Для вариантной стенокардии характерны. Клинические тесты и задачи
Стенокардия вариантная — вид стенокардии, при котором боли возникают в состоянии покоя, с преходящим подъемом сегмента 5Г. Объясняется это преходящим спазмом венечных артерий. Исследователь Принцметал описал эту стенокардию в 1959 году, потому второе ее название — по имени этого исследователя. Данных о распространенности заболевания нет.
Патогенез
Основной патогенетический механизм — спазм коронарной артерии. В эндотелии образуются эрозии, формируется фибромускулярная дисплазия, увеличивается количество клеток в адвентиции. Тонус венечных сосудов зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. Среди вазодилатирующих факторов называют оксид азот. При атеросклерозе предположительно уменьшается выработка этого фактора эндотелием либо он активно распадается. Вследствие этого процесса увеличивается активность сосудосуживающих агентов, развивается спазм венечных артерий. Важную роль играет недостаток N0 и излишнее количество эндотелина.
Выраженный спазм приводит к трансмуральной ишемии, которая характеризуется дискинезией стенки левого желудочка. Зафиксировать ее можно при помощи ЭхоЭКГ. Причиной ишемии является выраженное транзиторное снижение доставки кислорода. К спазму коронарной артерии приводят такие факторы:
- прием кокаина
- курение
- гипомагниемия
- прием суматриптана или
- дефицит витамина Е
- пребывание в холоде
- гипервентиляция
Симптомы и диагностика
Симптомом вариантной стенокардии является типичная ангинозная боль за грудиной. Она появляется чаще всего в ночные часы или рано утром, приступ длится 15 минут и более. На пике боли могут появиться желудочковые аритмии или АВ-блокады. Купировать приступ можно при помощи приема нитроглицерина под язык, но не во всех случаях.
Вариантная стенокардия может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. У больных она может появиться в остром периоде инфаркта миокарда, после аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Также один из симптомов вариантной стенокардии является мигрень, она отмечается у четверти больных.
Также у ¼ больных происходит сочетание вариантной стенокардии с феноменом Рейно. Также при рассматриваемом заболевании может параллельно развиваться аспириновая астма. Среди диагностических признаков вариантной стенокардии выделяют обмороки, возникающие вследствие желудочковых аритмий или АВ-блокад. Течение болезни может быть волнообразным, с длительными периодами ремиссии.
ЭКГ . Если при болевом приступе сделать запись ЭКГ, виден будет подъем сегмента 5Т и возвращение его к изолинии после купирования болевого синдрома. Также ЭКГ показывает инверсию зубца Г, псевдонормализацию зубца Г, депрессию сегмента 5Т.
Суточное мониторирование ЭКГ . Этот метод помогает выявить эпиздоды элевации сегмента 5Г.
ЭКГ при пробе с физической нагрузкой . Провоцирует стенокардию с подъемом сегмента 5Т у 30% больных в активную фазу болезни.
Провокационные пробы. Используются такие их виды для диагностики вариантной стенокардии:
- проба с гипервентиляцией;
- холодовая;
- фармакологические пробы с допамином, ацетилхолином.
Холодовая проба дает возможность обнаружить стенокардический приступ только у 10 больных из 100. Суть метода заключается в том, что руку до середины предплечья погружают в воду, имеющую температуру +4 °С. Длительность погружения составляет от 3 до 5 минут. Проба считается положительной, если во время погружения или на протяжении следующих 10-ти минут после нее на ЭКГ проявились ишемические изменения.
Коронарная ангиография . Позволяет выявить преходящий локальный спазм венечной артерии, расположенный обычно в месте атеросклеротического поражения (даже независимо от степени его выраженности).
Лечение
Чтобы купировать приступ вариантной стенокардии, как уже было отмечено выше, используют нитроглицерин (драже под язык). Если приступы участились, что говорит об обострении болезни, врач может назначить нитраты пролонгированного действия. Эффективен : дают больному 2-4 раза в сутки в дозе от 10 до 40 мг. Ретардные формы нужно принимать 1-2 раза в сутки до 40-120 мг.
Также для лечения часто используют блокаторы медленных кальциевых каналов — пролонгированные препараты нифедипина (доза составляет 10-30 мг в сутки), верапамила (480 мг в сутки), дилтиазема (360 мг в сутки). Медики предлагают также комбинирование нифедипина и , нифедипина и верапамила. Можно применять пролонгированные нитраты вместе с двумя блокаторами медленных кальциевых каналов.
