Исследование костного мозга. Пункция костного мозга — для чего делают и как
Пункция (от лат. punctio - укол) - прокол полой иглой полости тела, органа, кровеносного сосуда, ткани, опухоли, стенки очага воспаления. Эта процедура позволяет определить наличие или отсутствие в какой-либо полости жидкости, характерной для заболевания, выполняется для удаления жидкости, взятия ткани или введения в тело каких-либо веществ. Если необходимо взять образец костного мозга на исследование, то выполняют пункцию костного мозга.
Биопсия - это взятие образца ткани для исследования. Часто при выполнении пункции берут образец ткани для микроскопического исследования. Для доступа к костному мозгу делают прокол грудины. Клетки костного мозга по определенному методу окрашивают или подвергают специальной обработке. В лаборатории изменения клеток удается установить сравнительно быстро, что способствует быстрому диагностированию патологии.
Костный мозг находится в костномозговой полости. У новорожденного во всех костях содержится только красный костный мозг, где и происходит кроветворение. Позднее костный мозг заменяется жировой тканью, а красный костный мозг сохраняется в течение всей жизни в ребрах, грудине, костях черепа, таза, позвонках, в эпифизах трубчатых костей.
Как выполняется пункция?
Чаще костный мозг для анализа берут из грудины (стернальная пункция) или из гребней подвздошных костей. Реже делают прокол в одном из остистых отростков поясничных позвонков.
При выполнении пункции больной лежит на спине. При выполнении стернальной пункции делают прокол грудины полой иглой на уровне третьего ребра. Игла для проведения пункции снабжена фиксирующим диском, который предотвращает изменение выбранной глубины прокола. После прокола кожи и кости с помощью шприца делают забор пробы для анализа. Для обезболивания больному под кожу и под надкостницу вводят местный анестетик. После процедуры иглу вынимают, а на место прокола накладывают повязку. Пунктат наносят на специальное предметное стекло и делают микроскопический анализ мазков.
Забор образца костной ткани цилиндрической формы (чаще из гребней подвздошных костей), необходимого для биопсии, выполняется с помощью специального хирургического инструмента или кольцевого сверла.
Что можно диагностировать?
В костном мозге происходит кроветворение. Взятие его образца на анализ необходимо для подтверждения диагноза множества заболеваний крови, например, анемии , лейкоцитоза (увеличение числа лейкоцитов (белых кровяных телец) в единице объема крови, тромбоцитоза (увеличение числа тромбоцитов), а также для диагностики недостаточности функции костного мозга. Исследовав полученный материал, можно установить активность процесса кроветворения, состояние клеток крови и возможные изменения структуры клеток. Такую биопсию выполняют раковым больным при подозрении на метастазы в костный мозг . Чаще всего сюда метастазируют рак бронхов и предстательной железы.
Иногда биопсию костного мозга выполняют для определения эффективности лекарственного средства. Например, по анализу образца можно определить насколько эффективно применяемое лекарство, оказывает ли положительное воздействие ионизирующая терапия, не прогрессирует ли болезнь.
Опасна ли эта процедура?
Выполнение прокола и взятие пробы для анализа пациенты переносят сравнительно легко в связи с введением анестезирующих лекарств, поэтому такая пункция не опасна.
Костный мозг получают пункцией губчатых костей по методу Аринкина с помощью иглы Кассирского, имеющей щиток-ограничитель, который можно установить на необходимую глубину в зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки. Игла должна быть сухой и обезжиренной. Костный мозг насасывают шприцем емкостью 10 - 20 мл (для обеспечения нужного вакуума предварительно проверяют, не пропускает ли шприц воздух).
Пунктируют чаще всего грудину в области рукоятки или верхней трети ее тела (на уровне 3 - 4 ребра) по средней линии. Во время пункции грудины больной лежит на спине.
У детей существует опасность прокола грудины ввиду ее меньшей плотности и индивидуальных различий в толщине кости. Поэтому у детей, особенно у новорожденных и грудных, предпочтительно делать пункцию в верхней трети большеберцовой кости (с внутренней стороны дистального эпифиза бедренной кости) или пяточной кости. Для стернальной пункции у детей В. Г. Михайловым разработана специальная игла.
Иногда пунктируют подвздошную кость (на 1 - 2 см кзади от передней верхней ости ее гребешка), ребра и остистые отростки позвонков.
Техника пункции.
