Лихорадка. Схема диагностического поиска

Под лихорадкой неясной этиологиипонимаются клинические случаи, которые характеризуются стойким (более трех недель) повышением температуры выше 38°С, которое и является основным и даже единственным симптомом. Причины заболевания при этом остаются неясными, даже несмотря на тщательное обследование. Для установления причин лихорадки неясной этиологии необходимо более основательное диагностическое обследование.

Причины и симптомы возникновения лихорадки неясной этиологии

Лихорадка, которая длится менее недели, обычно сопровождает различные инфекции. Лихорадка, которая длится более недели, обусловлена часто каким-либо серьезным недугом. Лихорадка неясного генеза в 90% случаев вызвана разными инфекциями, системными поражениями соединительной ткани и злокачественными образованиями. Причиной лихорадки неясной этиологии может быть атипичная форма обычной болезни, зачастую причина повышения температуры тела так и остается невыясненной. Лихорадка неясного происхождения может быть вызвана следующими состояниями.

Основным (иногда единственным) клиническим симптомом лихорадки неясной этиологии является подъем температуры тела. На протяжении длительного времени может протекать лихорадка малосимптомно либо сопровождаться ознобами, сердечными болями, повышенной потливостью, слабостью, удушьем.

Лечение лихорадки неясной этиологии

В случае, когда состояние больного с лихорадкой стабильное, зачастую рекомендуется воздержаться от лечения. Порой обсуждается вопрос о проделывании пробного лечения больному с лихорадкой (при подозрении на туберкулез туберкулостатическими препаратами, при подозрении на тромбофлебит гепарином, антибиотиками при подозрении на остеомиелит). Применение глюкокортикоидных гормонов как пробное лечение оправдано тогда, когда эффект от их употребления может помочь диагностике (при подозрении на ревматическую полимиалгию, болезнь Стилла, подострый тиреодит).

При лечении больных с лихорадкой очень важно иметь специалистам информацию о возможном ранее применении лекарственных препаратов. В 3-5% случаев реакция на прием медикаментов может проявляться увеличением температуры тела. Возникнуть лекарственная лихорадка может не сразу, а спустя некоторый промежуток времени, как правило, после приема лекарства. Она может ничем не отличаться от прочих лихорадок. Если имеется подозрение на лекарственную лихорадку, то необходима незамедлительная отмена такого препарата и наблюдение за больным. Если в течение нескольких дней лихорадка у пациента исчезает, то причина считается выясненной, при сохранении повышенной температуры (в течение семи дней после отмены препарата) не подтверждается лекарственная природа лихорадки.

Существуют разные группы лекарств, способные вызвать лекарственную лихорадку: противомикробные препараты; противовоспалительные средства; препараты, действующие на ЦНС; цитостатические препараты; некоторые сердечно-сосудистые лекарственные препараты; лекарства, применяемые при лечении ЖКТ и пр.

Когда этиология лихорадки остаётся невыявленной, то повторяют сбор анамнеза, скрининговые лабораторные исследования, физикальный осмотр. Особое внимание нужно уделить предшествующим половым контактам, туристическим поездкам, эндемичным факторам.

При большой температуре тела увеличивают количество потребляемой жидкости. Проводится лекарственная терапия. Лекарственные препараты выбора назначаются в зависимости от основной болезни. Если первопричина недуга не установлена (у 20% пациентов), можно назначить жаропонижающие средства, прочие ингибиторы простагландин синтетазы (напроксен или индометацин), глюкокортикоиды (пробно).

Клинический синдром различной этиологии, основной симптом которого - лихорадка, которая не проходит самостоятельно и удерживается дольше, чем при обычном инфекционном заболевании, но причины её не удалось установить, несмотря на проведение общепринятой диагностической процедуры.

Классическую ЛНГ можно диагностировать при одновременном наличии 3 критериев:

1) сохраняющаяся или неоднократно рецидивирующая лихорадка >38,3 °C;

2) лихорадка длится >3 нед.;

3) не удалось определить причину или диагноз неясен, несмотря на проведение рутинной диагностики в течение ≈1 нед. (≥3 дней в больнице или ≥3 амбулаторных посещений).

ЛНГ , возникшую во время пребывания пациента в больнице (после 2 дней госпитализации), у больного с нейтропенией или у больного с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией , можно диагностировать, если:

1) лихорадка >38,3 °C сохраняется или неоднократно рецидивирует;

2) не удалось определить причину либо диагноз неоднозначен, несмотря на проведение обычной диагностики в течение 3–5 дней в больнице.

