Основные интраназальные ГКС (глюкокортикостероиды) – беклометазон, флутиказон, мометазон, будесонид, дексаметазон.

Беклометазона дипропионат (Альцецин, Беконазе, Насобек, Ринокленил)

Исторически первый промышленно выпускаемый кортикостероидный препарат для интраназального применения появился в 1973 году. Эффективность этого интраназального ГКС при сезонном, круглогодичном и неаллергическом рините у взрослых, детей подтверждена рядом контролируемых исследований. При рините рекомендуемая доза составляет 200 мкг, у детей — 100 мкг в сутки. Препарат Альдецин выпускается в баллончиках, снабженных двумя насадками для интраназального и перорального применения. В отличие от Альдецина, Насобек представляет собой водную суспензию, выпускаемую в пластмассовых флаконах емкостью 30 мл, содержащих 200 доз. Максимальная суточная доза составляет 400 мкг (8 доз).

Будесонид (Тафен Назаль)

Появился на фармацевтическом рынке в 1980 году. Выпускается в виде аэрозоля, водного назального спрея и порошка для распыления в полости носа. Эффективность препарата в плане воздействия на все симптомы аллергического ринита доказана во многих исследованиях.

Флутиказона пропионат (Фликсоназе, Назарел)

Выпускается в виде водной суспензии во флаконах, содержащих 120 доз. В одной дозе содержится 50 мкг препарата. При аллергическом рините назначают по 2 дозы в каждую половину носа (200 мкг) один раз в день, лучше утром. Максимальная суточная доза при лечении тяжелых форм ринита составляет 400 мкг. Биодоступность препарата низка, не более 1%, что делает его совершенно безопасным даже при длительном применении. Эффективность флутиказона при сезонном, аллергическом рините у взрослых и детей старше 5 лет доказана в большом числе контролируемых исследований.

Мометазона фуроат (Назонекс)

Водный назальный спрей интраназального ГКС выпускается во флаконах, содержащих 120 доз (по 50 мкг каждая). Для лечения ринита взрослым обычно назначают 2 дозы в каждую половину носа (200 мкг) один раз в день. Суточная доза для детей от 3 до 12 лет составляет 100 мкг (по одной дозе в каждую ноздрю). Доказано, что эти дозы не влияют на продукцию эндогенного кортизола и не замедляют рост. На настоящий момент среди существующих интраназальных ГКС мометазон обладает самой низкой биодоступностью, которая составляет 0,1% и быстрым эффектом, регистрирующимся уже через 5-7 часов после начала приема.

Флутиказона фуроат (Авамис)

Последний в поколении современных интраназальных глюкокортикостероидов, предназначенный исключительно для лечения сезонного, аллергического ринита. Как и у мометазона, высокая клиническая эффективность связана с наличием в составе молекулы фуроатной эфирной группы, которая обеспечивает более высокую аффинность к глюкокортикостероидным рецепторам и избирательность действия. Эффективность интраназальных ГКС в лечении разных форм аллергического ринита доказана целым рядом широкомасштабных мультицентровых исследований. Выпускается в высокоэргономичном контейнере с укороченным наконечником, которые обеспечивают более высокую приверженность больных в ходе курса терапии. Одна доза препарата содержит 27,5 мкг, взрослым назначают в суточной дозе 110 мкг (2 дозы в каждую половину носа однократно). У детей 2-11 лет рекомендованная стартовая доза — 55 мкг (доза в каждую ноздрю один раз в день), которая, впрочем, может быть при необходимости увеличена до 110 мкг/сут.

Комбинированные интраназальные ГКС

Существует еще несколько применяемых интраназально кортикостероидных препаратов. Дексаметазон входит в состав комбинированных носовых капель, аэрозолей, в комбинации с

Catad_tema Клиническая фармакология - статьи

Сравнительный анализ эффективности и безопасности фторированных и хлорированных топических глюкокортикостероидов

Опубликовано в журнале :
«Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии», 3, 2010 Свирщевская Е. В. 1 , Матушевская Е. В. 2
1 Институт повышения квалификации ФМБА, Москва
2 Институт биоорганической химии РАН
Свирщевская Елена Викторовна 117997, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 16/10

Топические глюкокортикостероиды и механизм их действия

Топические глюкокортикостероиды (ГКС) являются основными и практически безальтернативными препаратами при наружном лечении многих дерматозов. В последнее время дерматологи определили целый ряд заболеваний кожи, основой лечения которых являются ГКС. Эта группа получила название стероидочувствительные дерматозы . В нее входят заболевания, которые отличаются по патогенезу и клиническим проявлениям, но их объединяет необходимость супрессивного воздействия на клетки иммунной системы, ассоциированные с кожей. Это атопический дерматит (АД), аллергические дерматиты, экзема, себорейное воспаление кожи, псориаз и многие другие. В соответствии с Европейской классификацией активности местных ГКС выделено 4 класса топических препаратов, разделенных по степени вазоконстрикторного эффекта (табл. 1 ).

При применении топических кортикостероидов отмечается локальное повышение концентрации ГКС в зоне воспалительного процесса, за счет чего ГКС-препараты не оказывают супрессорного действия как на центральную иммунную систему, так и на другие системы организма, что позволяет избежать тяжелых побочных эффектов. Топические кортикостероиды обладают выраженным противовоспалительным, противоаллергическим, антиэкссудативным и противозудным действиями. Они тормозят накопление лейкоцитов, высвобождение лизосомальных ферментов и провоспалительных медиаторов в очаге воспаления, угнетают фагоцитоз, уменьшают сосудисто-тканевую проницаемость, препятствуют образованию воспалительного отека. Таким образом, становится понятным, что применение топических ГКС является целесообразным за счет их локального действия на активированные клетки в коже. Современные синтетические ГКС имеют большее сродство с глюкокортикостероидным рецептором (ГКР), в связи с чем действие развивается значительно быстрее и сохраняется дольше.

Топические аналоги глюкокортикостероидов

В настоящее время синтезирован целый ряд высокоэффективных ГКС-препаратов, применяемых в виде мазей, кремов, лосьонов, аэрозолей и, реже, - в виде растворов и суспензий. Структура основных производных приведена на рисунке. Самыми эффективными на настоящий момент считаются фторированные и хлорированные производные кортизола (табл. 2 ). Среди фторированных препаратов наибольшей активностью обладают бетаметазона дипропионат (БДП), содержащий один атом фтора, и флютиказона пропионат (ФП), содержащий три атома фтора. Среди хлорированных производных наиболее эффективным считаются мометазона фуроат (МФ), содержащий 2 атома хлора, и беклометазона дипропионат (БКДП), содержащий один атом хлора .

Сравнение фторированных и хлорированных производных кортизола проведено по многим показателям. Наиболее важные параметры действия, такие как связывание стероидов с ГКР, подавление транскрипции белков, снижение в результате этого синтеза различных цитокинов и вазоактивных факторов и др., приведены в табл. 3 для наиболее изученного хлорированного производного МФ и фторированного препарата ФП по сравнению с дексаметазоном (ДМ). В тестах in vitro активность МФ и ФП практически не различается и значительно превосходит ДМ .

Рис. 1. Структура кортизола и синтетических ГКС производных. Кольцо D является основой всех производных ГКС (по материалам статьи S. P. Umland)

Фторированные кортикостероиды являются высокоэффективными ингибиторами активации клеток не только in vitro, но и при использовании in vivo . Однако при длительном применении они могут вызывать у больных атрофию кожи и повышение уровня кортизона в крови, утяжелять течение остеопороза . Имеющиеся на настоящий момент данные свидетельствуют о большей безопасности применения хлорированных производных при длительном терапии, например, сезонных ринитов и атопического дерматита. Так, использование МФ у 68 больных АД в течение 6 месяцев привело к поддержанию ремиссии у 61 больного; при этом незначительные осложнения наблюдали только у одного больного . Эффективность и безопасность МФ (крем Унидерм ) были подтверждены также в отечественных исследованиях детей и взрослых с атопическим дерматитом и псориазом .

