III. Местные и общие проявления кровотечений

Кровотечение (haemorrhagia) – это истечение крови из кровеносного сосуда во внешнюю среду или полости и ткани организма.По виду кровоточащего сосуда. 1. Артериальные.2. Венозные.3. Артериовенозные.4. Капиллярные.5. Паренхиматозные.По клинической картине. 1. Наружные (кровь из сосуда попадает во внешнюю среду).2. Внутренние (кровь, вытекшая из сосуда, располагается в тканях (при кровоизлияниях, гематомах), полых органах или полостях тела).3. Скрытые (без четкой клинической картины).Для внутренних кровотечений существует дополнительная классификация .1. Истечения крови в ткани: 1) кровоизлияния в ткани (кровь истекает в ткани таким образом, что морфологически их нельзя разделить. Происходит так называемое пропитывание);2) подкожные (кровоподтек);3) подслизистые;4) субарахноидальные;5) субсерозные.2. Гематомы (массивное истечение крови в ткани). Их можно удалить с помощью пункции.По морфологической картине. 1. Межтканевые (кровь распространяется по межтканевым промежуткам).2. Внутритканевые (истечение крови происходит с деструкцией ткани и формированием полости).По клиническим проявлениям. 1. Гематомы пульсирующие (в случае сообщения полости гематомы с артериальным стволом).2. Гематомы непульсирующие.Выделяют также внутриполостные кровотечения.1. Истечения крови в естественные полости тела:1) брюшную (гемоперитонеум);2) полость сердечной сумки (гемоперикард);3) плевральную полость (гемоторакс);4) полость суставов (гемартроз).2. Истечения крови в полые органы: желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), мочевыводящие пути и др. По темпу кровотечения. 1. Острейшие (из крупных сосудов, в течение минут теряется большое количество крови).2. Острые (в пределах часа).3. Подострые (в течение суток).4. Хронические (в течение недель, месяцев, лет).По времени возникновения. 1. Первичные.2. Вторичные.Патологоанатомическая классификация. 1. Кровотечения, возникающие вследствие механического разрушения стенок сосудов, а также при термических поражениях.2. Аррозионные кровотечения, возникающие вследствие разрушения стенки сосуда патологическим процессом (распадом опухоли, пролежнем, гнойным расплавлением и пр.).3. Диапедезные кровотечение (при нарушении проницаемости кровеносных сосудов).

26. Кровотечение внутреннее и наружное. Клиника, диагностика, первая помощь.Наружное кровотечение: Основной признак наличия раны - наружное кровотечение. Цвет крови при этом бывает разным: алый - при артериальном, тёмно-вишнёвый - при венозном кровотечении. Кровотечение не только из аорты, но и из бедренной или подмышечной артерии может привести к смерти через несколько минут после ранения. Повреждение крупных вен также может быстро вызвать летальный исход. При повреждении крупных вен шеи и грудной клетки возможно такое опасное осложнение, как воздушная эмболия. Это осложнение развивается в результате попадания воздуха через рану в вене (в правые отделы сердца, а затем в лёгочную артерию) и закупорки крупных или мелких её ветвей.Внутреннее кровотечение: При травматическом повреждении или развитии патологического процесса в области сосуда возникает внутреннее кровотечение. Распознать такое кровотечение сложнее, чем наружное. Клиническая картина складывается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника кровотечения. При остро развившемся малокровии (например, нарушенная внематочная беременность или разрыв капсулы селезёнки при наличии подкапсульной гематомы) наблюдаются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, потемнение в глазах, головокружение, жажда, сонливость, может наступить обморок. Пульс частый - 120-140 в минуту, АД понижено. При медленном кровотечении признаки кровопотери развиваются постепенно.

27. Острая кровопотеря. Степени кровопотери, диагностика, опасности и осложнения.Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и артериальная гипотония.Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери.При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными. Напротив, интенсивное кровотечение с потерей меньшего объёма крови приводит к резким гемодинамическим нарушениям и, как следствие, кгемморрагическому шоку. Выделяют следующие стадии гемморрагического шока:Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час.Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется понятие шокового индекса – ШИ – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70).Гемморрагический шок характеризуется общим тяжёлым состоянием организма, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией, нарушением обмена веществ и функций органов. В основе патогенеза шока лежат гипотензия, гипоперфузия (снижение газообмена) и гипоксия органов и тканей. Ведущим повреждающим фактором является циркуляторная гипоксия.Относительно быстрая потеря 60 % ОЦК считается для человека смертельной, кровопотеря 50 % ОЦК приводит к срыву механизма компенсации, кровопотеря 25 % ОЦК практически полностью компенсируется организмом.Соотношение величины кровопотери и её клинических проявлений:Кровопотеря 10-15 % ОЦК (450-500 мл), гиповолемии нет, АД не снижено; Кровопотеря 15-25 % ОЦК (700-1300 мл), лёгкая степень гиповолемии, АД снижено на 10 %, умеренная тахикардия, бледность кожных покровов, похолодание конечностей;Кровопотеря 25-35 % ОЦК (1300-1800 мл), средняя степень тяжести гиповолемии, АД снижено до 100-90, тахикардия до 120 уд/мин, бледность кожных покровов, холодный пот, олигурия; Кровопотеря до 50 % ОЦК (2000-2500 мл), тяжёлая степень ггиповолемии, АД сниже-но до 60 мм. рт.ст., пульс нитевидный, сознание отсутствует или спутано, резкая блед-ность, холодный пот, анурия; Кровопотеря 60 % ОЦК является смертельной.Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока.

28. Лечение острой кровопотери. Своевременно начатое лечение может предупредить развитие геморрагического шока, потому начинать его следует максимально быстро. В случае тяжёлой кровопотери сразу приступают к введению кровезаменяющих жидкостей, применение которых основано на том, что потеря плазмы и, следовательно, уменьшение ОЦК переносятся организмом гораздо тяжелее, чем потеря эритроцитов. Альбумин, протеин, декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] хорошо удерживаются в кровяном русле. В случае необходимости можно использовать кристаллоидные растворы, но следует помнить, что они быстро покидают сосудистое русло. Низкомолекулярные декстраны (декстран [ср. мол. масса 30 000- 40 000]) восполняют объём внутрисосудистой жидкости, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови. Переливание препаратов крови необходимо при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л и показателе гематокрита менее 30. При тяжёлой острой кровопотере лечение начинают со струйной инфузии в одну, две или три вены и только после подъема САД выше 80 мм рт.ст. переходят на капельное вливание.Для устранения анемии используют инфузии эритроцитарной массы, её целесообразнее вводить после инфузии кровезаменителей, так как это улучшает капиллярный кровоток и уменьшает депонирование форменных элементов крови.