Причины

1. Наиболее важные причины классической ЛНГ

1) инфекции (чем длительнее сохраняется ЛНГ, тем меньше вероятность) - чаще всего: легочный и внелегочный туберкулез; абсцессы (внутрибрюшные, поддиафрагмальные, паранефральные, органов малого таза), инфекционный эндокардит, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, брюшной тиф и паратифы, хронический простатит, системные грибковые инфекции; реже зоонозы (доминируют болезни путешественников, особенно тропические): лептоспироз, бруцеллёз, туляремия, орнитоз, риккетсиозы (пятнистая лихорадка, сыпной тиф), Ку лихорадка, анаплазмоз, эрлихиоз, бартонеллез, болезнь кошачьей царапины;

2) аутоиммунные заболевания - системные заболевания соединительной ткани, чаще всего болезнь Стилла у взрослых, узелковый полиартериит, СКВ; в пожилом возрасте чаще гигантоклеточный височный артериит, ревматическая полимиалгия, РА;

3) злокачественные новообразования - наиболее часто кроветворной и лимфатической системы (лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы, лейкозы и миелодиспластический синдром), светлоклеточный рак почки, аденомы и рак печени, рак поджелудочной железы, рак толстого кишечника, первичные злокачественные опухоли головного мозга;

4) медикаменты (обычно полифармакотерапия) - наиболее часто пенициллин, сульфаниламиды, ванкомицин, амфотерицин В, салицилаты, блеомицин, интерфероны, производные хинидина, клемастин, производные фенотиазина (прометазин, тиэтилперазин), барбитураты, фенитоин, метилдопа, галоперидол (злокачественный нейролептический синдром →), трициклические антидепрессанты, литий. Чаще встречается у пожилых людей, как правило, в течение 1–2 нед. от начала применения ЛС (может возникнуть после довольно длительного периода приема препарата), проходит спонтанно после прекращения его приёма в течение 48–72 ч (или после более длительного времени у больных с заболеваниями печени или почечной недостаточностью). Лихорадку может сопровождать эритематозная, макулезная или макулопапулезная сыпь, а также увеличение количества эозинофилов в крови. Характер лихорадочной кривой не является существенным, зато часто присутствует относительная брадикардия.

5) другие - цирроз и алкогольный гепатит, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии (без тяжелых клинических проявлений), неспецифические заболевание кишечника (особенно болезнь Крона).

2. Причины в зависимости от группы риска

1) ЛНГ у пациента в больнице (больничная ЛНГ) - чаще всего абсцесс (внутрибрюшной или в малом тазу), синусит (в результате продолжительного нахождения назотрахеальной трубки), катетер-ассоциированная инфекция крови (продолжительное нахождение катетера в крупных сосудах), инфекционный эндокардит (следствие инвазивной диагностики, катетеризации крупных сосудов или хирургического вмешательства), псевдомембранозный колит (Clostridium difficile ); медикаменты; септический тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, панкреатит; забрюшинная гематома;

2) ЛНГ у больного с нейтропенией - первичная бактериемия, катетер-ассоциированные инфекции крови (продолжительное нахождение катетера в крупных сосудах), фунгемия (Candida, Aspergillus ), кандидоз печени и селезенки, абсцесс в малом тазу (параректальный, ректально-крестцовый); медикаменты; опухолевые метастазы в ЦНС, метастазы в печень;

3) ЛНГ у ВИЧ-инфицированного - туберкулез, микобактериозы; медикаменты (например, ко-тримоксазол), тромбофлебит; реже пневмоцистоз, инфекции ЦМВ или ВПГ, токсоплазмоз, сальмонеллез, микозы; лимфома, саркома Капоши;

3. Характеристика лихорадки (обычно, не имеет большого значения в дифференциальной диагностике):

1) септическая лихорадка, гектическая (в течение дня одно быстрое повышение температуры, часто до ≈40 °C, затем снижение, иногда даже до нормы; амплитуда суточных колебаний >2 °С) - абсцесс, милиарный туберкулез, лимфомы, лейкозы;

3) перемежающаяся лихорадка (периодическая; рецидивирующие подъёмы лихорадки с регулярными или нерегулярными интервалами после относительно безлихорадочного периода; суточная амплитуда колебаний >2 °С) - в т. ч. при малярии (рецидивы регулярно каждые 2 или 3 дня с сопутствующими ознобами), лимфомы, лейкозы, циклическая нейтропения;

4) лихорадка непрерывная (суточная амплитуда <1 °C) - брюшной тиф, паратифы, энцефалит, медикаменты, искусственно вызванная (ложная);

