При аускультации над обоими легкими на фоне ослабленного дыхания во время вдоха и главным образом во время выдоха слышно множество сухих, свистящих хрипов различных оттенков.

При длительно протекающих приступах удушья можно наблюдать признаки недостаточности правого сердца. Определяется увеличение печени и ее болезненность. Край печени на 2—3 см ниже реберной дуги справа по срединно-ключичной линии. Часто наблюдается метеоризм. Систолическое артериальное давление у большинства больных ниже исходного на 20—30 мм рт. ст., диастолическое, как правило, повышаются на 10—12 мм рт. ст.

Пульсовое давление оказывается благодаря этому уменьшенным на 20—35 мм рт. ст. На ЭКГ во время приступа отчетливо повышается зубец Т во всех отведениях, часто повышаются зубцы Ри и Рць У некоторых больных имеет место депрессия линии iST в I отведении, что можно объяснить гипоксией сердечной мышцы, наступающей в связи с нарушением функции дыхания.

В крови отмечается наклонность к лейкопении, возникают эозинофилия, лимфоцитоз.

При рентгенологическом исследовании определяется повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние и малая подвижность диафрагмы.

Ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки широки. Легочный рисунок, как правило, усилен, увеличены и усилены тени корней легкого. Определяется ускоренная поверхностная пульсация сердца, в некоторых случаях выбухает дуга легочной артерии.

«Руководство по пульмонологии», Н.В.Путов

Бронхиальная астма (asthma bronchiale; греч. asthma тяжелое дыхание, удушье) - заболевание, основным признаком которого являются приступы или периодические состояния экспираторного удушья, обусловленные патологической гиперреактивностью бронхов. Эта гиперреактивность проявляется при воздействии различных эндо- и экзогенных раздражителей, как вызывающих аллергическую реакцию, так и действующих без участия аллергических механизмов. Приведенное определение соответствует представлению о бронхиальной астме как о неспецифическом синдроме и требует согласования с тенденцией к сохранению в лечебно-диагностической практике сложившегося в СССР в 60-70-е гг. выделения из этого синдромного понятия аллергической бронхиальной астмы в качестве самостоятельной нозологической формы.

Для купирования и предупреждения приступов бронхиальной астмы используют бронхорасширяющие препараты внутрь или в виде ингаляций. Применяют орципреналина сульфат (алупент, астмопент) в виде ингаляций (1-2 вдоха) или внутрь 1 / 4 - 1 / 2 таблетки, фенотерол (беротек), салбутамол (вентолин), а также эуфиллин, антастман, теофедрин, солутан, иногда адреналин. Салбутамол и вентолин в дозированных ручных ингаляторах назначают детям до 7 лет в разовой дозе не более 1 вдоха, старше 7 лет - до 2 вдохов. Антастман и теофедрин детям от 2 до 5 лет дают по 1 / 4 - 1 / 3 таблетки на прием, от 6 до 12 лет - по 1 / 2 таблетки. Разовая доза солутана - 1 капля на 1 год жизни. При необходимости купировать среднетяжелый приступ бронхиальной астмы адреналином последний вводят в виде 0,1% раствора подкожно из расчета 0,01 мг на 1 кг массы ребенка в сочетании с 5% раствором эфедрина (из расчета 0,5-0,75 мг на 1 кг массы). При отсутствии эффекта повторять введение адреналина не следует, т.к. обычно речь идет о блокаде бронхиальных b -адренорецепторов, к которой нередко приводит частое употребление ингаляционных b -адреномиметиков.

Эуфиллин при среднетяжелом приступе вводят внутримышечно (24% раствор) или разводят 2,4% раствор в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия для введения внутривенно капельно из расчета 4-5 мг на 1 кг массы ребенка (не более 5-7 мг на 1 кг массы в сутки). При тяжелых приступах бронхиальной астмы кроме эуфиллина внутривенно вводят преднизолон из расчета 2 мг на 1 кг массы. При астматическом статусе эуфиллин вводят внутривенно капельно до 15-20 мг на 1 кг массы в сутки; внутривенное введение преднизолона повторяют каждые 3-4 ч (до 7-10 мг на 1 кг массы в сутки). Применяют также ингибиторы протеаз и гепарин. При асфиктическом синдроме больного переводят на ИВЛ, проводят вымывание мокроты из бронхов через бронхоскоп. Иногда применяют гемосорбцию. Димедрол и пипольфен могут повысить вязкость мокроты, поэтому их назначают только детям раннего возраста, у которых при бронхиальной астме выражена экссудация и гиперсекреция в бронхах и мокрота редко бывает вязкой.

В межприступный период проводятся санация очагов хронической инфекции, лечение ингаляциями интала или кетотифеном (задитеном) внутрь в течение 3-6 мес., а также специфическая гипосенсибилизация, а при полиаллергии или не установленном аллергене - лечение гистаглобулином. Важную роль играют закаливание, лечебная гимнастика. Нередко эффективна иглорефлексотерапия. Показано санаторное лечение в местных специализированных санаториях.

Дети, больные бронхиальной астмой , находятся на диспансерном, наблюдении у участкового педиатра и аллерголога.

Основное отличие прогноза у детей состоит в том, что при легком и среднетяжелом течении бронхиальной астмы значительно чаще, чем у взрослых, наступает выздоровление (обычно в препубертатном периоде). Профилактика по своим принципам не отличается от таковой у взрослых.

