

Поздняя тяжелая;

С ранним развитием атрофии.

2. Глазная миастения:

2.1. Юношеская.

2.2. Взрослых.

Классификация миастении по Б.М. Гехт

1. Степень генерализации двигательных расстройств:

1.1. Генерализованная.

1.2. Локальная:

Глазная;

Бульбарная;

Скелетная.

2. Степень тяжести двигательных нарушений:

2.1. Легкая.

2.2. Средняя.

2.3. Тяжелая.

3. Течение миастенического процесса:

3.1. Ремиттирующее (миастенические эпизоды).

3.2. Непрогрессирующее (миастеническое состояние).

3.3. Прогрессирующее.

3.4. Злокачественное.

4. Степень компенсации двигательных расстройств под влиянием антихолинэстеразных препаратов:

4.1. Полная (вплоть до восстановления работоспособности).

4.2. Неполная (восстанавливается способность к самообслуживанию).

4.3. Плохая (больные нуждаются в постороннем уходе).

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: на патологическую утомляемость и слабость поперечно-полосатых мышц, нарушения глотания, звукопроизношения; опущение верхнего века, двоение в глазах, ограничения активных движений, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, эмоциональная лабильность; в анамнезе данные состояния провоцируются физической нагрузкой, стрессом, менструацией, инфекцией, повышением температуры окружающей среды, а улучшает состояние - отдых, сон. Дебют миастении после провоцирующих факторов, начинаясь нередко с моносимптомов.

Физикальные обследования: неврологический статус - патологическая утомляемость и слабость поперечно-полосатых мышц, усиливающаяся после нагрузки, преимущественно с вовлечением функциональных мышц, проксимальных отделов конечностей, шеи, туловища, снижение сухожильных рефлексов. Диплопия, птоз, дисфагия, дизартрия, слабость жевательных мышц, нарушение дикции, Расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Птоз может быть односторонним, двусторонним, асимметричным или симметричным. Диагностическим критерием служит появление или усиление птоза после долгого смотрения вверх или быстрого многократного открывания или закрывания глаз. В более поздние стадии заболевания возможны атрофии мышц. Прозериновая проба с оценкой силы и утомляемости пораженных мышц проводится до и спустя 30-40 минут после подкожного введения 0,05 % раствора прозерина в разовой возрастной дозировке. Определяется нарастание мышечной силы.

Лабораторные исследования: выявление антител к антигенам холинорецепторам и антител к антигенам мышц (отсутствие последних свидетельствует против опухоли тимуса) в сыворотке крови.

Инструментальные исследования

Электромиография. Для миастении характерно временное снижение амплитуды мышечного ответа при постоянной стимуляции нерва с частотой 3-10 Гц. При миастении снижение амплитуды потенциалов сменяется фазой плато или повышением амплитуды, а при других заболеваниях (миотонии, полиомиелите, боковом амиотрофическом склерозе, нейропатиях) происходит неуклонное снижение амплитуды ответа. При регистрации активности отдельных мышечных волокон часто выявляются характерные признаки поражения нервно-мышечных синапсов.

Рентгенография грудной клетки направлена на выявление тимомегалии или тимомы.

КТ средостения: наиболее точный метод при тимомах, но менее надежный при гиперплазии.

Показания для консультаций специалистов:

1. Врач ЛФК для назначения индивидуальных занятий лечебной физкультуры.

2. Врач-физиотерапевт для назначения физиотерапевтических процедур.

3. Кардиолог для коррекции сердечнососудистых нарушений.

4. Эндокринолог.

5. Окулист.

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Электромиография.

4. Неврологический осмотр.

5. Консультация кардиолога.

6. Рентгенография грудной клетки.

7. Осмотр психолога.

8. Эндокринолог.

9. Окулист.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Педиатр.

2. УЗИ органов брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения: подбор дозы ингибиторов антихолинэстеразы. В тяжелых случаях - глюкокортикоидная терапия, анаболические стероиды, плазмаферез. При тимоме и тимомегалии - тимэктомия.
Лечение неонатальной миастении симптоматическое. Наиболее важные задачи - профилактика аспирации, питание, поддержание дыхания. На короткое время могут потребоваться ингибиторы АХЭ. Новорожденным обычно назначают неостигмин (1-2 мг внутрь или одна тридцатая от этой дозы парентерально каждые 3 часа) или пиридостигмин (4-10 мг внутрь каждые 4 часа).