Позитивный эффект дает использование при вариантной стенокардии а-адреноблокаторов. Нельзя применять р-Адреноблокаторы, потому что эти препараты могут только удлинить приступ. Для профилактики приступов вариантной стенокардии применяют блокаторы медленных кальциевых каналов. Лечение нужно продолжать на протяжении от 3 до 6 месяцев. На протяжении этого периода есть вероятность осложнений. Лекарства этой группы врачи отменяют постепенно. Нельзя применять лечение сугубо р-Адреноблокаторами. Их можно комбинировать с блокаторами медленных кальциевых каналов при наличии стабильной стенокардии напряжения. Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ИБС, для профилактики инфаркта миокарда показано применение ацетилсалициловой кислоты.
Хирургическое лечение
При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атеросклеротического сужения артерий рекомендуют проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако, по данным некоторых авторов, показатели операционной смертности и послеоперационных инфарктов миокарда у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариантной стенокардии.
Прогноз
У больных приступы могут прекратиться без всякого лечения, что носит в медицинской литературе название спонтанной ремиссии. У части пациентов на протяжении 3 месяцев появляется . На прогноз сильно влияет то, в какой степени выражен атеросклероз венечных артерий.
Неблагоприятным прогноз считается наличие факторов риска ИБС, стенозы коронарных артерий (выявляются с помощью коронароангиографии), повторные рефрактерные спазмы.
22. Какие изменения на ЭКГ убедительно свидетельствуют о коронарной недостаточности при проведении велоэргометрической пробы?
a. реверсия негативного зубца Т
b. удлинение интервала PQ
c. депрессия сегмента SТ более 2 мм *
d. появление предсердной экстрасистолии
e. преходящая блокада правой ножки пучка Гиса
23. Какие признаки не характерны для вариантной стенокардии?
a. быстропреходящий подъем сегмента Sт на ЭКГ
b. при коронарографии в 10% случаев выявляются малоизмененные или непораженные коронарные артерии
c. приступы возникают чаще ночью
d. наиболее эффективны антагонисты кальция
e. тест с физической нагрузкой высоко информативен *
24. Больной 40 лет, жалобы на длительные ноющие боли в прекардиальной области, нечетко связанные с волнениями, ощущения "проколов" в левой половине грудной клетки. При осмотре патологии не выявлено, ЭКГ без особенностей. С какого исследования следует начать обследование пациента?
a. с исследования крови на сахар и холестерин
b. с исследования крови на липопротеиды
c. с эхокардиографии
d. с велоэргометрии *
e. с фонокардиографии
25. Факторы, снижающие риск развития ИБС:
a. повышение уровня липопротеидов высокой плотности *
b. сахарный диабет
c. артериальная гипертония
d. наследственная отягощенность
e. курение
26. Какие патогенетические механизмы не характерны для стенокардии:
a. стеноз коронарных артерий
b. тромбоз коронарных артерий *
c. спазм коронарных артерий
d. чрезмерное увеличение миокардиальной потребности в кислороде
e. недостаточность коллатерального кровообращения в миокарде
27. К гемодинамическим эффектам нитроглицерина не относятся:
a. повышение числа сердечных сокращений
b. снижение давления заклинивания в легочной артерии
c. снижение постнагрузки левого желудочка
d. снижение центрального венозного давления
e. повышение сократимости миокарда *
28. Что является противопоказанием для назначения бета-блокаторов?
a. синусовая тахикардия
b. желудочковая тахикардия
c. пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
d. обструктивный бронхит *
e. артериальная гипертония
29. Какие признаки не характерны для левосторонней межреберной невралгии?
a. резкая боль при надавливании в межреберных промежутках
b. усиление болей на вдохе
c. ослабление болей после приема аналгетиков
d. связь болей с поворотом тела
e. положительный эффект после приема нитроглицерина *
30. Какие эффекты не характерны для действия нитратов при стенокардии?
a. увеличение диастолического объема желудочков сердца *
b. уменьшение диастолического объема желудочков сердца
c. улучшение кровообращения в субэндокардиальных слоях миокарда
d. уменьшение внешней работы сердца
e. увеличение ЧСС
31. Каков механизм не характерен для действия бета-адреноблокаторов?
a. уменьшение ЧСС
b. бронхоспазм
c. увеличение сердечного выброса *
d. снижение АД
e. снижение воздействия эндогенных катехоламинов
32. Какие препараты обладают антитромбиновым действием?
a. нитраты
b. бета -блокаторы
c. антагонисты кальция
d. антикоагулянты *
e. антиоксиданты
33. Подъем сегмента ST - характерный признак:
a. миокардита
b. экссудативного перикардита
c. констриктивного перикардита
d. стенокардии Принцметала *
e. аорталгии
34. 57-летний больной жалуется, что в течение года 1-2 раза в месяц под утро возникают загрудинные боли сжимающего характера, отдающие под левую лопатку, которые проходят в течение получаса после приема нитроглицерина. При холтеровском мониторировании в момент приступа подъем SТ в отведениях V2-V5 - 8 мм. На следующий день SТ на изолинии. Какая патология у больного?