Библиогр.: Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей, М., 1985, библиогр.; Болезни органов дыхания у детей, под ред. С.В. Рачинского и В.К. Таточенко, с. 381, М., 1987; Бронхиальная астма, под ред. М.Э. Гершвина, пер. с англ., М., 1984, библиогр.; Кокосов А.Н. и Стрельцова Э.В. Лечебная физическая культура в реабилитации больных заболеваниями легких и сердца, Л., 1987; Лечебная физическая культура, под ред. В.А. Епифанова, с. 135, М., 1987; Пыцкий В.И., Адрианова Н.В. и Артомасова А.В. Аллергические заболевания, с. 114, М., 1984; Респираторные аллергозы у детей, под ред. С.Ю. Каганова, с. 79, Л., 1980; Чучалин А.Г. Бронхиальная астма , М., 1985, библиогр.; Шаталюк Б.П., Бориско А.С. и Картыш А.П. Лечебная физкультура при бронхиальной астме, Киев, 1985, библиогр.

Как следует из определения, бронхиальная астма – это заболевание, проявляющееся следующими признаками: свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель.

Интересно отметить, что в отечественной медицине классическое описание приступа бронхиальной астмы, практически не отличающееся от современного, дал еще в 30-х гг. XIX в. выдающийся русский врач Г. И. Сокольский: «Астма всегда показывается приступами, чаще в вечерние и ночные часы. Человек, только что заснувший, просыпается с чувством стеснения в груди. Кажется, будто какая-то тяжесть положена ему на грудь, будто давят его и душат внешней силой. Человек вскакивает с постели, ища свежего воздуха. На его побледневшем лице выражается тоска и опасение от задушения. Явления сии, то увеличиваясь, то уменьшаясь, продолжаются до 3 или 4 часов утра, после чего спазм утихает и больной может вдохнуть глубоко. С облегчением он откашливается и усталый засыпает».

Согласно отечественной классификации, в развитии бронхиальной астмы выделяют три стадии :

биологические дефекты у здоровых людей;

предастма;

клинически выраженная форма.

(К. Паустовский)

Хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель – каждый из этих симптомов может быть признаком не только бронхиальной астмы, но и других заболеваний легких, и даже нелегочной патологии. Для правильной постановки диагноза пациенту необходимо толково изложить свои жалобы, это позволит врачу быстро и точно поставить правильный диагноз, и следовательно, своевременно назначить оптимальное лечение.

При выраженном приступе бронхиальной астмы хрипы слышны «невооруженным» ухом. Что такое хрипы и откуда берутся эти звуки?

Хрипы – это звуки, а звук, как пишут в учебниках физики, – это, с одной стороны, физический процесс распространения упругих волн в среде, а с другой, – психофизиологический процесс восприятия указанного физического процесса. Упругие волны возникают в легких при дыхании и распространяются в окружающей среде – органах грудной клетки. Как правило, эти колебания настолько слабые, что их можно воспринимать только на поверхности грудной клетки при помощи специальных приспособлений.

Такое восприятие называют аускультацией (выслушивание). Созданы специальные медицинские приспособления для выслушивания – фонендоскоп и стетоскоп .

Различаются эти приспособления тем, что в фонендоскопе звуковые колебания усиливаются мембраной, а в стетоскопе – передаются в неизменном виде по трубочкам.

В норме над легкими выслушивается дыхательный шум, который называют везикулярным дыханием . Он возникает в результате колебания альвеолярных стенок при их наполнении воздухом в фазе вдоха. При развитии патологического процесса возникают побочные дыхательные шумы, к которым относятся хрипы.

Различают хрипы сухие и влажные. Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов в результате бронхоспазма, отечности слизистой оболочки бронхов, наличия в бронхах вязкой мокроты. Влажные хрипы образуются в результате скопления в бронхах жидкого секрета (мокроты, отечной жидкости). Громкость сухих хрипов колеблется от слышимых только при помощи аускультации до слышимых даже на расстоянии (такие хрипы называют дистанционными ). В зависимости от высоты звука различают высокие – дискантовые сухие хрипы – они образуются в мелких бронхах, и низкие – басовые , гудящие или жужжащие, которые формируются при сужении просвета средних и крупных бронхов вязкой мокротой. Хрипы могут выслушиваться над всей поверхностью легких или на ограниченном участке.

Для бронхиальной астмы характерны сухие хрипы, которые в начале приступа ощущаются только пациентом или выслушиваются врачом, а в разгар приступа слышны на расстоянии. Старые врачи называли такие хрипы «музыкальными» и сравнивали с играющей гармонью. Хрипы при бронхиальной астме выслушиваются над всей поверхностью легких. При тяжелых приступах (астматическом статусе) в легких вообще ничего не выслушивается (ни дыхание, ни хрипы), такой феномен получил название «немое легкое» .

Одышка – это нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.

Затруднение дыхания может возникать как на вдохе, так и на выдохе. В случаях, когда затруднен вдох, такую одышку называют инспираторной , а при затруднении выдоха – экспираторной .

Для бронхиальной астмы характерно затруднение и удлинение выдоха (отношение продолжительности выдоха к продолжительности вдоха 1: 2 и более), которое возникает при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол.

Такое сужение приводит к тому, что возникает повышенное сопротивление воздушному потоку в бронхах на выдохе. Для преодоления сопротивления выдоху требуется дополнительное, чаще всего значительное, усилие всех групп дыхательных мышц и плечевого пояса. При тяжелой одышке пациент принимает вынужденное положение – сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, ловя ртом воздух, плечи приподняты и сведены. Такое вынужденное положение сидя называют ортопноэ. Одышка является компенсаторной реакцией, при помощи которой восполняется недостаток кислорода и выводится избыток углекислого газа.

Кашель – это защитная рефлекторная реакция организма на возникновение любого препятствия для прохождения воздуха в дыхательных путях, направленная на очищение легких. При приступе бронхиальной астмы таким препятствием является мокрота. Кашель возникает в результате раздражения кашлевых рефлексогенных зон, которые иннервируются блуждающим нервом. Наибольшее скопление кашлевых зон – рецепторов расположено в дыхательных путях, начиная от слизистой оболочки гортани до мест деления крупных бронхов.

