Курареподобные средства (миорелаксанты периферического действия). Курареподобные средства: классификация, фармакологические эффекты, показания и применение Передозировка курареподобных средств
Основным эффектом этой группы фармакологических средств является расслабление скелетных мышц, поэтому их называют миорелак- сантами (от трем, mys - мышца, и лат. relaxatio - ослабление) периферического типа действия. Следует отмстить, что свойством понижать тонус скелетных мышц обладают многие лекарственные вещества, влияющие на центральную нервную систему (центральные миоре- лаксанты), например транквилизаторы.
В данном разделе рассмотрены только те препараты, которые блокируют нервно-мышечную передачу.
Родоначальником этой группы препаратов является кураре - стрельный яд, которым индейцы Южной Америки смазывали наконечники стрел. Попадая в организм животного или человека при ранении отравленной стрелой, кураре вызывает паралич скелетных мышц. Мясо животных, погибших от кураре, съедобное, поскольку яд плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Химический анализ кураре показал, что основным его действующим началом является алкалоид d-тубокурарип . содержащийся в произрастающих в Южной Америке растениях различных видов Strychnos и др.
Долгое время кураре использовали только в экспериментальной медицине для обездвижения животных во время опытов. В клинике лекарственный препарат кураре был впервые применен в 1942 г. для расслабления мышц во время хирургической операции. После этого медики по достоинству оценили свойства кураре и стали применять его препараты при хирургических операциях, при столбнячных судорогах и отравлениях судорожными ядами. К настоящему времени синтезирован ряд соединений, обладающих курарсподобными свойствами.
При внутривенном введении растворов курареподобных средств сразу наступает расслабление мышц шеи, затем мышц конечностей, туловища. В последнюю очередь расслабляются дыхательные мышцы и прекращается дыхание. Если не поддерживать дыхание искусственно, то смерть наступает от асфиксии, поэтому в случаях применения миорелаксантов дыхание поддерживается искусственной легочной вентиляцией.
По механизму действия миорслаксанты периферического действия разделяются на две группы: антидеполяризующие и деполяризующие. Разница между ними заключается в том, что антидеполяризующие миорелаксанты (основным представителем которых является тубо- курарина хлорид) блокируют н-холинорецепторы скелетных мышц. После такой блокады ацетилхолин, выделяющийся из окончаний двигательных нервов, уже не вызывает деполяризации мембран мышечных клеток, без которой невозможно само сокращение мышцы.
Следует учесть, что процесс деполяризации является только пусковым моментом сложного механизма мышечного сокращения, и для того, чтобы мышца была способна производить повторное сокращение, необходимо быстрое исчезновение явлений деполяризации и восстановления исходного состояния (реполяризация). В нормальных условиях такое чередование явлений деполяризации и реполяризации происходит в нервно-мышечных синапсах благодаря выделению небольших «порций» ацетилхолина при передаче нервных импульсов и быстрому разрушению этих же «порций» ацетилхолина ферментом ai сети л хол и 11эетеразой.
Соединяясь с холинорецеиторами скелетных мышц, тубокурарина хлорид препятствует воздействию на них ацетилхолина , г.е. деполяризации. Однако если увеличить количество ацетилхолина с помощью антихолинэстеразных средств, то нервно-мышечная передача и сократительная способность мышц восстанавливаются. Следовательно, антихолинэстеразные вещества (например, прозерин) являются антагонистами тубокурарина и используются для прекращения действия кураре.
Аналогичным механизмом действия обладает диплацин , анатрук- соний, квалидол. циклопу тончи. ардуан (нипекурий бромид), пан- куропий (павулон). Все они вводятся внутривенно.