Место пункции дезинфицируют спиртом и йодной настойкой. Пункцию проводят либо без обезболивания, либо при помощи тонкой иглы инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу 1 - 2% раствором новокаина в количестве 2 мл. Нужно отметить, что полученный с помощью обезболивания материал очень часто бывает трудно, а иногда даже невозможно, исследовать морфологически, поскольку клетки в этом случае очень часто деформируются или лизируются. Кроме этого, изменяется окраска препаратов. Возможно, это связано с попаданием небольших количеств новокаина в иглу при проведении пункции после обезболивания.
Перед тем как сделать укол, предохранитель-ограничитель при помощи винтовой нарезки устанавливают на необходимую глубину прокола и вставляют мандрен. Илу направляют перпендикулярно к грудине по ее средней линии, быстрым движением прокалывают кожу и подкожно жировой слой и проходят наружную пластинку грудины. В этот момент уменьшается сопротивление и игла, как бы проваливаясь, входит в полость костного мозга. При этом она устанавливается вертикально и неподвижно. Если игла не находится в неподвижном состоянии, то, не вынимая ее, отодвигают предохранитель несколько выше и вновь продвигают иглу в полость костного мозга. Следует помнить, что при наличии рака, миеломной болезни, остеомиелита и других остеолитических процессов игла, попадая в очаг поражения, встречает меньшее сопротивление и плохо фиксируется в кости.
После того как игла войдет в полость костного мозга, вынимают мандрен и плотно насаживают шприц. Далее оттягивают поршень шприца и насасывают не более 0,5 - 1 мл костного мозга (при большем количестве пунктата в нем может содержаться больше периферической крови). Если не удается получить костный мозг, то, не вынимая иглы, переводят ее в другое положение - выше, ниже или в стороны. Затем снова с помощью шприца насасывают немного пунктата. После взятия костного мозга иглу, не разъединяя со шприцем, извлекают из грудины, а место прокола закрывают стерильной наклейкой. Полученный материал переносят на часовое стекло и быстро готовят из него тонкие мазки, так как свертывание костного мозга наступает быстрее, чем периферической крови.
Для замедления свертывания костного мозга В. И. Каро рекомендует следующий простой прием: на часовое стекло, покрытое парафином, перед пункцией насыпают очень тонким слоем (припудривают) порошкообразный цитрат натрия. Полученный при пункции костный мозг сразу же помещают на часовое стекло поверх цитрата натрия, который, растворяясь в жидкой части пунктата, тормозит его свертывание. Мельчайшие кристаллики цитрата натрия не мешают приготовлению мазков, не деформируют клеток.
Если пунктат содержит примесь крови, то последнюю удаляют с помощью фильтровальной бумаги или отсасывают пастеровской пипеткой, поскольку большая примесь периферической крови не дает точного представления о клеточном составе костного мозга. Если же получено большое количество жидкого костного мозга, то методом лейкоконцентрации отделяют клетки от плазмы и уже из осадка делают мазки.
Очень большое практическое значение имеет правильное приготовление мазка из ткани костного мозга. В хорошо приготовленном препарате клетки расположены густо, но отдельно, и их структура хорошо видна. При гипопластических и апластических состояниях костного мозга мазки содержат небольшое количество клеток, а иногда они полностью отсутствуют. Вопрос о том, является ли это следствием патологических процессов или результатом неправильно проведенной пункции, можно решить при повторно проведенной пункции. Рекомендуется делать как можно больше мазков, использовав для этого весь полученный материал.
Если кроме морфологического исследования костного мозга необходимо и количественное его исследование (подсчет количества миелокариоцитов и мегакариоцитов), то сначала делают соответствующие разведения костного мозга, а затем делают мазки.
Литература:
- Справочник по клиническим лабораторным методам исследования под ред. Е. А. Кост. Москва "Медицина" 1975 г.
- Справочник "Лабораторные методы исследования в клинике" под ред. проф. В. В. Меньшикова Москва "Медицина" 1987 г.
Костный мозг – это мягкое губчатое вещество. Оно находится внутри костей таза, черепе, ребрах, грудине и трубчатых костях. Пункция костного мозга – процедура, которая проводится для выяснения причины появления , анемии и тромбоцитоза. Также ее могут назначить для выявления метастаз в костном мозгу.
Где делают пункцию костного мозга?