29 . Геморрагический шок. Причины, клиника, лечение.Геморрагический шок - неотложное состояние организма, развивающееся во время острой потери крови.На первом месте среди причин острого кровотечения стоят травмы. Различают открытые и закрытые повреждения сосудов.На втором месте находятся профузные (сильные и объемные) кровотечения в результате различных заболеваний: синдром диссеминированного свертывания на последней стадии, распад раковой опухоли, маточные кровтечения, прободение язвы желудка и др.Проявления геморрагического шока на прямую зависят от степени кровопотери. То есть, количества, на которое уменьшается объем циркулирующей крови (ОЦК) за достаточно короткое время. Следует напомнить, что кровопотеря объемов до 0,5 литра (в среднем 25-30%) в течении нескольких недель не приведет к шоку. Будет постепенно развиваться клиника анемии.Так вот, при снижении общего ОЦК до 10% геморрагический шок не развивается. Больного может беспокоить только слабость и снижение толерантности к физическим нагрузкам. Другими словами, человеку становиться труднее переносить нагрузки, которые ранее давались ему легко. Дело в том, что такой объем кровопотери может быть восполнен резервами из депонированой (другими словами - не участвующей в общем кровообращении) крови.Геморрагический шок начинает развиваться, когда объем потерянной крови составляет 500 и более мл. Это составляет 10-15% от ОЦК. Смертельным считается потеря более 3,5 литров крови, что равняется 70% ОЦК. Поэтому, в клинике, для расчетов объема оказания медицинской помощи, принято выделять три степени тяжести.При первой степени тяжести (она наблюдается при потере от 10 до 25% ОЦК) наблюдается умеренное снижение артериального давления, учащение дыхания. Кожные покровы становятся бледными. Больной жалуется на сухость во рту и чувство жажды. Слабость заставляет таких больных как можно меньше двигаться. В противном случае, отмечается головокружение и, даже, кратковременная потеря сознания - синкопа.Средняя степень тяжести отмечается при кровопотере от 25 до 45% ОЦК, или от одного до двух литров крови.Здесь отмечается более выраженная слабость. Сознание становиться спутанным. Дыхание частое и шумное. Частота сердечных сокращении доходит до 150 и могут отмечаться аритмии. На сухом языке начинают появляться "трещины". Так происходит проявление его естественных складок.Тяжелая степень геморрагического шока развивается при потере 40-65% ОЦК (2,5-3 литра). Сознание всегда угнетено, вплоть до комы. Бледность кожи выражена. Дыхание поверхностное и не ритмичное. При потере 3 литров крови, оно приобретает патологический характер - чередование дыхательных движений и паузы в дыхании. Тоны сердца еле прослушиваются и всегда аритмичны. Пульс слабый, даже на сонных артериях.Потеря 70% (3,5-4 литра) является смертельной. Практически мгновенно наступает кома и смерть. Хотя, иногда, отмечается короткий период агонии, который неспециалистами может быть расценен как кратковременное улучшение.Принципы реанимации и интенсивной терапии у больных с острой кровопотерей и в состоянии гемморрагического шока на догоспитальном этапе заключаются в следующем: 1. Уменьшение или устранение имеющихся явлений острой дыхательной недостаточ-ности (ОДН), причиной которой может быть аспирация выбитых зубов, крови, рвотных масс, ликвора при переломе основания черепа. Особенно часто это ослож-нение наблюдается у больных с о спутанным или отсутствующем сознанием и, как правило, сочетается с западением корня языка.
Лечение сводится к механическому освобождению рта и ротоглотки, аспирации содержимого с помощью отсоса. Транспортировка может осуществляться с вве-дённым воздуховодом или эндотрахеальной трубкой и проведением через них ИВЛ. 2. Проведение обезболивания медикаментозными средствами, не угнетающими дыхание и кровообращение. Из центральных наркотических анальгетиков, лишённых побочных действий опиатов, можно использовать лексир, фортрал, трамал. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) можно сочетать с антигистаминными препаратами. Есть варианты проведения закисно-кислородной аналгезии, в/в введения субнаркотических доз кетамина (калипсола, кеталара), но это чисто анестезиологические пособия, требующие наличие анестезиолога и необходимой аппаратуры. 3. Уменьшение или устранение гемодинамических расстройств, прежде всего гиповолемии. В первые минуты после тяжёлой травмы основной причиной гиповолемии и гемодинамических расстройств является кровопотеря. Предотвращение остановки сердца и всех остальных серьёзных нарушений – немедленное и максимально возможное устранение гиповолемии. Основным лечебным мероприятием должна быть массивная и быстрая инфузионная терапия. Безусловно, остановка наружного кровотечения должна предшествовать инфузионной терапии.
Реанимация в случае клинической смерти по причине острой кровопотери проводится по общепринятым правилам.Основная задача при острой кровопотере и гемморрагическом шоке на госпитальном этапе - это проведение комплекса мероприятий в определённой взаимосвязи и последовательности. Трансфузионная терапия является только частью этого комплекса и направлена на восполнение ОЦК. В проведении интенсивной терапии при острой кровопотере необходимо надёжное обеспече-ние непрерывной трансфузионной терапии при рациональном сочетании имеющихся средств. Ещё не менее важно соблюдать определённую этапность в лечении, быстроту и адекватность помощи в самой сложной обстановке.

Кровотечение – истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

В зависимости от причины возникновения различают три вида кровотечений:

Кровотечения при механическом повреждении(разрыве) стенки сосуда

Кровотечения при аррозии(разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса.

Кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне.