Таблица 1. Классификация топических ГКС

Таблица 2. Классификация хлорированных и фторированных ГКС

Таблица 3. Сравнительная активность фторированных и хлорированных производных ГКС в различных тестах, % от активности мометазона фуората (по данным Umland, 2002)

Сравнительное исследование БДП и МФ показало, что использование больными АД мометазона фуроата раз в день давало более быстрое разрешение симптомов заболевания при меньших побочных эффектах, чем использование БДП два раза в день . Однако при краткосрочном применении (от 2 до 4 недель) фторированных препаратов побочных явлений практически не наблюдали .

Анализ стоимости препаратов в Англии показал, что МФ примерно в 2,5 - 3 раза дороже, чем БДП . При этом применение МФ раз в день позволяет снизить стоимость лечения. При необходимости длительного использования топических стероидов, особенно на больших поверхностях кожных покровов, при нанесении их на лицо, шею, складки имеет смысл применять МФ, а при необходимости короткого курса вполне адекватным является использование более дешевых и равно эффективных фторированных препаратов (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительная характеристика эффективности действия и особенностей применения фторированных и хлорированных топических ГКС III класса

Учитывая длительный характер течения многих кожных заболеваний, в настоящее время все более актуальной становится интермиттирующая схема применения топических ГКС - два дня в неделю или через день в течение нескольких месяцев. Эффективность и безопасность этой схемы доказана зарубежными и российскими исследованиями .

Одним из возможных вариантов топической кортикостероидной терапии является комбинирование с антимикотическими или антибактериальными препаратами . Так, при наличии сопутствующих инфекций эффективно применение таких препаратов, как Акридерм СК, Акридерм ГК и Акридерм Гента, в состав которых входит бетаметазона дипропионат в качестве действующего кортикостероида, а также салициловая кислота (СК), антибиотик гентамицин (Гента) или гентамицин и противогрибковое средство клотримазол (ГК) соответственно . Однако следует отметить: проведенные рандомизированные исследования показали, что использование только стероидов для терапии бактериальных и микотических инфекций было столь же эффективно, как и использование комбинированных топических препаратов .

В настоящее время «сильные» топические ГКС (бетаметазона дипропионат и мометазона фуроат) рекомендованы ведущими специалистами в России и за рубежом в качестве препаратов выбора при лечении многих дерматозов.

Список использованной литературы

1. Weston W. L. The use and abuse of topical steroids // Contemp. Pediatr. - 1988. - Vol. 5. - P. 57 - 66.
2. Medansky R. S., Brody N. I., Kanof N. B. Clinical investigations of momethasone furoate - a novel, non-fluorinated, topical corticosteroid // Semin. Dermatol. - 1987. - Vol. 6. - P. 94 - 100.
3. Viglioglia P., Jones M. L., Peers E. A. Once daily 0.1% momethasone furoate cream versus twice daily 0.1% betamethasone valerate cream in the treatment of a variety of dermatoses // J. Int. Med. Res. - 1990. - Vol. 18. - P. 460 - 467.
4. Roumestan C., Henriquet C., Bousquet J. et al. Fluticasone propionate and mometasone furoate have equivalent transcriptional potencies // Clin. Exp. Allergy. - 2003. - Vol. 33. - P. 895 - 901.
5. Umland S.P., Schleimer R.P., Johnston S.L. Review of the molecular and cellular mechanisms of action of glucocorticoids for use in asthma // Pulmonary Pharmacol. & Therapeutics. - 2002. - Vol. 15. - P. 35 - 50.
6. Stoppoloni G., Prisco F., Santinelli R. Potential hazards of topical steroid therapy // Am. J. Dis. Child. - 1983. - Vol. 137. - P. 1130 - 1331.
7. Faergemann J., Christensen O., Sjovall P. et al . An open study of efficacy and safety of long-term treatment with mometasone furoate fatty cream in the treatment of adult patients with atopic dermatitis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. -2000. - Vol. 14, № 5. - P. 393 - 396.
8. Потекаев Н. Н., Жукова О. В., Лекашева Н. Н. и др. Неинвазивные методы диагностики в оценке эффективности наружной терапии хронических воспалительных дерматозов // Клин. дерматол. и венерол. - 2010. - № 2. - P. 32 - 37.
9. Короткий Н. Г., Гамаюнов Б. Н., Тихомиров А. А . Практика применения новых наружных средств в лечении атопического дерматита у детей // Клин. дерматол. и венерол. - 2010. - № 1. - P. 2 - 6.
10. Green С., Colquitt J. L., Kirby J. et al. Clinical and cost-effectiveness of once-daily versus more frequent use of same potency topical corticosteroids for atopic eczema: a systematic review and economic evaluation // Health Technol. Assessment. - 2004. - Vol. 8. - P. 47.
11. Tayab Z. R., Fardon T. C., Lee D. K. C. et al. Pharmacokinetic/pharmacodynamic evaluation of urinary cortisol suppression after inhalation of fluticasone propionate and mometasone furoate // Br. J. Clin. Pharmacol. - 2007. - Vol. 64, № 5. - P. 698 - 705
12. Bruni F. M., De Luca G., Venturoli V. et al . Intranasal corticosteroids and adrenal suppression // Neuroimmunomodulation. - 2009. - Vol. 16, № 5. - P. 353 - 362.
13. Lebrun-Vignes B., Legrain V., AmoricJ. et al . Comparative study of efficacy and effect on plasma cortisol levels of micronised desonide cream 0.1 p. 100 versus betamethasone dipropionate cream 0.05 p. 100 In the treatment of childhood atopic dermatitis // Ann. Dermatol. Venereol. - 2000. - Vol. 127, № 6 - 7. - P. 590 - 595.
14. Delescluse J., van der EndtJ. D. A comparison of the safety, tolerability, and efficacy of fluticasone propionate ointment, 0.005%, and betamethasone-17,21-dipropionate ointment, 0.05%, in the treatment of eczema // Cutis. - 1996. - Vol. 57, № 2, Suppl. - P. 32 - 38.
15. Hanifin J., Gupta A. K., Rajagopalan R. Intermittent dosing of fluticasone propionate cream for reducing the risk of relapse in atopic dermatitis patients // J. Dermatol. - 2002. - Vol. 147, № 3. - P. 528 - 537.
16. Veien N. K., Olholm Larsen P., Thestrup-Pedersen K. et al. Long-term, intermittent treatment of chronic hand eczema with mometasone furoate // Br. J. Dermatol. - 1999. - Vol. 140, № 5. - P. 882 - 886.
17. Соколовский Е. В., Монахов К. Н., Холодилова Н. А. и др. Интермиттирующая терапия бетаметазоном атопического дерматита и экземы кистей // Рос. журн. кожн. и венер. болезней. - 2009. - № 3. - С. 16 - 21.
18. Larsen F. S., Simonsen L., Melgaard A. et al . An efficient new formulation of fusidic acid and betamethasone 17-valerate (fucicort lipid cream) for treatment of clinically infected atopic dermatitis // Acta Derm. Venereol. - 2007. - Vol. 87, № 1. - P. 62 - 68.
19. Khobragade K.J. Efficacy and safety of combination ointment «fluticasone propionate 0.005% plus mupirocin 2.0%" for the treatment of atopic dermatitis with clinical suspicion of secondary bacterial infection: an open label uncontrolled study // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 2005. - Vol. 71, № 2. - P. 91 - 95.
20. Hjorth N., Schmidt H., Thomsen K . Fusidic acid plus betamethasone in infected or potentially infected eczema // Pharmatherapeutica. - 1985. - Vol. 4, № 2. - P. 126 - 131.
21. Матушевская Е. В., Шакуров И. Г., Хисматулина З. Р . Эффективность и переносимость препаратов «линии» Акридерм® в практике дерматовенеролога // Клин. дерматол. и венерол. - 2008. - № 2. - С. 2 - 4.
22. Mosges R., Domrose C. M., Loffler J. Topical treatment of acute otitis externa: clinical comparison of an antibiotics ointment alone or in combination with hydrocortisone acetate // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2007. - Vol. 264, № 9. - P. 1087 - 1094.
23. Gong J. Q., Lin L., Lin T. et al. Skin colonization by Staphylococcus aureus in patients with eczema and atopic dermatitis and relevant combined topical therapy: a double-blind multicentre randomized controlled trial // Br. J. Dermatol. - 2006. - Vol. 155, № 4. - P. 680 - 687.
24. Birnie A.J., Bath-Hextall F.J., Ravenscroft J. C. et al. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008. - Vol. 16, № 3. - CD003871.