Чаще всего раздражителями кашлевых рецепторов являются следующие причины:

любые раздражающие воздействия со стороны окружающей среды (например, колебания температуры и влажности – холодный, теплый, влажный или сухой воздух), наличие в воздухе ирритантов;

наличие мокроты;

контакт с аллергенами;

воспалительные процессы, протекающие в зоне расположения кашлевых рецепторов (от гортани до места деления крупных бронхов);

механические воздействия (инородные тела, давление опухоли).

Кашель могут вызывать практически все заболевания органов дыхания, за исключением тех случаев, когда патологический процесс локализуется в альвеолах. Кроме того, кашель может быть признаком заболевания иных органов, например: патологии «ухо – горло – нос», заболеваний щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы, подагры, психоэмоциональных расстройств, как следствие приема некоторых лекарственных препаратов (например, ингибиторов АПФ) и др. У курильщиков со стажем, как правило, развивается так называемый кашель курильщиков.

Для того чтобы правильно описать кашель, необходимо обратить внимание на все его основные характеристики: длительность, сила кашля, время суток, когда кашель наиболее сильный, кашель влажный или сухой, характер мокроты, выделяющейся при кашле, тембр кашля.

В зависимости от времени, на протяжении которого отмечается кашель, различают: острый кашель (продолжается до 3 недель), затяжной кашель (от 3 недель до 3 месяцев) и хронический кашель (более 3 месяцев). Необходимо отметить, что только при остром кашле отмечается постоянная симптоматика, для затяжного и хронического кашля характерно периодическое появление и исчезновение симптомов через несколько дней или его появление только в определенное время суток (например, утром или ночью). Для хронического кашля также характерны сезонные обострения.

В зависимости от интенсивности кашель может быть: сильным («надрывным») и несильным (покашливание).

В зависимости от времени суток различают кашель: утренний , ночной , дневной .

Различают сухой кашель , когда мокроты нет или ее количество очень скудное, и мокрый , сопровождающийся выделением иногда очень обильной мокроты.

Что такое мокрота и откуда она берется?

В трахее и бронхах в специальных клетках (железах) образуется слизь (секрет) от 10 до 100 мл в сутки, которая участвует в очищении (защите) легких от различных инородных веществ – бактерий, пыли и др. В норме эта жидкость удаляется из легких при помощи координированного движения реснитчатых клеток, а затем проглатывается или выплевывается. При различных патологических состояниях, когда происходит повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и секреция желез существенно увеличивается, состав слизи принципиально изменяется. В ней появляется значительное количество различных патологических примесей, поэтому такую жидкость уже называют не слизью, а мокротой. Вместе с мокротой при кашле из организма выводятся различные болезнетворные агенты.

В зависимости от патологических примесей различают следующие виды мокроты:

водянистая;

гнойная;

розового цвета (обычно пенистая);

стекловидная (обычно скудная и вязкая);

с примесью крови.

Различают следующие тембры кашля:

звонкий, грудной;

грубый, лающий;

приглушенный.

Для бронхиальной астмы характерен тяжелый, приглушенный, удушающий, сухой кашель, с выделением скудной стекловидной мокроты в конце приступа.

Чувство заложенности в груди – это субъективное ощущение, которое возникает в результате одышки и удушья. Образное и запоминающееся описание этого симптома принадлежит выдающемуся русскому врачу XIX в. Г. И. Сокольскому: «Кажется, будто какая-то тяжесть положена ему (пациенту) на грудь, будто давят его и душат внешней силой».

В развитии приступа бронхиальной астмы различают три периода: предвестников, разгар (удушье) и обратного развития.

Период предвестников (аура) возникает за несколько минут или часов до приступа. Он может проявляться следующими признаками: внезапная заложенность носа, появление насморка, обильные водянистые выделения из носа, чихание, зуд глаз и (или) кожи, приступообразный кашель, заложенность в груди, першение и царапанье в горле, стеснение в грудной клетке, изменение настроения, головная боль.

Не все пациенты ощущают это состояние перед приступом, который чаще всего развивается внезапно.

Приступы возникают чаще всего ночью либо утром.

Приступ начинается с появления чувства нехватки воздуха, сдавления в груди, затрудненности дыхания, упорного приступообразного сухого кашля. Вдох становится коротким, выдох – медленным (экспираторная одышка). Эта симптоматика может достичь выраженной интенсивности в течение нескольких минут после начала приступа.

По мере нарастания приступа удушья для облегчения дыхания больной принимает вынужденное положение сидя (ортопноэ). Вдох сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии (так называемые дистанционные хрипы). Лицо становится бледным, с синюшным оттенком. Крылья носа раздуваются при вдохе. Кожа покрыта испариной. В зависимости от выраженности клинической симптоматики различают три степени тяжести приступа:

Симптомы легкого приступа

Одышка возникает при ходьбе или умеренной физической нагрузке.

Пациент может лежать и говорить целыми предложениями на выдохе. Физическая активность сохранена. Отмечается свистящее дыхание в конце выдоха. Сознание обычно не изменено, возможно легкое возбуждение. Частота дыхания не более 20 вдохов в минуту. Частота сердечных сокращений – менее 100 в минуту.

Симптомы приступа умеренной тяжести

Одышка возникает при разговоре, пациент говорит отдельными фразами. Предпочитает сидеть, но не лежать. Физическая активность ограничена. Обычно возбужден, иногда агрессивен. Отмечается громкое свистящее дыхание. Частота дыхания более 20, но не более 30 вдохов в минуту. Частота сердечных сокращений – 100 – 120 в минуту.