a. стабильная стенокардия 4-го функционального класса
b. инфаркт миокарда
c. ишемическая дистрофия миокарда
d. вариантная стенокардия *
e. прогрессирующая стенокардия
35. Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации?
a. стенокардия Принцметала
b. впервые возникшая стенокардия напряжения
c. быстропрогрессирующая стенокардия
d. частая стенокардия напряжения и покоя
e. все вышеперечисленное *
36. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать:
a. с зондирования желудка
b. с рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта
d. с гастродуоденоскопии
e. с исследования мочи на уропепсин
37. Какое утверждение в отношении вариантной стенокардии Принцметала является верным?
a. на ЭКГ регистрируется депрессия сегмента SТ
b. приступ вариантной стенокардии чаще всего провоцируется физической нагрузкой
c. вариантная стенокардия возникает в результате спазма коронарных артерий *
d. для предупреждения приступов целесообразно использовать бета -адреноблокаторы
e. вариантная стенокардия относится к стабильным формам ИБС
38. Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента SТ. Вероятный диагноз?
a. стенокардия Принцметала *
b. повторный инфаркт миокарда
c. развитие постинфарктной аневризмы
d. приступы не имеют отношения к основному заболеванию
e. тромбоэмболия ветвей легочной артерии
39. Наиболее характерный ЭКГ-признак вариантной стенокардии:
a. горизонтальная депрессия SТ
b. депрессия SТ выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т
c. подъем SТ *
d. глубокие зубцы Q
e. зубцы QS
40. Предположение о хронической ИБС становится наиболее вероятным, когда:
a. описан типичный ангинозный приступ *
b. имеются симптомы недостаточности кровообращения
c. выявлены нарушения ритма
d. имеются факторы риска ИБС
e. выявлена кардиомегалия
41. ЭКГ-признаки гиперкалиемии:
a. высокий остроконечный зубец Т *
b. депрессия сегмента SТ
c. инверсия зубца Т
d. тахикардия
e. наличие зубца Q
42. Что является критерием положительной пробы с физической нагрузкой?
a. горизонтальная депрессия интервала ST более 1 мм *
b. то же менее 0,5 мм
c. косонисходящая депрессия интервала ST менее 1 мм
d. увеличение зубца Q в V5-V6
e. синусовая тахикардия
43. Какой из перечисленных методов исследования является наиболее важным для диагностики ИБС в сомнительных случаях?
b. нагрузочный тест *
c. фонокардиография
d. эхокардиография
e. тетраполярная реография
44. Какой из перечисленных препаратов является наиболее эффективным антиагрегантом?
a. сустак-форте
b. аспирин *
c. фенилин
d. дихлотиазид
e. нифедипин
45. Больным, перенесшим инфаркт миокарда, назначают длительно аспирин (ацетилсалициловую кислоту), потому что он:
a. снижает протромбиновый индекс
b. препятствует агрегации тромбоцитов *
c. лизирует образовавшиеся тромбы
d. ингибирует внутренний механизм свертывания крови
e. механизм положительного действия аспирина неизвестен
46. При каком заболевании нитраты всегда ухудшают гемодинамику и могут быть опасны?
a. гипертоническая болезнь
b. дилатационная кардиомиопатия
c. гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия *
d. аортальная недостаточность
e. склероз аорты
47. Причинами вариантной стенокардии (типа Принцметала) являются:
a. поражение мелких сосудов коронарной артерии
b. спазм крупной коронарной артерии
c. спазм мелких сосудов коронарной артерии
d. сочетание атеросклеротического стеноза и вазоспазма *
e. тромбоз коронарной артерии
48. Болевой синдром при грыже пищеводного отверстия диафрагмы может быть подтвержден и дифференцирован от стенокардитической боли с помощью следующих методических приемов и исследований:
a. эзофагоскопии
b. гастроскопии
c. рентгеноскопии желудка с барием
d. ангиографии вен пищевода
e. рентгеноконтрастного исследования пищевода при поднятии ножного конца рентгеновского стола *
49. Наиболее тяжелое течение стенокардии наблюдается у больных со следующими поражениями:
a. стенозом основного ствола левой коронарной артерии *
b. проксимальным поражением задней коронарной артерии
c. дистальным поражением огибающей артерии
d. проксимальным поражением огибающей артерии
e. при сочетании проксимального сужения левой и огибающей артерии
50. Предельной реакцией АД при проведении велоэргометрической пробы у больных со стенокардией является:
a. повышение АД до 160 мм рт. ст.
b. повышение АД до 170 мм рт. ст.
c. повышение АД до 180 мм рт. ст.
d. повышение АД до 200 мм рт. ст.