Определенную роль в развитии кровотечения играет состояние свертывающей системы крови

Анатомическая классификация

Все кровотечения различают по типу поврежденного сосуда и делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные.

- Артериальное кровотечение :

Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей, ярко-алого цвета. Скорость кровопотери довольно высокая. Объем кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения.

- Венозное кровотечение:

Постоянное истечение крови вишневого цвета. Скорость кровопотери ниже, чем при артериальном, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной.

- Капиллярное кровотечение:

Кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. Вся раневая поверхность после просушивания вновь покрывается кровью

- Паренхиматозное кровотечение:

Возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких.

По отношению к внешней среде все кровотечения делят на два основных вида: наружное и внутреннее.

В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Такие кровотечения очевидны, их быстро диагностируют.

Внутренним называют кровотечение, при котором кровь поступает в просвет полых органов, ткани или внутренние полости организма. Различают явные и скрытые внутренние кровотечения. Явными называют кровотечения, при которых кровь, даже в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи(кровотечение из язвы желудка). При скрытых внутренних кровотечениях кровь поступает в различные полости и потому не видна. Истечение крови в брюшную полость называют haemoperitoneum , в грудную haemothorax , в полость перикарда haemopericardium , в полость сустава haemartrosis . Диагностика скрытых кровотечений затруднительна. При этом определяют местные и общие симптомы, используют специальные методы диагностики.

Диагностика наружных и внутренних кровотечений

Наружные кровотечения распознаются без труда по их локализации, цвету крови, ее пульсации. Очень важно установить симптомы назревающего вторичного кровотечения: повышение температуры, кровянистое окрашивание раневого отделяемого, появление шумов, ранее отсутствующих.

Более сложно диагностировать внутреннее кровотечение. При кровотечении в просвет полых органов кровь выделяется через естественные отверстия. Выделение крови через рот может быть при кровотечении из глотки, пищевода, желудка. Кровавая моча (гематурия) наблюдается при кровотечении из почек, мочевого пузыря, мочеточника. При кровотечении из толстого кишечника кал окрашен алой кровью, а при выделении крови из желудка и тонкого кишечника стул черного цвета, дегтеобразный.

При кровотечении в грудную, брюшную полости кровь не выделяется наружу и диагноз ставится на основании признаков скопления жидкости в той или другой области и общих симптомов кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых, пульс частый, слабого наполнения, низкое артериальное давление, снижение гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов).

Классификация кровотечений по времени возникновения.

Могут быть первичными и вторичными.

Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.

Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4 -5 суток после повреждения) и поздними (более 4-5 суток после повреждения).

Существуют две основные причины развития ранних вторичных кровотечений:

Соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при остановке первичного кровотечения;

Вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного давления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, возникающего при острой кровопотере.

Поздние вторичные, или аррозивные,

кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Подобные случаи - одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен рецидив кровотечения

Классификация кровотечений по течению

u Все кровотечения могут быть острыми или хроническими . При остром кровотечении истечение крови возникает в короткий промежуток времени, а при хроническом - происходит постепенно, малыми порциями, иногда в течение многих суток наблюдают незначительное, периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может быть при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и др.

Диагностика кровотечения.

Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать его местные и общие симптомы, применять специальные методы диагностики.

Местные симптомы

I. Классификация кровотечений по источнику

1. Артериальные кровотечения . Кровь вытекает алой, пульсирующей струей.
Если пострадавшему не оказать немедленной помощи (остановить кровотечение любым доступным методом), возможна быстрая гибель.

2. Для венозных кровотечений характерно вытекание крови медленной струей, темного цвета. Если повреждены вены мелкого диаметра, возможна спонтанная остановка кровотечения.

3. При повреждении внутренних органов возможно возникновение паренхиматозных и капиллярных кровотечений . Они отличаются тем, что кровоточит вся тканевая поверхность.

II. Классификация по клиническим проявлениям

1. Наружные кровотечения наблюдаются при травмах с повреждением наружных покровов тела и сложностей для диагностики не представляют.

2. Внутренние кровотечения являются наиболее трудными в диагностическом и лечебном плане, особенно при безболевом варианте их возникновения (см. тему ОСТРАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ). Не следует забывать, что при внутринолостных кровотечениях кровь долго не сворачивается, а при внутритканевых весьма проблематично определить реальный объем кровопотери.

3. Скрытые кровотечения не имеют ярких внешних проявлений и определяются специальными методами исследования.

По источнику кровотечения различают:

- артериальное.

-венозное.

-капиллярное.

-паренхиматозное.

- смешанное

Артериальное кровотечение - массивный выброс ярко-красной крови, пульсирующей струёй. Быстро приводит к значительной кровопотере, уменьше­нию ОЦК, гипоксия головного мозга, остановке сердечной деятельности и ды­хания.

Венозное кровотечение - кровь течет равномерно, темно-бордового цве­та. Кровотечение из магистральных вен сопоставимо с артериальным. При по­вреждении яремной вены возникает воздушная эмболия, т.к. во время вдоха в ней возникает отрицательное давление.

Капиллярное кровотечение - кровоточит вся поверхность раны, окраска смешанная. Останавливается самостоятельно.

Паренхиматозное - истечение крови из сосудов паренхиматозных органов (пе­чень, селезенка, почка). Эти органы имеют разветвленную сеть капилляров, тесно сросшихся с паренхимой органов, они не спадаются. Поэтому па­ренхиматозные кровотечения обильные и остановить их трудно

По отношению к окружающей среде:

1 Наружное – характеризуется поступлением крови в окружающую среду:

явное - через различные дефекты кожного покрова (раны)

скрытое - через поврежденные слизистые оболочки в просвет

полого органа, сообщающегося с окружающей средой.

2. Внутреннее - истечение крови в полость тела человека, не сообщающуюся с

окружающей средой. Внутренние кровотечения чрезвычайно опасны, т.к. протекают, скрыто, трудно распознаются, а объемы полостей порой таковы, что могут вместить в себя весь ОЦК, что приводит к развитию геморрагического шока. Кровотечения в полости малых объемов (мозга, сердца) опасны тем, что приводят к сдавлению жизненно-важных органов и прекращению их деятельности.