Нередко оптимальное решение каких-либо проблем человек находит в себе самом. Откуда, например, берутся у организма силы бороться с болезнями?

Как показали проведенные в середине ХХ века научные исследования, важная роль в этом деле принадлежит гормонам глюкокортикоидам.

Их вырабатывают надпочечники практически для всех клеток человеческого организма, и именно эти гормоны помогают бороться с различными воспалительными процессами.

Синтезированные аналоги гормона сегодня успешно используются в медицине.

Глюкокортикостероиды (ГКС) – что это такое в медицине

Глюкокортикоиды и глюкокортикостероиды – это одно и то же , слова-синонимы, которыми обозначают вырабатываемые корой надпочечников гормоны, как природные, так и синтетические, иногда для краткости используют аббревиатуру ГКС.

Вместе с минералокортикоидами ГКС составляют обширную группу кортикостероидов, но именно ГКС особо востребованы в качестве медицинских препаратов. О том, что это за препараты — кортикостероиды, можно прочитать .

Они предоставляют врачу большие возможности для лечения тяжелых заболеваний, «гасят» очаги воспаления, могут усиливать действие других лечебных препаратов, снимают отеки, притупляют чувство боли.

Искусственно увеличивая количество ГКС в организме пациента, медики решают задачи, прежде казавшиеся невыполнимыми.

Медицинская наука добилась также того, что ГКС сегодня можно применять «адресно» — воздействовать исключительно на проблемный участок, не тревожа другие, здоровые.

В результате такого местного применения уменьшается опасность появления побочных эффектов.

Сфера применения глюкокортикоидных препаратов достаточно широка. Эти средства используются:

Кроме того, ГКС используют при лечении травм (у них эффективное противошоковое действие ), а еще – чтобы восстановить функции организма после сложных операций, лучевой и химиотерапии.

Схема приема ГКС учитывает возможный синдром отмены глюкокортикоидов, то есть риск ухудшения самочувствия пациента после прекращения приема этих препаратов.

У пациента может даже развиться так называемая глюкокортикоидная недостаточность.

Чтобы этого не произошло, лечение глюкокортикоидами принято завершать плавно , осторожно уменьшая дозу лекарства в конце лечебного курса.

Все самые важные, системные процессы проходят под воздействием ГКС на клеточном, в том числе и генетическом уровне.

Это означает, что работать с лечебными препаратами подобного рода могут исключительно специалисты , самолечение категорически запрещается, поскольку может вызвать разного рода осложнения.

Механизм воздействия глюкокортикоидов на организм пока не до конца изучен. ГКС, как удалось выяснить ученым, формируются по «команде» гипофиза: он выделяет в кровь вещество под названием «кортикотропин», которое посылает уже свой сигнал – о том, какое количество ГКС должны выдать «на-гора» надпочечники.

Один из их главных продуктов – активный глюкокортикоид под названием «кортизол», его также называют «гормоном стресса».

Такие гормоны вырабатываются по разным причинам, их анализ помогает медикам выявлять нарушения в эндокринной системе, серьезные патологии и подбирать такие лекарственные препараты (в том числе и ГКС) и методики лечения, которые будут наиболее эффективны в каждой конкретной ситуации.

Глюкокортикоиды влияют на организм сразу по нескольким направлениям. Одним из самых важных считается их противовоспалительное действие.

ГКС способны снижать активность ферментов, которые разрушают ткани организма, изолируя пораженные участки от здоровых.

ГКС воздействуют на клеточные оболочки, делая их более грубыми, а значит, затрудняющими обмен веществ, в итоге инфекции не дают шанса распространиться по всему организму, ставят ее в «жесткие рамки».

Среди других способов влияния ГКС на организм человека:

• иммунорегулирующее воздействие – при разных обстоятельствах иммунитет немного повышается или, напротив, происходит подавление иммунитета (этим свойством ГКС пользуются медики во время пересадки тканей от доноров);
• противоаллергическое ;
• противошоковое – эффективно, к примеру, при анафилактическом шоке, когда медикаментозное средство должно обеспечить молниеносный результат для спасения пациента.

ГКС способны влиять на выработку инсулина (это помогает больным при гипогликемии), ускоряют выработка в организме такого вещества, как эритропоэтин (при его участии в крови увеличивается содержание гемоглобина), могут поднимать артериальное давление, влияют на белковый обмен.

При назначении препаратов медикам приходится учитывать много нюансов, в том числе и так называемый резорбтивный эффект, когда лекарство после всасывания попадает в общий кровоток, а уже оттуда – в ткани. Многие виды ГКС позволяют применять препараты более локально.

К сожалению, не вся «деятельность» глюкокортикоидов стопроцентно полезна человеку .

Избыток ГКС в результате долгого применения препарата приводит, например, к тому, что меняется внутренняя биохимия – вымывается кальций, кости становятся хрупкими, развивается остеопороз.

Глюкокортикоиды различают по тому, как долго они работают внутри организма.

Препараты короткого действия остаются в крови больного от двух часов до полусуток (примеры — Гидрокортизон, Циклесонид, Мометазон). С инструкцией по применению Гидрокортизона можно ознакомиться .

ГКС среднего действия – до полутора суток (Преднизолон, Метилпреднизолон), длительного действия – 36-52 часа (Дексаметазон, Беклометазон).

Существует классификация по способу введения препарата:

Особо мощное воздействие на организм больного оказывают фторированные глюкокортикоиды. У этих средств также существует собственная классификация.

В зависимости от количества содержащегося в них фтора они бывают монофторированные, ди- и трифторированные.

Разнообразие лекарств с использованием ГКС дает медикам возможность подобрать средство нужной формы (таблетки, крем, гель, мазь, ингалятор, пластырь, капли в нос) и соответствующего «содержания», чтобы получить именно те фармакологические эффекты, которые необходимы, и ни в коем случае не усугубить состояние пациента, вызвав в организме какие-либо побочные действия.

Фармакология – удел специалистов, только врач во всех тонкостях разбирается, какое влияние на организм может оказать тот или иной препарат, когда и по какой схеме его применяют.

В качестве примера приведем названия препаратов-глюкокортикоидов:

Методы лечения

Разработаны разные виды методик лечения с помощью ГКС:

• заместительная – применяется, если надпочечники не могут самостоятельно вырабатывать необходимое организму количество гормонов;
• супрессивная – для детей с врожденными отклонениями в функционировании коры надпочечников;
• фармакодинамическая (она включает в себя интенсивное, лимитирующее и долговременное лечение) – в противоаллергической и противовоспалительной терапии.

В каждом случае предусмотрены определенные дозы принимаемого препарата и периодичность их использования.

Так, альтернирующая терапия предполагает прием глюкокортикоидов один раз в два дня, пульс-терапия означает оперативное введение не менее 1 г лекарства для срочной помощи пациенту.

