Как спровоцировать смерть от сердечного приступа. Внезапная сердечная смерть, так описанная (I46.1)

Внезапная смерть сопровождается следующими неоспоримыми признаками:

Отсутствие сознания.
Отсутствие самостоятельного дыхания.
Отсутствие пульсации на центральных артериях (сонной, бедренной).
Расширение зрачка и отсутствие реакции на свет.

Причинами внезапной смерти может быть

электроудар;
нарушения сердечного ритма (при ишемической болезни сердца, миокардитах, пороках сердца);
кровоизлияние в мозг при аневризмах или атеросклерозе сосудов, особенно на фоне повышенного давления;
массивная кровопотеря при разрыве аневризмы аорты или других крупных сосудов;
анафилактический шок;
асфиксия, попадание инородного тела в трахею.

Внезапная смерть не предполагает немедленного перехода человеческого организма в состояние трупа. Этому переходу предшествует состояние клинической смерти. Это последняя обратимая фаза умирания, при которой, несмотря на отсутствие кровообращения и дыхания, в течение некоторого периода временя сохраняется жизнеспособность всех тканей и органов. Этот период времени, в течение которого возможны реанимационные мероприятия, колеблется от 3 - 5 мин (при обычных условиях) до 20 мин (в условиях низкой температуры).

Помощь при внезапной смерти

Реанимационные мероприятия необходимо начинать тотчас же, а еще лучше - не допуская полной остановки сердечной деятельности и дыхания. Если причиной смерти послужили асфиксия или утопление, освободите полость рта от мешающих дыханию предметов. Уложите больного на жесткую ровную поверхность, расстегните стесняющую одежду. Встаньте сбоку от больного и наложите одну ладонь на нижнюю треть грудины - по центру. Кисть другой руки положите перпендикулярно на тыльную сторону первой. Начинайте сильные толчки руками с частотой 60 - 70 в минуту. Грудина при этом должна смещаться не менее, чем на 4 - 6 см в сторону позвоночника. Эффективность массажа контролируется по прохождению пульсовой волны по сонной артерии.

После 15 нажатий приложите свой рот ко рту пациента, плотно обхватив его губами и зажав его нос, и сделайте 2 энергичных выдоха. Грудная клетка пациента должна подняться. Затем продолжите массаж сердца. Если у Вас есть помощник, то он может осуществлять массаж сердца (4 - 5 толчков), а Вы - искусственную вентиляцию легких (2 выдоха).

Эффективность реанимационных мероприятий подтверждается появлением самостоятельных сокращений сердца (пульс на сонной артерии) и сужением зрачка. При появлении дыхания реанимационную помощь можно прекратить и срочно госпитализировать пациента.

При отсутствии благоприятных признаков реанимацию проводят в течение 30 мин, после чего прекращают массаж сердца и вентиляцию легких.

Болезни сердечно-сосудистой системы по-прежнему остаются одной их главных причин смертности. Внезапная сердечная смерть в большинстве случаев связана с ишемической болезнью (которая не была диагностирована на этот момент) и стоит на втором месте после инфаркта миокарда.

При внезапной сердечной смерти (ВСС) происходит резкое прекращение работы сердечной мышцы. Предположительно, это обусловлено появлением фибрилляции желудочков или остановкой сердца, если отсутствуют признаки, говорящие о другом диагнозе.

Нужно отметить, что внезапной считают смерть, наступившую в течение шести часов после возникновения первых симптомов заболевания. Хотя многие эксперты в этой области предлагают считать внезапной смерть, наступившую в течение часа после первых симптомов.

По данным статистики, ВСС диагностируется у 0,1–0,2% взрослого населения за год. Причём чаще всего она поражает мужчин. Также установлено, что ВСС является причиной половины случаев всех летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний.

Клиническая картина

Эксперты по-разному могут определять это состояние, но большинство из них обязательно называют следующую особенность. Сердечная смерть наступает внезапно, мгновенно у человека с имеющейся сердечной патологию или не имеющего таковой.

Чаще всего после отсутствия периодического, нормального сердечного выброса (коллапс сердечно-сосудистой системы) до необратимых патологических ишемических изменений в центральной нервной системе проходит очень короткий период времени, всего несколько минут.

Однако за это время могут быть проведены оперативные, реанимационные мероприятия. Их целью является достигнутое увеличение продолжительности жизни человека без последующих описанных выше функциональных повреждений.

Наиболее вероятные причины сердечно-сосудистого коллапса

Нарушение сердечного ритма, наиболее часто от фибрилляции желудочков. Или желудочковая тахикардия, которая возникает иногда после брадиаритмии. Также ВСС может являться следствием тяжелой брадикардии или асистолии желудочков. Чаще всего эти состояния бывают предвестниками неэффективности предпринимаемых реанимационных мероприятий.

Ярко выраженное резкое снижение эффективного сердечного выброса. Такое может наблюдаться в случае объемной тромбоэмболии или тампонады сердца. То есть при наличии механического препятствия кровообращению.

Возникновение острой желудочковой недостаточности, которая нередко развивается после острого инфаркта миокарда - неаритмическая сердечная смерть.

Развитие вазодепрессорных рефлексов, которое нередко приводит к резкому снижению артериального давления, снижению частоты сердечных сокращений. Такое состояние можно наблюдать в разных ситуациях, в том числе при тромбоэмболии сосудов легких, синдроме повышенной чувствительности каротидного синуса, а также первичной легочной гипертензии.

Среди общего количества первичных электрофизиологических нарушений, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, тяжелая форма брадиаритмии, асистолии встречается примерно в 75, 10 и 15 % случаев.

Клинические проявления сердечной смерти

Каких либо определенных симптомов приближающейся сердечной смерти нет. Те пациенты, которых удалось спасти с помощью реанимационных мероприятий, говорят о возникновении ощущения давления, неопределенной боли в области сердца. Эти ощущения возникали у них за несколько дней и даже недель до ВСС.