Чаще всего пункцию костного мозга «берут» из грудины. Прокол делают в верхней трети ее тела примерно по средней линии или в области рукоятки. Во время такой процедуры человек должен лежать на спине. В некоторых случаях делают пункцию подвздошной кости, ребра и остистых отростков позвонков.
Как делают пункцию костного мозга?
Чтобы получить костный мозг из губчатых костей, используется метод Аринкина. Стенку кости прокалывают специальной иглой (обезжиренной и сухой). Называется этот инструмент иглой Кассирского. На ней есть ограничитель, устанавливаемый на нужной глубине, которую рассчитывают исходя из толщины кожного покрова и подкожной клетчатки.
Перед тем как делают пункцию костного мозга, место прокола тщательно дезинфицируют, а потом:
- С помощью винтовой нарезки устанавливают предохранитель, который расположен на игле, на определенной глубине.
- Ставят иглу перпендикулярно относительно грудины.
- Одним движением прокалывают кожу, весь подкожный слой и только одну сторону кости.
- Останавливают иглу, когда она «проваливается» в пустоту, и фиксируют вертикально.
- Прикрепляют шприц и медленно высасывают 0,5-1 мл костного мозга.
- Вынимают шприц (сразу с иглой).
- Место прокола заклеивают стерильным пластырем.
Многие больные боятся проводить пункцию костного мозга, так как не знают больно ли это. Эта процедура неприятная и болевые ощущения присутствуют, но сделать все можно и без . Если нужно снять чувствительность кожи вокруг прокола, то область, где будет проведена пункция, обкалывают обычным 2% раствором 
новокаина. Это делают только в крайних случаях. Связано это с тем, что пункция костного мозга в этом случае может не показать нужных результатов: клетки из-за действия новокаина лизируются и деформируются.
Последствия пункции костного мозга
После завершения процедуры пункции костного мозга могут быть осложнения, но они очень редки. Чаще всего они связаны с инфицированием полости, куда вводился инструмент. Повреждения внутренних органов могут наблюдаться только, если были грубые нарушения методики проведения процедуры. Возникновение же таких последствий, как повреждения сосудов, при пункции костного мозга просто невозможно.
Наиболее полное представление о состоянии кроветворной системы дают изучение пунктата костного мозга (из грудины) и трепанобиопсия, которыми широко пользуются в гематологической клинике.Как берут пункцию костного мозга:
Пункцию грудины по методу Аринкина производят при помощи иглы Кассирского, которая удобна и безопасна, так как имеет предохранительный щиток. Щиток-ограничитель может быть установлен на требуемую глубину проникновения в зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки и предохраняет от прокола задней пластинки грудины. Костный мозг забирают шприцем емкостью 10-20 мл. Для обеспечения требуемого вакуума предварительно удостоверяются, что шприц не пропускает воздуха.Производят прокол рукоятки или тела грудины на уровне 3-4 ребра по средней линии. Передняя стенка тела грудины тоньше и имеет ровную или слегка вогнутую поверхность, наиболее удобную для пункции. Кроме того, эта область костного мозга содержит большее количество клеток.
Во время пункции грудины больной лежит на спине.
У детей существует опасность прокола грудины ввиду ее меньшей плотности и индивидуальных различий в толщине кости. Поэтому у детей, особенно у новорожденных и грудных, предпочтительно делать пункцию в верхней трети большеберцовой кости с внутренней стороны дистального эпифиза бедренной кости или пяточной кости.
Пункцию подвздошной кости производят на 1-2 см кзади от передней верхней ости ее гребешка. Можно пунктировать ребра и остистые отростки позвонков (удобнее - 3-4-й поясничные позвонки).
Пункция остистых отростков:
При пункции остистых отростков позвонков пациент занимает сидячее положение, наклонившись вперед. Место пункции дезинфицируют спиртом и йодной настойкой. Затем кожу, подкожную клетчатку и надкостницу при помощи тонкой иглы инфильтрируют 1-2%-ным раствором новокаина в количестве 2 мл. Для анестезии кожи можно применять хлорэтил. Пункцию производят и без обезболивания.Шприц и пункционную иглу (игла Кассирского) стерилизуют сухим методом или кипячением и тщательно высушивают спиртом, а затем эфиром. Перед тем как сделать укол, при помощи винтовой нарезки предохранитель-ограничитель устанавливают на необходимую глубину прокола. Иглу направляют перпендикулярно к грудине по ее средней линии, быстрым движением прокалывают кожу и подкожно-жировой слой и проходят наружную пластинку грудины. В этот момент уменьшается сопротивление и игла, как бы проваливаясь, входит в полость костного мозга. При этом она устанавливается вертикально и неподвижно. Если игла не находится в неподвижном состоянии, то, не вынимая ее, отодвигают предохранитель несколько выше и вновь продвигают иглу в полость костного мозга.