5) волнообразная лихорадка (чередующиеся периоды - нескольких дней лихорадки и безлихорадочных дней) - в том числе лимфома Ходжкина (так называемая лихорадка Пеля-Эбштейна - чередование 5–10-дневных периодов лихорадки >38 °C и безлихорадочных периодов), бруцеллёз;

6) высокая лихорадка:

а) >39 °C - абсцесс, лимфомы и лейкозы, системный васкулит, ВИЧ-инфекция;

б) >41 °C - медикаменты и другие химические вещества (в т. ч. «дизайнерские наркотики», а также средства, применяемые для похудения), а также искусственно вызванная лихорадка (состояние пациента непропорционально хорошее), повреждение ЦНС (новообразование, травма, инфекция);

7) субхроническая лихорадка (≥6 мес.):

а) чаще всего идиопатическая (обычно проходит самостоятельно);

б) гранулематозный гепатит, болезнь Стилла у взрослых, саркоидоз, болезнь Крона;

в) реже - СКВ, искусственно вызываемая лихорадка (ложная);

8) рецидивирующие ЛНГ - инфекции, опухоли и системные заболевания отвечают за 20–30 % случаев, разные причины - 25 %, а ≈50 % случаев остаются необъясненными. Перед поиском редких причин следует исключить медикаментозную и искусственно вызванную лихорадку.

9) относительная брадикардия , сопровождающая лихорадку (частота сердечных сокращений слишком мала по отношению к температуре тела; повышение температуры тела на 1 °C вызывает увеличение ЧСС на 8–12/мин) - лимфомы, лейкозы, лекарственная лихорадка, лептоспироз, орнитоз, брюшной тиф или паратифы, малярия, повреждение ЦНС (новообразование, инфекция, травма), искусственно вызываемая лихорадка (ложная);

10) связанные с лихорадкой рецидивирующие клинически явные ознобы - бактериальная инфекция (абсцессы, бактериемия, септический тромбофлебит, бруцеллёз), новообразования (рак почки, лимфомы, лейкозы), малярия.

4. Основные дополнительные методы исследования , позволяющие идентифицировать лихорадку как ЛНГ:

1) лабораторные исследования - общий анализ крови с формулой клеток крови, СОЭ, прокальцитонин (позволяет отличить лихорадку инфекционного происхождения от неинфекционной, особенно у пациентов с нейтропенией), электролиты, билирубин, ферменты печени, мочевина, креатинин, мочевая кислота, общий анализ мочи, ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, микробиологические исследования: посев крови (3-кратно без антибиотиков), посев мочи, микробиологическая диагностика туберкулеза и микобактериоза, серологические тесты (ВИЧ, ЦМВ, ВЭБ); другие - проводятся в зависимости от предполагаемой причины - прямое или микроскопическое исследование собранной ткани, исследование спинномозговой жидкости, посевы (иных материалов, чем кровь), обнаружение антигена, серологические тесты, молекулярные исследования;

2) визуализирующие исследования: УЗИ брюшной полости, РГ органов грудной клетки, ФДГ-ПЭТ КТ, МРТ брюшной полости и органов малого таза (при необходимости также исследование головы).

Диагностика

Соберите подробный анамнез и проводите повторные тщательные осмотры. Проконтролируйте надлежащим образом измерение температуры тела, и правильную интерпретацию результатов →см. ниже. Набор основных жалоб и объективных симптомов, сопутствующих ЛНГ (так называемые симптомы, указывающие на локализацию), а также результаты основных вспомогательных исследований - это основание для формулирования предварительного диагноза и указание для выбора последующей диагностической тактики. Если состояние пациента удовлетворительное, начальная диагностика может осуществляться в амбулаторных условиях.

Если нет непосредственной угрозы жизни и пациент находится в больнице, возможно применение выжидательной тактики, тщательного наблюдения и постепенного подтверждения или исключения при помощи целенаправленных дополнительных исследований наиболее вероятных причин в данной группе риска (напр., пребывание в тропиках, ЛНГ у пациента в больнице, у больного с нейтропенией или ВИЧ-инфицированного, в возрасте старше 50 лет). Сначала проведите неинвазивные диагностические исследования, а затем, если это необходимо, инвазивные исследования. Если состояние больного тяжелое → необходимо исключать возможные причины одновременно. У пациента с лихорадкой, который находился в эндемичных по малярии районах, необходимо как можно скорее исключить это заболевание (информация о профилактическом приёме ЛС во время пребывания в эндемичных районах не исключает заболевание!).