Также больные отмечали появление одышки, общую слабость, периодическое усиленное сердцебиение и другие продромальные признаки.

Признаки ВСС:

Внезапная остановка сердца провоцирует внезапную потерю сознания, так как происходит прекращение мозгового кровообращения.

При внешнем осмотре наблюдаются расширенные зрачки, отсутствие рефлексов зрачков и роговицы. Обнаруживается полная остановка дыхания либо прослушивается дыхание атонального типа.

Отсутствуют тоны сердца, пульс на сонной и бедренной артериях.

Кожа бледная, имеет сероватый оттенок, покровы холодные.

При проведении ЭКГ (электрокардиограммы), регистрируется или фибрилляция желудочков.

Основными симптомами ВСС для точного установления диагноза являются – отсутствие пульса на ключевых артериях, отсутствие сознания, прекращение дыхания.

Реанимационные мероприятия

Комплекс сердечно-легочной реанимации включает осуществление мероприятий в два этапа: до госпитальный и госпитальный

При диагностировании внезапной сердечной смерти, врачами скорой помощи проводится сердечно-легочная реанимация. Она представляет собой целый комплекс мероприятий, имеющих цель восстановление жизнедеятельности организма путем выведения его из пограничного состояния биологической смерти.

Данные реанимационные мероприятия должны быть начаты ещё до того, как больного доставят в стационар больницы

После того, как пациент попадет в стационар, проводится медикаментозная терапия, которая должна помочь стабилизации его состояния после предпринятых реанимационных мер. Также принимаются терапевтические меры к устранению заболевания, ставшего причиной внезапной сердечной смерти.

Во время проведения неотложной медикаментозной терапии может решаться вопрос о необходимости хирургического лечения имеющейся патологии.

Страница 1 из 4

Существуют различные определения внезапной сердечной смерти.
Myerburg и Castellanos (2001) приводят следующее определение:
Внезапная сердечная смерть - это ненасильственная, обусловленная заболеваниями сердца смерть, манифестировавшая внезапной потерей сознания в пределах 1 ч от момента появления острых симптомов, при этом предшествующее заболевание сердца может быть известно или неизвестно, но смерть всегда неожиданна.
Подобные определения приводятся также экспертами ВОЗ (1964, 1979), различие заключается лишь в сроках наступления сердечной смерти. Эксперты ВОЗ считают, что внезапная сердечная смерть наступает в течение 1-6 часов с момента появления первых признаков сердечного приступа.
В зависимости от продолжительности интервала между началом сердечного приступа и моментом наступления смерти различают мгновенную сердечную смерть (больной погибает в течение нескольких секунд, т.е. практически мгновенно) и быструю сердечную смерть (больной погибает в течение часа). В США ежегодно умирает внезапно около 300 000-400 000 человек, что составляет около 0.1-0.2% от числа всех жителей. Почти 50% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на внезапную сердечную смерть.
Около 80% случаев внезапной сердечной смерти обусловлены ишемической болезнью сердца (Н. А. Мазур, 1999). Такая внезапная смерть может быть обозначена, как внезапная коронарная смерть. В классификации ИБС указано, что одной из форм ИБС является внезапная коронарная смерть, которой можно дать следующее определение.
Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) как форма ишемической болезни сердца - это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 1~6 ч, обусловленная наиболее часто фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить какой-либо другой, кроме ишемической болезни сердца, диагноз.
Далее речь пойдет о внезапной сердечной смерти, так как клинические проявления внезапной кардиальной и коронарной смерти одинаковы.
Существуют определенные возрастные и половые особенности внезапной сердечной смерти.
Выделяют два возрастных типа внезапной сердечной смерти: среди новорожденных (в первые 6 месяцев жизни) и у взрослых (в возрасте 45-75 лет) (Burch и соавт., 1965). Среди новорожденных частота внезапной сердечной смерти составляет около 0.1-0.3%. В возрасте 1-13 лет только 1 из 5 случаев внезапной смерти обусловлен заболеваниями сердца, в возрасте 14-21 год этот показатель возрастает до 30%, а в среднем и пожилом возрасте 88% всех случаев внезапной смерти являются внезапной сердечной смертью.
Имеются и половые различия в частоте внезапной сердечной смерти. Внезапная сердечная смерть в молодом и среднем возрасте отмечается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин, в возрасте 45-64 лет у мужчин внезапная сердечная смерть регистрируется в 7 раз чаще по сравнению с женщинами и только в возрастной группе 65-74 года частота внезапной сердечной смерти у мужчин и женщин выражается соотношением 2:1.
Таким образом, частота внезапной сердечной смерти возрастает по мере увеличения возраста и более высокая у мужчин по сравнению с женщинами.

Этиология

Основные причины внезапной кардиогенной смерти, приведены ниже.