e. повышение АД до 220 мм рт. ст. *
51. При локальном стенозе крупной коронарной артерии оптимальным методом лечения стенокардии является:
a. консервативная терапия коронаролитическими препаратами
b. транслюминальная ангиопластика коронарных артерий *
c. разрушение атероматозной бляшки режущим балоном
d. операция аорто-коронарного шунтирования
e. пересадка сердца
52. Оптимальным методом лечения стенокардии при поражении двух и более коронарных артерий атеросклерозом на протяжении является:
a. коронарная ангиопластика
b. консервативная терапия нитратами + бета-аднероблокаторами
c. консервативная терапия амиодароном + антагонистами кальция
d. аорто-коронарное шунтирование *
e. имплантация искусственного водителя ритма сердца
53. Приступ стенокардии является ситуацией, угрожающей развитием:
a. инфаркта миокарда *
b. пароксизма тахиаритмии
c. фибрилляции желудочков
d. асистолии
e. разрыва стенки желудочка
54. Признаками стабильной стенокардии высокого функционального класса могут быть:
a. изменение фракции выброса
b. ЭКГ признаки повреждения миокарда в боковой стенке
c. повышение уровня изоэнзимов ЛДГ и КФК в плазме
d. снижение уровня пороговой нагрузки на тредмиле менее 50 Вт *
e. снижение уровня пороговой нагрузки на тредмиле ниже 120 Вт
55. Какой препарат из перечисленных наиболее эффективен при гиперхолестеринемии?
a. никотиновая кислота
b. клофибрат
c. тироксин
d. ловастатин *
e. пробукол
Острый коронарный синдром
56. Больной 45 лет получает по поводу нестабильной стенокардии инъекции гепарина. В результате передозировки препарата развилось желудочно-кишечное кровотечение. Для нейтрализации гепарина необходимо применить:
a. фибриноген
b. аминокапроновую кислоту
c. протаминсульфат *
d. викасол
e. все вышеперечисленное неверно
57. У больной 52 лет приступы загрудинных болей при быстрой ходьбе и подъеме на третий этаж, проходящие в течение 5 минут в покое или после приема нитроглицерина. на ЭКГ - снижение вольтажа зубцов Т в грудных отведениях. В течение последних 2 недель приступы участились, стали возникать при ходьбе в обычном темпе. При холтеровском мониторировании в момент приступа зафиксированы синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы и депрессия SТ, достигающая 2 мм в отведениях V4-V6. На следующий день на ЭКГ в покое в этих же отведениях сохраняется стойкая депрессия SТ, достигающая 1 мм. Предположительный диагноз?
a. стабильная стенокардия 2-го ФК
b. инфаркт миокарда
c. стабильная стенокардия 4-го ФК
d. стенокардия Принцметала
e. нестабильная стенокардия *
58. Наиболее характерный ЭКГ-признак прогрессирующей стенокардии:
a. горизонтальная депрессия ST *
b. депрессия ST выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т
c. подъем ST
d. глубокие зубцы Q
e. зубцы QS
59. Нестабильная стенокардия прогностически неблагоприятна в плане:
a. развития инфаркта миокарда *
b. тромбоэмболии мозговых сосудов
c. развития фатальных нарушений ритма сердца
d. развития легочной гипертензии
e. развития венозной недостаточности
Инфаркт миокарда
60. У больной 60 лет с артериальной гипертонией и стенокардией развилась одышка, кашель с выделением пенистой розовой мокроты. При поступлении: выраженный акроцианоз, ЧД - 26 в минуту, в нижних отделах легких мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца глухие. Пульс - 120 в минуту. АД - 90/70 мм рт. ст. Печень не пальпируется, отеков нет. Указанные симптомы характерны для:
a. инфаркт миокарда
b. тромбоэмболию легочной артерии
c. расслаивающую аневризму аорты
d. отек легких *
61. Тяжелое осложнение инфаркта миокарда в позднем периоде (через 2-3 недели) является:
a. перикардит эпистенокардика
b. кардиогенный шок
c. синдром Дресслера *
d. аритмии
e. парез желудка
62. Изменения крови, не характерные для острой стадии инфаркта миокарда:
a. увеличение уровня миоглобина
b. увеличение активности аспарагиновой трансаминазы
c. появление С-реактивного белка
d. увеличение активности щелочной фосфатазы *
e. увеличение МВ-фракции КФК
63. Какой из перечисленных препаратов является наиболее эффективным антиагрегантом?
a. сустак-форте
b. аспирин *
c. фенилин
d. дихлотиазид
e. нифедипин
64. Какое из указанных изменений ЭКГ не характерно для инфаркта миокарда?