К миорелаксантам деполяризующего действия относится дитилин (листенон), который по химической структуре близок к ацетилхолину и, подобно ацетилхолину, вызывает деполяризацию мембран мышечных клеток и кратковременное их сокращение (фибрилляция). Однако в отличие от ацетилхолина дитилин вызывает сравнительно продолжительную деполяризацию (от 3 до 10 мин), во время которой мышцы нс отвечают на очередные нервные импульсы и расслабляются. По мере разрушения дитнлина холинэстеразной крови деполяризация постепенно угасает и сократимость мышц восстанавливается. Антихолинэстеразные вещества не ослабляют, а, наоборот, усиливают действие дитилина и ему подобных средств, поэтому прозерин нс используется в качестве антагониста дитилина. В последнее время из некоторых растений (живокость и др.) выделены алкалоиды мелликтин и кондельфин , которые понижают тонус скелетных мышц. По механизму действия эти алкалоиды приближаются к тубокурарину, но в отличие от тубокурарина хороню всасываются из желудочно-кишечного тракта. Милликтин и кондельфин назначают внутрь для понижения мышечного тонуса при некоторых нервных болезнях, сопровождающихся чрезмерным повышением тонуса скелетных мышц.
ПРЕПАРАТЫ -
Тубокурарина хлорид (Tubocurarini chloridum)
Вводят внутривенно из расчета 0,00025-0.0005 г/кг (0,25-0.5 мг/кг). 11рименяют в основном анестезиологи и хирурги для расслабления скелетных мышц во время хирургических операций, при вправлении вывихов и репозиции костных отломков при переломах.
Формы выпуска : ампулы по 2 и 5 мл \% раствора.
Хранение: список А.
Дитилин (Dithylinum)
Вводят внутривенно из расчета 0,0005-0,0015 г/кг (0,5-1.5 мг/кг). Показания для применения в основном такие же. как и для тубокурарина. Формы выпуска: порошок н ампулы по 10 мл 2% раствора.
Хранение: список Л. Порошок - в хорошо укупоренных банках темного стекла в прохладном защищенном от света месте: ампулы - в защищенном от света месте при температуре нс выше +5 "С (замерзание нс допускается).
1) средства недеполяризующего действия;
2) средства деполяризующего действия.
Кураре, специально обработанный сок южноамериканского растения, с давних пор использовался индейцами как стрельный яд, обездвиживающий животных. В середине прошлого столетия установили, что расслабление скелетной мускулатуры, вызванное кураре, реализуется за счет прекращения передачи возбуждения с двигательных нервов на скелетные мышцы.
Основное действующее вещество кураре - алкалоид d-тубокурарин. В настоящее время известно и много других курареподобных препаратов.
Показания к применению всех миорелаксантов:
Курареподобные препараты применяются при хирургических операциях для расслабления скелетной мускулатуры.
Для проведения ИВЛ во время операции
Вправление вывихов, репозиция костных отломков
Судороги
НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ.
Тубокурарина хлорид, пипекурония бромид, панкурония бромид. Эти препараты при внутривенном введении вызывают быстрое расслабление скелетной мускулатуры, продолжающееся 30-60 мин. Сначала расслабляются мышцы головы и шеи, затем конечностей, голосовых связок, туловища и, в последнюю очередь (при больших дозах), дыхательные (межреберные и мышцы диафрагмы), что приводит к остановке дыхания. На центральную нервную систему они не действуют, так как плохо проходят гематоэнцефалический барьер.
Механизм действия
Антидеполяризующие миорелаксанты, связываясь с Н-холинорецептором, прикрывают (экранируют) его от воздействия синаптического ацетилхолина. В результате нервный импульс не вызовет деполяризации мембраны мышечного волокна (поэтому препараты называют недеполяризующими).
Эти соединения конкурируют (конкурентные миорелаксанты) с ацетилхолином за Н-холинорецепторы постсинаптической мембраны: при увеличении количества ацетилхолина в синапсе (например, при введении антихолинэстеразных средств) медиатор вытесняет миорелаксант из связи с мембраной и сам образует комплекс с рецептором, вызывая деполяризацию.
Антагонистами антидеполяризующих (конкурентных) миорелаксантов являются антихолинэстеразные средства (прозерин и др.), которые, ингибируя синаптическую холинэстеразу (фермент, разрушающий ацетилхолин), способствуют накоплению ацетилхолина. Они применяются при передозировке недеполяризующих миорелаксантов.
Показания к применению
При больших оперативных вмешательствах для длительного расслабления мускулатуры.