Основные причины внезапной сердечной смерти (Myerburg, Castellanos, 2001, с изм.)
Атеросклероз коронарных артерий
Хроническая ишемическая болезнь с транзиторным дисбалансом потребности миокарда в кислороде и его поступлением
Острый инфаркт миокарда
Постинфарктный кардиосклероз
Врожденная патология коронарных артерий
Аномальное отхождение от легочной артерии
Отхождение левой коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы
Коронарная артериовенозная фистула
Гипоплазия или аплазия коронарный артерий
Отхождение правой коронарной артерии от левого синуса Вальсальвы
Коронарно-интракардиальный шунт
Коронарный артериит
Узелковый полиартериит, системная склеродермия, гигантоклеточный артериит
Болезнь Кавасаки
Сифилитический стеноз устья коронарных артерий
Эмболия коронарных артерий
Эндокардит с поражением аортального или митрального клапанов
Искусственный аортальный или митральный клапан с тромбозом
Тромбы на клапанах или пристеночный тромб левого желудочка
Смешанная механическая обструкция коронарных артерий
Расслоение коронарной артерии при синдроме Марфана
Расслоение коронарной артерии при беременности
Пролабирование полипа аортального клапана в устье коронарной артерии
Расслоение или разрыв синуса Вальсальвы
Функциональная обструкция коронарных артерий
Спазм коронарных артерий на фоне атеросклероза или без атеросклеротического поражения
Миокардиальные «мостики»
Заболевания, вызывающие гипертрофию миокарда
Артериальная гипертензия без атеросклероза коронарных артерий
Гипертрофия миокарда левого желудочка у больных ИБС
Гипертрофия миокарда при клапанных пороках сердца
Гипертрофическая кардиомиолатия
Первичная или вторичная легочная гипертензия
Заболевания миокарда, приводящие к сердечной недостаточности
Хроническая застойная сердечная недостаточность
ишемическая кардиомиопатия идиопатическая дилатационная кардиомиопатия алкогольная кардиомиопатия гипертоническое декомпенсированное сердце постмиокардитический кардиосклероз
послеродовая кардиомиопатия
Острая сердечная недостаточность
массивный острый инфаркт миокарда
острый миокардит
острая алкогольная кардиолатия
наружные и внутренние разрывы сердца
Воспалительные, опухолевые и дегенеративные заболевания миокарда
Вирусный миокардит
Миокардит при васкулитах
Саркоидоз
Амилоидоз
Гемохроматоз
Идиопатический гигантокпеточный миокардит
Болезнь Чагаса
Внутрисердечные ганглиониты
Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Нейромышечные заболевания (мышечные дистрофии, атаксия Фридрейха, миотоническая дистрофия)
Опухоли (доброкачественные, злокачественные, первичные, метастатические, внутримиокардиальные, внутрисердечные обструктивные)
Болезни клапанов сердца
Сужение устья аорты, недостаточность клапана аорты
Разрыв митрального клапана
Пролапс митрального клапана
Эндокардит
Дисфункция искусственного клапана
Врожденные пороки сердца
Стеноз клапанов аорты или легочной артерии
Синдром Эйзенменгера
Патология электрофизиологических процессов в сердце
Нарушения проводящей системы (фиброз системы Пуркинье - первичная дегенерация или болезнь Ленегре; вторичный фиброз и кальцификация или болезнь Леви; поствирусный фиброз проводящей системы; врожденные нарушения проводящей системы)
Приобретенные и врожденные формы удлинения интервала QT
Блокада правой ножки пучка Гиса и подъем сегмента ST при отсутствии ишемии
Фибрилляция желудочков известной или неизвестной этиологии, в том числе
фибрилляция
Электрическая нестабильность миокарда, обусловленная влиянием
факторов и центральной нервной системой
Катехоламинзависимая летальная аритмия Обусловленная влиянием центральной нервной системы
Причины смешанного характера
Внезапная сердечная смерть вследствие экстремальной физической нагрузки
Травма области сердца
Механические препятствия венозному возврату крови (острая тампонада сердца, массивная тромбоэмболия легочной артерии, острый
тромбоз)
Расслаивающая аневризма аорты
Токсико-метаболические нарушения (электролитные, метаболические нарушения, проаритмический эффект антиаритмических средств и средств)

В таблице не приведены причины внезапной сердечной смерти детей.

У лиц молодого возраста наиболее частыми причинами внезапной сердечной смерти являются воспалительные заболевания миокарда, кардиомиопатии, синдром удлиненного интервала QT, пороки сердца (в частности, сужение устья аорты), аномалии грудной аорты при синдроме Марфана, аномалии коронарных артерий, нарушения сердечного ритма и проводимости, иногда - недиагностированный коронарный атеросклероз.
Основными факторами, провоцирующими внезапную сердечную смерть среди лиц молодого возраста, являются: физическое экстремальное перенапряжение (например, во время спортивных соревнований); употребление алкоголя и наркотиков (например, кокаин вызывает сильный и продолжительный спазм коронарных артерий вплоть до развития инфаркта миокарда); прием некоторых лекарственных средств (например, трициклические антидепрессанты способны вызывать значительное замедление проведения возбуждения); выраженные электролитные нарушения; алкогольные эксцессы (особенно употребление алкогольных суррогатов).
У лиц старше 40 лет, особенно у пожилых и стариков, основной причиной внезапной сердечной смерти является ИБС, причем речь идет, как правило, о тяжелом стенозирующем атеросклерозе двух или трех основных коронарных артерий. Обычно на аутопсии таких больных обнаруживаются эрозии или надрывы в атеросклеротических бляшках, признаки асептического воспаления и нестабильности бляшек, пристеночные тромбозы коронарных артерий и значительная гипертрофия миокарда. У 25-30% больных выявляются очаги некроза в миокарде.

Внезапная сердечная смерть - это остановка сердца, острый гемодинамический синдром, вызванный полным прекращением насосной функции миокарда, или состояние, когда сохраняющаяся электрическая и механическая активность сердца не обеспечивает эффективное кровообращение.

Распространенность внезапной сердечной смерти колеблется от 0,36 до 1,28 случая на 1000 населения в год. Около 90% случаев внезапной сердечной смерти происходит во внебольничных условиях.

Наше внимание должно быть обращено на то, чтобы последствия внезапной остановки кровообращения имели лучший прогноз за счет раннего распознания этой патологии (в считанные секунды) и незамедлительно начатых грамотных реанимационных мероприятий.

К внезапной сердечной смерти относят только случаи, характеризующиеся следующими признаками.

1. Наступление смерти произошло в присутствии свидетелей в течение 1 часа после появления первых угрожающих симптомов (ранее этот период составлял 6 часов).
2. Непосредственно перед наступлением смерти состояние пациента оценивалось как стабильное и не вызывало серьезных опасений.
3. Полностью исключены другие причины (насильственная смерть и смерть, возникающей в результате отравления, асфиксии, травмы или другого какого-либо несчастного случая).