Симптомы тяжелого приступа

Одышка в покое. Речь затруднена, пациент говорит отдельными словами, не может произнести фразу на одном выдохе. Принимает вынужденное положение для облегчения дыхания – сидит, наклоняясь вперед (ортопноэ). Отмечается громкое свистящее дыхание. Обычно возбужден, может отмечаться испуг, «дыхательная паника» (страх, тревога). Физическая активность резко ограничена. Частота дыхания более 30 вдохов в минуту. Частота сердечных сокращений – более 120 в минуту. Приступ может длиться от нескольких минут до нескольких часов и может разрешиться самостоятельно либо на фоне лечения.

Если приступ не прекращается и состояние прогрессивно ухудшается, то тяжелый приступ бронхиальной астмы переходит в первую стадию астматического статуса (см. раздел «Астматический статус»).

Конец приступа знаменует уменьшение одышки и выделение при кашле небольшого количества вязкой мокроты. Такую мокроту называют стекловидной.

Затруднение дыхания уменьшается, а затем исчезает.

Астматический статус встречается, по данным разных авторов, от 17 до 80% случаев при всех формах бронхиальной астмы.

Астматический статус – это тяжелый длительный приступ удушья, продолжающийся, как правило, более 2 ч и не поддающийся лечению лекарствами, которые обычно принимает пациент. Это состояние отличается от обычного приступа бронхиальной астмы более тяжелым течением и выраженным нарушением функций не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой и нервной систем.

Причину возникновения астматического статуса удается установить лишь в 50% случаев. Наиболее частыми причинами являются:

массивное воздействие аллергена;

инфекционные заболевания дыхательных путей (бронхит, пневмония);

осложнения лекарственной терапии: передозировка бета (?2)-агонистов, неадекватная терапия глюкокортикостероидами (позднее начало лечения, несоответствие дозировки и длительности лечения тяжести состояния, отмена или резкое снижение принимаемой дозы), повышенная чувствительность к лекарственным препаратам.

Астматический статус обычно развивается у больных, длительно страдающих бронхиальной астмой.

Обычно выделяют две формы астматического статуса : анафилактическую и метаболическую.

Анафилактическая форма характеризуется быстрым появлением и нарастанием клинической симптоматики астматического статуса. Анафилаксией называют аллергическую реакцию I типа, проявляющуюся в виде крапивницы, отека Квинке или системной аллергической реакции, которая протекает с вовлечением сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При астматическом статусе развивается системная аллергическая реакция.

Метаболическая форма характеризуется постепенным (в течение нескольких дней) развитием клинической симптоматики. Развивается, как правило, при обострении хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей (бронхит, пневмония), вирусной инфекции, при передозировке бета (?2)-агонистов.

Некоторые авторы выделяют еще анафилактоидную форму, которая развивается в течение 1 – 2 ч в ответ на воздействие раздражающих веществ (ирритантов), к которым относятся различные физические и химические вещества; а также на вдыхание холодного воздуха, резкие запахи. В отличие от анафилактической формы астматического статуса анафилактоидная форма не связана с иммунологическими механизмами.

Главное отличие астматического статуса от обычного приступа удушья состоит в том, что при астматическом статусе нарушение проходимости дыхательных путей обусловлено в большей степени закупоркой (обструкцией) бронхов вязкой, неоткашливаемой мокротой на фоне воспалительного отека, а не сужением бронхов как при обычном приступе.

Обструкция бронхов приводит к перераздуванию легких. Механизм перераздувания легких следующий: вязкая мокрота, закупоривающая бронхи, играет роль своеобразного клапана. На вдохе воздух проходит в альвеолы, но при выдохе из-за скопившейся мокроты воздух не может выйти в том же объеме и некоторая его часть остается. С каждым вдохом воздуха в легких становится все больше и больше, что приводит к перераздуванию альвеол, а следовательно, и всей легочной паренхимы. Легкие увеличиваются в объеме, и вследствие этого повышается внутригрудное давление. Это приводит к ухудшению работы сердца, что проявляется падением артериального давления. Поступление кислорода в организм еще больше снижается. Организм пытается восстановить нормальный газообмен при помощи интенсивной работы дыхательной мускулатуры, а это вызывает утомление дыхательных мышц. Значительно возрастает кислородная цена дыхания – основная часть кислорода идет не на нужды организма, а на обеспечение работы дыхательного аппарата.

Закупорка бронхов мокротой, перераздувание легких и утомление дыхательных мышц приводят к ухудшению кровоснабжения всех органов и систем, а значит, к нарушению их функций, в том числе и головного мозга, что проявляется в нарушении сознания, вплоть до комы.

В клиническом течении астматического статуса выделяют три стадии :

Первая стадия – стадия относительной компенсации. Характеризуется затянувшимся приступом удушья, умеренной одышкой, резким снижением отделения мокроты. Кашель становится непродуктивным (сухой кашель без выделения мокроты), число вдохов в одну минуту около 40, в легких выслушивается обильное количество сухих свистящих хрипов. Пациент для облегчения одышки находится в вынужденном положении сидя – ортопноэ. У него отмечается учащенное сердцебиение – до 100 – 120 ударов в минуту.

Больной находится в сознании, адекватен, хотя может быть возбужден.

Одышка, синюшность кожных покровов, потливость умеренно выражены.

Первая стадия астматического статуса и третья стадия обычного приступа бронхиальной астмы очень похожи, но в отличие от приступа при статусе применение лекарственных препаратов, расширяющих бронхи, малоэффективно. Требуется специальное лечение в условиях стационара.