Чем опасны глюкокортикоиды для организма? Они изменяют его гормональный баланс и вызывают порой самые неожиданные реакции , особенно если по каким-то причинам произошла передозировка лекарственного средства.

К заболеваниям, спровоцированным ГКС, относится, например, гиперфункция коры надпочечников.

Дело в том, что использование препарата, помогающего надпочечникам выполнять положенные функции, дает им возможность «расслабиться». Если же прием препарата резко прекратить, надпочечники уже не могут включиться в полноценную работу.

Какие еще неприятности могут ждать после приема ГКС ? Это:

Если опасность замечена вовремя, практически все возникшие проблемы удается благополучно разрешить. Главное, не усугублять их самолечением, а действовать исключительно в соответствии с рекомендациями врача .

Противопоказания

Стандарты лечения глюкокортикоидами предполагают только одно абсолютное противопоказание для использования ГКС одноразово – это индивидуальную непереносимость лекарства пациентом.

Если лечение требуется длительное, то список противопоказаний становится шире.

Это такие заболевания и состояния, как:

• беременность;
• сахарный диабет;
• болезни ЖКТ, почек, печени;
• туберкулез;
• сифилис;
• психические расстройства.

Детская терапия глюкокортикоидами предусмотрена только в очень редких случаях.

В Стандартах, рекомендованных в обновленном в 2010 году документе ARIA, упоминается о сезонном (кратковременном, интермиттирующем) и хроническом (персистирующем, круглогодичном) рините и трех степенях его тяжести - легкая, средне-тяжелая, тяжелая (3). Согласно последним официальным рекомендациям ВОЗ, упомянутым в документе ARIA, также выделяют две формы аллергического ринита - интермиттирующий и персистирующий, а также две степени градации тяжести тяжести - легкий и умеренный/тяжелый (Таблица 1)(2,3).Четкая корреляция между сезонным возникновением аллергенов и клинической картиной заболевания, полностью оправдывает такую классификацию.

Таблица 1. Классификация аллергического ринита (Жерносек В.Ф.,по материалам ARIA,2011) (2,3)

Поскольку сезонный ринит всегда вызывается определенным аллергеном, во время обострения заболевания и с появлением новых симптомов можно с точностью определить этот аллерген. Сложнее его определить при хроническом рините, который может проявляться как аллергическая реакция на клещей, споры плесени, шерсть животных. В свою очередь, кратковременный ринит имеет свои патогенетические особенности. Краткосрочные контакты с аллергенами приводят к типичным зависимым от дегрануляции тучных клеток и высвобождению гистамина симптомам: зуду, кашлю, насморку. При хроническом рините симптоматика зависит от клеточной поздней стадии аллергической реакции, связанной с эозинофильной инфильтрацией, в итоге приводящей к отеку слизистой оболочки носа и дыхательных путей. Таким образом, пациент может болеть кратковременным ринитом пару раз в год на фоне персистирующего аллергического воспаления и наоборот - хроническим ринитом во время сезонной аллергии(4). Определение периодического и хронического ринита делает невозможным одновременное распознавание какого-либо из них у пациента, потому что они «не пересекаются»: периодический ринит длится до 4 дней в неделю или до 4 недель в году, хронический - более 4 дней в неделю и в течение более четырех недель в году (4).

Стандарты лечения

По разным оценкам, в мире АР страдает от 10 до 25% населения (1).В крупнейшем польском исследовании ECAP, целью которого было изучении эпидемиологии аллергических заболеваний в Польше, было выявлено, что около 12-13% польской популяции (около 4 миллионов населения) нуждаются в постоянном принятии препаратов для лечения аллергического ринита. Правильное лечение АР является залогом остановки прогресса заболевания до бронхиальной астмы. В многочисленных исследованиях было доказано, что правильное лечение аллергического ринита с использованием ГКС позволяет уменьшить количество госпитализированных больных во время обострения у них астмы (5).

Реккомендуемое ARIA лечение, в первую очередь, ограничивает контакт с аллергеном, а при появлении симптомов - системные антигистаминные препараты, антилейкотриены, антихолинергические лекарства, системные кортикостероиды, а также специфическую иммунотерапию (3). Кроме того, развитие аллергической реакции может быть предотвращено путем введения препаратов IgE , хотя они еще малодоступны ввиду их высокой стоимости(5).

Каждый из видов лечения играет свою роль в терапии АР. Часть препаратов убирает симптомы, без влияния на сами аллергены и индуцированное ими воспаление: симпатомиметики сужают слизистую оболочку носа, а антихолинергические препараты способствуют формированию экссудата. Механизмы действия различных групп препаратов имеют важные терапевтические последствия (Таблица 2). Стандарты ARIA при приступах ринита, связанных с выбросом гистамина, рекомендуют, в первую очередь, антигистаминные препараты (АГ), местно и системно, в связи с их быстрым терапевтическим эффектом и высокой эффективностью блокировки гистамин-ассоциированных симптомов. Тем не менее, на хронический ринит эти лекарства действуют очень слабо.

Эозинофильный характер заболевания указывает на необходимость назначения глюкокортикоидных препаратов.

Необходимость назначения глюкокортикоидов

Кохрановский мета-анализ, который сравнивает две основные группы препаратов, используемых при аллергическом рините - антигистаминные препараты и глюкокортикоиды, -показывает, что длительное применение глюкокортикоидов имеет преимущество над применением антигистаминных препаратов (7). Особенно благоприятный эффект глюкокортикоиды имеют в лечении отека слизистой оболочки носовых раковин.

Рекомендации Американской Академии Аллергии, Астмы и Иммунологии, Американского колледжа Аллергии и Иммунологии и соответствующие рекомендации большинства европейских государств определяют интраназальные глюкокортикоиды как первую линию терапии(4). Антилейкотриеновые препараты указаны в качестве дополнительной терапии ринита, сочетающегося с астмой (Таблица 3)

Одной из основных проблем является сопутствующий аллергическому конъюнктивиту (АК) АР. Особенно часто наличие двух заболеваний наблюдается у пациентов, страдающих аллергией на сезонные аллергены (пыльцу трав и деревьев). В этой группе сосуществование обоих вышеуказанных аллергических воспалений составляет более 75% . Реже конъюнктивит может выступать и при чувствительности к бытовым аллергенам. Типичные симптомы острого аллергического конъюнктивита (покраснение глаз, слезотечение, зуд) обнаруживаются при долгом и\или внезапном контакте с большим количеством аллергенов, находящихся в воздухе или при переносе аллергена на конъюктиву, например, при вытирании глаз руками. Как правило, терапия сочетанного АК\АР, основана на пероральных и / или антигистаминных глазных каплях или кромонах (в виде глазных капель). Однако в последнее время все большую и важную роль в противовоспалительном лечении как отека носового эпителия, так и отека конъюктивы, приобретают интраназальные глюкокортикостероиды (6).

Клиническая эффективность интраназальных глюкокортикостероидов

Интраназальные глюкокортикостероиды (кортикостероиды, глюкокортикоиды) (ГКСи) были введены в клиническую практику для лечения АР в конце 60-х годов прошлого века. Первые препараты (дексаметазон и беклометазон) были первоначально выпущены в виде капель, а по истечению нескольких лет - в виде назальных спреев. Именно большое количество побочных эффектов при системном применении глюкокортикоидов привело к появлению различных новых форм ГКС. В 70-е годы прошлого века появились такие препараты, как беклометазондипропионат (1972), флунизолид (1975) , а затем, в начале 80 - х годов -будесонид. Почти 20 лет назад на рынок вышли новые препараты: триамцинолон, флутиказона пропионат и мометазона фуроат. В последнее десятилетие стали широкодоступными препараты нового поколения - циклезонид и флутиказона фуроат (8).