Кроме того, их используют для купирования судорог у больных тяжелой формой столбняка.
Недеполяризующие препараты могут вызывать побочный эффект - снижение артериального давления, блокируя Н-холинорецепторы ганглиев.
ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЙ МИОРЕЛАКСАНТ
суксаметония хлорид, йодид (дитилин ) широко применяется в медицинской практике.
Механизм действия
В силу большого структурного сходства с ацетилхолином не только связывает Н-холинорецептор скелетной мускулатуры (по аналогии с тубокурарином), но и возбуждает его, вызывая деполяризацию постсинаптической мембраны (подобно ацетилхолину). В отличие от ацетилхолина, мгновенно разрушаемого холинэстеразой, дитилин дает стойкую деполяризацию: после короткого (несколько секунд) сокращения, мышечное волокно расслабляется, а его Н-холинорецепторы теряют чувствительность к медиатору. Заканчивается действие дитилина через 5-10 мин, в течение которых он вымывается из синапса и гидролизуется псевдохолинэстеразой.
Естественно, антихолинэстеразные средства, способствуя накоплению ацетилхолина, удлиняют и усиливают действие деполяризующих миорелаксантов.
Применяется дитилин для кратковременной миорелаксации при интубации трахеи, вправлении вывихов, репозиции костей при переломах, проведении бронхоскопии и др.
Побочные эффекты:
1) мышечные послеоперационные боли. В начале деполяризации появляются мышечные фибриллярные сокращения, подергивания, они являются причиной послеоперационных мышечных болей;
2) повышение внутриглазного давления;
3) нарушение ритма сердечной деятельности. При передозировке дитилина переливают свежую (высокая активность псевдохолинэстеразы) кровь и корригируют электролитные нарушения. Применение миорелаксантов допустимо только при наличии условий для интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.
АТРОПИН Solutio Atropini sulfatis 1% для в/в, в/м или п/к введения , таблетки, глазные капли (1%)
Применение: - спазмы кишечника и желче- и мочевыводящих путей, пилороспазм, брадиаритмии, для премедикации, отравление фосфоротравляющими средствами, при рентгенологических исследованиях ЖКТ,
Исследовании глазного дна (редко), для создания функционального покоя при воспалительных заболеваниях и травмах глаза , язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, бронхит с гиперпродукцией слизи.
Побочные действия: мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия, атония кишечника и мочевого пузыря, головная боль, головокружение, утрата осязания.
В наш период бурного развития большой хирургии в ногу с ней шагает и анестезиология, которая теперь уже в значительной степени опирается на мышечные релаксанты, которые избирательно воздействуя на нервно-мышечные синапсы, парализуя их, идеально расслабляют произвольную мускулатуру. Эти миорелаксанты еще назывались курареподобными препаратами. Кураре южноамериканский яд, добываемый из лиан (Liana chondrodenaro tomcntosum), из коры и корней Strichuos toxifera и т.д., произрастающих в Южной Америке, особенно в Британской Гвиане. Слово «кураре» происходит от названия реки в Гвиане — Куравара или убивающий птиц, где и произрастают эти растения. С незапамятных времен индейцы этим ядом отравляют стрелы, идя на охоту, или используя их в межплеменных сражениях или в бою с европейцами — колонизаторами.
Первые сведения о кураре стали известны в Европе вскоре после открытия Колумбом Америки.
Испанцы — историк Ложе (1510-1560) и врач Монардес (1493- 1588) описали кураре.
В 1595 году об этом же сообщил Ралей, а первая экспериментальная работа на курах с использованием антидотов сахара и поваренной соли принадлежит французу Кондимену (1745). Он был уверен в том, что кураре содержится в 30 видах растений. Итальянец Фонтана в 1781 установил, что кураре не парализует нервы, а уничтожает возбудимость поперечнополосатой мускулатуры. В 1811 году англичанин Броди отметил, что кураре останавливает дыхание, на сердце она непосредственно не действует и что искусственным дыханием можно спасти жизнь животного. Видимо авторы фильма, который вы смотрели, имели в виду Броди на примере оживления осла искусственным дыханием после отравления кураре.