Вторая стадия – стадия декомпенсации, или «немое легкое». Главным признаком этой стадии является несоответствие между шумным, свистящим дыханием и почти полным отсутствием хрипов в легких. Этот феномен получил название «немые легкие». В легких хрипы отсутствуют вследствие закупорки мелких и средних бронхов слизистыми пробками. Сердцебиение учащается до 140 ударов в минуту, часто отмечается нарушение ритмичной работы сердца. Артериальное давление может быть несколько повышено или снижено.

Общее состояние больного можно расценить как тяжелое, происходит изменение психики, отмечается заторможенность с эпизодами возбуждения (возможны галлюцинации). Отмечается синюшность кожных покровов, липкий пот. Применение лекарственных препаратов, расширяющих бронхи, совершенно неэффективно.

Третья стадия – гипоксическая гиперкапническая кома. Такое название она получила от того, что в этой стадии наступает выраженное нарушение сознания – кома как результат значительного снижения концентрации кислорода (гипоксия) и повышения уровня углекислого газа в крови (гиперкапния). Для такого состояния характерно редкое, поверхностное, аритмичное дыхание, низкое артериальное давление, пульс еле прощупывается (нитевидный пульс).

Состояние больного крайне тяжелое. Сознание отсутствует (кома), судороги, бред, галлюцинации. Отмечается диффузная синюшность кожных покровов и слизистых.

При несвоевременном лечении астматический статус может привести к смертельному исходу.

Важно знать!!!

При малейшем подозрении на астматический статус – немедленно вызывать «скорую помощь»!!!

Проводя аускультацию при бронхиальной астме, врач может услышать свистящие хриплые звуки, имеющие разнообразный характер. Особенно хорошо они прослушиваются, когда больной задерживает дыхание на вдохе и при ослаблении дыхания на выдохе.

Что такое аускультация

Это один из методов диагностического обследования пациента. С его помощью доктор прослушивает больного, определяя по характеру идущих изнутри организма шумов возможное заболевание. Существует два способа данного исследования:

• прямая аускультация, при которой врач прослушивает пришедшего на прием человека, приложив ухо к его телу (то есть напрямую);
• непрямая, при которой доктор пользуется специальным прибором — стетоскопом.

Современные медики не пользуются первым способом, так как второй более информативный и точный, благодаря особой чувствительности применяемого инструмента. Аускультативно выслушивая грудную клетку, специалист анализирует шумы, появляющиеся на вдохе, и те, что бывают при выдохе. Сопоставляя оба результата, он делает соответствующие выводы и заносит их в амбулаторную карту больного.

Для определения выслушиваемых точек и проведения самого исследования доктор может попросить больного присесть или встать. Если пациент слишком слаб, то прослушать его можно и в положении лежа. Прослушивается передний отдел грудной клетки, затем боковой и задний. Для получения более точного результата дыхание больного должно быть глубоким.

В некоторых случаях показано проведение бронхофонии. Это отдельный вид прослушивания. Во время процедуры врач просит обследуемого произносить шепотом слова, в которых имеются буквы «Р» и «Ч». Если доктор легко определяет выговариваемые больным слова, то делается вывод о том, что легкое уплотнено, или в нем имеются полые промежутки. Такие признаки соответствуют бронхиальной астме. Если организм здоров, то при данном исследовании слышны только шелест или негромкие звуки. Это значит, что бронхофонии нет.

Внимательно выслушав легкие пациента, доктор оценивает результаты аускультации:

• одинаковы ли шумы в двух точках, расположенных симметрично;
• каков тип шумов во всех прослушанных точках;
• имеется ли побочный шум, не характерный для состояния больного.

Аускультация имеет важное значение для диагностики бронхиальной астмы. Но современные врачи содержат в своем арсенале более современные аппараты для получения точных результатов. Поэтому для постановки диагноза после данного исследования проводятся еще ряд других: рентгенография, томография, бронхография и другие. Выслушиваемые шумы в органах дыхания бывают 3-х видов: основные (дыхательные), побочные и те, что возникают от трения плевры.

Вернуться к оглавлению

Шумы дыхательные

В медицине различаются два типа дыхания — бронхиальное и везикулярное. Чтобы услышать первое, врач выслушивает следующие области:

• выше расположения гортани;
• над трахеей;
• в передней части грудной клетки (повыше бронхов);
• сзади в районе 7-го позвонка шейного отдела позвоночного столба.

У данного типа дыхания звук грубоватый. Прослушивается оно во время обеих дыхательных фаз — выдоха и вдоха. При выдохе оно более длительное и более грубое, чем при вдохе. Образуется оно в области голосовых связок в гортани. Похоже это дыхание на звук «х», если его произнести, открыв рот.

Если врач выслушивает остальную область грудной клетки, то слышится совсем не такой шум. Это другое дыхание — везикулярное. Рождается оно в альвеолах легких. Воздушный поток, поступая в них, воздействует на их стенки — они расправляются. Это происходит на вдохе. А на выдохе спадают. Очень похожи на звук «ф». От бронхиального дыхания оно отличается большей силой и длительностью при вдохе.

Данное дыхание изменчиво. Физиологические причины или различные патологии виновны в этом. Усиливается оно при физической нагрузке у людей, конституция которых имеет утонченную грудную клетку. Бронхит и различные заболевания, вызывающие сужение бронхиального просвета, делают везикулярное дыхание слишком грубым, довольно неровным и излишне жестким. При пневмонии, связанной с крупом, оно громкое, ощущаемое прямо под ухом, высокой тональности. При таких болезнях, как бронхопневмония, очаги воспаления так сильно распространены, что сливаются. Возникает бронхиальное дыхание. Но в отличие от крупозного воспаления оно более тихое и ниже по тембру.