ГКСи воздействуют на многие компоненты воспалительнoго процесса в слизистой оболочке носа у пациентов с АР, препятствуя скоплению и миграции ключевых клеток, участвующих в аллергическом воспалении, тормозя секрецию многих медиаторов воспаления, особенно в поздней фазе воспалительной реакции, связанной с эозинофилами. Всестороннее действие ГКС на очаг воспаления приводит к раннему (слабому) и позднему (очень сильному) торможению аллергической реакции в слизистой оболочке носа (8).

Эти свойства ГКСи обуславливают их клиническое значение как самой сильной группы противовоспалительных препаратов при лечении АР. Было доказано, что ГКСи существенно уменьшают симптомы АР, такие как чихание, заложенность носа, зуд, ринорею, как при периодической (сезонной), так и при хронической форме заболевания (2) . Очень важно, что эти препараты убирают ощущение окклюзии (закупорки) носа и проблемы с дыханием, повышая качество жизни пациентов с АР (Таблица 2).

• Периодическом АР - средней / тяжелой стадии (в качестве альтернативных препаратов)
• Хроническом АР - легкой стадии (в качестве альтернативных препаратов)
• Хроническом АР - средней / тяжелой стадии (как одну из возможных групп препаратов)

Однако, несмотря на рекомендации ГКСи в качестве возможных либо альтернативных групп препаратов, многие исследования показали, что ГКСи являются наиболее эффективными в лечении АР и у детей, и у взрослых. Они снижают не только субъективные симптомы АР, но и влияют на объективные показатели проходимости носовых ходов. Было выявлено, что эти препараты подавляют рост носового сопротивления у детей с сезонным АР в сезон цветения трав и появления пыльцы, и очень быстро увеличивают приток воздуха к носовым ходам у пациентов с аллергией на пыльцу (8). У пациентов с хроническим АР в результате применения ГКСи также значительно улучшались утренние и вечерние значения притока воздуха и площадь поперечного сечения носа (измерение с помощью метода акустической ринометрии у пациентов с круглогодичным АР (4). Мета-анализы на протяжении последних 10 лет показали преимущество в клинической эффективности ГКСи по сравнению с антигистаминными препаратами первого и второго поколения в лечении АР (8).

Фармакологические свойства интраназальных кортикостероидов

Каждый вид ГКСи имеет определенные свойства, которые определяют его фармакокинетический профиль и его фармакодинамическую активность. Совокупность этих свойств определяет другие клинические эффекты каждого вида ГКСи. Это касается и эффективности влияния на симптомы АР, и безопасности применения их местно и системно. Ключевыми особенностями ГКСи, определяющими их клиническую эффективность и безопасность, являются (8):

• Сродство с рецептором к ГКС (рГКС) (относящееся к силе действия препарата)
• Степень связывания с белками плазмы
• Системный клиренс
• Распределение в плазме
• Липофильность
• Биодоступность.

Сродство с рГКС

Из имеющихся сегодня в арсенале клинических средств ГКСи самое сильное сродство к рГКС имеет флутиказона фуроат (ФФ), чуть меньше - мометазона фуроат. Другие препараты данной группы имеют значительно меньшую степень сродства к рГКС. Это означает, что существует возможность использовать более низкие дозы ФФ по сравнению с будесонидом или флутиказона пропионатом, чтобы получить равноценный клинический эффект. Клинические исследования подтвердили эти предположения - меньшая доза ФФ является более эффективной - для купирования симптомов АР требовалась доза ФФ в 27,5 мг, в то время как доза будесонида или флутиказона пропионата составляла 50 мг(8).

Селективность по отношению к рГКС

Еще одной важной особенностью любого ГКСи является селективность по отношению к рГКС. И в этом случае ФФ имеет самую высокую селективность среди вышеупомянутых ГКСи. Показатель селективности для ФФ (активность ГКС по отношению к рГКС к активности ГКС по отношению к минералокортикостероидному рецептору) составляет около 850, в то время как для флутиказона пропионата - примерно 585, мометазона фуроата - около 18 , будесонида- около 9(8). Высокая селективность является ключевым фактором, определяющий низкий риск побочных эффектов ФФ, связанных с активацией других рецепторов, кроме рецепторов к рГКС

Липофильность

Это свойство является важным фактором, определяющим растворимость препарата, поскольку только растворимый препарат может проникать через клеточную мембрану. Соединения с большой липофильностью быстрее проникают через слизистую оболочку и дольше остаются в тканях носа, что увеличивает шансы на больший клинический эффект препарата (4). Однако высокая липофильность ГКСи может быть и причиной повышения риска местных побочных эффектов. Поэтому идеальным решением для данной группы является препарат с высокой липофильностью, низкой системной абсорбцией и высокой системной очисткой (8). Таким критериям соответствуют: мометазона фуроат, флутиказона пропионат, циклезонид и ФФ,а остальные препараты из группы ГКСи обладают гораздо меньшей липофильностью (4).

Биодоступность

Другим важным параметром с точки зрения безопасности применения ГКСи является биодоступность, включающая в себя как назальную биодоступность, так и биологическую доступность из желудочно-кишечного тракта. С этой точки зрения этой характеристики разные ГКСи значительно отличаются друг от друга. Чтобы понять различные аспекты системной биодоступности отдельного ГКСи, нужно проанализировать его метаболизм. Большая часть препаратов вводится интраназально (70-90 % дозы), проглатывается, поступая в печень. Остаток распределяется в тканях носа (10-30 %), где оказывает свой клинический эффект и попадает в системный кровоток. Там, в зависимости от степени связывания с белками плазмы, остается фракция свободного ГКС, от которой зависят возможные условия для возникновения любых системных побочных эффектов. Следует учитывать, что некоторые ГКСи в процессе метаболизма в печени образуют активные метаболиты, увеличивающие пул свободного препарата в крови. Этот эффект не присущ циклезониду, флутиказона пропионату и ФФ, что делает применение данных препаратов выгодным с точки зрения безопасности (8).

Чем выше системная биодоступность (суммарная носовая и пероральная биодоступность) у данного ГКС, тем выше его системное воздействие и системные побочные эффекты. Однако следует помнить, что системная биодоступность не является определяющим и единственным фактором в возникновении системных побочных эффектов. Тем не менее, это означает, что у пациентов, принимавших ГКСи с очень низкой системной биодоступностью, может наблюдаться меньше системных побочных эффектов по сравнению с другими ГКСи, что особенно важно при лечении АР у детей.

Флутиказона фуроат (ФФ) - ГКСи нового поколения

Работы по синтезу и запуску на рынок «идеального интраназального глюкокортикоида», который соответствовал бы всем перечисленным требованиям к эффективности и безопасности, велись с 2000 года. В 2008г на европейском рынке появился препарат, обладающий уникальными фармакологическими свойствами, приближенный к «идеальному ГКСи" - флутиказона фуроат (ФФ). Ключевыми его особенностями являются очень высокое сродство к рГКС, очень высокая селективность в отношении рКГС (продолжительное действие в тканях носа), очень низкая биодоступность, почти полная элиминация препарата из организма после первого цикла метаболизма в печени, и очень высокая степень связывания с белками плазмы (4). Флутиказона фуроат быстро выводится путем экстенсивного метаболизма первого прохождения с участием цитохрома Р450 и изофермента 3A4. Только 1-2% препарата выводится с мочой. Можно предположить, что метаболизм глюкокортикостероидов имеет тот же метаболический путь, что и некоторые другие препараты, подвергающиеся печеночному метаболизму (например, кетоконазол). Тем не менее, отличные результаты фармакодинамики ФФ, указывают на сравнительно небольшое увеличение его уровня в крови при одновременном введении других препаратов, метаболизирующихся через систему цитохрома Р450. ФФ быстро выводится из кровотока (плазменный клиренс = 58,7 л / ч). Период полураспада после внутривенного введения в среднем составляет 15,1 часов(4).