a. патологический зубец Q
b. конкордантный подъем сегмента ST *
c. дискордантный подъем сегмента ST
d. низкий вольтаж зубца R в грудных отведениях (регресс зубца R)
65. Повышение каких сывороточных ферментов не наблюдается при инфаркта миокарда?
a. креатининфосфокиназы
b. лактатдегидрогеназы
c. аминотрансферазы
d. щелочной фосфатазы *
e. миоглобина
66. Какое лечение не показано в первые 6 часов инфаркта миокарда?
a. тромболитическая терапия
b. антикоагулянтная терапия
c. дигитализация *
d. терапия антагонистами кальция
e. терапия периферическими вазодилататорами
67. Какие осложнения тромболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда не наблюдаются?
a. гипотензия
b. анафилактический шок
c. геморрагический шок
d. отек легких *
e. гематурия
68. Какие признаки не характерны для кардиогенного шока?
a. артериальная гипотензия
b. пульсовое давление менее 30 мм рт. ст.
c. брадикардия *
d. олигурия
69. Из 5 пациентов, описание ЭКГ которых приводится ниже, у 4 - функциональная сердечная патология, а у 1 - органическая. Укажите ЭКГ пациента с определенно органической сердечной патологией:
a. слабоотрицательные Т в правых грудных отведениях
b. синусовая аритмия
c. экстрасистолическая аритмия
d. комплекс QS в отведениях V3-V5 *
e. синдром ранней реполяризации
70. Для заднедиафрагмальной локализации острого трансмурального инфаркта миокарда наиболее типично проявление изменений в следующих отведениях на ЭКГ:
a. 1-е, 2-е стандартные отведения, аVL
b. 2-е, 3-е стандартные отведения, аVF *
c. 1-е стандартное отведение, V5-V6
e. только AVL
71. Какой из перечисленных лабораторных показателей подтверждает развитие инфаркта миокарда в первые 4 часа от начала заболевания?
d. щелочная фосфатаза
e. глютаматтранспептидаза
72. Мужчина 50 лет поступил в БИТ с типичной клинической картиной и ЭКГ острого переднего трансмурального инфаркта миокарда левого желудочка, течение которого осложнилось развитием полной атриовентрикулярной блокады с частотой желудочкового ритма 40 в минуту. Наиболее эффективно в этой ситуации применение:
a. адреномиметиков
b. атропина
c. лазикса
d. эуфиллина
e. установление эндокардиального электрода и проведение временной кардиостимуляции *
73. Наиболее точным ЭКГ-диагностическим признаком трансмурального инфаркта миокарда является:
a. негативный зубец Т
b. нарушение ритма и проводимости
c. наличие комплекса QS *
d. смещение сегмента ST ниже изолинии
e. снижение амплитуды зубца R
74. Что такое синдром Дресслера, развивающийся при остром инфаркте миокарда?
a. разрыв межжелудочковой перегородки
b. разрыв межпредсердной перегородки
c. отрыв сосочковой мышцы
d. аутоаллергическая реакция *
e. ничего из перечисленного
75. Какой симптом типичен для синдрома Дресслера?
a. повышение температуры тела
b. перикардит
c. плеврит
d. увеличение количества эозинофилов
e. все вышеперечисленное *
76. У больного с острым инфарктом миокарда (1-е сутки) развился приступ сердцебиения, сопровождающийся резкой слабостью, падением артериального давления. На ЭКГ: зубец Р не определяется, QRS уширен (0.12 сек) и деформирован, число желудочковых сокращений 150 в минуту. Ваш диагноз:
a. пароксизм мерцания предсердий
b. желудочковая пароксизмальная тахикардия *
c. трепетание предсердий
d. синусовая тахикардия
e. наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
77. Больной 48 лет, доставлен в БИТ по поводу острого трансмурального переднеперегородочного инфаркта миокарда. Появилась одышка, тахипноэ, снижение АД до 100/70 мм рт. ст., тахикардия до 120 в минуту. В нижних отделах легких появились влажные хрипы. В 3-4-м межреберье по левому краю грудины стал выслушиваться интенсивный систолический шум с ритмом галопа. Насыщение крови кислородом в правом желудочке увеличено. Наиболее вероятный диагноз?
a. разрыв наружной стенки желудочка
b. эмболия легочной артерии
c. разрыв межжелудочковой перегородки *
d. тромбоэндокардит
e. эпистенокардический перикардит
78. Наиболее информативным методом определения некротических изменений в миокарде является:
a. определение СОЭ и лейкоцитов
b. определение ЛДГ в крови
c. определение суммарной КФК в крови
d. определение уровня трансаминаз в крови
e. определение уровня МВ-фракции КФК в крови *
79. У больного развился инфаркт, осложненный левожелудочковой недостаточностью. С введения какого препарата необходимо начать лечение?