Еще одной причиной того, что у пациента наблюдается бронхиальное дыхание, является образование пустот (полостей) в легких. Звук у такого дыхания не слишком громкий, напоминающий пустоту, имеющий низкий тембр. Дыхание бывает смешанным, то есть таким, в котором наблюдаются оба вида дыхательных шумов. Такое состояние наблюдается у больных туберкулезом или бронхопневмонией.

Вернуться к оглавлению

Побочный тип шумов

Среди таких шумов различаются два типа — хрипы (сухие и влажные в зависимости от имеющегося секрета) и крепитация. Хрипы бывают сухие и влажные в зависимости от секрета. Причиной сухих хрипов служит то, что бронхиальный просвет сужается. Это наблюдается у больных при бронхиальной астме, отеке в бронхах, воспалениях разного рода в них.

Хрипы бывают высокие и низкие. Высокие возникают в более мелких бронхах, а низкие в средних и крупных. От того, с какой силой дышит человек, хрипы едва слышимы или слышимы на значительном расстоянии. Например, при астме интенсивность хрипов настолько велика, что слышна на расстоянии от пациента.

Иногда хрипы локализуются на небольшом участке легких, как при туберкулезе. А могут рассеиваться на всей его площади, как при бронхиальной астме. Сухие хрипы изменчивы. В течение малого временного промежутка они то появляются, то исчезают. Прослушать их можно в обоих стадиях дыхательного процесса — и на вдохе, и на выдохе. Если в легких имеется жидкость (экссудат или кровь), то образуются хрипы влажного характера. Воздушный поток, проходя сквозь жидкость, создает булькающий хрип. Влажные хрипы образуются в полостях легких. Выслушиваются они на обеих фазах дыхания, но врачи предпочитают это делать на вдохе.

Имеется еще один вид шумов, отличающийся по характеру от сухих и влажных хрипов.

Это крепитация. Она рождается в альвеолах при нахождении в них экссудата. Для диагностики это очень важный признак. Крепитация хорошо слышна при вдохе пациента. Хрипы способны исчезнуть при кашле, а крепитация неизменчива. Появляется она как взрыв, в один момент, а хрипы более длительное явление. Крепитация характерна для больных с пневмонией крупозного течения. Иногда она наблюдается и без заболеваний легких. Например, у людей зрелого возраста или у больных, прикованных к кровати.

Бронхиальной астмой принято именовать заболевание, которое сопровождается временными нарушениями проходимости бронхиального дерева. Степень и длительность этих нарушений может быть различной. Последняя обуславливает ступень заболевания при постановке диагноза. Всего может быть пять ступеней бронхиальной астмы. Определить ступень заболевания по степени его тяжести важно, потому что от ступени зависит лечение болезни. Ныне считается, что упомянутые нарушения бронхиальной проходимости связаны с хроническим воспалительным процессом в легких, обострения которого и дают характерные клинические проявления заболевания: кашель, одышку, удушье.

Постоянное воспаление в слизистой оболочке бронхов повышает силу её реакции на внешний раздражитель, то есть делает бронхи гиперреактивными.

Чтобы своевременно распознать болезнь и начать необходимое лечение, важно знать признаки бронхиальной астмы. Лечение заболевания может как быть только лишь медикаментозным, так и допускать поддержку легких больного народными средствами. Также иногда применяется дыхательная гимнастика. При этом о каждом предпринимаемом пациентом шаге должен знать врач. Это важно, так как обострения заболевания могут иметь серьезные последствия: у больного может возникать тяжелая дыхательная недостаточность, вплоть до летального исхода из-за недостатка кислорода – удушья. Только избрав верное лечение и выполняя все рекомендации специалиста, можно избежать тяжелых приступов и вывести больного на качественный уровень жизни. Тогда болезнь не станет для пациента единственным важным, постоянным и мучительным, событием.

Чтобы распознать бронхиальную астму и поставить правильный диагноз, необходимо получить как можно больше информации о пациенте и его болезни.

Важно изучить его жалобы, исследовать функцию легких: как вдох, так и выдох, провести объективное обследование больного и сделать верные выводы. Также могут быть проведены дополнительные исследования, подтверждающие диагноз заболевания.

Визит больного к доктору обычно начинается с того, что врач собирает анамнез. Анамнез – это те сведения, которые удается добыть посредством расспроса больного. Именно эти воспоминания пациента обычно и являют собой основной, базовый вектор для последующего диагностического поиска. Обычно, чтобы собрать анамнез, врач тратит от пяти до пятнадцати минут. Часто уже первые жалобы больного указывают на поражение легких.

Первые клинические проявления заболевания могут быть весьма нестабильны, однако важно их распознать. Обычно пациент жалуется на то, что всё чаще и чаще чувствует, что выдох его затруднен. Также его беспокоит сухой сильный кашель, приступы которого случаются вместе с одышкой. При этом облегчения кашель не приносит. Важно узнать у пациента, каким образом проходят его приступы кашля и одышки. У носителя заболевания начало приступа обычно связано с переохлаждением, физической нагрузкой или волнением, а окончание либо происходит спонтанно, либо больному приходится использовать лекарственные средства, например, бронхорасширяющие препараты.

Анамнез обязательно должен включать информацию о том, случаются ли обострения повторно, как часто это происходит и с чем связывает их пациент: сезон, контакт с аллергенами и прочие факторы. Симптомы бронхиальной астмы у взрослых работающих людей могут быть также связаны с контактом слизистой оболочки легких с вдыхаемыми ими на работе раздражающими веществами – поллютантами.

К последним могут относиться химические соединения лакокрасочных изделий, пыль, пары металлов.