3. Смешанное - сочетает в себе признаки наружного и внутреннего кровотече­ния.

При закрытых повреждениях (т.е. травме без нарушения целостности кожных покровов) возможны разрывы кровеносных сосудов, расположенных в толще тканей и разлитие крови по межмышечным, межфасциальным простран­ствам, раздвигая и сдавливая ткани. Образуются искусственные патологические полости, заполненные кровью - гематомы.

Их опасность в том, что это хорошая питательная среда для микроорга­низмов и всегда сохраняется риск нагноения гематомы. Кроме того, они могут вмещать в себя значительное количество крови (большие гематомы), и происходит сдавление сосудисто-нервных пучков, развивается отек, ишемия, боль. Все это приводит к омертвлению тканей (некроз).

Возможно также формирование пульсирующей гематомы, когда она со­общается с поврежденным сосудом и как бы становится дополнительным про­светом этого сосуда. Такие гематомы опасны разрывом и массивным кровоте­чением. Эти же гематомы при длительном существовании формируют ложную аневризму. Они опасны также обильным кровотечением вследствие разрыва, а так же формированием тромбов в просвете аневризмы и в дальнейшем тромбоэмболическими осложнениями.

По времени возникновения кровотечения делятся на:

1. Первичное - возникает сразу после повреждения сосуда.

Кровотечением называется вытекание крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности их стенки в ткани, полости организма, во внешнюю среду. 1.Анатомо-физиологическая классификация - по источнику кровотечения: артериальное, венозное, капиллярное (паренхиматозное) смешанное.

В типичном случае при артериальном кровотечении рана находится в проекции крупного сосудисто-нервного пучка; изливающаяся кровь имеет ярко-красный (алый цвет), бьет сильной пульсирующей струей. В силу большого давления крови кровотечение самостоятельно не останавливается. Темп кровопотери большой, что не позволяет реализоваться компенсаторным механизмам и быстро приводит к смерти. Однако все изложенные признаки артериального кровотечения наблюдаются не всегда: так, при глубоких ранах с узким, извилистым раневым каналом пульсирование струи крови может отсутствовать; при тяжелой гипоксии (например, в результате асфиксии) кровь, содержащая мало кислорода, будет не алой, а темно-вишневой, как венозная.

При наличии рваных, размозженных ран, отрывах конечностей артериальное кровотечение может остановиться самостоятельно за счет спазма мышечной оболочки сосуда, вворачивания внутрь интимы сосуда, выделения большого количества тканевого тромбопластина.

При венозном кровотечении кровь темно-вишневая, вытекает ровной струей. Лишь иногда отмечается слабая пульсация струи крови в результате соседства поврежденного сосуда с пульсирющим артериальным стволом или в такт дыханию, за счет присасывающего действия грудной клетки. Имеются существенные клинические различия между кровотечениями при повреждении глубоких (крупных, магистральных) и поверхностных (подкожных) вен.

Кровотечения при повреждении магистральных вен являются не менее, а иногда и более опасными, чем артериальные, поскольку: быстрее приводят к падению давления в устьях полых вен, что сопровождается снижением силы сердечных сокращений (рефлекс Бейн-Бриджа); могут приводить к воздушной эмболии, которые особенно часто развиваются при повреждении вен шеи, интраоперационном повреждении полых вен; вены, в отличие от артерий, имеют слабо развитую мышечную оболочку, и темп кровопотери почти не уменьшается за счет спазма сосуда.

Кровотечения из поврежденных подкожных вен, как правило, менее опасны, поскольку темп кровопотери значительно ниже, практически отсутствует опасность воздушной эмболии, при повреждении стенки сосуда и снижении артериального давления подкожные вены спадаются, и кровотечение имеет тенденцию к самостоятельной остановке.

При капиллярных кровотечениях кровь равномерно выделяется по всей поверхности раны. Такое кровотечение наблюдается при повреждении любой васкуляризированной ткани (лишь немногие ткани не имеют собственных сосудов: хрящ, роговица, твердая мозговая оболочка). Капиллярные кровотечения обычно останавливается самостоятельно. Клиническое значение имеют капиллярные кровотечения при большой площади раневой поверхности, нарушениях свертывающей системы крови и повреждении богато васкуляризированных внутренних органов и тканей (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, легких).

Такие кровотечения, как правило, самостоятельно не останавливаются. Поскольку перечисленные органы в основном состоят из паренхимы, они получили название паренхиматозных. Кровотечения при их повреждении также называют паренхиматозными. Массивными капиллярными кровотечениями сопровождаются переломы костей, особенно губчатых. Большую часть внутрикостных сосудов составляют вены, поэтому кровотечения при повреждении кости занимают промежуточное положение между капиллярными и венозными. Стенки кровеносных сосудов в костной ткани фиксированы в гаверсовых канальцах, и сосуды при повреждении не спадаются. Кровотечение останавливается только тогда, когда вокруг поврежденной кости образуется гематома, давление крови в которой равно капиллярному.

Смешанными называют кровотечения при наличии одновременно нескольких источников: ранении артерии и вены, крупного сосуда и паренхиматозного органа. Особенно часто встречается сочетанное повреждение артерии и вены, идущих рядом в составе одного сосудисто-нервного пучка. Клиническая картина складывается из сочетания симптомов различных видов кровотечений, при чем на этапе первой помощи не всегда можно достоверно определить источник и характер кровотечения. В таких случаях следует действовать по принципу «наибольшей опасности»- см. раздел «Временная остановка наружных кровотечений».

2.Классификация по характеру повреждения стенки сосуда.