Если есть подозрение на медикаментозную лихорадку, на первом этапе, если это возможно, отмените приём всех препаратов (в том числе ЛС и вспомогательных средств, которые продают без рецепта) или максимально ограничьте их количество. Убедитесь, что пациент не применял наркотики («дизайнерские (конструкторские) наркотики»), или средства для похудения, которые произведены вне официального фармацевтического рынка. Лекарственная лихорадка обычно проходит в течение 48–72 ч после прекращения приема провоцирующего препарата.

В обоснованных случаях некоторые авторы предлагают использовать эмпирическую терапию при подозрении на конкретные, но однозначно неподтвержденные заболевания: чаще всего туберкулез (положительный туберкулиновый тест → антимикобактериальная терапия), инфекционный эндокардит (антибиотики, противогрибковые препараты), гигантоклеточный височный артериит или другие воспалительные заболевания соединительной ткани (после исключения инфекций →ГКC и НПВП). Исчезновение лихорадки и других признаков под влиянием терапии подтверждает первоначальный диагноз. В случае временного улучшения следует повысить онкологическую настороженность, особенно в случае, если лихорадка или субфебрильное состояние сопровождается другими системными симптомами или увеличением лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика

1. Ошибки при измерении температуры тела: для соблюдения критериев повышения температуры тела >38,3 °С, необходимо определить - как, чем и при каких обстоятельствах пациент проводил измерения: тип термометра (ртутный, электронный, жидкокристаллический, инфракрасный), место измерения (во рту, на лбу, под мышкой, в ухе, в прямой кишке), время суток, с какой частотой проводились измерения, а также условия и методы измерений. Следует попросить показать, как пациент измеряет температуру и как подготавливает термометр. Наименее точное измерение - под мышкой (температура ниже базовой на ≈0,8 °С) и в ухе (колебания зависят, среди прочего, от наличия ушной серы). В ротовой полости температура ниже на ≈0,5 °C, в то же время в прямой кишке на ≈0,5 °С выше базового уровня. Жевание резинки непосредственно перед измерением повышает температуру в ротовой полости и в ухе; подобный эффект на измерение в ротовой полости также оказывает курение табака. В идеале, измерения следует проводить несколько раз в день в течение нескольких дней диагностики в больнице и одновременно измерять частоту пульса, что поможет устранить ошибки и отслеживать кривую лихорадки и частоты пульса. Следует помнить, температура тела колеблется в зависимости от времени суток, времени года, фазы менструального цикла, а также зависит от приема пищи.

2. Искусственно вызываемая лихорадка: как правило, сохраняется в течение длительного времени, появляется обычно утром, её сопровождают непостоянные и разнообразные признаки, течение болезни необычное, в анамнезе - многочисленные госпитализации. Длительная лихорадка этого типа, как правило, не сопровождается снижением массы тела, общее состояние больных хорошее. Жаропонижающие препараты, обычно, неэффективны. Большинство пациентов испытывает психологические проблемы и психические расстройства или расстройства личности; часто встречаются соматические заболевания. В больнице пациенты часто не дают согласия на контролируемые измерения температуры тела и некоторые диагностические тесты. При измерении ртутным термометром у пациентов, как правило, очень высокая температура, без какого-либо суточного колебания. Кожа холодная, имеется относительная брадикардия. В амбулаторной практике или в больнице после измерения температуры тела следует попросить больного помочиться и сразу измерить температуру мочи (температура мочи всегда несколько выше температуры тела, измеренной в ротовой полости или под мышкой).

Симптоматическое лечение лихорадки

1 . Жаропонижающие препараты

1) Препарат первого ряда - парацетамол п/о или ректально 500–1000 мг, при необходимости, повторно каждые 6 ч (до 4 г/сут или 2,5 г/сут при применении в течение нескольких дней); если прием п/о или ректально невозможен → в/в 1000 мг каждые 6 ч (макс. до 4 г/сут). У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <15 мл/мин) необходимо увеличить интервал между приемами до 8 ч. Доза >2 г/сут может вызвать увеличение активности АЛТ. Передозировка → острая печеночная недостаточность (уже при дозе 8 г/сут; наибольший риск у лиц, голодающих и злоупотребляющих алкоголем). Тактика при отравлении → .