Анамнез есть основа для диагноза. Если в анамнезе у пациента явно прослеживаются постоянные обострения, проявляющиеся сухим кашлем, одышкой или удушьем, притом связанные с каким-либо сторонним фактором, например, контактом с аллергеном, диагноз бронхиальной астмы для врача, конечно, выходит на первый план.

Объективное обследование пациента

Объективным обследованием называется вся та информация, которую врач может получить посредством собственных органов чувств: запах, консистенция, звук, внешний вид, ощущение от ощупывания – пальпации.

Начинается объективное обследование обычно с осмотра. У больного бронхиальной астмой, если он болен уже в течение какого-то времени, могут формироваться внешние признаки заболевания. К последним можно отнести бочкообразную грудную клетку, как будто застывшую после того, как был произведен вдох. Надключичные ямки у больного обычно как бы западают, становятся очень выраженными.

Если же врач наблюдает пациента в момент обострения заболевания, он может увидеть раздувание крыльев носа у пациента при дыхании, речь больного при этом прерывиста, он возбужден, в дыхательном акте начинает участвовать дополнительная мускулатура: плечевого пояса, например. При этом пациент обычно старается опереться на спинку кровати или стула руками, чтобы подключить дополнительную мускулатуру было проще. Также врач может услышать хрипы и сухой кашель, который скоро истощает силы больного, но не приносит ему ощутимого облегчения.

После осмотра производится перкуссия, то есть выстукивание, легких по поверхности грудной клетки. Когда дыхательный аппарат функционирует нормально, звук, возникающий при выстукивании, называется ясным легочным. Он имеет богатую, как будто музыкальную, окраску. Когда пациент болен бронхиальной астмой, выдох его затруднен, ткань легких переполнена воздухом. Последнее обстоятельство дает так называемый коробочный перкуторный звук. Примерно такой же звук можно услышать, если провести перкуссию картонной коробки или подушки, набитой гусиными перьями.

Далее проводится аускультация легких. Аускультация – это выслушивание дыхательных шумов над поверхностью грудной клетки, которое производится с помощью специального прибора – стетофонендоскопа. С одной стороны прибор имеет воронку: этот участок позволяет хорошо слышать низкочастотные шумы, с другой же стороны прибора находится мембрана. Физика приёма такова, что мембрана отсекает низкочастотные шумы и усиливает высокочастотные. При выслушивании астматика во время приступа, обычно удается различить сухие хрипы, которые рассеяны. Это обусловлено тем, что разные части бронхиального дерева сужены в разной степени. В период между приступами хрипы могут как выслушиваться, так и вовсе не проявляться.

Дополнительные исследования

Чтобы утвердиться в диагнозе, врач прибегает к различным дополнительным исследованиям. Последние могут помочь даже в определении причины заболевания, например, если астма имеет аллергическую природу.

Для оценки так называемого аллергологического статуса пациента применяются специальные провокационные тесты. Суть их заключается в том, что на ограниченном участке кожи пациент контактирует с предполагаемыми аллергенами. Если аллергия есть, то в месте контакта возникнут признаки воспаления: покраснение, жжение, боль. Кроме того, обычно больные аллергической формой бронхиальной астмы имеют родственников с тем же заболеванием.

Также можно исследовать уровень иммуноглобулина Е, участвующего в аллергических реакциях, в сыворотке крови пациента. У некоторых людей он повышен. Такое состояние называется атопией, а бронхиальная астма такой природы – атопической.

Кроме иммуноглобулина Е, в анализе крови имеют значение иные показатели. В период обострения обычно также выявляется повышение эозинофилов крови – клеток, принимающих участие в реакциях гиперчувствительности или гиперреактивных реакциях. Также происходит увеличение количества лейкоцитов – белых клеток крови, увеличение СОЭ – скорости оседания эритроцитов, которая в нормальных условиях составляет 8-15 мм-час.

Когда проводят анализ мокроты пациента, обнаруживают так называемые кристаллы Шарко-Лейдена. Они представляют собой кристаллы ферментов клеток-эозинофилов, которые двигаются к гиперреактивным участкам слизистой оболочки бронхов. Также анализ мокроты обнаруживает спирали Куршмана. Спиралями Куршмана называются длинные, густые, по внешнему виду напоминающие стекло, слепки слизи. Форма спиралей обусловлена тем, что до отделения больным во внешнюю среду они заполняли мелкие бронхи.

Также хорошим и достоверным методом является исследование функций внешнего дыхания: для этого применяются спирометрия и пикфлоуметрия, которую впоследствии больной может проводить самостоятельно и на основании результатов вести специальный дневник, заглянув в который, можно понять, эффективно ли предпринимаемое им лечение.

Для проведения спирометрии используется специальный аппарат – спирометр, который устроен так, что может количественно оценить дыхательные объемы и емкости легких пациента, то есть зарегистрировать показатели его дыхания. Важные показатели — это объём форсированного выдоха за первую секунду или ОФВ1, а также пиковая скорость выдоха или ПСВ. У астматиков этот показатель со временем значительно увеличивается, обычно более, чем на 12 % от нормальных значений.

Для пациента большее значение имеет пикфлоуметрия. Небольших размеров прибор – пикфлуометр можно постоянно иметь при себе.

Он позволяет по пиковой скорости выдоха контролировать степень обструкции или сужения бронхов больного. Дважды в день пациент проводит исследование, а результаты заносит в специальный дневник. Такой подход позволяет проводить динамическое наблюдение за проходимостью бронхов на протяжении длительного времени, а также своевременно отмечать ухудшение состояния астматика и принимать соответствующие меры.

Используя пикфлуометр, необходимо действовать в следующем порядке:

(NB) Если пациенту сложно понять, как пользоваться прибором, нужно объяснить ему, что выдох нужно делать так, как будто он собирается задуть праздничные свечи на торте.