Одной из главных особенностей ФФ является уникальный характер связи с рецептором. ФФ был получен путем синтеза частиц флутиказона с фуроатом. В результате появился принципиально новый глюкокортикоид с ярко выраженными противовоспалительными свойствами и высоким сродством к рГКС. По сравнению с другими кортикостероидами, этот препарат лучше влияет на целостность слизистой оболочки носовых путей, снижая ее проницаемость в ответ на механическое раздражение, ингибируя фактор транскрипции (NF- KB) лучше по сравнению с другими глюкокортикоидами. В исследованиях на животных в дозе 30 мкг ФФ показал полное ингибирование притока эозинофилов в ткани легких, что выше, чем у флутиказона пропионата(11).

Высокая эффективность ФФ при лечении различных форм АР была подтверждена и у взрослых, и у детей (2,4). ФФ действует очень быстро, так как после первого дня у пациентов с аллергией на пыльцу наблюдалось уменьшение интенсивности клинических симптомов. Максимальный эффект в этой группе больных был достигнут после 10-12 дней лечения (2). В многочисленных исследованиях (в общей сложности более 3000 человек с сезонным и круглогодичным ринитом) ФФ продемонстрировал значимое различие в контроле симптомов ринита и конъюнктивита по сравнению с плацебо (8). При этом было показано, что препарат не влияет на внутриглазное давление и имеет незначительные побочные эффекты. При 12- месячном лечении круглогодичного аллергического ринита в исследовании, проводившемся с участием 605 пациентов, системные побочные эффекты были выявлены не чаще, чем в группе плацебо. В этом исследовании, как и во многих других, побочные эффекты имели локальный характер, например, кровянистые выделения носовой полости, реже - эпителиальные язвы. В целом побочные эффекты проявились всего у 10 % респондентов(10).

Все имеющиеся на сегодняшний день исследования подтверждают хорошую переносимость и местную высокую безопасность ФФ и у взрослых, и у детей, и у подростков. Резюме по трем исследованиям по переносимости и безопасности местного применения ФФ у детей недавно было представлено Giavina - Bioanchi et al. (8) Симптомы и расстройства, на которые жаловались пациенты или которые обнаруживали врачи, выступали с одинаковой частотой в группах, принимающих меньшую дозу ФФ (55 мг / день), или более высокую дозу ФФ (110 мг / сут) и в группе, принимающей плацебо (р > 0,05).

Наиболее важными системными побочными эффектами, возникающими в результате длительного приема ФФ, отмеченными в ходе исследований, были некоторое замедление скорости роста детей и подавление активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси Однако авторы сделали вывод, подтвержденный как многими предыдущими, так и последующими исследованиями, которые не показали значимых неблагоприятных последствий длительного приема ФФ на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси у взрослых и у детей в возрасте 2-11 лет (4,8).

Особенно интересные результаты возникли при тестировании ФФ в лечении АР с сопутствующими глазными симптомами. Уже с середины 80-х годов прошлого века высказывались гипотезы о благотворном влияния ГКСи на глазные симптомы у пациентов с сезонным аллергическим ринитом и конъюнктивитом (риноконъюнктивитом) (9) , но механизм этого влияния до сих пор не изучен до конца. Некоторые ГКСи, и в особенности ФФ, в течение сравнительно короткого времени применения уменьшают основные симптомы аллергического конъюнктивита у пациентов с АР на пыльцу. В одном из исследований было показано, что слезотечение значительно снижается уже на вторые сутки, а зуд в глазах и покраснение - на четвертые сутки терапии (9). Эффективность механизма контроля глазных симптомов до конца неясна, но результаты клинических испытаний в этом случае весьма перспективные. В стандартах ARIA 2010 года нет никаких убедительных рекомендаций к использованию интраназальных глюкокортикостероидов в лечении аллергического конъюнктивита, но упоминается положительный эффект от этого лечения(3). Последние данные по ФФ свидетельствуют в поддержку интраназальной терапии этим препаратом при риноконъюктивите, с целью контроля носовых и глазных симптомов, причем эффективность и препарата в отношении последних может зависеть от степени сродства к рецепторам слизистой оболочки носа(6).

Таким образом, ФФ является глюкокортикостероидом, который благодаря своему высокому сродству с рецептором рГКС, проявляет уникальные свойства: высокий профиль безопасности при низких суточных дозах (110 мг у взрослых и 55 мг у детей), необходимых всего 1 раз в сутки, что способствует приверженности пациентов к лечению, минимум побочных эффектов при длительном курсе лечения и стойкое сохранение противовоспалительного эффекта.

Заключение

АР является распространенным заболеванием, решающее значение в эффективности терапии которого является своевременная диагностика и правильно подобранное лечение. Стандарты ARIA 2010г в первую очередь рекомендуют ограничение контакта с аллергеном, а при появлении симптомов АР - применение системные антигистаминных препаратов, антилейкотриенов, антихолинергических средств и системных кортикостероидов. Однако исследования последних лет убедительно свидетельствуют в пользу того, что интраназальное применение ГКС является наиболее эффективным способом лечения АР. Интраназальные глюкокортикоиды (ГКСи) эффективно влияют на симптомы АР - чихание, зуд, заложенность носа, ринорея - у детей и взрослых как при сезонном, так и при круглогодичном рините. Наиболее эффективными и безопасными ГКСи являются препараты нового поколения с высоким сродством к рецепторам к ГКС, низкой биодоступностью и минимумом побочных эффектов. К таким препаратам относится препарат нового класса - флутиказона фуроат (ФФ), имеющий уникальные возможности в лечении сезонного и круглогодичного ринита, а также идеальный профиль эффективности и безопасности.

Список литературы

1. Е.М.Дитятковская. Роль кромонов в лечении аллергического ринита. Аллергология и пульмонология,№246,2008.
2. Жерносек В.Ф.Новые возможности лечения аллергического ринита.Медицинские новости, № 5,2011.Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Guidelines 2010 - V. 9/8/2010
3. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision
4. B.Samoliński.Flutykortyzonu furoinian - nowy glokokortykosteroid w terapii alergicznego nieżytu nosa.Alergia, # 3, 2008.
5. Adams RJ.; Fuhlbrigge AL;Finkelstein JA. i wsp. "Intranasal steroids and the risk of emergency departament visits for asthma"; Journal Allergy Clinical Immunology, 2002; 109(4): 636-642.
6. Yáńez A.; Rodrigo GJ. "Intranasal corticosteroids versus topical H1 receptor ...with meta-analysis"; Ann Allergy Asthma Immunol., 2002; 89(5): 479-84.
7. Nathan RA. The pathophysiology, clinical impact, and management of nasal congestion in allergic rhinitis. Clin Ther. 2008 Apr;30(4):573-86.
8. A.Emeryk, M.Emeryk.Glikokortykosteroidy donosowe w terapii ANN - podobieństwa i różnice.Alergia, # 1,2009.
9. L. Bielory, C. H. Katelaris, S. Lightman, R. M. Naclerio, Treating the Ocular Component of Allergic Rhinoconjunctivitis and Related Eye Disorders. Medscape General Medicine. 2007;9(3):35
10. Rosenblut A.; Bardin PG.; Muller B. et al "Long-term safety of fluticasone furoate nasal spray in adults and adolescents with perennial allergic rhinitis", Allergy, 2007; 62(9): 1071-1077 33.
11. Salter M, Biggadike K, Matthews JL, West MR, Haase MV, Farrow SN, Uings IJ, Gray DW. Pharmacological properties of the enhanced-affinity glucocorticoid fluticasone furoate in vitro and in an in vivo model of respiratory inflammatory disease. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2007 Sep;293(3):L660-7. Epub 2007 Jun 15.