Следует помнить, что при наличии рака, миеломной болезни, остеомиелита и других остеолитических процессов игла, попадая в очаг поражения, встречает меньшее сопротивление и плохо фиксируется в кости.
После того как игла войдет в полость костного мозга, вынимают мандрен и плотно насаживают шприц. Далее оттягивают поршень шприца и насасывают не более 0,5-1 мл костного мозга (при большем количестве пунктата в нем может содержаться больше периферической крови). Если не удается получить костный мозг, то, не вынимая иглы, снимают шприц, вставляют вновь мандрен и, не вынимая иглы, переводят ее в другое положение - выше, ниже или в стороны. Затем снова с помощью шприца насасывают немного пунктата. После взятия костного мозга иглу, не разъединяя со шприцем, извлекают из грудины, а место прокола закрывают стерильной наклейкой.
Полученный материал переносят на часовое стекло, затем выбирают кусочки костного мозга и готовят из них тонкие мазки. Если пунктат содержит примесь крови, то последнюю удаляют с помощью фильтровальной бумаги или отсасывают пастеровской пипеткой. Если же получено большое количество жидкого костного мозга, то методом лейкоконцентрации отделяют клетки от плазмы и уже из осадка делают мазки. Очень большое практическое значение имеет правильное приготовление мазка из ткани костного мозга, иначе примесь периферической крови не даст точного представления о клеточном составе костного мозга. В хорошо приготовленном препарате клетки расположены густо, но отдельно, и их структура хорошо видна.
Рекомендуется делать как можно больше мазков, использовав для этого весь полученный материал костного мозга. Мазки необходимо готовить быстро, так как свертывание костного мозга наступает быстрее, чем периферической крови. При этом клетки повреждаются настолько, что их невозможно дифференцировать.
При гипопластических и апластических состояниях костного мозга мазки содержат небольшое количество клеток, а иногда они полностью отсутствуют. Вопрос о том, является ли это следствием патологических процессов или результатом неправильно проведенной пункции, можно решить при повторной пункции. Мазки пунктата фиксируют и окрашивают так же, как и мазки периферической крови.
Для замедления свертывания пунктата костного мозга, которое создает известные трудности при его исследовании, В.И. Каро рекомендует следующий простой прием: на часовое стекло, покрытое парафином, перед пункцией насыпают очень тонким слоем (припудривают) порошкообразный цитрат натрия. Полученный при пункции костный мозг сразу же помещают на часовое стекло поверх цитрата натрия, который, растворяясь в жидкой части пунктата, тормозит его свертывание. Мельчайшие кристаллики цитрата натрия не мешают приготовлению мазков, не деформируют клеток.
Трепанобиопсия подвздошной кости:
Прижизненное изучение гистологических препаратов, полученных методом трепанобиопсии, становится необходимым в тех случаях, когда при пункции не удается получить достаточное количество костного мозга, подтверждающее тот или иной патологический процесс. Гистологический метод приобретает особо важное значение при таких заболеваниях, как лейкозы, эритремия, остеомиелосклероз, гипо- и апластические процессы и др.Для прокола и извлечения кусочка костной ткани М.Г. Абрамов предложил пользоваться иглой-троакаром. Игла сконструирована по принципу стернальной иглы Кассирского. Толщина иглы-троакара - 3 мм, внутренний диаметр - 2 мм, длина - 6 см. Периферический конец иглы имеет подобие фрезы и спиралевидное очертание, благодаря чему игла приобретает способность при ее вращении срезать костную ткань. Составными частями иглы являются мандрен (стилет с заостренным концом) и рукоятка. В.А. Ершов, Н.А. Климков модернизировали иглу-троакар Абрамова, сделав ее более удобной в работе. Игла отличается от описанной выше тем, что мандрен ее ввинчивается в нижний конец рукоятки и при проколе кортикального слоя быстро извлекается из иглы без предварительной разборки, что ускоряет процесс трепанобиопсии.