Иногда при исследовании астматика прибегают к рентгенологическому методу. Однако, метод этот служит скорее для опровержения иных возможных патологий, а не для подтверждения диагноза бронхиальной астмы как таковой. Обычно на рентгенограмме отмечается повышение воздушности ткани легких.

Обзор лечебных мероприятий

Лечение бронхиальной астмы предполагает установление и поддержание качества жизни пациента. Важно при этом стараться достичь таких результатов, при которых больной может без проблем проявлять хотя бы умеренную физическую активность.

Лечение заболевания в период обострения, тем более, если у больного возникает дыхательная недостаточность, должно быть только медикаментозным. Однако, если в межприступном периоде клинические проявления заболевания умерены, сами приступы редки, а лечащий врач не против, пациент может прибегать и к немедикаментозным способам для поддержания своего хорошего состояния. К последним относятся лечение народными средствами и дыхательная гимнастика.

Важно помнить о том, что медикаментозная терапия имеет строгие показания. Нельзя ими пренебрегать. Чтобы показания к применению тех или иных лекарственных средств были четко обозначены и грамотно выполнялись, астматику необходимо регулярно наблюдаться у специалиста. Прежде, чем будет начато лечение, больного необходимо обучить грамотному, правильному поведению в рамках его болезни.

Лекарственная терапия бронхиальной астмы

Лечение бронхиальной астмы предполагает использование двух больших групп препаратов. Во-первых, применяются бронхорасширяющие средства, во-вторых – противовоспалительные препараты, благотворно влияющие на воспаленную слизистую оболочку суженных бронхов. К бронхорасширяющим препаратам относятся ингаляционные средства, β-адреномиметики короткого и длительного действия. К противовоспалительным препаратам относятся применяемые местно в виде ингаляций, а также системные глюкокортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и стабилизаторы мембран тучных клеток. Кроме того, иногда применяются препараты теофиллина.

(NB) Конкретные препараты и схемы лечения назначаются ТОЛЬКО врачом в отношении конкретного больного! Не стоит в данном случае заниматься самолечением, ибо препараты, применяемые при бронхиальной астме, требуют четкого учета противопоказаний.

Немедикаментозные способы лечения

Из немедикаментозных способов лечения бронхиальной астмы наиболее применяемыми являются дыхательная гимнастика и лечение народными средствами.

Можно способствовать хорошему состоянию пациента, пользуясь следующими народными средствами:

Лучше лишний раз проконсультироваться с врачом, какими народными рецептами можно безопасно пользоваться при бронхиальной астме.

Также при бронхиальной астме может применяться дыхательная гимнастика. Одной из хороших методик считается гимнастика А.Н. Стрельниковой. В основе методики лежат активный вдох и пассивный выдох, которые производятся пациентом быстро и регулярно. Вдох при этом напоминает шмыганье носом, а выдох происходит без усилий пациента, самостоятельно через рот. Обычно вдох и выдох делаются четыре или восемь раз, после чего пациент отдыхает в течение нескольких секунд. Далее серия вдох-выдох повторяется. Классически пациент повторяет 20 серий вдох-выдох за одно занятие. Если дыхательные упражнения выполнять правильно и регулярно, показатели дыхания больного улучшаются, гимнастика способствует тому, что обострения бронхиальной астмы случаются у пациента реже.

Как только астматик начинает ощущать начало приступа болезни: выдох его затруднен, кашель сильный и сухой, хочется опереться руками на что-то твердое, ему рекомендуется сразу сделать резкий вдох. После этого повторить серию выдох-вдох еще несколько раз. Иногда это позволяет сразу же уменьшить симптомы заболевания и облегчить течение болезни в период её обострения. Однако, если симптомы болезни не уменьшились, необходимо без промедления обратиться за скорой медицинской помощью.

Резюме

Чтобы своевременно распознать заболевание и приступить к его лечению, важно знать, как проявляется бронхиальная астма. Обычно пациент жалуется на то, что у него сильный сухой кашель, который сложно остановить, выдох затруднен вплоть до удушья, симптомы появляются регулярно. Важным пунктом для постановки диагноза является правильно собранный анамнез. Нередко в анамнезе больного прослеживается связь приступов болезни с переохлаждением, волнением или контактом с каким-то веществом-аллергеном. Если, после того, как собран анамнез и проведено объективное обследование, диагностический поиск несколько затруднен, для подтверждения диагноза применяются дополнительные методы диагностики: клинический анализ крови, анализ мокроты, спирометрия и пикфлоуметрия, рентгенологическое исследование.

Ярче всего симптомы бронхиальной астмы проявляются в период ее обострения. Затрудненный выдох, истощение работы дополнительной дыхательной мускулатуры, которая подключается больным для дыхания, сильнейший кашель приводят к тому, что у пациента быстро нарастает дыхательная недостаточность. Он нуждается в своевременной медицинской помощи.

Для лечения бронхиальной астмы могут подойти немедикаментозные мероприятия, такие, как дыхательная гимнастика или рецепты народной медицины. Однако, пациенту важно регулярно наблюдаться у врача и прибегать к медикаментозной терапии, если в этом есть необходимость. Необходимо также проводить самоконтроль при помощи прибора пикфлуометра и вести специальный журнал пиковой скорости выдоха, который позволит отследить состояние больного в динамике и вовремя заметить ухудшение, если оно имеет место быть.

Важно, чтобы врач обучил пациента грамотному восприятию собственной болезни. Для этого производятся непосредственные беседы с больным, а также выпускаются краткие обучающие брошюры, которые обычно бывают доступны больным на базе лечебного учреждения.

Главная » Елена Березовская » Аускультация легких при бронхиальной астме. Проведение диагностики при бронхиальной астме