Вспомогательные вещества: целлюлоза дисперсная (целлюлоза микрокристаллическая, обработанная кармеллозой натрия) - 20 мг, глицерол - 21 мг, лимонной кислоты моногидрат - 2 мг, натрия цитрата дигидрат - 2.8 мг, полисорбат 80 - 0.1 мг, (в виде 50% раствора) - 0.2 мг, вода очищенная - 950 мг.

60 доз (10 г) - флаконы полиэтиленовые (1) в комплекте с дозирующим устройством - пачки картонные.
120 доз (18 г) - флаконы полиэтиленовые (1) в комплекте с дозирующим устройством - пачки картонные.
120 доз (18 г) - флаконы полиэтиленовые (2) в комплекте с дозирующим устройством - пачки картонные.
120 доз (18 г) - флаконы полиэтиленовые (3) в комплекте с дозирующим устройством - пачки картонные.

Фармакологическое действие

ГКС для местного применения. Оказывает противовоспалительное и действие при применении в дозах, при которых не возникает системных эффектов.

Тормозит высвобождение медиаторов воспаления. Повышает продукцию липомодулина, являющегося ингибитором фосфолипазы А, что обусловливает снижение высвобождения арахидоновой кислоты и, соответственно, угнетение синтеза продуктов метаболизма арахидоновой кислоты - циклических эндопероксидов, простагландинов. Предупреждает краевое скопление нейтрофилов, что уменьшает воспалительный экссудат и продукцию лимфокинов, тормозит миграцию макрофагов, приводит к уменьшению процессов инфильтрации и грануляции. Уменьшает воспаление за счет снижения образования субстанции хемотаксиса (влияние на поздние реакции аллергии), тормозит развитие аллергической реакции немедленного типа (обусловлено торможением продукции метаболитов арахидоновой кислоты и снижением высвобождения из тучных клеток медиаторов воспаления).

В исследованиях с провокационными тестами с нанесением антигенов на слизистую оболочку полости носа была продемонстрирована высокая противовоспалительная активность мометазона, как на ранней, так и на поздней стадиях аллергической реакции.

Это было подтверждено снижением (по сравнению с плацебо) концентрации гистамина и активности эозинофилов, а также уменьшением (по сравнению с исходным уровнем) количества эозинофилов, нейтрофилов и белков адгезии эпителиальных клеток.

Фармакокинетика

Всасывание

При интраназальном применении системная биодоступность мометазона фуроата составляет <1% (при чувствительности метода определения 0.25 пг/мл).

Мометазон очень плохо всасывается из ЖКТ.

Метаболизм и выведение

Небольшое количество активного вещества, которое может попасть в ЖКТ после интраназального применения, подвергается активному метаболизму при "первом прохождении" через печень. Выводится с мочой и желчью.

Показания

— сезонный и круглогодичный аллергические риниты у взрослых, подростков и детей с 2 лет;

— острый синусит или обострение хронического синусита у взрослых (в т.ч. пожилого возраста) и подростков с 12 лет - в качестве вспомогательного терапевтического средства при лечении антибиотиками;

— острый риносинусит с легкими и умеренно выраженными симптомами без признаков тяжелой бактериальной инфекции у пациентов в возрасте 12 лет и старше;

— профилактика сезонного аллергического ринита среднетяжелого и тяжелого течения у взрослых и подростков с 12 лет (рекомендуется проводить за 2-4 недели до предполагаемого начала сезона пыления);

— полипоз носа, сопровождаемый нарушением носового дыхания и обоняния у взрослых (от 18 лет).

Противопоказания

— повышенная чувствительность к компонентам препарата;

— недавнее оперативное вмешательство или травма носа с повреждением слизистой оболочки носовой полости - до заживления раны (в связи с ингибирующим действием ГКС на процессы заживления);

— детский и подростковый возраст (при сезонном и круглогодичном аллергических ринитах - до 2 лет, при остром синусите или обострении хронического синусита - до 12 лет, при полипозе - до 18 лет) - в связи с отсутствием соответствующих данных;

С осторожностью следует применять препарат при туберкулезной инфекции (активной или латентной) респираторного тракта, нелеченной грибковой, бактериальной, системной вирусной инфекции или инфекции, вызванной Herpes simplex с поражением глаз (в виде исключения возможно назначение препарата при перечисленных инфекциях по указанию врача), наличии нелеченной местной инфекции с вовлечением в процесс слизистой оболочки носовой полости.

Дозировка

Препарат применяют интраназально.

Лечение сезонного или круглогодичного аллергического ринита

Рекомендуемая профилактическая и терапевтическая доза препарата составляет 2 ингаляции (по 50 мкг каждая) в каждую ноздрю 1 раз/сут (суммарная суточная доза - 200 мкг). По достижении лечебного эффекта для поддерживающей терапии возможно уменьшение дозы до 1 ингаляции в каждую ноздрю 1 раз/сут (суммарная суточная доза - 100 мкг).

Если уменьшения симптомов заболевания не удается достичь применением препарата в рекомендуемой терапевтической дозе, суточная доза может быть увеличена до 4 ингаляций в каждую ноздрю 1 раз/сут (суммарная суточная доза - 400 мкг). После уменьшения симптомов заболевания рекомендуется снижение дозы.

Начало действия препарата обычно отмечается клинически уже через 12 ч после первого применения препарата.

Дети в возрасте от 2 до 11 лет

Для применения препарата у детей младшего возраста требуется помощь взрослых.

Вспомогательное лечение острого синусита или обострения хронического синусита

Взрослые (в т.ч. пациенты пожилого возраста) и подростки с 12 лет

Если уменьшения симптомов заболевания не удается достичь применением препарата в рекомендуемой терапевтической дозе, суточная доза может быть увеличена до 4 ингаляций в каждую ноздрю 2 раза/сут (суммарная суточная доза - 800 мкг). После уменьшения симптомов заболевания рекомендуется снижение дозы.

Лечение острого риносинусита без признаков тяжелой бактериальной инфекции

Рекомендуемая доза для взрослых и подростков составляет 2 ингаляции по 50 мкг в каждый носовой ход 2 раза/сут (суммарная суточная доза 400 мкг). При ухудшении симптомов в ходе лечения необходима консультация специалиста.

Лечение полипоза носа

Для взрослых (в т.ч. пациентов пожилого возраста) от 18 лет рекомендуемая терапевтическая доза составляет 2 ингаляции (по 50 мкг каждая) в каждую ноздрю 2 раза/сут (суммарная суточная доза - 400 мкг).

Правила использования препарата Назонекс

Ингаляция суспензии, содержащейся во флаконе спрея, осуществляется при помощи специальной дозирующей насадки на флаконе.

Перед первым применением назального спрея Назонекс необходимо провести калибровку путем нажатия дозирующего устройства 10 раз, до тех пор, пока не появятся брызги, что свидетельствует о готовности препарата к применению.

Следует наклонить голову и впрыснуть лекарственное средство в каждую ноздрю так, как рекомендовал лечащий врач.

Если назальный спрей не использовался в течение 14 дней или дольше, необходимо нажать на дозирующую насадку 2 раза до тех пор, пока не появятся брызги.

Перед каждым использованием необходимо энергично встряхивать флакон.

Чистка дозирующей насадки

Важно регулярно чистить дозирующую насадку, чтобы избежать ее неправильной работы. Следует снять колпачок, защищающий насадку от пыли, затем аккуратно снять наконечник для распыления. Необходимо тщательно промыть наконечник для распыления и колпачок для защиты от пыли в теплой воде и ополоснуть под краном.

Не следует пытаться открыть назальный аппликатор с помощью иглы или другого острого предмета, т.к. это приведет к повреждению аппликатора, в результате чего можно получить неправильную дозу препарата.