2) альтернативные жаропонижающие препараты - НПВП :

а) ибупрофен п/о 200–400 мг, при необходимости повторно каждые 5–6 ч (макс. до 2 г/сут);

б) ацетилсалициловая кислота п/о 500 мг, при необходимости повторно каждые 5–6 ч (максимум 2,5 г/сут, противопоказания: язвенная болезнь, геморрагический диатез, аспириновая астма);

в) метамизол п/о 0,5–1 г, в случае необходимости повторять каждые 8 часов (макс. 3 г/сут, не более 7 дней; противопоказания: гиперчувствительность к метамизолу, другим производным пиразолона или других НПВП, изменения в морфологии крови, острая почечная или печеночная недостаточность, острая печеночная порфирия, аспириновая бронхиальная астма, врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, беременность, период лактации).

2. Физические методы охлаждения → : применяют у больных с очень высокой температурой (>40 °C) в случае неэффективности жаропонижающих средств.

Абсолютное количество нейтрофилов ≤ 500 кл в мм 3

Отсутствие диагноза после трех суток поиска

ВИЧ-ассоциированный

Температура >38.3°C

Цитомегаловирус, Микобактериальная внутриклеточная инфекция (специфическая инфекция ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИДа), пневмония, вызванная Pneumocystis carinii , лекарственно-индуцированная лихорадка, саркома Капоши, лимфома

Продолжительность> 4 недель для амбулаторных больных,> 3-х дней для стационарных больных

Подтвержденная ВИЧ-инфекция

Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза

Дифференциальный диагноз FUO обычно разбивается на четыре основных подгруппы: инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния и прочие (см. таблицу 2).

Основные причины лихорадки неясного генеза. Таблица 2

Температура тела может повышаться свыше 38 градусов у больного без какой –либо видимой на то патологии, иных симптомов, без всякой на то причины, на фоне абсолютного здоровья. Даже при сдаче анализов и проведения медицинских исследований врачи порой не могут выявить заболевание, при этом человека лихорадит, знобит. Врачу ничего не остается, как поставить диагноз — , назначить полное обследование до выявления основной причины возникновения подобного недуга.

Кратковременная лихорадка может быть у новорожденных, рожениц, либо в постродовой период, и это вполне нормальное явление. В остальных случаях невыясненной этиологии присваивается штамп R50 с последующим обозначением в зависимости от устойчивости и продолжительности лихорадки:

• при ознобе R — 50
• при устойчивой лихорадке -R50.1
• при неустойчивой, кратковременной -R50.9.

Причины лихорадки неясного генеза

Лихорадочное состояние возможно при наличии инфекционных процессов в организме, человека лихорадит при:

• туберкулезе,
• лептоспирозе,
• СПИДе,
• сепсисе,
• сифилисе,
• бореллиозе,
• болезни Франсиса,
• бруцеллезе,
• сальмонеллезе,
• , эндемическом, сыпном тифе,
• токсоплазмозе,
• моноуклеозе,
• хламидиозе,
• иерсинозе.

Также при наличии инфекции, локализующей какой — либо отдельный орган:

• гепатите, хлонгите, при поражении печени,
• остеомиелите, при поражении костей,
• бронхоэктазе, абсцессе при поражении бронхов, легочных артерий,
• эндокардите, воспалении сосудов,
• , половых органов.

Лихорадочное состояние возможно при:

• онкозаболеваниях;
• опухоли печени, легких, почек, желудочно –кишечноготракта;
• воспалении, язве кишечника, алкогольной интоксикации;
• , крови;
• метастазах всех видов злокачественной опухоли.

Если поражена инфекцией соединительная ткань, лихорадит при:

• ревматизме,
• периартериите,
• саркоидозе.

Лихорадка, вызванная после приема лекарств возможна на фоне:

• злокачественной гипертермии,
• экстрапирамидальных расстройств.

Симптомы лихорадки неясного генеза

Основной и часто единственный симптом при лихорадке неясного генеза — . Температура может быть устойчивой, при вышеописанных заболеваниях не сопровождается иными симптомами, не поддается спаду даже после употребления жаропонижающих препаратов.

Больного знобит, возможно усиленное потоотделение, одышка, учащенное сердцебиение, головные боли, ломота в теле, в суставах, сонливость, вялость, потеря аппетита. По значениям температуры установить точную картину заболевания, стадию его протекания трудно. По показателям температуры можно лишь дать ей оценку, обозначить общее состояние больного.

• При субфебрильной t – 37-37,9 гр.,
• при фебрильной -38-38,9 гр.,
• при пиретической -39-40,9 гр.,
• при гиперпиретической –свыше 41 гр.

В зависимости от длительности лихорадки различают:

• острую(1-2 недели),
• подострую (1-1,5 месяца),
• хроническую (1,5 месяца и более) форму неясного генеза.