Известно, что передача импульса с нерва на мышцу осуществляется с помощью медиатора ацетилхолина, который образуется в нервном окончании в синапсе. Ацетилхолин действует на рецептивную субстанцию мионеврологического соединения и тем самым вызывает сокращение мышц, однако он разрушается через 1/1000 сек. Холинэстеразой. В покое мионевральное соединение или постсинаптическая мембрана находится в состоянии поляризации, когда на внутренней ее поверхности виду Броди на примере оживления осла искусственным дыханием после отравления кураре.
Французские врачи Рулени и Буссинго в 1928 году выделили активное начало кураре и назвали его Курарином. Эксперименты с кураре производили Клод Бернард (1844-1851 г.г.), русские ученые Пеликан (1857 г.) и Дыбковский (1861). При судорогах впервые с лечебной целью кураре применил в 1850 году итальянец Велли. В 1878 году Гунтер использовал кураре при столбняке и бешенстве. Тогда же Поповым, Коринорским, а в последствие Бремером (1927), Гортриджем и Вестом кураре с успехом применялся при столбняке, бешенстве, эпилепсии и хорее. Спорадические случаи в экспериментах и клинике принадлежат Павлову, Кравкову, Введенскому, Карасику и Аничкову.
Впервые чистый трубокурарин из кураре получено Кингом в 1935 году, а три года спустя Мак Интайр и Датчер получили интокострин, а в клинике его использовали в 1940-41 г.г. Беннет и его сотрудники при психических заболеваниях для предупреждения судорог при электрошоковой терапии. Крупный канадский анестезиолог Гриффит и его ученик Джонсон в 1942 году при операции для расслабления мышц впервые в истории хирургии применил интокострин. В настоящее время, как у нас, так и за рубежом синтезировано множество миорелаксантов.
Каков механизм действия этих препаратов? Было установлено Бернаром (1851) и Пеликаном (1857), миорелаксанты блокируют передачу импульса сдвига нервов на мышцу. В 1958-59 г.г. Вассер при помощи меченых атомов тубарина и декаметония определил, что релаксанты в организме фиксируются главным образом в области концевых пластин мионевральных синапсов.
Известно, что передача импульса с нерва на мышцу осуществляется с помощью медиатора ацетилхолина, который образуется в нервном окончании в синапсе. Ацетилхолин действует на рецептивную субстанцию мионеврологического соединения и тем самым вызывает сокращение мышц, однако он разрушается через 1/1000 сек. Холинэстеразой. В покое мионевральное соединение или постсинаптическая мембрана находится в состоянии поляризации, когда на внутренней ее поверхности располагаются электроотрицательные ионы калия, а на наружной поверхности электроположительные ионы натрия.
Ацетилхолин вызывает деполяризацию, т.е. перемещает ионы натрия на внутреннюю, а ионы калия — на наружную поверхность мембраны, тем самым импульс проходит через синапс и мышца сокращается. В зависимости от механизма действия курареподобные вещества делятся на деполяризующие (подобно действию ацетилхолина) и неполяризующие миорелаксанты.
Первая группа препаратов действует подобно ацетилхолину, вызывает деполяризацию, но более длительную, мышцы судорожно сокращаются, начиная с головы и кончая диафрагмой. Вскоре же эти релаксанты разрушаются псевдохолинэстеразой, и наступает реполяризация, то есть, мускулатура расслабляется. Недеполяризующие релаксанты блокируют рецепторы мионеврального соединения, не проявляется действие ацетилхолина, т.е. не наступает деполяризации, и мышцы расслабляются, останавливается дыхание. Однако при использовании антидота прозерина, который угнетает холинэкстеразу, он может создать условия для накопления ацетилхолина, который прорывает блокаду и восстанавливает его действие, т.е. мышцы вновь сокращаются, начинается спонтанное дыхание.
К деполяризующим миорелаксантам относятся дитилин, декаметоний-йод, бреведил-М, Курацит, листенон, миорелаксин, сколин, сукцинилхолин, сукцикуран, сукциметониум-бромид (это хлористые или бромистые соли дихоминового эфира янтарной кислоты), сукцитониум-йодид и др.