Цель лечения: улучшение двигательных функций мышц с увеличением силы, работоспособности, улучшения глотания, речи, предупреждение осложнений - миастенического и холинергического кризов, психологическая и социальная адаптация.

Немедикаментозное лечение:

Дозированная лечебная физкультура;

Физиолечение - электрофорез с новокаином на синокаротидную область с двух сторон, электрофорез с прозерином по методике С.М. Вермеля и глазнично-затылочной, электрофорез с кальцием на воротниковую зону с целью стимуляции симпатико-адреналовой системы.

Занятия с психологом.

Медикаментозное лечение

Антихолинэстеразные средства (АХЭС) тормозят распад ацетилхолина в синапсе и тем самым увеличивают мышечную силу. Чаще всего применяют пиридостигмин (калимин). При приеме внутрь его действие начинается через 10-30 минут, достигает пика через 2 часа, а затем через 2 часа постепенно ослабевает. К АХЭС относятся также - прозерин, галантамин, нейромидин. Прозерин (неостигмин) назначают внутрь или парентерально, внутримышечно. Препараты назначают в индивидуальных возрастных дозировках. Их лучше назначать внутрь и после еды, в течение длительного времени, в сочетании с препаратами красавки для уменьшения выраженности мускариноподобного эффекта.

Доза и частота приема ингибиторов АХЭ определяется тяжестью симптомов и индивидуальной чувствительности к препарату. Лечение приходится подбирать методом проб и ошибок. Вначале обычно назначают пиридостигмин взрослым по 60 мг каждые 4 часа или эквивалентную дозу другого препарата. Больной должен тщательно наблюдать за изменениями самочувствия; подбор схемы лечения возможен только при активном сотрудничестве больного с врачом. Парентеральное введение показано при внезапном ухудшении состояния, после операции, при дисфагии.

При тяжелой форме миастении необходимы глюкокортикоидные гормоны: преднизолон по 1-3 мг/кг сут.; анаболические стероиды - ретаболил в возрастной дозировке 1 раз в 1-3 недели до 10-12 инъекций на курс. Дексаметазон (20 мг/сут., в течение 10 сут. с последующим повторением 10-дневным курсом) весьма эффективен и в большинстве случаев вызывает улучшение или ремиссию, продолжающиеся не менее 3 мес. после отмены. Дексаметозон показан главным образом в тех случаях, когда не удается добиться эффекта с помощью низких доз преднизолона.

Плазмаферез проводят с целью удалить антитела, вызывающие миастению. С помощью плазмафереза можно добиться временного улучшения при тяжелой, устойчивой к лечению генерализованной миастении. Улучшение может продолжаться несколько месяцев, однако для стойкого улучшения плазмаферез приходится повторять. Наилучшие результаты получены при сочетании кортикостероидов, иммунодепрессантов и плазмафереза. Плазмаферез должен проводиться только в центрах, имеющих достаточный опыт применения этого опыта.

В особо тяжелых случаях необходимы цитотоксические иммунодепрессанты - азатиоприн, хлобутин (детям раннего и младшего возраста назначать нежелательно). Азатиоприн (2,5 мг/кг) назначают вслед за плазмаферезом, чтобы добиться устойчивой ремиссии. Эффект наступает в течение нескольких месяцев. Взрослым препарат обычно назначают по 50 мг 3 раза в сутки. Иногда азатиоприн эффективен при устойчивости к кортикостероидам. Во время лечения регулярно проводят общий анализ крови и определяют биохимические показатели функции печени.

Иммуномодулирующая терапия. Иммуноглобулин (октагам, сандоглобуллин, хумаглобин и др.) вводят внутривенным введением в дозе 0,4 г/кг/сут. в 1 мл физиологического раствора, в течение 3-5 дней подряд (скорость инфузии 6-8 час), 5 дней ежедневно или 3 раза в неделю в течение 2-х недель.