Лихорадка неясного генеза у детей

По непонятным причинам особенно маленьких детей, температура способна повышаться чаще, чем у взрослых. Однако, родителям непонятно, при достижениикакой температуры нужно начинать бить тревогу, обращаться к педиатру, или вызывать скорую?

Кроме температуры побочных симптомов может не быть вообще, поэтому говорить о лихорадке и принятии мер можно при достижении отметки градусника в 38 градусов у грудничков и свыше 38,5 гр. у детей старше 3 лет.

Часто маленьких детей лихорадит, знобит при , протекании воспалительных процессов. Любое воспаление, как правило, вызвано попаданием и развитием микробов, бактерий. В основном воспаление касается мочевыводящих путей, или скрытой бактериемии, приводящих к осложнениям: менингиту, сепсису.

Возбудителем микробного поражения у детей может быть:

• стрептококк,
• стафилококк,
• сальмонелла,
• листерия,
• палочка гемофилии,
• энтеробакки.

В группу риска по развитию микробных инфекций входят груднички, до 6 месяцев, также недоношенные новорожденные дети. При подозрении на недуг, при имеющихся кишечных расстройствах родителям нужно в срочном порядке обратиться к врачу.

Диагностика лихорадки неясного генеза

Патологию можно выявить, установить диагноз только после сдачи анализов, обследования их лабораторными методами. Каждый из анализов демонстрирует врачам присутствие, отсутствие тех или иных составляющих, способствующих проявлениям лихорадки, поэтому, как правило, для постановки точного диагноза нужно пройти полное обследование, сдать ряд анализов, а именно:

• общий анализ крови приизменение количествалейкоцитов, при сдвиге формулы влево можно говорить о наличии в организме гнойной инфекции, при повышенном СОЭ, изменении числа тромбоцитов –о лимфоцитозе, или вирусном поражении;
• , для определения количества лейкоцитов, при наличии инфекции – превышенное их содержание;
• , при превышении нормы СРБ, АЛТ, АСТ можно говорить о заболевании печени, при превышении ТЭЛА –офиброгенозе;
• бакпосев крови на возможную септицемию, актеремию;
• бакпосев мочи – на исключение туберкулеза почек;
• бакпосев кала, слизистой бронховберется при имеющихся показаниях, отдельных симптомах;
• бактериоскопия, на возможное развитие малярии;
• УЗИ на предмет присутствия туберкулиновой палочки;
• тест на СПИД, считаетсясегодня обязательным анализом, сдается повсеместно, особенно при подозрении наналичие инфекционных заболеваний;
• реакция серологии, если имеется подозрение на сифилис, амебиоз, гепатит, кокцидиодомикоз;
• биопсия, при подозрении на проблемы с щитовидкой.

Наряду с анализами назначаются пациентам инструментальные исследования в виде прохождения:

• эхокардиограммы,
• рентгенограммы,
• колоноскопии,
• эхокардиограммы,
• электрокардиограммы,
• пнукции костного мозга,
• сканирования костной системы человека,
• биопсия из ткани мышц, печени, лимфоузлов.

После обследования врач прорабатывает алгоритм данного неясного заболевания, в учет берутся иные клинические симптомы, выявленные отклонения при лабораторном исследовании анализов.

Чтобы последующее лечение было целенаправленным, а диагноз –точным, важно обозначить все побочные симптомы, вспомогательные признаки неясного генеза. Лихорадочное состояние возможно при , резком понижении уровня гемоглобина, заболеваниях суставов.

Чем уже круг предполагаемых патологий, тем точнее будет диагноз, а значит, эффективнее лечение.

Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза

При проведении дифференциальной диагностики учитываются все жалобы и симптомы больного, причем немаловажно врачу знать, какие симптомы были накануне и какие имеются на момент обращения. Немаловажную роль играют наследственные факторы больного, специфичность его места работы, отношения сексуального характера, наличие домашних животных, возможный прием лекарств.

Дифференциальную диагностику в медицине разделяют на 4 подгруппы:

• онкологию,
• аутоиммунную патологию,
• инфекционные заболевания,
• прочие болезни.

Лихорадочный синдром можно вызвать самостоятельно путем манипуляций с градусником, введением внутривенно пирогенных средств, поэтому на начальном этапе проведения диагностики врачу важно исключить данные целенаправленные факторы.

Симптомы лихорадки врач может выявить по внешним характеристикам, например, высыпаниям на коже, видимым нарушениям глазного дна, заметном увеличении и набухании лимфатических узлов, учащенном сердцебиении, проблемах с сердцем.