Согласно МКБ-10 выделяют:

• 146.1 - Внезапная сердечная смерть.
• 144-145 - Внезапная сердечная смерть при нарушении проводимости.
• 121-122 - Внезапная сердечная смерть при инфаркте миокарда.
• 146.9 - Остановка сердца неуточненная.

Некоторые варианты развития внезапной сердечной смерти, вызванные разными видами патологии миокарда, выделяют в отдельные формы:

• внезапная сердечная смерть коронарного характера - остановка кровообращения обусловлена обострением или острым прогрессированием ишемической болезни сердца;
• внезапная сердечная смерть аритмического характера - внезапная остановка кровообращения, обусловленная нарушениями сердечного ритма или проводимости. Наступление такой смерти происходит за считанные минуты.

Основным критерием постановки диагноза служит летальный исход, наступивший в течение нескольких минут в случаях, когда на вскрытии не было выявлено несовместимых с жизнью морфологических изменений.

Код по МКБ-10

I46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная

Чем вызывается внезапная сердечная смерть?

По современным представлениям, внезапная сердечная смерть - это обобщенное групповое понятие, объединяющее разные формы патологии сердца.

В 85-90% случаев внезапная сердечная смерть развивается вследствие ишемической болезни сердца.

Остальные 10-15% случаев развития внезапной сердечной смерти обусловлены:

• кардиомиопатиями (первичными и вторичными);
• миокардитами;
• пороками развития сердца и сосудов;
• заболеваниями, вызывающими гипертрофию миокарда;
• алкогольным поражением сердца;
• пролапсом митрального клапана.

Относительно редкие причины, которые провоцируют такое состояние, как внезапная сердечная смерть:

• синдромы предвозбуждения желудочков и удлиненного интервала QT;
• аритмогенная дисплазия миокарда;
• синдром Бругада и др.

К другим причинам внезапной сердечной смерти относятся:

• тромбоэмболия легочной артерии;
• тампонада сердца;
• идиопатическая фибрилляция желудочков;
• некоторые другие состояния.

Факторы риска внезапной остановки сердца

Ишемия миокарда, электрическая нестабильность и дисфункция левого желудочка - основная триада риска развития внезапной остановки сердца у больных ишемической болезнью сердца.

Электрическая нестабильность миокарда проявляется развитием «угрожающих аритмий»: нарушений сердечного ритма, непосредственно предшествующих и трансформирующихся в фибрилляцию и асистолию желудочков. Длительное электрокардиографическое мониторирование показало, что фибрилляции желудочков чаще всего предшествуют пароксизмы желудочковой тахикардии с постепенным учащением ритма, переходящие в трепетание желудочков.

Ишемия миокарда - значимый фактор риска внезапной смерти. Важна степень поражения коронарных артерий. Около 90% внезапно умерших имели атеросклеретическое сужение коронарных артерий более чем на 50% от просвета сосуда. Приблизительно у 50% больных внезапная сердечная смерть или инфаркт миокарда служат первыми клиническими проявлениями ишемической болезни сердца.

Наиболее высока вероятность остановки кровообращения в первые часы острого инфаркта миокарда. Практически 50% всех умерших погибают в первый час заболевания именно от внезапной сердечной смерти. Всегда следует помнить: чем меньше времени прошло от начала инфаркта миокарда, тем больше вероятность развития желудочковой фибрилляции.

Дисфункция левого желудочка - один из важнейших факторов риска внезапной смерти. Сердечная недостаточность - значительный аритмогенный фактор. В связи с этим ее можно расценивать как значимый маркер риска внезапной аритмической смерти. Наиболее показательно снижение фракции выброса до 40% и менее. Вероятность развития неблагоприятного исхода возрастает у пациентов с аневризмой сердца, постинфарктными рубцами и клиническими проявлениями сердечной недостаточности.

Нарушение вегетативной регуляции сердца с преобладанием симпатической активности ведет к электрической нестабильности миокарда и повышению риска сердечной смерти. Наиболее значимые признаки этого состояния - снижение вариабельности синусового ритма, увеличение продолжительности и дисперсии интервала QT.

Гипертрофия левого желудочка. Одним из факторов риска развития внезапной смерти является выраженная гипертрофия левого желудочка у больных с артериальной гипертензией и гипертрофической кардиомиопатией.

Восстановление сердечной деятельности после фибрилляции желудочков. В группу высокого риска возможности внезапной аритмической смерти (табл. 1.1) входят больные, реанимированные после фибрилляции желудочков.

Основные факторы риска аритмической смерти, их проявления и методы выявления у больных ишемической болезнью сердца

Наиболее прогностически опасна фибрилляция, наступившая вне острого периода инфаркта миокарда. В отношении прогностической значимости фибрилляции желудочков, возникшей при остром инфаркте миокарда, мнения противоречивы.

Общие факторы риска

Внезапная сердечная смерть чаще регистрируется у людей в возрасте 45-75 лет, причем у мужчин внезапная сердечная смерть наступает в 3 раза чаще, чем у женщин. А вот внутрибольничная летальность при инфаркте миокарда выше у женщин, чем у мужчин (4,89 против 2,54%).

Факторами риска внезапной смерти служат курение, артериальная гипертензия с гипертрофией миокарда, гиперхолестеринемия и ожирение. Оказывает влияние и длительное употребление мягкой питьевой воды с недостаточным содержанием магния (предрасполагает к спазмам коронарных артерий) и селена (происходит нарушение устойчивости клеточных мембран, мембран митохондрий, нарушение окислительного метаболизма и нарушения функций клеток-мишеней).

К факторам риска наступления внезапной коронарной смерти относятся метеорологические и сезонные факторы. Данные исследований показывают, что повышение частоты внезапной коронарной смерти происходит в осенний и весенний периоды, разные дни недели, при перепадах атмосферного давления и геомагнитной активности. Сочетание нескольких факторов приводит к повышению риска внезапной смерти в несколько раз.