В результате травмы сосуда - hemorrhagia per rexin (кровотечение через разрыв). В результате повышенной проницаемости сосудистой стенки при отсутствии макроскопических изменений - hemorrhagia per diapedesin (кровотечение через пропотевание). В результате разрушения сосуда патологическим процессом в самой сосудистой стенке (изъязвление атеросклеротической бляшки) или воспалительным процессом рядом с сосудом (гнойная рана, язва желудка, абсцесс легкого, панкреонекроз, распадающаяся опухоль) - hemorrhagia per diabrosin (кровотечение через разъедание). Как правило, наличие деструктивного процесса рядом с сосудом позволяет прогнозировать развитие кровотечения и своевременно предпринять меры по его предупреждению или подготовиться к его экстренной остановке. Например, при наличии на конечности гнойной раны рядом с крупным сосудом рекомендуется выше раны наложить 1-2 тура кровоостанавливающего жгута, не затягивая его. При развитии кровотечения его можно будет быстро остановить, затянув жгут. Иногда кровотечение per diabrosin развивается неожиданно. Авторы наблюдали два случая кровотечений из дуги аорты при пенетрации в нее язвы трахеи у молодой больной с деструктивной пневмонией и при пенетрации в пищевод изъязвления атеросклеротической бляшки аорты у больного старческого возраста. Оба эти пациента погибли в лечение считанных минут с момента развития кровотечения. Диагнозы были установлены только на вскрытии.

3.В зависимости от места излияния крови кровотечения делятся на: наружные, внутренние скрытые.

Наружные кровотечения - кровь выделяется через рану кожи или наружных слизистых во внешнюю среду. Кровотечение из носа (epitaxis), маточное циклическое (menorragia, mensis) и ациклическое (metrorragia) кровотечение, геморроидальное кровотечение (haemorrhoe) также принято относить к наружным.

При скрытых наружных кровотечениях кровь сначала скапливается в сообщающихся с внешней средой полостях, а затем выделяется наружу, часто в измененном виде. Типичным примером являются кровотечения в просвет органов желудочно-кишечного тракта: при желудочном кровотечении кровь сначала скапливается в просвете желудка, а затем выделяется наружу в виде кровавой рвоты (haematomesis) или в виде рвоты "кофейной гущей" (гемоглобин под действием соляной кислоты превращается в солянокислый гематин), либо в виде дегтеобразного стула (melena). При низком темпе кровопотери выделяющуюся наружу кровь можно обнаружить только с помощью специальных лабораторных (реакция Грегерсена на «скрытую» кровь) или инструментальных (эндоскопических) методов. Кроме кровотечений в просвет органов желудочно-кишечного тракта скрытыми наружными можно считать кровотечения в просвет трахео-бронхиального древа и в мочевые пути (haematuria).

Внутренние кровотечения - кровь изливается: 1.) в полости тела: в полость черепа (haemorrhagia cerebri); в полость сустава, скопление крови в полости сустава называется гемартрозом (haemartrosis); в плевральную полость, скопление крови в плевральной полости называется гемотораксом (haemоthorax); в брюшную полость, скопление крови в брюшной полости называется гемоперитонеумом (haemoperitoneum); в полость перикарда, скопление крови в полости перикарда называется гемоперикардом (haemopericardium). 2.) в ткани: в виде ограниченных скоплений крови - гематом (haematoma); в виде пропитывания ткани. Гематомы обычно образуются в более плотных тканях (ткани мозга, печени) или отграничиваются фасциальными футлярами (на конечностях). Более рыхлые ткани (жировая клетчатка, мышцы) пропитываются кровью. По мере повышения давления в полости гематомы кровотечение останавливается, однако в дальнейшем может произойти разрыв ткани, отграничивающей гематому, и кровотечение рецидивирует. Такой механизм ранних вторичных кровотечений характерен для травм печени и селезенки (двухмоментные разрывы с развитием внутрибрюшного кровотечения). Поскольку гематомы существуют достаточно долгое время, окружающие ткани превращаются в рубец, и гематома окружается соединительно-тканной капсулой. С течением времени небольшие гематомы могут практически бесследно рассасываться. Более крупные гематомы обычно организовываются, т.е. замещаются волокнистой соединительной тканью и превращаются в рубец, который в дальнейшем иногда оссифицируется. На месте больших гематом могут образовываться кисты. Это происходит в том случае, если центральная часть гематомы подвергается аутолизу и рассасывается, а окружающие ее ткани, пропитанные кровью, превращаются в рубец. Кроме того, гематомы могут нагнаиваться. При нагноении в ранние сроки, до образования прочной капсулы, гематомы превращаются во флегмоны, а при наличии прочной капсулы - в абсцессы. Рыхлые ткани, пропитываясь кровью, могут вместить в себя значительные ее объемы. Так, забрюшинная жировая клетчатка при повреждении почки или переломе костей таза может вместить в себя до 2,5 - 3 литров крови; поврежденные мышцы при переломе диафиза бедренной кости поглощают до 1 литра крови.

Кровоизлияния в покровы тела также являются вариантом внутренних кровотечений. Для их обозначения приняты следующие названия: petechiae - петехии, точечные кровоизлияния; экхимозы - более крупные, чем петехии кровоизлияния; vibices - полосы кровоизлияний; suggilatio, suffusio - кровоизлияние в ткани, синяк. 4. По времени возникновения кровотечения разделяют: 1.) первичные кровотечения - развиваются сразу после повреждения сосуда; 2.) ранние вторичные кровотечения - развиваются в первые часы или сутки после травмы вследствие выдавливания тромба или соскальзывания лигатуры с сосуда при повышении давления, ликвидации спазма; 3.) поздние вторичные кровотечения - развиваются не ранее, чем через несколько суток после травмы вследствие расплавления тромба гнойным процессом или вследствие аутолиза; аррозии стенки сосуда в гнойной ране. Временная остановка наружных кровотечений При первых признаках кровотечения следует принять меры, направленные на его остановку.

При наружных кровотечениях возможна их временная остановка, которая предотвращает дальнейшую кровопотерю и позволяет транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение для выполнения окончательной остановки крвотечения. При различных источниках кровотечения применяются различные способы временной остановки.