ВИДЕО

Лечение лихорадки неясного генеза

Лечение подобного недуга требует тщательно обдуманного подхода к нему. Клиническая картина может быть смазана, последующая диагностика не достоверна при назначении врачами антибиотиков, кортикостероидов. Важно установить точную причину неясного генеза, а не прибегать в спешке к лечению губительно воздействующими сильными антибактериальными препаратами.

Если причину лихорадки установить не удалось, лучше начать лечение с более щадящей терапии – симптоматической.

При подозрении на присутствие инфекционных заболеваний больной подлежит госпитализации и даже изоляции. При устойчивой высокой температуре следует пить больше жидкости, чтобы не допустить обезвоживания организма, а вот шоколад, цитрусовые – аллергены, их прием нужно исключить.

Лечение медикаментами назначается только в случае установки диагноза и основного заболевания. В 20% случаев болезнь не обнаруживается, лечение ограничивается назначением жаропонижающих средств, не стероидных препаратов (индометацин, напраксон), парацетамола, слабых антибиотиков пенициллинового ряда (гентамицин по 2 мг на кг 3 раза в сутки, внутривенно цефтазидим 2 г 3 раза в сутки или азлоциллин (4 г 3-4 раза в стуки).

При неэффективности данных антибиотиков возможно назначение более сильных препаратов – цефазолина (1г 4 раза в сутки), амфотерицин (0,7 грв сутки), флуконазол внутривенно 400 г в сутки.

Лечение отменяется только при улучшении самочувствия пациента, нормализации состава крови.

Профилактика лихорадки неясного генеза

Всегда важно своевременно явить основное заболевание, которое зачастую и становится причиной повышения температуры. Несмотря на обнаруженную патологию, лечение должно быть грамотным, то есть во избежании неприятных последствий не стоит откладывать поход к врачу, заниматься самолечением, сбивая температуру любыми попавшимися под руку таблетками.

Инфекция, как правило, переносится воздушно — капельным путем, поэтому в целях профилактики избегайте контактов с носителями вируса, укрепляйте иммунитет, поддерживайте организм витаминами, больше двигайтесь, соблюдайте правила личной гигиены.

Всегда нужно помнить о своевременных вакцинациях, прививках. При случайных сексуальных связях нужно пользоваться надежными контрацептивами, но всегда лучше иметь одного и постоянного партнера. При поездке в другие страны избегайте употребления неизвестных продуктов и блюд, приготовленных в сомнительных ресторанчиках, чаще мойте руки, овощи и фрукты.

Прогноз лихорадки неясного генеза

При прогнозировании подобного заболевания стоит учитывать возраст пациента, причины возникновения недуга, общее состояние больного.

Согласно статистике выживаемость 1 год при неясном генезе

• у больных до 35 лет – 90%,
• у больных 35-60 лет – 80%,
• свыше 65 лет -70%.

Дети и пожилые люди по причине слабого неустойчивого иммунитета входят в группу риска, для них прогноз наиболее неблагоприятен, но четких статистических данных по этому поводу не обнародовано.

При лихорадке неясной патологии к лечению нужно подходить специфически, порой неординарно. В данном случае больной должен находиться под постоянным наблюдением врача, обязательно соблюдать все назначенные процедуры, не пренебрегать лечением. Только так можно добиться положительной динамики лечения, улучшения самочувствия, быстрого выздоровления от недуга.

С тактической точки зрения наиболее важны следующие моменты.

Перед тем как назначить больному большое количество исследований, необходимо исключить наиболее распространённые заболевания (пневмонию, синуситы, инфекции мочевых путей).

Решение о неотложности проведения разнообразных исследований принимают в зависимости от общего состояния больного, наличия факторов риска (например, иммунодепрессии) и местных проявлений.

Перед повторным назначением анализов следует снова собрать анамнез и провести объективное обследование.

Диагноз «лихорадка неясного генеза» ставят, если подъём температуры тела выше 38 °С сохраняется более 2–3 нед, а причина лихорадки остаётся невыясненной даже после проведения общепринятых (рутинных) исследований. Обычно причиной повышения температуры тела служит серьёзное заболевание, часто излечимое. Необходимо тщательное обследование больного, предпочтительно в стационаре, для выявления причины лихорадки. Окончательный диагноз приблизительно у 35% больных - инфекция, у 20% - злокачественное новообразование, у 15% - системное заболевание соединительной ткани и у 15% - другие заболевания. Примерно у 15% больных причина лихорадки остаётся невыясненной.