a. эуфиллин
b. лазикс *
c. лидокаин
d. обзидан
e. гепарин
80. Для кардиогенного шока характерны все признаки, кроме:
a. снижение АД менее 80/50 мм рт. ст.
b. тахикардия
c. акроцианоз
d. снижение общего периферического сосудистого сопротивления *
e. олигоанурия
81. У 45-летнего больного после большой физической нагрузки развились резкие давящие загрудинные боли, отдающие в левую лопатку. Боли были купированы скорой помощью внутривенным введением морфина. При поступлении: заторможен, кожа бледная, влажная, губы цианотичны. ЧД - 24 в минуту. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие, пульс - 115 в минуту, слабого наполнения. АД - 95/75 мм рт. ст. Печень не пальпируется. отеков нет. На ЭКГ: подъем ST в отведениях I, аVL, V5-V6, снижение ST в отведениях III, V1-V2. Вероятный диагноз?
a. тромбоэмболия легочной артерии
b. задне-диафрагмальный инфаркт миокарда
c. передний распространенный инфаркт миокарда
d. передне-перегородочный инфаркт миокарда
e. передне-боковой инфаркт миокарда *
82. Как следует квалифицировать ухудшение в течении болезни, если у больного на 4-й неделе острого инфаркта миокарда возникли интенсивные сжимающие боли за грудиной, появилась отрицательная динамика на ЭКГ и вновь повысилась активность АСТ, АЛТ, КФК - МВ?
b. рецидивирующий инфаркт миокарда *
c. повторный инфаркт миокарда
d. развитие синдрома Дресслера
e. вариантная стенокардия
83. У больного 52 лет с острым передним инфарктом миокарда возник приступ удушья. При осмотре: диффузный цианоз, в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов. ЧСС - 100 в минуту. АД - 120/100 мм рт. ст. Какое осложнение наиболее вероятно?
a. кардиогенный шок
b. тромбоэмболия легочной артерии
c. отек легких *
d. разрыв межжелудочковой перегородки
e. ничего из перечисленного
84. Гиповолемическую форму шока лечат:
a. сердечными гликозидами
b. эуфиллином
c. салуретиками
d. плазмозаменителями *
85. Наиболее вероятной причиной усиления атонии кишечника при остром инфаркте миокарда может быть введение следующего препарата:
a. морфин *
b. лидокаин
c. гепарин
d. нитроглицерин
e. норадреналин
86. Какие эхокардиографические признаки характерны для инфаркта миокарда?
a. диффузный гиперкинез
b. диффузный гипокинез
c. локальный гипокинез *
d. локальный гиперкинез
87. У больного с диагнозом: ИБС - острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда, возникли частые желудочковые экстрасистолы. Какой из перечисленных препаратов необходимо ему ввести?
a. строфантин
b. лидокаин *
c. обзидан
d. финоптин
Один из редких видов проявления ишемической болезни сердца — вариантная стенокардия. Это заболевание имеет еще и другие названия. Ее называют стенокардия Принцметалла по имени впервые описавшего заболевание кардиолога. Наиболее точно представляет характер проблемы третье название — вазоспастическая стенокардия.
Общая информация о вариантной стенокардии
Данный вид стенокардии встречается в 5% случаев ишемической болезни сердца. Приступ сердечных болей возникает на фоне покоя, без перегрузок, как физических, так и нервных. Непосредственной причиной приступа становится спазм какой-либо коронарной артерии. При этом повышения потребностей сердца в кислороде не происходит.
Вазоспастическая стенокардия может проявляться на самых ранних стадиях атеросклероза. Холестериновые бляшки еще могут быть не сформированы, а нарушение проходимости крупных сосудов уже присутствует.
Факторы, провоцирующие приступ:
- Курение,
- Переохлаждение,
- Переедание.
Как проявляется заболевание?
Симптомы вариантной стенокардии очень похожи на проявления стабильной стенокардии. При этом связи с нагрузками нет. В среднем приступ продолжается от 5 до 15 минут, иногда до 30 минут. Больные тяжело переносят приступы стенокардии Принцметала, и они достаточно трудно купируются.
Симптомы:
- Острая боль в области сердца давящего, жгущего характера,
- Повышение АД,
- Человек бледнеет, покрывается потом,
- Головная боль,
- Тошнота,
- Аритмия,
- Возможна потеря сознания.
Диагностика
Постановка диагноза при данном варианте стенокардии может быть затруднена, так как его проявления очень похожи на другие виды заболевания. Картина ЭКГ в момент приступа часто бывает похожа на картину инфаркта миокарда. Однако в случае вазоспастической стенокардии изменения в ЭКГ длятся недолго: всего несколько секунд или минут, тогда как при инфаркте они могут сохраняться около месяца.