Внезапная сердечная смерть в ряде случаев может быть спровоцирована неадекватным физическим или эмоциональным напряжением, половым актом, употреблением алкоголя, обильным приемом пищи и Холодовым раздражителем.

Генетически обусловленные факторы риска

Некоторые факторы риска генетически детерминированы, что представляет особую значимость как для самого пациента, так и для его детей и близких родственников. С высоким риском внезапной смерти в молодом возрасте тесно связаны синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада, синдром внезапной необъяснимой смерти (sudden unexplained death syndrome), аритмогенная дисплазия правого желудочка, идиопатическая фибрилляция желудочков, синдром внезапной смерти младенцев (sudden infant death syndrome) и другие патологические состояния.

В последнее время большой интерес проявляется к синдрому Бругада - заболевание, характеризующееся молодым возрастом пациентов, частым возникновением синкопе на фоне приступов желудочковой тахикардии, внезапной смертью (преимущественно во сне) и отсутствием признаков органического поражения миокарда при аутопсии. Синдром Бругада имеет специфическую электрокардиографическую картину:

• блокада правой ножки пучка Гиса;
• специфический подъем сегмента ST в отведениях V1 -3;
• периодическое удлинение интервала PR;
• приступы полиморфной желудочковой тахикардии во время синкопе.

Типичный электрокардиографический паттерн обычно регистрируется у пациентов перед развитием фибрилляции желудочков. При проведении пробы с физической нагрузкой и лекарственной пробе с симпатомиметиками (изадрин) описанные выше электрокардиографические проявления уменьшаются. Во время пробы с медленным внутривенным введением антиаритмических препаратов, блокирующих натриевый ток (аймалин в дозе 1 мг/кг, новокаинамид в дозе 10 мг/кг или флекаинид в дозе 2 мг/кг), выраженность электрокардиографических изменений увеличивается. Введение указанных препаратов у пациентов с синдромом Бругада может приводить к развитию желудочковых тахиаритмий (вплоть до фибрилляции желудочков).

Морфология и патофизиология внезапной остановки сердца

Морфологические проявления внезапной остановки сердца у больных ишемической болезнью сердца:

• стенозирующий атеросклероз венечных артерий сердца;
• тромбоз венечных артерий;
• гипертрофия сердца с дилатацией полости левого желудочка;
• инфаркт миокарда;
• контрактурные повреждения кардиомиоцитов (сочетание контрактурных повреждений с фрагментацией мышечных волокон служит гистологическим критерием фибрилляции желудочков).

Морфологические изменения служат субстратом, на почве которого развивается внезапная сердечная смерть. У большинства больных ишемической болезнью сердца (90-96% случаев), умерших внезапно (в том числе у пациентов с бессимптомным течением), на вскрытии обнаруживают значительные атеросклеротические изменения коронарных артерий (сужение просвета более чем на 75%) и множественное поражение коронарного русла (не менее двух ветвей венечных артерий).

Атеросклеротические бляшки, расположенные преимущественно в проксимальных участках коронарных артерий часто бывают осложненными, с признаками повреждения эндотелия и образованием пристеночных или (сравнительно редко) полностью окклюзирующих просвет сосуда тромбов.

Тромбоз встречается относительно редко (в 5-24% случаев). Закономерно, что чем больше отрезок времени от начала сердечного приступа до момента смерти, тем чаще встречаются тромбы.

У 34-82% умерших определяется кардиосклероз с наиболее частой локализацией рубцовой ткани в зоне локализации проводящих путей сердца (задне-перегородочная область).

Только у 10-15% больных ишемической болезнью сердца, умерших внезапно, выявляются макроскопические и/или гистологические признаки острого инфаркта миокарда, так как для макроскопического формирования таких признаков требуется не менее 18-24 часов.

Электронная микроскопия показывает наступление необратимых изменений клеточных структур миокарда через 20-30 минут после прекращения коронарного кровотока. Данный процесс завершается через 2-3 часа после начала заболевания, вызывая необратимые нарушения метаболизма миокарда, электрическую его нестабильность и фатальные аритмии.

Пусковыми моментами (триггерными факторами) служат ишемия миокарда, нарушения иннервации сердца, расстройства метаболизма миокарда и т.п. Внезапная сердечная смерть наступает в результате электрических или метаболических нарушений в миокарде,

Как правило, острые изменения в основных ветвях коронарных артерий в большинстве случаев внезапной смерти отсутствуют.

Нарушения сердечного ритма, скорее всего, обусловлены возникновением сравнительно небольших очагов ишемии из-за эмболизации мелких сосудов или образования в них мелких тромбов.

Наступлению внезапной сердечной смерти наиболее часто сопутствуют выраженная региональная ишемия, дисфункция левого желудочка и другие транзиторные патогенетические состояния (ацидоз, гипоксемия, метаболические нарушения и др.).

Как развивается внезапная сердечная смерть?

Непосредственными причинами внезапной сердечной смерти служат фибрилляция желудочков (85% от всех случаев), желудочковая тахикардия без пульса, электрическая активность сердца без пульса и асистолия миокарда.

Пусковым механизмом желудочковой фибрилляции при внезапной коронарной смерти считается возобновление циркуляции крови в ишемизированном участке миокарда после длительного (не менее 30-60 минут) периода ишемии. Данное явление получило название феномена реперфузии ишемизированного миокарда.

Достоверна закономерность - чем дольше ишемия миокарда, тем чаще регистрируется желудочковая фибрилляция.

Аритмогенный эффект возобновления циркуляции крови обусловлен вымыванием из ишемизированных участков в общий кровоток биологически активных веществ (аритмогенные субстанции), приводящих к электрической нестабильности миокарда. Такими субстанциями являются лизофосфоглицериды, свободные жирные кислоты, циклический аденозинмонофосфат, катехоламины, свободнорадикальные перекисные соединения липидов и т.п.