К недеполяризующим релаксантам относятся: препараты из натурального истинного кураре — Д-трубокурарин, мекострины, метубин и бетта-эритроидин, а также синтетические — диплацин, пиролаксан (за рубежом аналоги флакседил и галламин), парамион, милаксен, лаудолизин и др. Вам необходимо четко представить дозировку, продолжительность действия и осложнения при использовании этих релаксантов. Более подробно физико-химические и фармакодинамические свойства разберете на практических занятиях. Эти свойства широко используются в хирургии с целью уменьшения вредного влияния основного наркотического средства (при минимальной дозе наркотика наступает полная релаксация), проведения управляемого дыхания с усиленной подачей кислорода (когда имеется опасность возникновения двустороннего пневмоторакса), для снятия судорог при глиотермии, столбняке бешенстве, перед интубацией, при эндоскопиях, вправлении переломов и вывихов.
Миорелаксанты не вызывают сна, обезболивания, поэтому прежде нужно выключить сознание. Основная масса их не оказывает вредного влияния на сердце, печень, почки, они быстро разрушаются, выводятся из организма, поэтому важно, чтобы эти органы были здоровы.
Нужно помнить также, что некоторые из них способны кумулироваться, поэтому при передозировке и при повторном введении их может остановиться дыхание спустя несколько часов после восстановления спонтанного дыхания, т.е. наступает рекураризация. Для профилактики этого осложнения рекомендуется в конце операции вводить прозерин-антидот. Больной в течение суток с момента введения препарата должен быть под наблюдением.
Вообще при использовании миорелаксантов остановка дыхания потенциально возможна, поэтому всегда нужно быть готовым к проведению интубации и методов искусственного дыхания.
Различают следующие группы способов искусственного дыхания:
а) Ручные (Сильвестр, Шюлер, Лабард)
б) Аппаратные (полуавтом, и автомат.)
в) Система из легких в легкие — 1) изо рта в рот, 2) изо рта в
Коротко рассказать!
Курареподобные средства.
Миорелаксанты - используются для снятия мышечного тонуса. Впервые в хирургической и анестезиологической практике миорелаксанты применил Гриффит (американец) в 1942 году, что имело огромное значение в развитии хирургии: так как при применении миорелаксантов значительно можно уменьшить дозу наркотического вещества (не надо вводить пациента в третью стадию наркоза, для того чтобы достичь мышечного расслабления, можно оперировать на 1-2 стадиях, так как миорелаксанты расслабят мышцы брюшной стенки). По механизму действия миорелаксанты делятся на:
1. препараты деполяризующего типа действия (дитилин). Препарат возбуждает н-холинорецепторы и вызывает деполяризацию постсинаптической мембраны, возникают кратковременный спазм мышц. Через небольшой промежуток времени наступает миопаралитический эффект. Препараты применяются для вправления вывихов. При передозировке дитилином ни в коем случае нельзя вводить антихолинэстеразные средства (например, прозерин), поскольку дитилин вызывает деполяризацию и накапливающийся ацетилхолин вызывает деполяризацию и возникают блокирующие эффекты которые суммируются. При передозировке дитилином вводят свежую цитратную кровь содержащую холинэстеразу, которая расщепляет дитилин. Продолжительность действия препарата не более 15 минут (что очень удобно использовать в анестезиологической практике для интубации).
2. Препараты антидеполяризующего действия - блокируют н-холинорецепторы, препятствуя действию ацетилхолина (д-тубокурарин, анатруксоний и др.) это курареподобные препараты (кураре - индейский яд, которым пропитывали стрелы). Продолжительность их действия до 4-х часов. Используются в анестезиологической практике совместно с наркозом. После операции вводят прозерин который в данном случае является антагонистом их.
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ Н-ХОЛИНОЛИТИКИ
(педифен, аргенал) обладают транквилизирующим действием, оказывают хороший эффект при зудящих дерматозах).
АТРАКУРИУМ (Аtracurium).
Синонимы: Тракриум, Тracrium.