Следует высушить колпачок и наконечник в теплом месте. После этого необходимо прикрепить наконечник для распыления на флакон и снова прикрутить к флакону колпачок для защиты от пыли. При первом использовании назального спрея после очистки необходимо провести повторную калибровку путем нажатия на дозирующую насадку 2 раза.

Побочные действия

Взрослые и подростки

Нежелательные явления, связанные с применением препарата (>1%), выявленные в ходе клинических исследований у пациентов с аллергическим ринитом или полипозом носа, и в период пострегистрационного применения препарата, независимо от показания к применению, представлены в таблице 1. Нежелательные реакции перечислены в соответствии с классификацией системно-органных классов MedDRA. В пределах каждого системно-органного класса нежелательные реакции классифицированы по частоте возникновения.

Носовые кровотечения, как правило, были умеренными и прекращались самостоятельно, частота их возникновения была несколько большей, чем при использовании плацебо (5%), но равной или меньшей, чем при назначении других интраназальных ГКС, которые использовались в качестве активного контроля (у некоторых из них частота возникновения носовых кровотечений составляла до 15%). Частота возникновения всех других нежелательных явлений была сопоставимой с частотой их возникновения при назначении плацебо.

*выявлено с частотой "редко" при применении препарата 2 раза/сут при полипозе носа

** выявлено при применении препарата 2 раза/сут при полипозе носа

Дети

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: носовые кровотечения (6%), раздражение слизистой оболочки носа (2%), чиханье (2%).

Нарушения со стороны нервной системы: головная боль (3%).

Частота возникновения указанных нежелательных явлений у детей была сопоставима с частотой их возникновения при применении плацебо.

При применении интраназальных ГКС возможно развитие системных побочных эффектов, особенно при длительном применении интраназальных ГКС в высоких дозах (см. раздел "Особые указания").

Передозировка

При длительном применении ГКС в высоких дозах или при одновременном использовании нескольких ГКС возможно угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Препарат обладает низкой системной биодоступностью (<1%, при чувствительности метода определения 0.25 пг/мл), поэтому маловероятно, что при случайной или намеренной передозировке потребуется принятие каких-либо специальных мер, кроме наблюдения с возможным последующим возобновлением приема препарата в рекомендованной дозе.

Лекарственное взаимодействие

Комбинированная терапия с хорошо переносилась пациентами. При этом не было отмечено какого-либо влияния препарата на концентрацию лоратадина или его основного метаболита в плазме крови. В этих исследованиях мометазона фуроат в крови обнаружен не был (при чувствительности метода определения 50 пг/мл).

Особые указания

Как и при любом долгосрочном лечении, пациенты, применяющие назальный спрей Назонекс в течение нескольких месяцев и дольше, должны периодически проходить осмотр у врача на предмет возможных изменений слизистой оболочки носа. Необходимо проводить мониторинг за пациентами, получающими интраназальные ГКС длительное время. Возможно развитие задержки роста у детей. В случае выявления задержки роста у детей необходимо снизить дозу интраназальных ГКС до наименьшей, позволяющей эффективно контролировать симптомы. Кроме того, следует направить пациента на консультацию к педиатру.

В случае развития местной грибковой инфекции носа или глотки может потребоваться прекращение терапии назальным спреем Назонекс и проведение специального лечения. Сохраняющееся в течение длительного времени раздражение слизистой оболочки носа и глотки также может служить основанием для прекращения лечения назальным спреем Назонекс.

При проведении плацебо-контролируемых клинических исследований у детей, когда назальный спрей Назонекс применялся в суточной дозе 100 мкг в течение года, задержки роста у детей не отмечалось.

При продолжительном лечении назальным спреем Назонекс признаков подавления функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы не наблюдалось. Пациенты, которые переходят к лечению назальным спреем Назонекс после длительной терапии ГКС системного действия, требуют к себе особого внимания. Отмена ГКС системного действия у таких пациентов может привести к недостаточности функции надпочечников, последующее восстановление которой может занять до нескольких месяцев. В случае появления признаков надпочечниковой недостаточности следует возобновить прием системных ГКС и принять другие необходимые меры.

При применении интраназальных ГКС возможно развитие системных побочных эффектов, особенно при длительном применении в высоких дозах. Вероятность развития этих эффектов значительно меньше, чем при применении пероральных ГКС. Системные побочные эффекты могут различаться как у отдельных пациентов, так и в зависимости от применяемого ГКС. Потенциальные системные эффекты включают в себя синдром Кушинга, характерные признаки кушингоида, подавление функции надпочечников, задержку роста у детей и подростков, катаракту, глаукому и реже ряд психологических или поведенческих эффектов, включая психомоторную гиперактивность, нарушение сна, тревогу, депрессию или агрессию (особенно у детей).

Во время перехода от лечения ГКС системного действия к лечению назальным спреем Назонекс у некоторых пациентов могут возникнуть начальные симптомы отмены системных ГКС (например, боли в суставах и/или мышцах, чувство усталости и депрессия), несмотря на уменьшение выраженности симптомов, связанных с поражением слизистой оболочки носа. Таких пациентов необходимо специально убеждать в целесообразности продолжения лечения назальным спреем Назонекс. Переход от системных к местным ГКС может также выявить уже существовавшие, но маскировавшиеся терапией ГКС системного действия аллергические заболевания, такие как аллергический конъюнктивит и экзема.

Пациенты, которым проводится лечение ГКС, обладают потенциально сниженной иммунной реактивностью и должны быть предупреждены о повышенном для них риске заражения в случае контакта с больными некоторыми инфекционными заболеваниями (например, ветряной оспой, корью), а также о необходимости врачебной консультации, если такой контакт произошел. При появлении признаков выраженной бактериальной инфекции (например, лихорадки, упорной и резкой боли с одной стороны лица или зубной боли, припухлости в орбитальной или периорбитальной области) требуется немедленная врачебная консультация.

При применении назального спрея Назонекс в течение 12 месяцев не возникало признаков атрофии слизистой оболочки носа. Кроме того, мометазона фуроат проявлял тенденцию способствовать нормализации гистологической картины при исследовании биоптатов слизистой носа.

Эффективность и безопасность мометазона не изучена при лечении односторонних полипов, полипов, связанных с муковисцидозом и полипов, которые полностью закрывают носовую полость.

В случае выявления односторонних полипов необычной или неправильной формы, особенно изъязвленных или кровоточащих, необходимо провести дополнительное медицинское обследование.

Влияние на способность к управлять транспортными средствами и работать с механизмами

Нет данных о влиянии препарата Назонекс на способность к управлению автомобилем или движущимися механизмами.

Беременность и лактация

Специальных, хорошо контролируемых исследований безопасности применения препарата Назонекс при беременности не проводилось.

Как и другие ГКС для интраназального применения, Назонекс следует назначать при беременности и в период грудного вскармливания только в том случае, если ожидаемая польза от его применения оправдывает потенциальный риск для плода или младенца.

Младенцев, матери которых при беременности получали ГКС, необходимо тщательно обследовать для выявления возможной гипофункции надпочечников.

Применение в детском возрасте

Противопоказан при сезонном и круглогодичном аллергических ринитах - в детском возрасте до 2 лет, при остром синусите или обострении хронического синусита - до 12 лет, при полипозе - до 18 лет (в связи с отсутствием соответствующих данных).

При проведении плацебо-контролируемых клинических исследований у детей, когда Назонекс применялся в дозе 100 мкг/сут в течение года, задержки роста не отмечалось.

При нарушениях функции печени

Небольшое количество активного вещества, которое может попасть в ЖКТ при интраназальном применении, абсорбируется в незначительной степени и активно биотрансформируется при "первом прохождении" через печень.

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре от 2° до 25°C. Не замораживать. Срок годности - 2 года.

Главная » Фотолюбительство » Более сильное действие оказывает гкс в форме. Что такое кортикостероиды и для чего их используют при лечении заболеваний носоглотки и дыхательной системы