Для диагностики важное значение имеет дифференцирование со стенокардией покоя и напряжения, инфарктом, тромботической окклюзией. Необходим комплекс обследований, включающий не только обычное ЭКГ, но и велоэргометрию, суточное мониторирование, УЗИ сердца. Определяющим фактором становится отсутствие холестериновых бляшек при клинической картине, характерной для ишемической болезни сердца.
Как лечить стенокардию Принцметала?
Лечение вариантной стенокардии похоже на лечение стенокардии вообще. Важно провести полную диагностику организма пациента, чтобы выявить сопутствующие заболевания, особенно те, которые могут утяжелить течение стенокардии. Лечение направлено на предупреждение инфаркта миокарда и повышение качества жизни.
Немедикаментозное лечение
Корректировка образа жизни: питания, физических нагрузок — основа дальнейшей жизни пациента со стенокардией. Соблюдение рекомендаций врача в этом направлении поможет поддерживать состояние сердца и сосудов в приемлемой форме. Необходимо отказаться от курения. Индивидуально подбирается уровень регулярных физических нагрузок.
Медикаментозное лечение
- Длительный прием антитромбоцитарных препаратов,
- Бета-адреноблокаторы, которые противостоят воздействию стрессов на сердце,
- Антагонисты кальция снизят потребность сердечной мышцы в кислороде,
- Нитраты (нитроглицерин, динитрат) снижают нагрузку на сердце, так как расширяют сосуды.
Инвазивное лечение
При невозможности эффективно помочь пациенту консервативными методами прибегают к операции. Это может быть коронарная ангиопластика или аорто-коронарное шунтирование. Однако при вариантной стенокардии довольно велик процент повторного развития заболевания, поэтому решение принимается только после тщательного обследования и анализа всех данных.
А) в покое
Б) при подъеме на один пролет и прохождении пешком расстояния 300-400 метров
В) при ходьбе по ровной местности и подъеме на 1 пролет
Г) при значительных физических нагрузках
32. При вариантной стенокардии характерно возникновение болевого приступа:
А) в покое, в ночные часы
Б) при быстрой ходьбе в гору
В) при неловких движениях и поворотах туловища
Г) при ходьбе по ровной местности в быстром темпе
33. К острому коронарному синдрому относится :
А. Пароксизм фибрилляция предсердий.
Б. Атриовентрикулярная блокада II степени.
В. Стенокардия IV функционального класса по CCS .
Г. Ранняя постинфарктная стенокардия.
Д. Синкопальное состояние.
34. К нестабильной стенокардии относится :
A. Впервые возникшая стенокардия I функционального класса
Б. Впервые возникшая стенокардия II функционального класса
B. Прогрессирующая стенокардия с I до II функционального класса
Г. Прогрессирующая стенокардия со II до III функционального класса
Д. Стенокардия IV функционального класса
35. Причиной коронарной окклюзии при ИМ считается :
А. Ишемия коронарных артерий.
Б. Некроз коронарных артерий.
В. Тромбоз коронарных артерий
Г. Амилоидоз коронарных артерий.
Д. Гранулематоз коронарных артерий
36. Вариант дебюта им, при котором наблюдается неврологическая симптоматика на фоне гипертонического криза называется:
А. Ангинозный.
Б. Аритмический.
B. Цереброваскулярный.
Г. Астматический.
Д. Абдоминальный.
37. Вариант начала ИМ с отека легких называется :
A. Ангинозный.
Б. Аритмический.
B. Цереброваскулярный.
Г. Астматический.
Д. Абдоминальный.
38. Факторами риска развития ИЭ относится все кроме :
А – цистоскопия
Б – катетеризация вен
В – легочная гипертензия
Г – врожденный порок сердца
Д - гистероскопия
39. При вторичном ИЭ чаще поражается :
А – аортальный клапан
Б – митральный клапан
В – трикуспидальный клапан
Г – клапан легочной артерии
Д - трикуспидальный и митральный
40. Развитию ИЭ способствует следующие особенности микроорганизмов :
А – сапрофитный характер бактерий
Б – способность к пенетрации через неповрежденный эндотелий
В – наличие рецепторов фибронектину
Г – резистентность к препаратом пенициллинового ряда
Д – склонность к микробным ассоциациям
41. К этиологической терапии ИЭ относится :
А – нестероидный противовоспалительные средства
Б – глюкокортикостероиды
В – цитостатики
Г – антибактериальные средства
Д – все выше перечисленное
42. Определите три фактора, способствующих развитию иэ:
А – бактериемия, повреждение эндотелия, иммунодефицит
Б – бактериемия, артериальная гипертензия, иммунодефицит
В – сахарный диабет, ОРВИ, иммунодефицит
Г – бактериемия, повреждение эндотелия, сахарный диабет
Д – злокачественное новообразование, бактериемия, иммунодефицит
43 . Наиболее частая причина развития ХСН: А. АГ.