Является недеполяризующим мышечным релаксантом. По характеру действия близок к другим препаратам этой группы. Оказывает быстрое, легко обратимое мышечно-релаксирующее действие. Обладает малой способностью к кумуляции.
После внутривенного введения в дозе 0, 5 - 0, 6 мг/кг в течение 90 с создается возможность для интубации. Препарат можно вводить также в виде инфузии.
Действие препарата снимается введением прозерина (с атропином) или других антихолинэстеразных препаратов.
Обычно введение препарата хорошо переносится, изменений со стороны сердечно-сосудистой системы не наблюдается. В связи с возможностью высвобождения гистамина могут наблюдаться небольшая гиперемия кожи, в редких случаях явления бронхоспазма, анафилактические реакции.
Противопоказания и общие меры предосторожности такие же, как для других недеполяризующих мышечных релаксантов.
АРДУАН (Arduanum). 2 b , 16 b -бис (4-Диметил-1-пиперазино)- 3 a , 17 b -диацетокси-5- a -андростана дибромид.
Синонимы: Пипекурий бромид, Пипекуроний бромид, Pipecuronii bromide, RGH 1106.
Ардуан является недеполяризующим миорелаксантом. По химическому строению и действию близок к панкуронию (синонимы: Павулон, Pancuronium, Pancuronii bromidum, Pavulon), получившему в последние годы широкое применение в качестве курареподобного препарата. Оба препарата являются стероидными соединениями, но гормональной активностью не обладают. Курареподобный эффект связан с наличием у этих соединений двух четвертичных аммониевых (ониевых) групп с оптическим расстоянием между ними, равным примерно расстоянию между ониевыми группами у d-тубокурарина.
В условиях эксперимента ардуан оказывает мышечно-расслабляющий эффект в дозах, в 2 - 3 раза меньших, чем дозы панкурония, и действует в 2 раза длительнее, чем панкуроний.
Ардуан в обычных дозах не вызывает существенных изменений в деятельности сердечно-сосудистой системы. Только в больших дозах обладает слабым ганглиоблокирующим действием; не вызывает высвобождения гистамина.
Миорелаксирующее действие ардуана снимается прозерином.
Применяют ардуан для релаксации мышц при хирургических вмешательствах разного типа, в том числе при операциях на сердце, а также при акушерско-гинекологических операциях.
Вводят ардуан внутривенно.
Применять ардуан можно при разных видах наркоза (фторотаном, эфиром, закисью азота и др.) обязательно при эндотрахеальной интубации больного.
Тиобарбитураты (тиопентал-натрий) удлиняют время миорелаксации.
Раствор для инъекций готовят на прилагаемом растворителе непосредственно перед употреблением.
При необходимости прекратить действие ардуана вводят 1 - 3 мг прозерина после предварительного внутривенного введения 0, 25 - 0, 5 мг атропина.
Препарат противопоказан при миастении и в ранние сроки беременности. Осторожность необходима при нарушении выделительной функции почек, так как препарат частично выделяется почками.
ДИТИЛИН (Dithylinum). b -Диметиламиноэтилового эфира янтарной кислоты дийодметилат.
Синонимы: Suxamethonii iodidum, Suхаmethonium iodide.
Аналогичные дихлориды и дибромиды выпускаются под названиями: Листенон [Название препарата (суксаметония хлорида) фирмы "Hafslund Nycomed Pharma AG"], Миорелаксин, Anectinе, Вrevidil М., Сеlocaine, Сеlocurin, Сhlorsuccilin, Сuraсholin, Сuracit, Сuralest, Diacetylcholine, Lерtosuccin (Ю)), Lysthenon, Мyо-Relaxin, Раntolax, Quelicin сhloride, Scoline, Succinylcholini сhloridum, Sucostrin, Suхаmethonii сhloridum, Suxinyl, Syncuror и др.
По химическому строению молекула дитилина может рассматриватъся как удвоенная молекула ацетилхолина [диацетилхолин). Он является основным представителем деполяризующих миорелаксантов. При внутривенном введении нарушает проведение нервно-мышечного возбуждения и вызывает расслабление скелетных мышц.