Прокол производят в гребешок подвздошной кости, отступив 2-3 см кзади от ее передней верхней ости. Технически удобнее прокалывать левую подвздошную кость. Место прокола дезинфицируют спиртом и йодной настойкой. Предварительно иглу стерилизуют сухим методом или кипячением и высушивают спиртом и эфиром. На сухой игле при помощи винтовой нарезки устанавливают щиток-ограничитель на необходимую глубину прокола с учетом толщины подкожного жира. Перед введением иглы-троакара производят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 2%-ным раствором новокаина.
Проникнув иглой-троакаром в мягкие ткани, нащупывают концом заостренного мандрена место кости, где должен быть произведен прокол. Иглу вводят в костную ткань под некоторым давлением вращательными движениями. При появлении ощущения прочной фиксации иглы мандрен извлекают. Разъединив мандрен и ручку, последнюю вновь навинчивают на иглу, зафиксированную в кости. Производя вращательное движение по часовой стрелке, иглу без большого труда удается ввести в спонгиозное вещество костной ткани.
После этого вращательным движением иглу извлекают. Цилиндрический столбик костной ткани, находящейся в игле, выталкивают мандреном из просвета иглы на предметное стекло, а оттуда переносят в банку с формалином и отправляют на гистологическое исследование. Из оставшегося на стекле, в игле и на мандрене костного мозга делают мазки. Чаще всего удается вырезать и извлечь кусочек костной ткани длиной от 6 до 10 мм, иногда больше.
Трепанат (спонгиозная костная ткань) у здоровых людей и у больных с гиперпластическими процессами богат костным мозгом. При тяжелых апластических процессах трепанат имеет желтый цвет, что обусловливается почти полным исчезновением костно-мозговых элементов и заменой их жировой тканью.
При всех формах остеомиелосклероза и миелофиброза извлеченный кусочек костной ткани выглядит нередко “сухим”, и из него удается извлечь лишь очень небольшое количество костного мозга для приготовления мазков.
В гематологической клинике для полного представления о состоянии кроветворной системы используют анализ пункции костного мозга и трепанобиопсию.
Пункцию костного мозга проводят при помощи иглы из костей грудины по средней линии на уровне третьего-четвертого ребра, так как грудина имеет поверхность, которая наиболее удобна для пункции, а также содержит наибольшее количество клеток. Толщина костей грудины у детей меньше, поэтому последствия пункции костного мозга могут обернуться такой опасностью, как прокол грудины. Поэтому детям, особенно новорожденным и грудным, пункцию делают в пяточной кости или в верхней трети бедра. Можно пунктировать подвздошную кость, остистые отростки позвонков и ребра.
Попадая в очаг поражения, вызванным раком, миеломной болезнью, остеомиелитом и другими остеолитическими процессами, игла в кости плохо фиксируется и встречает меньшее сопротивление. При проведении процедуры иглу вводят в полость костного мозга, затем вытаскивают мандрен и очень плотно насаживают шприц. Оттягивая поршень шприца, всасывают до одного миллилитра костного мозга. Затем на часовое стекло переносят полученный материал, выбирают из него кусочки костного мозга, из которых готовят тонкие мазки. Правильное приготовление из ткани костного мозга мазка имеет большое практическое значение, так как какие-либо примеси могут не дать точных результатов. Делать мазков следует как можно больше, используя весь полученный материал. Костный мозг быстро свертывается, поэтому готовить мазки нужно быстро.
В мазках при апластических и гипопластических состояниях костного мозга количество клеток может быть небольшим или отсутствовать совсем. Это может быть результатом неправильного проведения пункции или следствием патологических процессов, поэтому проводят повторную процедуру.
При лейкозе, эритремии, остеомиелосклерозе, гипо- и апластических процессах особое значение приобретает гистологический метод исследования. Если пункция не дает возможности подтвердить наличие патологического процесса, то применяют трепанобиопсию подвздошной кости, а затем изучают полученный при этом гистологический материал. Для получения материала используют иглу-троакар.
Как у больных людей, имеющих гиперпластические процессы, так и у здоровых людей в трепанате (спонгиозной костной ткани) содержится большое количество костного мозга. У трепаната при наличии тяжелых апластических процессов цвет — желтый. Вызвано это тем, что костно-мозговые элементы при этом процессе почти полностью исчезают, а их заменяет жировая ткань. Кусочек извлеченной костной ткани при всех формах миелофиброза и остеомиелосклероза выглядит “сухим”. Из такой костной ткани очень тяжело извлечь необходимое для того, чтобы приготовить мазки, количество костного мозга.