Вспомогательное медикаментозное лечение: Стимуляторы симпатоадреналовой системы - препараты калия, кальция, эфедрин, экстракты элеутерококка, родиолы, левзеи, пантокрин.

Антагонисты альдостерона - верошпирон;

Поливитамины: группы В, С, Е;

Ноотропные препараты: энцефабол, ноотропил;

Блокатор фосфодиэстеразы - эуфиллин.

При появлении признаков миастенического криза больной должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Во время транспортировки, прежде всего, следует позаботиться о проходимости дыхательных путей, удалив слизь из глотки, и предупреждение аспирации, иногда необходима интубация. Больному нужно дать кислород (через маску или назальный катетер). В отсутствии признаков передозировки АХЭС можно ввести п/к 0,05% раствор прозерина в возрастной дозе. При этом предварительно вводят п/к атропин для устранения побочных эффектов.

Профилактические мероприятия:

Предупреждение миастенических и холинергических кризов;

Профилактика бульбарных, дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений;

Профилактика вирусных и бактериальных инфекций;

Профилактика перегревания, стрессовых ситуаций.

Исключить прием: нейролептики, транквилизаторы, снотворные, наркотики, антибиотики (аминогликозиды, стрептомицин, полимиксин, линкомицин), хинидин, новокаинамид, триамцинолон, дифенин, триметин, пенициламин, салуретики, антиконвульсанты. Т.е. препараты, влияющие на нервно-мышечную передачу.

Дальнейшее ведение: диспансерный учет и наблюдение у невропатолога по месту жительства, регулярный прием антихолинэстеразных препаратов, дозированная физическая нагрузка.

Перечень основных медикаментов:

Аевит, капсулы

Аскорбиновая кислота, таблетки 0,05

Атропин, ампулы 0,1% 1 мл

Галантамин 0,25% 1 мл

Калимин (пиридостигмина бромид) драже 0,06

Калия оротат таблетки 0,1 и 0,5

Кальция лактат таблетки 0,5

Нейромидин, таблетки 20 мг

Пиридоксин гидрохлорид (витамин В6), ампулы 5% 1 мл

Преднизолон таблетки 0,005

Преднизолона гемисукцинат ампула 0,025

Прозерин, ампулы 0,05% 1 мл

Тиамин бромид (витамин В1), ампулы 5% 1 мл

Цианокобаламин (витамин В12), ампулы 200 и 500 мкг

Дополнительные медикаменты:

Азапритиоприн, таблетки 50 мг

Верошпирон таблетки 0,025

Дексаметазон, таблетки 0,5 и 1 мг

Дексаметазон, ампулы 1 мл по 0,004

Иммуноглобулин человека для внутривенного введения (Хумаглобин), 5 мл (250 мг), 10 мл (500 мг), 20 мл (1000 мг), 50 мл (2500 мг), 100 мл (5000 мг)

Ноотропил, ампулы 5 мл 20%

Пантокрин таблетки 0,15

Ретаболил, ампулы 1 мл 5% (50 мг)

Танакан, таблетки 40 мг

Церебролизин, ампулы 1 мл

Экстракты элеутерококка 50 мл

Эуфиллин раствор 10 мл 2,4 %

Эуфиллин таблетки 0,15

Эфедрин таблетки 0,025; 0,002; 0,003; 0,01

Индикаторы эффективности лечения:

1. Увеличение мышечной силы.

2. Повышение двигательной активности.

3. Улучшение эмоционально-волевой сферы.

Госпитализация

Показания к госпитализации (плановая): патологическая утомляемость, слабость поперечнополосатых мышц, двоение в глазах, птоз, дисфагия, дизартрия, одышка, расстройства дыхания и сердечной деятельности.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. Петрухин А.С. Неврология детского возраста, Москва 2004 Неврология. Под редакцией М. Самуэльса. Москва 1997 Миастения. Методические рекомендации для врачей, Москва 1984 Р.П. Лайсек. Миастения. Москва 1984 Е.В. Шмидт «Справочник по неврологии». Москва 1989 Д.Р. Штульман «Неврология». Москва 2005

Информация

Список разработчиков:

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Главная » Татьяна О » Миниатюрные постсинаптические потенциалы. Острые нарушения нервно-мышечной передачи