Дитилин разрушается псевдохолинэстеразой и распадается на холин и янтарную кислоту. Препарат оказывает быстрое и кратковременное действие; кумулятивным эффектом не обладает. Для длительного расслабления мышц необходимо повторное введение препарата. Быстрое наступление эффекта и последующее быстрое восстановление тонуса мышц позволяют создавать контролируемую и управляемую релаксацию мышц.
Главными показаниями к применению дитилина (листенона) являются интубация трахеи, эндоскопические процедуры (бронхо- и эзофагоскопия, цистоскопия и т. п.), кратковременные операции (наложение швов на брюшную стенку, вправление вывихов и др.). При соответствующей дозе и повторном введении дитилин (листенон) может применяться и для более длительных операций, однако для продолжительного расслабления мускулатуры обычно применяют антидеполяризующие миорелаксанты, которые вводят после предварительной интубации трахеи на фоне дитилина. Препарат может быть также использован для устранения судорог при столбняке.
Вводят дитилин внутривенно. Повторные дозы дитилина действуют более продолжительно.
Осложнений при применении дитилина обычно не наблюдается. Следует, однако, учитывать, что в отдельных случаях может быть повышенная чувствительность к дитилину с длительным угнетением дыхания, что может быть связано с генетически обусловленным нарушением образования холинэстеразы. Причиной пролонгированного действия препарата может являться также гипокалиемия.
Дитилин можно применять при различных видах наркоза (эфир, закись азота, фторотан, барбитураты). Во всех случаях введение дитилина в больших дозах допускается лишь после перевода больного на искусственное (управляемое) дыхание. При применении малых доз может сохраняться самостоятельное дыхание. Однако и в этих случаях необходимо иметь наготове все приспособления для искусственной вентиляции легких.
Прозерин и другие антихолинэстеразные вещества не являются антагонистами в отношении деполяризующего действия дитилина, наоборот, подавляя активность холинэстеразы, они удлиняют и усиливают его действие.
При осложнениях в связи с применением дитилина (длительное угнетение дыхания) прибегают к искусственному дыханию, а при необходимости переливают кровь, вводя таким образом содержащуюся в ней холинэстеразу.
Следует учитывать, что в больших дозах дитилин может вызвать "двойной блок", когда после деполяризующего действия развивается антидеполяризующий эффект. Поэтому, если после последней инъекции дитилина мышечная релаксация длительно (в течение 25 - 30 мин) не проходит и дыхание полностью не восстанавливается, прибегают к внутривенному введению прозерина или галантамина (см.) после предварительного введения атропина (0, 5 -0, 7 мл 0, 1 % раствора).
Одним из возможных осложнений при применении дитилина являются мышечные боли, возникающие через 10 - 12 ч после введения препарата. Введение за 1 мин до дитилина 3 - 4 мг d-тубокурарина или 10 - 15 мг диплацина почти полностью предотвращает фибриллярные подергивания и последующие мышечные боли.
Дитилин противопоказан детям грудного возраста и при глаукоме (возможно резкое повышение внутриглазного давления).
С осторожностью следует применять дитилин при тяжелых заболеваниях печени, анемии, кахексии, при беременности (препарат проходит через плацентарный барьер).
Фармакологические свойства дитилина позволяют применять его у больных миастенией.
Нельзя смешивать растворы дитилина с растворами барбитуратов (образуется осадок) и с кровью (происходит гидролиз).
Лекарственные препараты, которые избирательно действуют на Н м – рецепторы.
По химической структуре представляют собой, как и ганглиоблокаторы, бисчетвертичные аммонийные соединения(применяют парентерально, чаще всего внутривенно). В анестезиологии применяют в качестве расслабляющих, как средства при наркозе.
Избирательность действия на Н м – рецепторы обусловлено химическим строением. У миорелаксантов между двумя атомами азота расположено 9 – 10 атомов углерода, а у ганглиоблокаторов 5 – 6.
По механизму действия выделяют две группы:
1.антидеполяризующие:
· тубокурарин
· панкуроний
· пипекуроний
· векуроний
· метиллектин(является исключением – третичное аммонийное соединение). Производное дельфиниума, применяется внутрь.
Механизм действия миорелаксантов антидеполяризующего типа действия.