При капиллярных кровотечениях и кровотечениях из подкожных вен следует: Придать поврежденной конечности возвышенное положение Наложить давящую (тугую) бинтовую повязку Необходимо помнить, что повязка должна быть не слишком тугой, чтобы не сдавливать магистральные артерии и вены. При артериальных кровотечениях следует: Осуществить пальцевое прижатие сосуда к подлежащей кости на протяжении (выше раны); Придать конечности возвышенное положение; Наложить кровоостанавливающий жгут или применить другой надежный способ временной остановки артериального кровотечения. Умение осуществлять пальцевое прижатие различных артерий является необходимым для врача любой специальности, поскольку промедление даже в течение нескольких секунд может стоить пострадавшему жизни. В точках прижатия пальпируется пульсация артерий. Следует научиться (на себе или товарищах) мгновенно находить необходимые точки и пережимать артерии. Критерием правильности пережатия артерии в процессе обучения является исчезновение пульса дистальнее прижатия, а в реальной ситуации - прекращение или значительное ослабление кровотечения. Сонная артерия прижимается к сонному бугорку (tuberculum caroticum) поперечного отростка шестого шейного позвонка. Для осуществления прижатия надо найти середину внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы и надавить кзади и внутрь, в направлении средней линии задней поверхности шеи. Эффективность прижатия проверяется на височной артерии. С учебной целью данный прием следует выполнять осторожно, поскольку он может быть болезненным. Совершенно очевидно, что нельзя выполнять одновременное прижатие сонных артерий с обеих сторон. Подключичная артерия прижимается к первому ребру в области бугорка Лисфранка. Для осуществления прижатия следует найти наружный край грудинно-ключично-сосковой мышцы у места прикрепления к ключице. Прижатие производится в направлении сверху вниз сразу кнаружи от указанной точки. Эффективность проверяется по пульсу на лучевой артерии. С учебной целью этот прием следует выполнять также осторожно, так как сразу кнаружи от артерии располагаются ветви плечевого сплетения. Подкрыльцовая артерия прижимается к головке плечевой кости по переднему краю волосистой части подмышечной впадины. Прижатие осуществляется в точке пульсации в направлении вверх и кнутри. Эффективность проверяется по пульсу на лучевой артерии. Плечевая артерия прижимается к внутренней поверхности плечевой кости и внутреннего края двухглавой мышцы. Эффективность прижатия проверяется на лучевой артерии. Бедренная артерия прижимается к горизонтальной ветви лобковой кости под пупартовой связкой. Для осуществления прижатия следует найти середину проекции пупартовой связки (между spina iliaca superior anterior и лонным бугорком лобковой кости). Прижатие осуществляется в сагиттальном направлении сразу ниже проекции связки в точке пульсации артерии. Эффективность проверяется на артерии тыла стопы или задней большеберцовой артерии. Брюшную аорту можно прижать к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. Для этого следует уложить пострадавшего на жесткую поверхности и надавливать кулаком, используя всю тяжесть своего тела, на область пупка или чуть левее. Данный прием бывает эффективен только у худощавых и физически несильно развитых лиц. Он применяется при профузных послеродовых маточных кровотечениях, при ранениях подвздошных артерий выше паховой связки. Прижатие, как правило, не дает полного пережатия аорты, в связи с чем кровотечение полностью не останавливается, а только ослабляется. Выполнение этого приема может сопровождаться травмой передней брюшной стенки и даже органов брюшной полости. Выполнять его с учебной целью не рекомендуется. Достаточно научиться определять пульсацию брюшной аорты в околопупочной области при глубокой методической пальпации живота по Образцову-Стражеско. Это дает представление о точке прижатия. Пальцевое прижатие дает возможность почти моментально остановить кровотечение, но даже сильный человек не может продолжить прижатие более 10-15 мин., так как его руки ослабевают. В связи с этим, уже на этапе первой помощи возникает необходимость в применении других способов временной остановки кровотечения, наиболее простым и надежным из которых является наложение кровоостанавливающего жгута.

Первые упоминания о применении кровоостанавливающего жгута-закрутки относятся к временам античности. В XVI веке его применение было возрождено Амбруазом Паре. В настоящее время чаще всего используется жгут Эсмарха, представляющий собой ремень из толстой резины с застежками на концах. В годы Великой Отечественной войны широко применялся матерчатый жгут системы НИИСИ РККА. Он состоял из трехсантиметровой матерчатой ленты с автоматически запирающейся по мере натяжения жгута пряжкой и петли из тесьмы с деревянной закруткой и двумя дужками для фиксации закрутки. Важной особенностью жгута являлась возможность регулировать натяжение и тем самым предупреждать излишнее сдавление или наоборот накладывать жгут на толстую одежду. Техника наложения кровоостанавливающего жгута: Жгут накладывается выше раны, по возможности ближе к ней, но не ближе 4-5 см, чтобы он не мешал при выполнении рассечения и ревизии раны в процессе первичной хирургической обработки. Жгут не накладывается в областях суставов, на кисть и стопу. В начале ХХ века бытовало представление о том, что жгут можно накладывать только на сегменты конечностей, имеющие одну кость (плечо и бедро), поскольку на сегментах имеющих две кости (предплечье и голень) может не произойти пережатие межкостной артерии. В настоящее время установлено, что это не так, межкостная артерия надежно сдавливается окружающими тканями. Конечности придается возвышенное положение. Жгут не накладывается на обнаженную кожу - необходима подкладка - полотенце, салфетка, рукав рубашки. Резиновый жгут Эсмарха растягивают, прикладывают к конечности со стороны проекции сосудов и 2-3 раза обвивают вокруг нее, затем закрепляют крючком. Первый тур делают с большим натяжением, последующие туры - фиксирующие, с ослабевающим. Критерием правильности наложения жгута является полное прекращение кровотечения. Если жгут наложен слабо, артерия оказывается пережатой не полностью, и кровотечение продолжается. Вены при этом оказываются пережаты жгутом, конечность переполняется кровью, и кровотечение может даже усилиться. Жгут накладывается не более чем на 2 часа летом, а зимой - не более чем на 1-1,5 часа. К жгуту прикрепляется бирка (лист картона) с указанием времени наложения или аналогичная запись делается прямо на жгуте. Если по прошествии указанного времени пострадавший не доставлен в лечебное учреждение, то необходимо: осуществить пальцевое прижатие артерии выше жгута; ослабить или снять жгут на 10-15 минут; вновь затянуть жгут или переложить его несколько выше; отпустить пальцевое прижатие, убедиться в отсутствии кровотечения.