Обычно при инфаркте миокарда феномен реперфузии наблюдается по периферии в периинфарктной зоне. При внезапной коронарной смерти зона реперфузии затрагивает более обширные участки ишемизированного миокарда, а не только пограничную зону ишемии.

Предвестники внезапной остановки сердца

Приблизительно в 25% случаев внезапная сердечная смерть наступает молниеносно и без видимых предвестников. В остальных 75% случаев тщательный опрос родственников позволяет выявить наличие за 1-2 недели до возникновения внезапной смерти продромальных симптомов, свидетельствующих об обострении заболевания. Чаще всего это одышка, общая слабость, значительное снижение работоспособности и переносимости физической нагрузки, сердцебиения и перебои в работе сердца, учащение болей в сердце или болевой синдром атипичной локализации и т.п. Непосредственно перед наступлением внезапной сердечной смерти примерно у половины больных отмечается болевой ангинозный приступ, сопровождающийся страхом близкой смерти. Если внезапная сердечная смерть случилась вне зоны постоянного наблюдения без свидетелей, то врачу крайне сложно установить точное время остановки кровообращения и длительность клинической смерти.

Как распознается внезапная сердечная смерть?

Большое значение в выявлении лиц, угрожаемых в отношении внезапной сердечной смерти, имеет подробный сбор анамнеза и клиническое обследование.

Анамнез. С высокой степенью вероятности внезапная сердечная смерть угрожает больным ишемической болезнью сердца, особенно перенесшим инфаркт миокарда, имеющим постинфарктную стенокардию или эпизоды безболевой ишемии миокарда, клинические признаки левожелудочковой недостаточности и желудочковые аритмии.

Инструментальные методы исследования. Холтеровское мониторирование и длительная регистрация электрокардиограммы позволяет выявить угрожающие аритмии, эпизоды ишемии миокарда, оценить вариабельность синусового ритма и дисперсию интервала QT. Выявление ишемии миокарда, угрожающих аритмий и толерантности к физической нагрузке может быть произведено с помощью нагрузочных тестов: велоэргометрия, тредмилметрия и т.д. С успехом используется электростимуляция предсердий с помощью пищеводного или эндокардиального электродов и программированная стимуляция правого желудочка.

Эхокардиография позволяет оценить сократительную функцию левого желудочка, размеры полостей сердца, выраженность гипертрофии левого желудочка и выявить наличие зон гипокинеза миокарда. С целью выявления нарушений коронарного кровообращения используют радиоизотопную сцинтиграфию миокарда и коронарную ангиографию.

Признаки очень высокого риска развития желудочковой фибрилляции:

• эпизоды остановки кровообращения или синкопальных (связанных с тахиаритмиями) состояний в анамнезе;
• внезапная сердечная смерть в семейном анамнезе;
• снижение фракции выброса левого желудочка (менее 30-40%);
• тахикардия в покое;
• низкая вариабельность синусового ритма у лиц, перенесших инфаркт миокарда;
• поздние желудочковые потенциалы у лиц, перенесших инфаркта миокарда.

Как предотвращается внезапная сердечная смерть?

Профилактика внезапной остановки сердца у лиц угрожающих категорий основывается на воздействии на основные факторы риска:

• угрожающие аритмии;
• ишемию миокарда;
• снижение сократительности левого желудочка.

Медикаментозные методы профилактики

Кордарон считается препаратом выбора для лечения и предупреждения аритмий у больных с сердечной недостаточностью различной этиологии. Так как имеется ряд побочных эффектов при длительном непрерывном приеме этого препарата, предпочтительнее назначать его при наличии явных показаний, в частности, угрожающих аритмий.

Бета-блокаторы

Высокая профилактическая эффективность этих препаратов связана с их антиангинальным, антиаритмическим и брадикардическим действием. Общепринята постоянная терапия бета-адреноблокаторами всех постинфарктных больных, не имеющих противопоказаний к этим препаратам. Предпочтение отдается кардиоселективным бета-адреноблокаторам, не обладающим симпатомиметической активностью. Применение бета-адреноблокаторов может снижать риск внезапной смерти не только больных ишемической болезнью сердца, но и гипертонической болезнью.

Общая часть

Внезапная сердечная смерть (ВСС) - внезапное прекращение сердечной деятельности, которое наступает вследствие кардиальной патологии в течение 1 часа от манифестации симптомов.

В 85-90% случаев внезапная сердечная смерть - тяжелый, молниеносно протекающий клинический вариант ИБС.

Высокий риск возникновения внезапной сердечной смерти отмечается у пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, аритмиями.

• Эпидемиология внезапной сердечной смерти

  Ежегодно в США регистрируется 325 тыс. ВСС (0,1-0,2% взрослого населения). Из них в половине случаев ВСС наступает у пациентов с ранее диагностированной ИБС.

  Чаще всего, ВСС регистрируется у людей в возрасте 45-75 лет.

  У мужчин ВСС возникает чаще, чем у женщин: 3:1. У мужчин в возрасте 45-54 лет ВСС вследствие ИБС наступает в 62% случаев; 55-64 лет в 58% случаев, в возрасте 65-74 лет - 42%.

• Коды по МКБ-10
  • I46.1 - Внезaпнaя сердечнaя смерть.
  • I44- I45 - Внезaпнaя сердечнaя смерть при нaрушении проводимости.
  • I21- I22 - Внезaпнaя сердечнaя смерть при инфaркте миокaрдa.

Этиология и патогенез

• Факторы риска внезапной сердечной смерти

• Патогенез внезапной сердечной смерти

  Внезапная сердечная смерть возникает при целом ряде заболеваний сердца, а также при различных нарушениях ритма. Нарушения сердечного ритма могут происходить на фоне структурных аномалий сердца и коронарных сосудов либо без данных органических изменений.

  Примерно у 20-30% пациентов до возникновения внезапной сердечной смерти имеются брадиаритмия и эпизоды асистолии. Брадиаритмия может появиться вследствие ишемии миокарда и тогда она может стать провоцирующим фактором для возникновения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. С другой стороны, развитие брадиаритмии может быть опосредовано уже существующими желудочковыми тахиаритмиями.