Диагностика

1. До проведения дальнейших исследований необходимо исключить следующие распространённые заболевания.

Пневмония (на основании рентгенографии органов грудной клетки и аускультации). При рентгенографии органов грудной клетки можно также выявить туберкулёз лёгких, саркоидоз, альвеолит, инфаркт лёгкого или лимфому.

Инфекция мочевых путей (анализ мочи, её бактериологическое исследование).

По анализу мочи можно предположить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом или опухоль почки.

Гайморит (УЗИ или рентгенография черепа).

2. Обследование для выявления предполагаемой этиологии заболевания. Большое значение имеют следующие факторы

Наличие и длительность лихорадки (измерение температуры тела обязательно!)

Путешествия, место (страна) рождения и проживания

Перенесённые заболевания, особенно туберкулёз и пороки клапанов сердца

Приём ЛС, в том числе отпускаемых без рецептов

Злоупотребление алкоголем

Данные объективного клинического обследования, которое пациент проходил ранее.

3. Лабораторные и инструментальные исследования.

Первичные исследования

Hb крови, количество лейкоцитов (с определением лейкоцитарной формулы) и количество тромбоцитов

Анализ мочи и бактериологическое исследование мочи
- CРБ и СОЭ

АСТ и АЛТ

Возможно замораживание образца сыворотки крови для проведения последующих серологических исследований

Рентгенография органов грудной клетки

УЗИ или рентгенография придаточных пазух носа

Дальнейшие исследования

УЗИ органов брюшной полости

Исследование аспирата костного мозга

Серологические исследования [виды Yersinia, туляремия, ВИЧ инфекция, Borrelia burgdorferi, противовирусные АТ, HBsAg и АТ к вирусу гепатита С в сыворотке крови, АНАТ, реакция пассивной гемагглютинации с сальмонеллами, реакция связывания комплемента и реакция непрямой гемагглютинации с риккетсиями фон Провацека]

Бактериологическое исследование крови

Мазок и метод толстой капли крови для обнаружения в крови малярийного плазмодия

Исследование аспирата костного мозга.

4. Перед проведением дальнейших исследований необходимо продумать последующую тактику (табл. 1).

Таблица 1. Диагностическая тактика при длительной лихорадке

5. Необходимо изучить нижеприведённый список причин лихорадки, чтобы не упустить ни одну из них.

Туберкулёз (любой локализации).

Бактериальные инфекции

Синуситы

Инфекции мочевых путей

Воспалительные заболевания органов брюшной полости (острый холецистит, острый аппендицит, абсцессы)

Параректальный абсцесс

Абсцессы органов грудной полости (лёгких, средостения)

Бронхоэктазы

Сальмонеллёз, шигеллёз (генерализованные формы)

Остеомиелит.

Бактериемия без очага инфекции (значительно чаще протекает как острое заболевание, чем в виде длительной лихорадки).

Внутрисосудистые инфекции

Инфекционный эндокардит

Инфекции протезов сосудов.

Генерализованные вирусные и бактериальные инфекции

Инфекционный мононуклеоз

Цитомегаловирусная инфекция, инфекции, вызванные вирусом Коксаки

Гепатит

ВИЧ инфекция

Инфекции, вызванные хламидиями (пситтакоз и/или орнитоз)

Токсоплазмоз

Болезнь Лайма

Туляремия

Малярия.

Доброкачественная гипертермия после перенесённого инфекционного заболевания.

Синдром хронической усталости.

Саркоидоз.

Подострый тиреоидит.

Тиреотоксикоз.

Гемолитические заболевания.

Посттравматическое повреждение тканей и гематома.

Тромбоз сосудов, эмболия лёгочной артерии.

Болезнь Кавасаки.

Узловатая эритема.

Лекарственная лихорадка.

Злокачественный нейролептический
синдром.

Аллергический альвеолит. «Лёгкое
фермера».

Заболевания соединительной ткани

Ревматическая полимиалгия, височный артериит

Ревматоидный артрит

Системная красная волчанка (СКВ)

Болезнь Стилла у взрослых

Острая ревматическая лихорадка

Васкулиты

Узелковый периартериит

Гранулематоз Вегенера.

Воспалительные заболевания кишечника

Регионарный энтерит (болезнь Крона)

Неспецифический язвенный колит.

Цирроз печени, алкогольный гепатит.

Злокачественные новообразования

Рак почки (гипернефрома)

Саркомы

Болезнь Ходжкина, другие лимфомы

Метастазы (рак почки, меланома, саркома).

Главная » Литературный Клуб » Лихорадка. Схема диагностического поиска