При профузных послеродовых маточных кровотечениях, отрывах нижних конечностей, ранениях подвздошных артерий может применяться жгут Момбурга. Он представляет собой ленту из брезента длиной около 3 метров. Больного укладывают на стол, на спину. На живот, слева от пупка накладывают плотный валик диаметром 8-10 см, затем на уровне пупка живот обвивают двумя турами жгута, который затягивается с большой силой: два человека, упираясь одной ногой в стол тянут жгут в разные стороны. При этом сдавливается брюшная аорта. Жгут можно держать 15-20 мин. в течение которых проводится подготовка к экстренному оперативному вмешательству. В настоящее время, в связи с успехами в развитии акушерства, жгут Момбурга практически полностью вышел из употребления. Осложнения наложения жгута. Использование кровоостанавливающего жгута является простым и надежным способом временной остановки кровотечения, однако, вместе с несомненными достоинствами он не лишен и недостатков. Турникетный шок (краш-синдром). В отличие от всех прочих методов временной остановки кровотечений жгут прекращает кровоток не только по поврежденному магистральному сосуду, но и по всем его коллатералям, венам, лимфатическим сосудам. Это приводит к резким нарушениям трофики конечности ниже наложения жгута. В отсутствии притока оксигенированной крови обмен веществ проходит по анаэробному типу. При превышении допустимых сроков наложения жгута в конечности накапливаются недоокисленные продукты обмена веществ, которые вызывают миолиз (распад волокон скелетной мускулатуры). После снятия жгута недоокисленные продукты поступают в общий кровоток, вызывая резкий сдвиг кислотно-щелочного состояния в кислую сторону (ацидоз). Продукты миолиза вызывают генерализованную вазоплегию (понижение сосудистого тонуса), а высвобождающийся из мышечных волокон миоглобин фильтруется в мочу и в условиях ацидоза выпадает в осадок в почечных канальцах, вызывая острую почечную недостаточность. Совокупность описанных повреждающих факторов вызывает острую сердечно-сосудистую, а затем и полиорганную недостаточность, обозначаемую как турникетный шок или краш-синдром. Патогенез турникетного шока практически идентичен патогенезу синдрома длительного сдавления и синдрома позиционной компрессии. При пребывании жгута на конечности более двух часов выявленном в процессе транспортировки действия аналогичны описанным выше (ослабление жгута на 10-15 минут при пальцевом прижатии выше жгута). При доставке в лечебное учреждение такого пострадавшего необходимы следующие действия: Пациент помещается в отделение или палату интенсивной терапии, осуществляется контроль параметров центральной гемодинамики, почасового диуреза. Внутривенно вводятся большие объемы плазмозаменителей с последующим проведением форсированного диуреза для профилактики развития острой почечной недостаточности. Выше жгута выполняется футлярная новокаиновая блокада, конечность ниже жгута обкладывается пузырями со льдом. Данные мероприятия позволяют замедлить поступление к общий кровоток недоокисленных продуктов и миоглобина из пораженной конечности. После чего жгут снимается, проводится первичная хирургическая обработка раны, окончательная остановка кровотечения. Проводится сеанс ГБО. В дальнейшем тщательно контролируется состояние пораженной конечности. При развитии реперфузионного отека выполняется фасциотомия. При тромбозе магистральных артерий – тромбэктомия. В случаях необратимой ишемии и развития гангрены, а также при развитии острой почечной недостаточности – ампутация конечности. В годы Великой Отечественной войны применялась техника медленного, фракционного распускания жгута, а также для замедления венозного оттока на конечность выше наложенного жгута накладывался резиновый жгут трубчатой формы. В настоящее время данные мероприятия признаны неэффективными и не применяются Раневая анаэробная инфекция. В отсутствии притока оксигенированной крови в конечности, на которую наложен жгут, создаются идеальные условия для развития анаэробной инфекции (наличие входных ворот - раны, питательной среды - поврежденных тканей и температуры необходимой для инкубации микробов). Особенно велик риск развития анаэробной инфекции при загрязнении раны землей, навозом, калом. Невралгии, парезы и параличи развиваются при излишне сильном сдавлении конечности жгутом, что приводит к травме и ишемическому повреждению нервов. Тромбозы и эмболии. Излишне сильное сдавление может привести к повреждению сосудов с развитием тромбоза вен и артерий. Особенно велик риск тромбоза артерий на фоне поражения атеросклерозом. Отморожения конечностей под жгутом часто развиваются в холодное время года. Этим объясняется ограничение в 1-1,5 часа времени наложения жгута в этих условиях. С учетом описанных выше опасностей, связанных с наложением жгута, показания к его применению должны быть строго ограничены: он должен применяться только в случаях ранения магистральных сосудов, когда остановить кровотечение другими способами невозможно. Альтернативу наложению жгута составляют появившиеся относительно недавно способы временной остановки кровотечений: наложение кровоостанавливающего зажима в ране, глухой шов раны над поврежденным сосудом, временное протезирование сосуда. Наложение кровоостанавливающего зажима в ране на этапе первой помощи возможно когда: В наличии имеется стерильный кровоостанавливающий зажим с кремальерой (Бильрота, Кохера или любой другой) - входят в укладку «Скорой помощи»; Кровоточащий сосуд в ране хорошо видим. Сосуд захватывается зажимом, зажим застегивается, на рану вместе с зажимом накладывается асептическая повязка. При транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение необходима иммобилизация поврежденной конечности. Достоинствами этого метода является простота и сохранение коллатерального кровообращения. К недостаткам можно отнести малую надежность (зажим в процессе транспортировки может расстегнуться, сорваться с сосуда или оторваться вместе с частью сосуда); возможность повреждения зажимом расположенных рядом с поврежденной артерией вен и нервов; раздавливание края поврежденного сосуда, что в последующем затрудняет наложение сосудистого шва для окончательной остановки кровотечения. Временное протезирование сосуда и глухой шов раны над поврежденным сосудом. Эти способы временной остановки артериального кровотечения, в отличие от рассмотренных выше, применяются не при оказании первой помощи, а во время операции первичной хирургической обработки раны, когда обнаруживается ранение магистральной артерии, а условий для восстановления ее целостности в данный момент нет (хирург не владеет техникой операций на