  Несмотря на то, что у многих больных имеются анатомические и функциональные нарушения, которые могут привести к внезапной сердечной смерти, это состояние регистрируется далеко не у всех пациентов. Для развития внезапной сердечной смерти необходимо сочетание различных факторов, наиболее часто - следующих:

  • Развитие выраженной региональной ишемии.
  • Наличие дисфункции левого желудочка, которая всегда является неблагоприятным фактором в отношении возникновения внезапной сердечной смерти.
  • Наличие других транзиторных патогенетических событий: ацидоза, гипоксемии, напряжения сосудистой стенки, метаболических нарушений.
  • Патогенетические механизмы развития внезапной сердечной смерти при ИБС
    • Снижение фракции выброса левого желудочка менее 30-35%.

      Дисфункция левого желудочка всегда является неблагоприятным предиктором внезапной сердечной смерти.

      Оценка риска возникновения аритмии после инфаркта миокарда и ВСС основана на определении функции левого желудочка (ФВЛЖ).

      • ФВЛЖ менее 40%. Риск ВСС - 3-11%.
      • ФВЛЖ более 40%. Риск ВСС - 1-2%.
    • Эктопический очаг автоматизма в желудочке (более 10 желудочковых экстрасистол в час или неустойчивая желудочковая тахикардия).

      Остановка сердца в результате желудочковой аритмии может быть вызвана хронической или острой транзиторной ишемией миокарда.

    • Спазм коронарных артерий.

      Спазм коронарных артерий способен приводить к ишемии миокарда и способствовать ухудшению результатов реперфузии. Механизм такого действия может быть опосредован влиянием симпатической нервной системы,активностью блуждающего нерва, состоянием сосудистой стенки, процессами активации и агрегации тромбоцитов.

  • Нарушения ритма у пациентов со структурными аномалиями сердца и сосудов

    В большинстве случаев внезапная сердечная смерть регистрируется у пациентов со структурными аномалиями сердца, которые являются результатом врожденной патологии или могут возникать вследствие перенесенного инфаркта миокарда.

    Острый тромбоз коронарных артерий может приводить как к эпизоду нестабильной стенокардии и инфаркту миокарда, так и к внезапной сердечной смерти.

    Более чем в 80% случаев внезапная сердечная смерть возникает у больных ИБС. Гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатии, сердечная недостаточность, заболевания клапанов сердца (например, аортальный стеноз) повышают риск возникновения внезапной сердечной смерти. При этом наиболее значимыми электрофизиологическими механизмами возникновения внезапной сердечной смерти являются тахиаритмии (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков).

    Лечение тахиаритмий с применением автоматического дефибриллятора или путем имплантации кардиовертера-дефибриллятора снижает частоту возникновения внезапной сердечной смерти и показатели смертности у пациентов, перенесших внезапную сердечную смерть. Наилучший прогноз после дефибрилляции у больных с желудочковыми тахикардиями.

  • Нарушения ритма у пациентов без структурных аномалий сердца и сосудов

    Причинами желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков на молекулярном уровне могут быть следующие нарушения:

    • Нейрогормональные нарушения.
    • Нарушения транспорта ионов калия, кальция, натрия.
    • Дисфункция натриевых каналов.

Клиника и осложнения

Примерно в 25% случаев внезапная сердечная смерть наступает молниеносно и без видимых предвестников.

У многих больных за 1-2 недели до внезапной смерти отмечаются разнообразные продромальные симптомы, свидетельствующие об обострении заболевания: учащение болей в сердце, иногда атипичной локализации, одышка, общая слабость и значительное снижение работоспособности и переносимости физической нагрузки, сердцебиения и перебои в работе сердца.

Непосредственно перед наступлением внезапной сердечной смерти примерно у половины больных отмечается болевой ангинозный приступ, нередко сопровождающийся страхом близкой смерти.

Могут отмечаться и другие клинические симптомы, в зависимости от того заболевания, которое является причиной внезапной сердечной смерти.

Внезапная сердечная смерть может быть спровоцирована чрезмерным физическим или нервно-психическим напряжением, но может возникнуть в покое, например, во сне.

В 90% случаев внезапная сердечная смерть происходит во внебольничных условиях.

Во время внезапно развившейся фибрилляции желудочков или асистолии сердца у больного появляются резкая слабость, головокружение. Через несколько секунд, в результате полного прекращения мозгового кровотока, больной теряет сознание, появляется тоническое сокращение скелетных мышц, шумное дыхание. При осмотре кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, холодные на ощупь. Начинают быстро расширяться зрачки. Пульс на сонных артериях не определяется, тоны сердца не выслушиваются. Примерно через 1,5 мин. зрачки максимально расширены. Отмечается отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов.

Дыхание быстро урежается, становится агональным, появляются очень редкие дыхательные движения. Через 2,5-3 мин дыхание прекращается совсем.

Примерно через 3 мин. от момента наступления фибрилляции желудочков или асистолии в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения.

Диагностика

• Принципы диагностики внезапной сердечной смерти
  • Диагностика внезапной сердечной смерти основывается на наличии симптомов естественной смерти, выявляемых в ходе физикального осмотра.
  • Своевременная диагностика внезапной сердечной смерти коррелирует с эффективностью мероприятий по сердечно-легочной реанимации (СЛР).
  • После успешном проведении сердечно-легочной реанимации пациентам проводится диагностика заболеваний, явившихся причиной внезапной сердечной смерти. При этом используются инвазивные и неинвазивные методы.

• Обследование пациентов, перенесших внезапную сердечную смерть, или имеющих факторы риска возникновения внезапной сердечной смерти

  В ходе обследования применяются инвазивные и неинвазивные методы диагностики.

  • Неинвазивные методы диагностики

    В случае, если больной перенес внезапную сердечную смерть, то в ходе физикального исследования необходимо убедиться в эффективности сердечно-легочной реанимации.