Действуют подобно ганглиоблокаторам. Обладают аффинитетом, но не обладают внутренней активностью, экранируют Н м – рецепторы от действия ацетилхолина, то есть являются конкурентными блокаторами. Если уровень ацетилхолина повышен, то он способен вытеснять миорелаксанты.
Синергисты миорелаксантов антидеполяризующего типа действия:
· центральные миорелаксанты(транквилизаторы)
· наркозные средства(эфир, фторотан)
· антибиотики, вызывающие миорелаксирующее действие(аминогликозиды) – неомицин(нужно уменьшать дозу).
Антагонисты миорелаксантов антидеполяризующего типа действия:
· прозерин(декурарезирующее средство)
· галантамин (идет накопление ацетилхолина, который вытесняет миорелаксант). Используется для восстановления дыхания и тонуса мышц.
2.деполяризующие. Основной представитель - дитилин.
Механизм действия деполяризующих миорелаксантов.
Структура напоминает ацетилхолин. Дитилин своими атомами азота связывается с анионным центром Н м – рецептора, вызывает деполяризацию, натрий входит в клетку.
Но в отличие от ацетилхолина, который действует очень кратковременно, так как разрушается ацетилхолинэстеразой, дитилин вызывает стойкую деполяризацию, так как не разрушается ацетилхолинэстеразой, а разрушается псевдохолинэстеразой плазмы. Стойкая деполяризация приводит к расслаблению мышцы.
Время действия – 5 – 10 минут.
Синергисты деполяризующих миорелаксантов.
· Антихолинэстеразные средства(прозерин, галантамин)
Антагонистов нет, что опасно, так как возможно наличие идиосинкразии по псевдохолинэстеразе. Помощь при этом синдроме – введение цельной крови с эстеразой.
Классификация миорелаксантов по длительности действия:
1.короткого – 5 – 10 минут – дитилин
2.длительного – пипекуроний(80 – 100 минут), тубокурарин
3.среднего – 30 – 40 минут
Показания к применению.
Зависят от широты миопаралитического действия – это диапазон между дозой, вызывающей расслабление, и дозой, вызывающей остановку дыхания.
1.анестезиология. При операциях, когда нужно соблюдать отключение дыхания и переводить пациента на искусственное дыхание, используют миорелаксанты с узкой широтой действия(1:1.7) – тубокурарин, панкуроний, пипекуроний. Используется при операциях на сердце, щитовидной железе. Если у препарата высокая широта действия – дитилин(1:1000), т используют при репозиции костных обломков, выправлении вывиха(не требуется отключение дыхания).
2.лечение спастичности(повышенный тонус мышц – нарушения экстрапирамидной системы, болезнь Паркинсона). Используют миллектин.
3.купирование судорог, вызванных стрихнином(используется в качестве антидота).
Осложнения.
Обусловлены малой избирательностью действия.
· В отношении ССС минимальными побочными эффектами обладает пипекуроний, максимальными – тубокурарин(проявляется гипотонией, так как он в больших дозах блокирует ганглии Н н - рецепторы). Тубокурарин является либератором гистамина(вызывает его высвобождение, приводя к снижению артериального давления, бронхоспазму), поэтому используют противогистаминные средства. У панкурония наблюдается тахикардия из – за блока парасимпатических ганглиев.
· Дитилин. Перед тем как скелетная мышца расслабится, может наблюдаться фасцикуляция(хаотическое сокращение), что может приводить к микротравмам, вследствие чего имеют место послеоперационные боли. Во – вторых, может кратковременно повышаться артериальное давление, так как он возбуждает Н – рецепторы мозгового слоя надпочечников и усиливает выброс адреналина. В – третьих, аритмии(их механизм может быть связан с несколькими моментами: длительная деполяризация мышечных волокон приводит к гиперкалиемии; вторая причина – препарат способен усиливать выброс адреналина, а также может возбуждать М – рецепторы сердца). В – четвертых, идиосинкразия – вследствие дефицита псевдохолинэстеразы, что приводит к остановке дыхания и эффект пролонгируется до 4 – 5 часов.