сосудах, нет необходимых инструментов и материалов). В том случае, если концы поврежденного сосуда в ране хорошо видны, можно осуществить его временное протезирование пластиковой трубкой (специальной или от системы для переливания крови), фиксируемой в просвете сосуда на месте его ранения обвивными лигатурами. Более подробно техника этой достаточно непростой операции рассматривается в специальных руководствах. При условии назначения антикоакулянтов (гепарина), антибиотиков, восполнения кровопотери и обеспечения необходимых реологических свойств крови временный протез может функционировать до нескольких суток, хотя постоянно сохраняется и с течением времени нарастает опасность тромбоза протеза или поврежденного сосуда, тромбоэмболии дистального конца сосуда, соскальзывания лигатур и рецидива кровотечения. Если концы поврежденного сосуда в ране обнаружить не удается, то можно наложить герметичные швы на рану над поврежденным сосудом. Вокруг места ранения сосуда образуется замкнутая полость. Кровь, изливаясь из проксимального конца поврежденного сосуда в эту полость, не находит другого выхода, кроме как в дистальный конец сосуда. Образуется так называемая «пульсирующая гематома». Таким образом кровоток по поврежденному сосуду восстанавливается и может сохраняться до суток и более. Велика опасность того, что вместо небольшой пульсирующей полости будет образовываться большая внутритканевая гематома (см.выше). Не менее велик риск тромбоза сосуда в месте ранения, развития несостоятельности швов раны и рецидива наружного кровотечения. В отдельных случаях на месте «пульсирующей гематомы» может образоваться ложная (травматическая) аневризма (см.ниже). Как в случае временного протезирования сосуда, так и при наложении герметичных швов, пострадавший должен быть как можно быстрее подвергнут повторной операции с целью восстановления целостности сосуда. В военно-полевых условиях он должен быть эвакуирован санитарным транспортом на этап специализированной медицинской помощи. В процессе транспортировки особое значение имеет надежная транспортная иммобилизация пораженной конечности. В гражданской обстановке необходим вызов бригады сосудистых хирургов «на себя». В качестве временного способа остановки наружного кровотечения может быть использована тампонада раны. Тампонада может применяться как на этапе первой помощи, так и при выполнении первичной хирургической обработки раны. Марлевые тампоны, туго заполняющие рану, служат каркасом для отложения фибрина и формирования сгустка. Следует отметить ненадежность такого гемостаза, в связи с чем тампонада может дополняться наложением швов на рану для фиксации тампонов в ее глубине. Максимальное сгибание и разгибание в суставах так же являются способами временной остановки артериального кровотечения. Для остановки кровотечения из артерий предплечья или голени можно использовать максимальное сгибание в локтевом или коленном суставах. На сгибательную поверхность сустава помещается валик диаметром 5-7 см, затем производится максимальное сгибание в суставе, и конечность фиксируется в таком положении бинтовой повязкой. Для остановки кровотечения из артерий верхней конечности можно использовать максимальное разгибание в плечевом суставе: если завести пораженную конечность за голову пострадавшему, плечевая артерия перегнется через головку плеча, и кровоток по ней прекратится. Для осуществления транспортировки конечность необходимо фиксировать в данном положении бинтом. Оба указанные метода не обладают достаточной надежностью, остановка кровотечения при их использовании сопровождается сдавлением нервных пучков. В практическом здравоохранении применяются редко, имеют в основном теоретическое значение. Временная остановка кровотечения при повреждении подкожных вен рассмотрена выше (см. временная остановка капиллярного кровотечения). При повреждении магистральных вен конечностей временной остановки кровотечения обычно можно достигнуть путем тампонады раны. Возможно наложение швов на рану над тампонами. В то же время, выполнение полноценной тампонады на этапе первой медицинской помощи, при отсутствии асептических условий, обезболивания, возможно далеко не всегда. Кроме того, бывает сложно дифференцировать венозное кровотечение от артериального при сложной анатомии раневого канала (см.выше) и смешанного венозно-артериального кровотечения. Поэтому, если кровь из раны вытекает мощной, особенно в той или иной степени пульсирующей струей, следует действовать как при артериальном кровотечении, то есть прибегнуть к наложению кровоостанавливающего жгута, который накладывается всегда единообразно, как при артериальном кровотечении - выше раны. Следует считать грубой ошибкой наложение жгута ниже раны, как это рекомендуется к некоторых учебниках и руководствах. При наложении жгута ниже раны пережимается только дистальный конец поврежденной вены, в то время как: из проксимального ее конца продолжается ретроградное кровотечение; в проксимальный конец поврежденной вены может произойти воздушная эмболия; при сопутствующем даже незначительном повреждении артерии кровотечение не только не остановится, но и усилится. При наложении жгута выше раны, как уже указывалось ранее, конечность полностью будет выключена из крово- и лимфообращения, таким образом: проксимальный конец поврежденной вены пережимается жгутом; артерия выше раны также пережимается жгутом, таким образом, прекращается приток крови в конечность, и кровотечение из дистального конца поврежденной вены останавливается.

При внутренних и скрытых кровотечениях временная остановка кровотечения, как правило, невозможна. Исключения составляют кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии. В этих случаях целесообразно применение зонда Блекмора, который представляет собой желудочный зонд с двумя раздувающимися через отдельные каналы баллонами, расположенными на конце зонда и охватывающими зонд в виде манжет. Первый (нижний, желудочный) баллон, расположенный в 5-6 см от конца зонда, в раздутом виде имеет форму шара диаметром 7-8 см, второй баллон, расположенный сразу следом за первым имеет форму цилиндра диаметром 4-5 см и длиной около 20 см. Зонд с нераздутыми баллонами вводят в желудок. Затем раздувают нижний баллон и подтягивают зонд, до тех пор, пока раздутый баллон не вклинится в кардиальный отдел желудка. После этого раздувают верхний баллон, находящийся в пищеводе. Таким образом, вены кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода оказываются прижатыми раздутыми баллонами к стенкам органов. Кровотечение из них останавливается.

Главная » Елена Березовская » III. Местные и общие проявления кровотечений