Б. Амилоидоз сердца.
Г. Миокардит.
Д. Фибрилляция предсердий.
44. В патогенезе хронической сердечной недостаточности ведущую роль играет нарушение:
А. Хронотропной функции сердца.
Б. Дромотропной функции сердца.
В. Инотропной функции сердца.
Г. Батмотропной функции сердца.
Д. Нарушение автоматизма сердца.
45. Нейрогуморальная активация при ХСН проявляется : А. Активацией САС и РА АС.
Б. Повышением уровня кортизола.
В Активацией РААС.
Г. Гиперфункцией щитовидной железы.
Д. Активацией САС.
46. Основными патогенетическими факторами образования отеков при ХСН являются:
А. Увеличение задержки Na + и жидкости.
Б. Увеличение центрального венозного давления.
В. Ухудшение дренажной функции лимфатической системы.
Г. Уменьшение содержания альбуминов плазмы и снижение коллоидно-осмотического давления.
Д. Увеличение транскапиллярного градиента давления.
47. Классической триадой симптомов ХСН являются:
А. Боль в грудной клетке при глубоком дыхании, кашель и одышка.
Б. Чувство тяжести за грудиной, одышка и сердцебиение.
В. Одышка, слабость и отеки ног.
Г. Гепатомегалия, асцит и портальная гипертензия.
Д. Приступы одышки в ночное время, кашель и сердцебиение.
48. Изменения в анализе крови, характерные для нетяжёлой бактериальной пневмонии:
А. Снижение уровня гемоглобина.
Б. Лейкопения.
В. Снижение СОЭ.
Г. Лимфоцитарный лейкоцитоз.
Д. Нейтрофильный лейкоцитоз.
49. Для пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста характерно :
А. Острое, внезапное начало.
Б. Высокая температура (выше 39 0 С).
В. Частые нарушения функционального состояния центральной нервной системы.
Г. Склонность к абсцедированию.
Д. Развитие токсического гепатита.
50. Для стадии красного опеченения при крупозной пневмонии характерно :
А. Крепитация indux
Б. Крепитация redux
Г. Коробочный перкуторный звук.
Д. Резко ослабленное дыхание.
У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. При этой форме стенокардии ангинозные приступы сопровождаются преходящими подъемами сегмента ST на ЭКГ. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма крупных, чаще субэпикардиальных, артерий. Полагают, что многие из таких больных имеют начальный атеросклероз, проявляющийся только дисфункцией эндотелия.
Вариантная стенокардия часто развивается в покое, причиной ишемии в этом случае служит выраженное транзиторное снижение доставки кислорода, а не повысившаяся из-за нагрузки потребность миокарда в нем.
Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической
стенокардии:
ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ;
ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится, так называемый вариабельный порог возникновения стенокардии. Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время;
ангинозные приступы можно предупредить и купировать антагонистами кальция (АК) и нитратами, эффект β-адреноблокаторов (ББ) менее выражен; у некоторых больных с ангиоспастической стенокардией ББ могут вызвать проишемическое действие.
3. Безболевая (немая) ишемия миокарда (ббим)
Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ. В рамках стабиль-
ной ИБС выделяют 2 типа ББИМ: I тип – полностью ББИМ; II тип – сочетание
ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда. Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ. В диагностике и оценке тяжести ББИМ нагрузочные пробы и СМ ЭКГ
дополняют друг друга. Тредмил-тест, велоэргометрическая (ВЭМ) проба, чреспищеводная электростимуляция предсердий (ЧПЭС) позволяют обнаружить ББИМ и охарактеризовать ее связь с АД, ЧСС, ФН. Одновременное выполнение перфузионной сцинтиграфии миокарда и нагрузочной ЭхоКГ помогают оценить возникающие гипоперфузию и нарушение сократительной функции миокарда. СМ ЭКГ фиксирует общее количество
и длительность эпизодов ББИМ, а также случаи ББИМ в ночные часы и вне связи с ФН.
ББИМ – неблагоприятный прогностический признак. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
1. ИБС: стенокардия напряжения, впервые возникшая (дата). Атеросклероз коронарных артерий. Н0.
2. ИБС: стенокардия напряжения, ФК IV и (или) покоя. Атеросклероз коронарных артерий. Желудочковая экстрасистолия. Н0.
3. ИБС: безболевая ишемия миокарда, ФК II. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий. Суправентрикулярная экстрасистолия. НI. (Nyha ФК I)
4. ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (дата). Атеросклероз коронарных артерий, блокада левой ножки пучка Гиса. HIIБ. (Nyha ФК III)
5. ИБС: микроваскулярная стенокардия, ФК II. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий. AV блокада Iст. НIIА. (Nyha ФК II).