    Критерии эффективности сердечно-легочной реанимации:

    • Восстановление проходимости дыхательных путей.
    • Симметричность дыхания и экскурсии грудной клетки.
    • Появление самостоятельных дыхательных движений.
    • Исчезновение бледности и уменьшение цианоза.
    • Повышение систолического АД до 80-90 мм.рт.ст.
    • Сужение ранее расширенных зрачков.
    • Пульсация крупных артерий (прежде всего сонной).
    • Физикальное исследование пациентов с заболеваниями, которые могут приводить к внезапной сердечной смерти
      • Коронарная (ишемическая) болезнь сердца (ИБС).

        У большинства пациентов со стабильной стенокардией в ходе физикального исследования на фоне приступа выявляются: тахикардия; повышение АД; при аускультации: тоны сердца приглушены, II тон удлинен, выслушиваются III и IV тоны и систолический шум на верхушке сердца (вследствие вызванной ишемией митральной недостаточности); при пальпации прекардиальной области выявляются локальное выбухание в фазу систолы или парадоксальные движения, возникающие вследствие ишемии миокарда и региональной дискинезии; положительный симптом Левина: больной определяет локализацию боли сжатой в кулак рукой, помещённой над грудиной; наличие клинических признаков дислипидемии (ксантелазмы, ксантомы) или атеросклероза различной локализации.

        В ходе физикального исследования при нестабильной стенокардии можно обнаружить симптомы ишемии миокарда: Систолическое АД менее 100 мм рт.ст.; повышенное давление в яремной вене; дискинезия верхушки сердца; расщепление II тона сердца; выслушиваются III и IV тоны сердца; выслушивается систолический шум на верхушке сердца; выслушиваются хрипы в легких.

      • Неатеросклеротические изменения коронарных артерий.

        В ходе физикального исследования можно обнаружить симптомы ишемии миокарда.

      • Неишемические кардиомиопатии.
      • Сердечная недостаточность.
      • Заболевания клапанного аппарата сердца.

        При физикальном исследовании выявляются симптомы сердечной недостаточности.

        Если поражение клапанов вызвано ревматической лихорадкой, то у больного имеются клинические проявления этого заболевания.

      • Расслоение или разрыв аневризмы аорты.
      • Наследственные заболевания соединительной ткани.
      • Врожденные структурные аномалии сердца и сосудов.
      • Синдром удлиненного интервала QT.

        Синдром характеризуется синкопальными состояниями (стресс-индуцированными или не связанными со стрессом).

        При идиопатическом удлинении интервала QT может быть врожденная глухота (у больных с синдромом Джервелла и Ланге-Нильсена). Синдром Романо-Уорда не сопровождается глухотой.

      • Синдром укороченного интервала QT.

        Клинически синдром характеризуется синкопальными состояниями, аритмиями.

      • Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW синдром).

        Клинически этот синдром характеризуется синкопальными состояниями, аритмиями. Чаще наблюдаются наджелудочковыетахикардии. Могут отмечаться пароксизмы мерцания или трепетания предсердий (примерно у 10% больных). У 25 % лиц синдром сопровождается экстрасистолией, преимущественно суправентрикулярной.

      • Синдром Бругада.

        Проявляется синкопальными состояниями, ночными пароксизмами удушья, аритмиями.

      • Желудочковые тахикардии.
      • Синдром слабости синусового узла.

        При физикальном исследовании у пациентов с синдромом слабости синусового узла обнаруживаются: эпизоды асистолии; брадикардия; синкопальные состояния; симптомы сердечной недостаточности.

      • Тромбоэмболия легочной артерии.

        При физикальном исследовании у больных тромбоэмболией легочной артерии выявляются: цианоз; бледность кожных покровов; в легких выслушивается ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация; тахикардия; акцент II тона на легочной артерии; снижение АД; набухание шейных вен.

      • Легочная артериальная гипертензия.

        При физикальном исследовании пациентов с легочной артериальной гипертензией выявляются: цианоз; деформация пальцев в виде "барабанных палочек" и ногтей в виде "часовых стекол".

        При декомпенсации заболевания наблюдаются: отеки нижних конечностей; набухание шейных вен; бочкообразная грудная клетка; коробочный перкуторный звук над легкими.

        При аускультации в легких выслушиваются сухие и/или влажные хрипы, крепитация; правая граница относительной тупости сердца смещаетсявправо. Отмечается расширение абсолютной тупости сердца.

        Характерен акцент II тона на легочной артерии. I тон сердца может быть ослаблен; отмечается III тон. Систолический шум. Мягкий, дующий диастолический шум, начинающийся сразу после II тона, в месте аускультации легочной артерии.

        Часто отмечают снижение системного АД; уменьшение наполнения, напряжения и величины артериального пульса. Характерна тахикардия.

    • Определение кардиоспецифических биохимических маркеров.

      К кардиоспецифическим биохимическим маркерам поражения миокарда относятся: тропонины , креатинкиназа , MB-фракция креатинкиназы , лактатдегидрогеназ а, миоглобин .

      Абсолютное повышение уровней тропонина Т и MB-фракции креатинкиназы являются основными индикаторами поражения миокарда.

      Транзиторное увеличение показателей тропонинов Т и I свидетельствует о нестабильной стенокардии.

      Основные биохимические маркеры острого инфаркта миокарда.

      Маркеры	Подъем в ранние сроки после инфаркта миокарда	Время достижения максимальных значений	Время возвращения к нормальным показателям
      Миоглобин	1-4 ч.	6-7 ч.	18-24 ч.
      Тропонин I	3-12 ч.	10-24 ч.	3-10 дней
      Тропонин Т	3-12 ч.	12-48 ч.	5-14 дней

Главная » Литературный Клуб » Как спровоцировать смерть от сердечного приступа. Внезапная сердечная смерть, так описанная (I46.1)